HEMOFILIA A - etiopatogenie, tablou clinic, tratament

HEMOFILIA A

Etiopatogenie:

• Boala ereditara  cu transmitere X lincata la 1/10000 de nou - nascuti de sex masculine, dar poate apare si la fete;
• Defectul genetic ( gena situata pe bratul luna al cromozomului X ) determina deficiente a activitatii serice a factorului VIII C sau un factor VIII C cu molécula anormala care un-si exercita functia coagulante;
• Gena factorului VIII a fost chivata in 1984 permitand investigarea hemofiliei A pe baza moleculara.

Complexul factor VIII ( globulina antihemofilica) cuprinde 3 componente:

1. factor VIII C cu activitate coagulante care are greutate moleculara mica;
2. factor VIII von Willebrand ( cofactor la ristocetina );
3. factor VIII A: antifactor Willebrand.

Acesti din urma ultimi 2 factori formeaza proteina purtatoare - complex macromolecular cu greutate moleculara mare.

Controlul si sinteza factorului VIII C se face prin gene efectoare situate pe cromosomul X. Acestea sunt deficiente in hemofilia A unde factorul VIII C lipseste sau este inactiv.

Controlul factorului von Willebrand ( complexul macromolecular ) este controlata de gene reglatoare situate pe cromosomii autosomali, astfel ca boala Willbrand este transmisa autoomal dominant cu expresie clinica variabila.

Diagnosticul prenatal este posibil , utilizand markeri ADN. Examenul se recomanda femeilor cunoscute ca fiind purtatoare de tara.

Femeile purtatoare ale bolii au nivel scazut de activitate a factorului VIII ( pana la 50% din normal). Uneori la unele purtatoare nivelul activitatii factorului VIII este peste 100% din normal ( 50% - 200% ) si atunci sunt necesare determinari functionale ale factorului VIII C si ale factorului von Willebrand ( cu determinarea polimorfismului ADN la toti membrii familiei, determinandu- se purtatoarele cu cromosom X aberant in peste 95% din cazuri ( explorare necesara pentru asa - zisele cazuri " de novo " .

Severitatea clinica a bolii variaza cu gradele de deficiente a activitatii factorului VIII C.

Tablou clinic

desi afectiune constitutionala, se releva rareori in perioada neonatala; in marea majoritate a cazurilor diagnosticul se precizeza la varsta de 1 - 5 ani , 20 - 30%  fiind recunoscuta la varsta de adult;

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

din cazurile diagnosticate in copilarie accidentele hemoragice apar la 6% din cazuri in perioada neo - natala; in 22% din cazuri apar la sugar; 32% la varsta de 1-2 ani; 40 % dupa aceasta varsta ;

paradoxal, accidentul hemoragic lipseste la sectionarea cordonului umbilical, foarte bogat in tromboplastina tisulara, fiind insa revelador prilejul circumciziei, cefalhematomului.

Simptomatologia clinica se caracterizeaza prin :

carácter provocat al hemoragiei determinata de traumatisme minime, nesesizate, infectii , etc;

aparenta de hemoragie spontana la cei cu concentratie a factorului VIII < 3g%;

durata prelungita a sangerarilor exteriorizate fara tendinta la oprime spontana;

sediu frecvent profund al hemoragiei, intracavitara, intratisulara sau intraviscerala.

Semnele clinice se pot grupa in:

nespecifice: survenite postraumatic: echimoze si hematoame cutanate, subcutanate si musculare;

specifice bolii: manifestari cu prognostic vital imediat sever prin sediul hemoragiilor: hematoame perilaringiene, planseu bucal sau al limbii, orbitare, intra crural sau de muschi psoas si prin consecinte volemice - soc hemoragic.

Manifestari hemoragice cele mai frecvente ale bolii sunt:

1.     sangerari deschise prin plagi: bucale, cutanate, epistaxis;

2.     hemartroza: manifestari caracteristice la 90% din bolnavi frecvente la genunchi, maleola, coate, articulatii, pumnului, sold, umar, etc;

3.     hematoame musculare superficiale.

Tablou biologic:

anemia posthemoragica: Hb↓, reticulocite↑, Fe↓;

timp de sangerare normal;

timp de coagulare in eprubeta ↑ diferit in functie de concentratie;

timp Hawell ↑ a factorului VIII C ( 1-5%);

timpul de consum al protrombinei ↓ sub 20- 15%;

timpul partial de trombloplastina activata↑ VIII C sub 50%;

testul de generare a tromboplastinei Biggs Douglas cu reactivitate plasmatic ↑ ( foarte sensibil );

determinarea concentratiei serice a factorului VIII seric;

rar, anticorpi antifactor VIII prezenti;

Examenul radiologic :

artropatie cronica ( osteoporoza, pensarea si neregularitatea suprafetelor articulare, hipertrofia epifizara si geodele osoase pana la distructia articulara totala).

Diagnostic:

- anamneza pozitiva - bolnav de sex masculin ce sangereaza excesiv fara a avea purpura, prezenta tabloului linic ce evidenteaza activitate scazuta a factorului VIII C.

Forme clinice ( dupa concentratia de factor VIII ):

• forma clinica usoara ( factor VIII C peste 10%);
• forma clinica medie ( factor VIII C pana 5% );
• forma clinica severa ( factor VIII C 1-5%).

Diagnostic diferential:

- alte coagulopatii ce prezinta tablou clinic identic sau asemanatoare dar cu anomalii biologice specifice.

Tratament:

substitutiv tinand cont:

☺ca la administrarea 1U factor VIII/ kg→ crestere cu 1,5 -2 UI/ 100ml si 1U factor IX/Kg → crestere cu 1U/100ml;

☺ si de timpul de injumatatire ( 8 - 12 ml pentru factorul VIII si 18 - 24 ml pentru factorul IX.

Conditia eficientei: precocitatea tratament inainte de aparitia artropatiei sechelare. Rezulta oportunitatea profilaxiei ( 3 X 20-30 uI/ kg/ saptamana ) prin terapie la domiciliu.

Profilaxia continua - copil peste 2 ani cu sinovita cronica;

Profilaxia discontinua : efort fizic deosebit, stres psihic, interventii sangerande, terapia de recuperare.

In lipsa: plasma antihemofilica.

Tratament adjuvant :

1. desaminovasopresina;
2. antifibrinolitic : EAC;
3. acidul tranexamic.

Complicatii legate de boala:

hemiplegie;

hemartroza;

paralizie nervi cranieni;

neuropatie periferica.

Complicatii legate de tratament:

izoimunizare cu aparitia de anticorpi anti factor VIII;

trombocitopenie izoimuna;

infectii virale  ( hepatita A, B, C, D, HIV);

hepatita cronica  care poate evolua spre ciroza hepatica, hepatocarcinom.