Hemoragii gastrice superioare din ulcer gastric

HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE din ULCER GASTRIC

75% din sangerarile ulceroase se opresc spontan.

A) Tratamentul endoscopic. Se aplica numai anumitor pacienti care au anumite stigmate de sangerare recenta. Au indicatie de terapie endoscopica ulcerul cu hemoragie activa, vasul vizibil nesangerand si ulcerul cu cheag aderent. Pana acum 10 ani prezenta cheagului aderent era o conditie de neinterventie endoscopica. Actualmente cheagul se indeparteaza mecanic pentru a se aprecia cu exactitate leziunea subiacenta, care apoi este tratata endoscopic. Studiile ample efectuate in ultimii 10-20 de ani au aratat eficienta incontestabila a terapiei  endoscopice. Avantajele terapiei endoscopice sunt :

este ieftina,

diminua necesarul de transfuzie preoperator,

scade necesarul de interventii chirurgicale,

avantaje mari la unii bolnavi tarati cu risc chirurgical crescut,

scade semnificativ durata de spitalizare.

Tratamentele endoscopice cuprind.

1.     terapia injectabila

adrenalina 1/10000

alcool absolut / etanolamina 5% / polidocanol / Aethoxisclerol 0,5%, 1% sau 2%

injectarea de fibrin glue

2.     Electrocoagulare

coaularea monopolara - electrocoagularea -risc de perforare

coagularea multipolara - buna pentru coagularea vaselor mari

3. termoterapia-

heaterprobe - aplica caldura  pe tesuturi direct; profunzimea depinde de output si de presiunea exercitata; pot fi coagulate chiar si artere subseroase; buna pentru coagularea vaselor mari

Gold probe

Laser Nd -YAG - opreste sangerarea fara contact tisular; buna pentru coagularea vaselor mici

Laser cu  argon

Energia termica degajata de laserul de argon este foarte superficiala, cu o adancime a penetratiei de pana la 1mm. Coagularea produsa la suprafata este eficace, iar riscul perforatiilor este mic.

3.     Hemoclips. Sunt dispozitive cu care se clampeaza situsul de sangerare. Sunt necesare in medie 1-3 aplicari pe sediu de hemoragie. Unele studii recente indica metoda ca fiind net superioara terapiei injectabile.

4.     Benzi elastice

Succesul general al terapiei endoscopice este de 75 - 90%. Daca pacientul resangereaza se repeta terapia endoscopica. Resangerarea dupa prima sedinta terapeutica endoscopica creste mortalitatea de 10 ori. Daca si in aceasta situatie resangereaza sansa de a fi rezolvat endoscopic devine foarte mica si se impune interventia chirurgicala. Exista urmatorii factori acceptati care fac ca riscul de resangerare sa fie ridicat:

a)             varsta inaintata

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

b)            starea de soc in momentul internarii

c)             hemoragia din ulcere duodenale

d)            anamneza fara consum de AINS

e)             ulcerele peste 2 cm.

B) Terapia medicala

- tratamentul cu anti H2 ( ranitidina, famotidina, nizatidina)- avantaj ca au efect rapid; se administreaza i.v la 4-6 ore cate o fiola, dar exista unele studii ca perfuzia continua este mai eficace

- Omeprazol - actioneaza eficace dupa 24 de ore - s-a incercat injectarea de 40 mg / 6 ore cu o eficacitate care pare sa fie superioara celorlalte medicamente.

In cazurile de ulcer Helicobacter (+) tratamentul prin tripla terapie reduce riscul recaderii ulceroase si al recurentei hemoragiei. Tripla terapie, statuata prin consensul de la Maastricht 1997, utilizeaza o schema de 7 zile care are ca medicament central Omeprazolul 40 mg / zi ( sau Lanoprazol 30mgx2/ sau Pantoprazol 40 mgx2 ) + o asociere de doua antibiotice (oricare dintre metronidazol 500 mg / 6-8 ore, amoxicilina 0,5 g / 6 ore, claritromicina 250 mg / 12 ore).

Riscul de recurenta medie al hemoragiei in urmatorul an este de 1%;

C ) Tratamentul pe cale vasculara - trebuie o sangerare de cel putin 0,5 ml / min pentru a se putea mai intai pune diagnosticul topografic; se injecteaza gelaspon sau sfere ce colmateaza vasul.

D) Tratamentul chirurgical- va fi descris mai detaliat in capitolul 6. 

Pentru ulcerele gastrice hemoragice, cu caracter macroscopic categorie benign; operatia ce trebuie efectuata este, de principiu, rezectia gastrica Pean. In situatia unor bolnavi tarati, varstnici, socati, o interventie utila si cu rezultate bune o constituie excizia ulcerului cu gastrorafie, asociata sau nu cu vagotomie si piloroplastie.

Indicatii de tratament chirurgical si moment operator in ulcer

a.     Interventia in urgenta imediata - reanimarea se face pe masa de operatie (cazuri exceptionale) sau maximum timp de 4-6 ore in salon in urmatoarele situatii:

hemoragii masive evoluand spre soc hemoragic;

bolnavi ulcerosi cunoscuti sau confirmati cu o hemoragie grava sau foarte grava, care sub tratament conservator corect nu se opreste, sau a caror stare se agraveaza sub transfuzie;

hemoragii recidivate la intervale mici ale unor ulcere cunoscute dupa oprirea lor tranzitorie prin tratament conservator;

varsta de peste 50 de ani, la ulcerosi cunoscuti, ce antecedente hemoragice determina o atitudine mai interventionista (nu se asteapta pana la dezechilibrarea hemodinamica si instalarea socului hemoragic). Consideram ca bolnavul nu beneficiaza cu nimic de pe urma temporizarii in aceste cazuri;

concomitenta hemoragie-perforatie.

b. Interventia in urgenta amanata (24-48 de ore de la internare sau « la rece »).

daca se obtine oprirea hemoragiei si reechilibrarea bolnavului prin tratament conservator;

bolnavi de peste 50 de ani, cu ulcere vechi, cu multiple tratamente, cu hemoragie repetata in antecedente, politarati care dupa obtinerea hemostazei se vor opera dupa reechilibrare, in afara urgentei imediate;

ulcere gastrice confirmate;

HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE moderate si mici, la bolnavi cu ulcer duodenal cronic, cu stare generala buna, echilibrati hemodinamic, cu antecedente hemoragice, cu crater ulceros exuberant la examenul endoscopic.

Evidentierea endoscopica a unui cheag de sange vizibil in interiorul unui crater ulceros sau a unui cheag sanguin constituie o indicatie suplimentara pentru interventia chirurgicala.

Indicatii de tratament conservator

bolnavi tineri, fara istoric de boala ulceroasa, la prima hemoragie, cu hemoragie de gravitate mica sau medie oprita prin tratament conservator, cu leziune ulceroasa mica la examenul endoscopic, a carui vindecare este posibila cu tratament conservator;

varstnici politarati, cu hemoragie mica, inaugurala;

bolnavi la prima hemoragie, fara suferinta gastroduodenala in antecedente sau cu suferinta cunoscuta, dar fara tratamente corecte ale bolii ulceroase;

HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE la bolnavi cu antecedente de ulcer, declansate de un factor iatrogen (salicilati, corticoizi);

bolnavi cu ulcer, cu hemoragii mici sau medii, cu alte boli asociate, grave (neoplasme, cardiopatii);

bolnavi cu diagnostic nesigur;

bolnavi care refuza tratamentul chirurgical.

Dar si in aceste ocazii, daca hemoragia se reia, nu se asteapta spolierea organismului, ci de face o interventie chirurgicala.

Aproape jumatate din bolnavii cu ulcer hemoragic necesita un tratament chirurgical in urgenta imediata sau amanata, fie datorita gravitatii hemoragiei si persistentei ei, fie datorita repetarii ei la interval scurt.

Sunt comunicate numeroase analize asupra rezultatelor tratamentelor HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE si a factorilor de risc letali. Devitt si colaboratorii, studiind retrospectiv istoria naturala a HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE ulceroase fatale, constata ca decesele au avut, in medie, in antecedente, cinci episoade hemoragice care au necesitat spitalizare. La 88% dintre cazurile letale a fost evidentiat un volum sau un ritm insuficient al transfuziei, iar la 58% au fost identificate intarzieri ale momentului operator.

Autorii concluzioneaza ca pacientii ulcerosi, in special cei mai in varsta, nu pot tolera pierderile de sange si pierderile inadecvat inlocuite. Laparotomia este mai bine suportata decat episoadele repetate de hipovolemie.

Experienta clinica a demonstrat ca la pacientii cu ulcer duodenal hemoragic, resuscitarea volemica rapida, administrarea de sange, diagnosticul endoscopic de urgenta si o tactica operatorie agresiva pot scadea rata mortalitatii sub 6%. Branicki, Bocy si Pok, evaluand factorii de risc pe o serie de 433 ulcere duodenale hemoragice, constata ca 75% din decese au fost asociate cu resangerarea in cursul spitalizarii. In afara criteriilor endoscopice, factorii asociati cu riscul resangerarii au fost: varsta peste 60 de ani, socul clinic manifestat la internare, crater ulceros cu diametrul mai mare de 1 cm si insuficienta renala asociata. Autorii constata existenta unei asociatii semnificative intre decese si afectiunile asociate grave: ulcerul mai mare de 1 cm, transfuzii mai mari de 2000ml. Daca toti acesti factori sunt prezenti, mortalitatea predictibila este de 43%, iar daca sunt prezenti doar doi, ea se situeaza intre 4 si 18%. Astfel, pare mai prudent de urmat o conduita chirurgicala mai agresiva la pacientii cu 2 factori de risc, spre a preveni resangerarea, care este asociata cu o rata mare a mortalitatii.

Ulcerul de stress

Terapie- medicala -anti H2 / sucralfat / omeprazol inclusiv profilactic -

- terapie endoscopica - leziunile sunt mai ales de tip Forrest 1b - potential

mare de recidiva

- profilactic alimentatie enterala precoce pe sonda jejunala.

Prognostic - grav.

Ulcerele induse de medicamente

- pentru fiecare in parte - discontinuarea terapiei / antidoturile anticoagulantelor.