Sindromul de coagulare intra¬vasculara diseminata (cid)

Sindromul de coagulare intra­vasculara diseminata (CID)

Sindromul de coagulare intravasculara di­seminata (CID), denumit si coagulopatie de consum sau sindrom de defibrinare, reprezinta un mecanism intermediar de boala ce apare in urma activarii anormale ,,in vivo" a procesului de coa­gulare, in cele mai variate patologii.

Importanta CID, in patologia pediatrica, rezul­ta din frecventa insemnata a acestuia in special la varsta de sugar si copil mic, imprimand un plus de gravitate bolii pe fondul careia se grefea­za, precum si din dificultatile diagnostice si tera­peutice pe care le ridica, toate acestea avand repercusiuni nefavorabile asupra indicilor de mor­biditate si mortalitate infantila.

Etiopatogenie

Factorii care declanseaza CID actioneaza pe caile hemostazei normale, dar mecanismele ho­meostaziei hemostazei (activitatea antitrombini­ca, functia de clearance a sistemului macrofagic si mentinerea perfuziei adecvate a patului vas­cular etc.) in CID sunt depasite, datorita actiunii prelungite si a intensitatii stimulilor procoagulanti patrunsi in circulatie.

Activarea perpetua a tromboplastinei (cu ge­nerare de tromboplastina activa-protrombinaza), pe calea sistemului intrinsec si/sau extrinsec al coagularii, realizeaza o generare permanenta de trombina in circulatie, cu consecinta producerii unei coagulari intravasculare difuze si reprezinta faza I de hipercoagulabilitate initiala, de scurta durata si greu sesizabila clinic. Coagularea se pro­duce in microcirculatie, in diverse organe sau sis­teme, dar fara ocluzia marilor vase. Aceasta faza este urmata in mod constant, daca nu se intreru­pe lantul vicios al generarii de trombina, de con­sumul si scaderea din circulatie a fibrinogenului, factorilor labili ai coagularii (F II, F V si F VIII) si a trombocitelor si reprezinta a II-a faza a CID, cea de hipocoagulabilitate. A treia faza si ultima este reprezentata de fibrinoliza secundara re­actionala, ca urmare a formarii trombozelor masive si extinse si care pe langa efectul pozitiv de permeabilizare partiala a vaselor, determina exa­gerarea hemoragiilor, datorita formarii de com­plexe intre monomerii de fibrina si fragmentele X, Y, D si E, rezultate din actiunea plasminei asupra fibrinogenului si care au o activitate fi­brinolitica insemnata. Cantitatea mare de acti­vatori si produsi de coagulare determina o ,,auto­blocare" a functiei de ,,clearance" a sistemului macrofagic, cu inchiderea cercului vicios al lan­tului patogenic al CID. Mecanismele de aparare ale organismului, care in mod normal limiteaza procesul coagularii, sunt:

- neutralizarea factorilor activati ai coa­gularii de catre proteine specifice, ca antitrom­bina III (AT III);

- actiunea anticoagulanta a sistemului protei­nei C, care este activata de trombina circulanta;

- ,,clearance" -ul proteinelor activate de catre SRH si rinichi. In CID aceste mecanisme sunt epui­zate sau blocate, procesul de coagulare intravasculara continuand sub actiunea factorilor procoagulanti ce continua sa se formeze, prin nestapa­nirea factorilor etiopatogenici ai bolii de baza. Se mai cunoaste ca deficitul congenital sau dobandit al acestor sisteme (AT III, proteina S sau C) creste riscul de producere a CID. Deficitul congenital de proteina C se poate manifesta in perioada neona­tala prin tromboze venoase in creier, plamani, ex­tremitati si venele renale. Proteina S actioneaza ca un cofactor al proteinei C, deficitul congenital putand produce pusee de CID recidivante.

Imbolnaviri si conditii care pot dezvol­ta CID

1. Lezarea endoteliului vascular (de cauza inflamatorie, infectioasa, traumatica, mecanica) este urmata de activarea caii intrinseci a coa­gularii si apare in cadrul septicemiilor, infectiilor microbiene, virusale si micotice, vaselor anormale din tumorile maligne, anevrismelor, hemangioame­lor intoxicatiilor etc.

Colagenul denudat in cadrul diverselor le­ziuni endoteliale permite activarea factorului XII (Hageman) si agregarea trombocitelor. F XII poate fi activat si direct de catre fragmentul lipidic al lipozaharidelor bacteriene. De aseme­nea, F XII activat poate stimula sistemul fibri­nolitic si pe calea extrinseca a coagularii, prin intermediul kalicreinei eliberate sub influenta acestuia. Pe de alta parte, celulele endoteliale lezate sunt si furnizoare de tromboplastina, in acelasi timp afectand sinteza si eliberarea fac­torului activator al plasminogenului, cu favo­rizarea starii de hipercoagulabilitate la nive­lul microcirculatiei.        

2. Eliberarea de material tromboplastinic determina activarea caii extrinseci a coagularii si se produce in urmatoarele circumstante:

- hemoliza: eritrocitoliza masiva, leucocitoli­za si trombocitoliza. Prin hemoliza se elibereaza substante procoagulante ca eritrocitina din stro­ma hematiei, diversi produsi din granulocite si monocite ca lizozomii si din trombocite ca si enzime cu rol accelerator asupra coagularii. Hematiile si trombocitele mai furnizeaza materialul energetic ca ADP-ul, ceea ce permite o buna functionare a cailor de coagulare (in­trinsec si extrinsec), potentand si agregabili­tatea plachetara;

- tumori cu necroza, inflamatii abcedate;

- circumstante obstetricale: retentia fatului mort, hemoragii retroplacentare, placenta previa, necroza placentara, eclampsia, embolia lichidu­lui amniotic, transfuzie feto-materna intrauterina;

- sindromul de strivire;

- traumatisme tisulare accidentale: chirur­gia toracica cu delabrari intinse;

- anastomoze portocave, interventii pe pan­creas cu eliberare de tripsina pancreatica;

- arsuri intinse;

- hemopatii maligne: leucemia acuta pro­mielocitara, mielom, neuroblastom, policitemia vera, alte leucemii;

- carcinoame ca adenocarcinomul mucipar din plaman, uter, prostata, gastric, pancreatic.

3. Blocarea S.R.H. de catre hipoxie, acido­za, corticoterapie si insuficienta hepatica.

4. Hipocirculatia centrala (insuficienta cardiaca) si periferica (soc - colaps) reprezinta factorii favorizanti trombogenici hemodinamici ai CID. Staza de diverse origini (decompensarea cardiaca, hemoragii, colaps, hipovolemie, vasoplegie neu­rogena, hipervascozitate plasmatica, obstructie mecanica sau functionala a vasului, anevrism, varice) este prezenta in CID decompensat.

5. Complexele antigen - anticorp din diverse stari imunologice (reactii posttransfuzionale prin incompatibilitate de grup, diverse reactii alergi­ce, imunocitopenii complexe ca sindromul Gasser si Mosckowitz, sindromul Goodpasture etc.).

6. In unele situatii are loc direct conversia fibrinogenului in fibrina, spre exemplu prin actiunea veninului de sarpe.

Declansarea CID este realizata uneori prin participarea mai multor verigi patogenice, exem­plu tipic fiind actiunea endotoxinelor germenilor Gram negativi, care produc CID printr-un meca­nism complex (identic cu fenomenul experimen­tal Schwartzmann-Sanarelli) si ce consta in ac­tivarea F XII, eliberare de factori tromboplasti­nici, prin interactiunea cu granulocitele si de F III si F IV trombocitar antiheparinic, precum si activarea sistemului complement. Paralel este activat si sistemul fibrinolitic, proces din care rezulta fragmente de fibrinogen.

Anatomie patologica

Examenul anatomo-patologic evidentiaza trombi de fibrina in arteriole, capilare si venule, in diverse organe. Daca trombii de fibrina persis­ta un interval de timp mai lung, ei determina aparitia hemoragiilor si necrozelor ischemice in organul respectiv. Absenta trombilor la examenul sectiunilor de organe nu poate infirma diagnosti­cul de CID deoarece uneori fibrina formata se li­zeaza rapid, iar pe de alta parte, fragmentele de fibrinogen formeaza cu monomerii de fibrina com­plexe incoagulabile de fibrina anormala.

Cele mai afectate organe in CID sunt: rini­chiul, suprarenala, creierul, hipofiza, plamanii si mucoasa tractului gastro-intestinal.

Clinica CID. Simptomatologia CID se manifesta in contextul imbolnavirii in care apare, unele simptome intricandu-se sau con­fundandu-se cu cele ale bolii de baza.

In prima faza a ClD se instaleaza sau se accentueaza semnele clinice de suferinta poli­viscerala, traducand aparitia trombozelor in microcirculatie, cu infarctizarile consecutive, semne ce vin sa agraveze starea clinica a unui bolnav deja grav. Astfel, se mentioneaza:

- detresa respiratorie (plamanul de soc), cu dispnee si cianoza, care se poate confunda cu o bronhopneumopatie acuta, uneori aceasta co­existand, dar agravandu-se rapid in cazul su­prapunerii CID;

- simptome din partea aparatului digestiv, cu dureri abdominale, meteorism abdominal, scaune diareice sau oprirea tranzitului intestinal;

- dureri lombare si oligoanurie, traducand instalarea insuficientei renale acute, rinichiul fiind printre primele organe afectate in CID;

- semne ce evidentiaza necroza corticosupra­renalei (sindromul Waterhouse-Friderichsen), ne­croza hipofizei (sindromul Sheehan);

- semne de colestaza acuta (ficatul de soc);

- dureri musculare la extremitati;

- convulsii-coma: convulsiile, indeosebi cele localizate si care nu cedeaza la diazepam, feno­barbital, pot traduce existenta unei microtrom­boze cerebrale in cadrul CID;

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

- accentuarea socului-colapsului.

In a doua faza a CID, de hipocoagulabilitate, apar sau se intensifica manifestarile hemoragice, caracteristice si constante pentru CID, ca purpu­ra, petesiile si echimozele, uneori rapid extensi­ve, hematoame si sangerari la locul injectiilor, epistaxis, gingivoragii, hematemeza, melena, he­maturie, hemoragii cerebrale etc.

In faza a treia, la cazurile cu evolutie ne­favorabila, starea generala devine foarte alte­rata, coma este profunda, hemoragiile se ge­neralizeaza si intensifica, survenind decesul.

Manifestarile paraclinice

Hemoleucograma si testele de hemostaza in CID:

- Numarul de hematii, Hb si hematocritul sunt scazute proportional cu gradul hemolizei si a pierderilor de sange din CID.

- Reticulocitoza este crescuta la cazurile cu hemoliza.

- Numarul de leucocite poate fi scazut, apa­rent normal sau crescut, indeosebi pe seama granulocitelor, cand poate semnifica prezenta unei infectii microbiene severe.

Trombocitele sunt constant scazute, iar scaderea lor este continua daca nu se intervine terapeutic.­ Un numar normal sau crescut de trombo­cite nu trebuie sa surprinda, traducand existenta CID in faza de hipercoagulabilitate, dar in dina­mica acestea scad semnificativ, ajungand repede la valori mici si foarte mici (sub 20.000/mmc). Dupa ameliorarea starii clinice (evolutie favorabila a cazului) numarul de trombocite incepe sa creasca pana la normalizare.

Frotiul sanguin evidentiaza prezenta unor hematii distorsionate, sferocite, schizocite, uneori deviere la stanga a seriei granulocitare, cu prezenta de vacuole de ingestie intracitoplasmati­ca, precum si a macro- si megalotrombocitelor.

In MO exista un numar crescut de me­gacariocite.

TS si TC sunt prelungiti. TS este prelungit si la cazurile cu un numar normal sau usor scazut de trombocite, datorita prezentei FDP-urilor in sange. Cheagul de fibrina este mic, friabil, cu eritrocitele depuse pe fundul eprubetei.

Fibrinemia este scazuta (sub 1g/l sau 100mg/dl), putand fi normala sau crescuta in formele subacute si cronice, datorita fenome­nului de supraproductie (reactie supradimen­sionata a organismului).

Timpul Quick, timpul de tromboplastina partiala (PTT) si timpul de trombina (T.Tr) sunt prelungite.

Dozarea factorilor de coagulare II, V si VIII, care sunt scazuti (factorul V sub 0,4 u/ml - 4%). Scaderea F II nu este specifica in CID, aceasta putand apare si in insuficientele hepatice.

Testul lizei cheagului euglobinic (TLCE) este de obicei normal, dar scurtat in CID, cu fibrinoliza sistemica si hiperplasminemie.

Testele de ,,paracoagulare" sunt pozitive si evidentiaza prezenta monomerilor de fibrina in plasma, acestia ramanand in sange prin complexarea cu FDP-urile sau chiar cu fibrinoge­nul. Etanolul si sulfatul de protamina disocia­za aceste complexe, iar monomerii eliberati for­meaza fibrina insolubila. Exista si teste imuno­logice pentru depistarea FDP-urilor (teste de floculare, imunodifuziune, imunoelectroforeza). Prezenta FDP-urilor nu trebuie interpretata in orice situatie ca semn de continuare al procesului patologic, deoarece au o persistenta des­tul de mare in circulatie. Se mai poate evidentia o scadere a fibrinogenului, iar trombotestul este modificat. Dovada cea mai sigura pentru CID este demonstrarea generarii trombinei in circulatia generala (detectarea radioimuna a fibrinopep­tidei A si B si masurarea incorporarii 14 C-gli­cil-etil-esterului in fibrina). Detectarea fragmen­telor D-D sau D-dimerilor, produsi specifici ai degradarii fibrinei de catre plasmina se poate realiza rapid in laboratoare speciale cu ajutorul anticorpilor monoclonali.

Forme clinice

Se deosebesc forme acute (supraacute), suba­cute si cronice. In formele acute, durata CID poate fi foarte scurta, episodul rezolvandu-se favorabil sau ducand la deces in cateva ore sau zile (purpura fulminans, sindromul Waterhouse-Friderichsen, hemolize brutale etc.). In formele subacute, manifestarile clinice pot dura cateva zile sau saptamani si se intalnesc in boli maligne, retentia fatului mort etc. In formele cronice evolutia este lenta, simpto­matologia fiind minora si prelungita luni sau ani. Sindromul de CID poate fi compensat sau decompensat, in functie de echilibrul dintre producerea factorilor de coagulare si a trombocitelor si consu­mul lor.

Diagnosticul pozitiv

Anamneza detine un rol important, stabilind factorii potentiali ce pot precipita instalarea unui CID. Sindromul trebuie intuit si investigat in toa­te imbolnavirile grave, in special la varsta de su­gar si copil mic, cu scopul surprinderii acestuia cat mai de timpuriu, in faza de hipercoagulabili­tate, cand terapia adecvata, in vizarea factorilor etiologici si heparinoterapia poate actiona favo­rabil. CID reprezinta o urgenta maxima, de aceea o colaborare perfecta cu laboratorul este strict necesara. De la suspicionarea unui CID si pana la efectuarea analizelor uzuale ce demonstreaza existenta sa nu trebuie sa treaca mai mult de 1-2 ore. Din multitudinea de semne si simptome sugestive pentru CID se va apela la testele de laborator de triaj, ca observarea cheagului de san­ge in eprubeta, TS, TC, numaratoarea de trom­bocite, determinarea fibrinemiei, a complexului protrombinic si a FDP-urilor, toate suficiente pentru confirmarea CID, intr-un context clinic evo­cator. Apoi, in functie de posibilitatile laborato­rului, se vor determina testele specifice ca nive­lul factorilor de coagulare II, V si VIII, determi­narea PTT, a T.Tr.

Diagnosticul diferential al CID se face cu bolile hepatice, deficitul de vitamina K, modificarile dilutionale secundare unei inlocuiri masive de volum, septicemie fara CID si fibrinoliza primara. Uneori CID coexista cu una din entitatile enumerate, fapt care face si mai dificil atat stabilirea diagnosticului real cat si a tratamentului ce mai adecvat.

Tratamentul CID

Obiective:

1. Tratamentul bolii de fond.

2. Tratamentul de sustinere.

3. Medicatia antitrombinica.

Tratamentul bolii de fond este esential si va viza in mod special etiopatogenia afectiunii de baza, pe langa tratamentul simptomatic si corectiv ce se impune. Avand in vedere rolul imens al infectiilor grave si/sau cu determinari septicemice in declansarea CID, antibioticote­rapia va ocupa un loc important, trebuind sa fie adecvata, initial dupa datele epidemiologi­ce si gandirea clinica, apoi ,,tintita", conform antibiogramei.

Corectarea socului, a acidozei, hipovole­miei, diselectrolitemiei si hipoxiei, conditii care favorizeaza si intretin CID, reprezinta alte im­perative de urmat ale tratamentului bolii de fond. Abordarea unei linii de perfuzie endove­noasa este necesara pentru indeplinirea obiec­tivelor stabilite.

Tratamentul simptomatic nu trebuie negli­jat, acesta vizand: hipotermia, hipertermia, con­vulsiile, durerea, anxietatea etc.

Heparinoterapia, ca medicatie antitrombi­nica majora, reprezinta modalitatea patogeni­ca fireasca a terapiei CID ca sindrom interme­diar al bolii de baza. Avand in vedere contro­versele existente cu privire la utilizarea heparinei in CID, vom reda in cele ce urmeaza cele mai importante actiuni ale acesteia.

Heparina este un anticoagulant fiziologic, contribuind la mentinerea sangelui in stare li­chida si a unei anumite stari fizico-chimice a lipoproteinelor plasmatice.

Heparinemia fiziologica este de 0,01 mg la 100 ml sange.

Actiunea anticoagulanta a heparinei consta in:

activitate antitrombinica;

inhibitor al tromboplastinei activate, fiind intr-un antagonism cantitativ cu aceasta;

actiune antitrombinica, heparina fiind inhibitorul fiziologic al trombinei prin inter­mediul antitrombinei III (AT III);

inhibitor al formarii fibrinei, accelerand inac­tivarea plasminei, tot prin intermediul AT III;

inhibitor al F X activat si al F XI activat, prin activarea inhibitorilor acestor factori;

favorizarea indirecta a fibrinolizei fi­ziologice;

actiune antiagreganta trombocitara prin puterea dispersata datorita puternicei sarci­ni electronegative;

In doze mari heparina poate exercita o actiune antiagreganta directa:

potenteaza efectul antivitaminelor K;

actiune de clarificare a serului prin acti­varea sintezei de lipoproteinlipaze tisulare.

Alte actiuni si/sau proprietati:

- proprietati antiinflamatorii si antalgice, efect antitoxic, actiune natriuretica, actiune endocrina, nu di­fuzeaza prin placenta, putandu-se administra si la gravide

- in plasma, heparina se leaga de proteinele plasmatice si o parte difuzeaza in spatiul inter­stitial datorita greutatii moleculare mici; eliminare rapida din sange a heparinei dupa 3 ore de la administrare, cantitatea de heparina ramasa in sange fiind infima;

- monitorizare simpla a heparinoterapiei, fata de cea a tratamentului cu antivitamina K;

- nu exista rezistenta absoluta a bolnavi­lor la tratamentul cu heparina, iar efectul anti­coagulant poate fi reglat;

- potenteaza efectul antivitaminelor K, ce au eficacitate mai mare, cand sunt folosite dupa heparinoterapie.

Heparina se prezinta ca o solutie apoasa de heparina sodica in fiole de 5000 u, care se admi­nistreaza numai parenteral. Nu are actiune pe cale digestiva. Exista si o forma de heparina de­pozit (heparinat de calciu sau calciparin) pentru administrare subcutanata, folosita cu scop profi­lactic pentru prevenirea trombozelor.

Contraindicatii

Heparina este contraindicata in hemofilie, purpura trombocitopenica, icter, hemoragii pos­toperatorii, suspiciunea de hemoragie intracra­niana, leziuni ulceroase inaccesibile, in CID cu trombocitopenie severa. Inainte de a decide ins­tituirea heparinoterapiei trebuie raspuns la urmatoarele aspecte:

- faza in care se afla CID, cunoscand ca pri­ma faza, de hipercoagulabilitate, este scurta, scapand de obicei diagnosticului, dar si cea mai avantajoasa din punct de vedere terapeutic, cand tratamentul cu heparina are cele mai multe sanse de reusita, aceasta ,,gasind" factorul AT III neconsumat;

- daca predomina trombozele sau hemora­giile, in caz de predominanta a hemoragiilor, ceea ce poate semnifica si existenta bolnavului in faza a II-a, de hipocoagulabilitate, heparina nemaia­vand efectul scontat;

- daca boala in care a aparut CID este re­cuperabila sau nu, intr-o boala maligna si ire­cuperabila, heparina fiind mai putin indicata;

- daca CID este in plina evolutie sau ,,cu­pat" -  la un CID cupat trebuind sa se reflecteze la scoaterea din tratament a heparinei;

- daca exista concomitent o insuficienta hepatica si/sau renala avansata, in acest caz sindromul hemoragic fiind mixt (si prin lipsa de productie a factorilor de coagulare).

Ritmul, durata si controlul heparinoterapiei. Heparinoterapia va fi individualizata la fie­care caz in functie de criteriile amintite, dozele necesare variind in functie de nivelul cofacto­rului heparinic AT III si antifactorului X a, al factorului 4 plachetar (cu actiune antihepari­nica), rata sintezei de trombina si a F X a excretia renala. Ritmul administrarii hepari­nei poate fi continuu sau intermitent.

Administrarea continua a heparinei pe cale intravenoasa este metoda fiziologica si cea mai in­dicata, evitandu-se astfel provocarea ,,varfurilor" de hipocoagulabilitate sau hipercoagulabilitate, care pot apare in cadrul administrarii intermi­tente, cu consecinte clinice nedorite. Daca se res­pecta cantitatea de lichide care trebuie reparti­zate pe flacoane si intervalul de timp, adminis­trarea continua a heparinei nu mai reprezinta o problema dificila.

Doza optima de heparina necesara in trata­mentul CID nu este cunoscuta cu certitudine.

In practica, aceasta va fi stabilita in functie de raspunsul clinic si de testele de coagulare care arata ca CID a fost jugulat. S-au stabilit urmato­arele doze medii, orientative, de heparina, dar care permanent vor trebui adaptate in functie de evolutia cazului:

- 100 u/kgc/doza, administrata in bolus, i.v., urmata de 25 u/kgc./ora;

- 15 - 20 u/kgc/ora, i.v.;

- 100 u/kgc/doza, la 4 ore interval;

- 500 - 2000 u/kgc724 ore, repartizata in pri­ze la 4 ore interval;

- in prezenta unei trombocitopenii marcate, doza de heparina va fi redusa la 50 u/kgc/doza.

Contraindicatii relative sau prudenta se mai recomanda in urmatoarele situatii:

- insuficienta renala si/sau hepatica severa;

- bolnavi cu leziuni vasculare pronuntate (vasculite infectioase);

- la cei cu niveluri mari de FDP-uri, in pre­zenta unui CID nejugulat; interventii chirurgi­cale; hemoragii la nivelul S.N.C.; patologia NN.

In caz de supradozaj, se va administra sulfat de protamina, in doza de 1-1,5mg pentru fiecare 100 u heparina administrata. Se apreciaza, in general, ca bolnavii cu CID au o toleranta mai buna la heparina, existand mai degraba perico­lul subdozarii decat al supradozarii acesteia. Con­trolul dozajului heparinei se va face la 24 ore prin determinarea TC, T.Quick, PTT activat cu kao­lin sau a T. Howell, care trebuie sa fie in general de doua ori mai mari decat normalitatea lor. PTT activat cu kaolin este necesar sa fie de 1,5 - 2,5 ori mai mare decat normalul (39,4 secunde). Se men­tioneaza accidente hemoragice chiar sub acest con­trol, deoarece nu se cunoaste normalitatea PTT la bolnav, inainte de instalarea fazei I-a CID. Mai practic, se determina TC prin metoda capilara (nu mai sunt necesare venopunctiile repetate), cu valori normale de 2 ¾ +/- ¼  minute, care va tre­bui sa fie intre 4 - 7 minute. Determinarile se vor face cu 3 minute, inainte de o noua administrare a heparinei. Durata administrarii heparinei este variabila, apreciindu-se in medie de 3 - 5 zile sau mai mult. Evolutia clinica si dinamica trombo­citara (cand numarul de trombocite trece de 100.000/mmc) decid sistarea treptata a hepari­noterapiei. In acest sens se continua tratamentul cu Warfarina pentru cateva zile, paralel cu aban­donarea heparinei. Momentul introducerii hepa­rinei se decide in functie de aprecierea poten­tialitatii instalarii CID sau a existentei CID in prima faza (de hipercoagulabilitate), in general la cel mult cateva ore de la stabilirea initierii CID la bolnavul observat. Uneori, in septicemii, purpura fulminans, toxemii, heparina se va in­troduce inaintea sosirii rezultatelor de laborator.

Asocieri medicamentoase

Corticoterapia, sub forma de hemisuccinat de hidrocortizon i.v., se va administra in prezenta socului, mai ales endotoxinic si cat timp dureaza, concomitent cu o heparinizare adecvata. In alte situatii, aceasta este contraindicata, apreciindu-se ca poate produce o agravare a CID, probabil prin exacerbarea reactiei Schwartzmann. Dipiridamolul (3 -5 mg/kgc/zi) sau aspirina, ca antiagregante pla­chetare, mai ales in cazurile grave, cu predominanta fenomenelor trombotice, permitand si sca­derea dozelor de heparina cand aceasta se impu­ne. Concentrat de antitrombina III, cofactor he­parinic, cand acesta este foarte scazut (prin supraconsum, ca in CID, sau congenital, prin de­ficienta de sinteza). Se poate utiliza si plasma proaspata in lipsa AT III. Practic, AT III sau plas­ma proaspata se vor administra inaintea hepari­nizarii. Vitamina K, in vederea stimularii sinte­zei hepatice a complexului protrombinic sau daca exista si un deficit de productie a factorilor de coagulare. Terapia fibrinolitica se efectueaza cu scopul distrugerii actuale a depozitelor de fibrina, utilizandu-se in acest sens streptokinaza si uroki­naza. Pentru streptokinaza se recomanda 4000 u.i. initial, apoi 1000 u.i. la 4 - 6 ore, iar pentru urokinaza 1000 - 1500 u.i./kgc/ora.

Tratamentul antifibrinolitic cu E.A.C.A. este in general contraindicat, existand perico­lul real al aparitiei trombozelor.

Terapia de sustinere

Substituirea factorilor coagularii consumati se impune cand exista o scadere pronuntata a aces­tora, bolnavul aflandu-se in faza a II-a a CID, de hipocoagulabilitate. Desi exista pareri conform carora aceasta substituire se poate face in lipsa heparinoterapiei, se recomanda ca orice trans­fuzie substitutionala sa se faca exclusiv sub pro­tectie heparinica. Altfel, transfuziile pot agrava sangerarile favorizand, prin aportul de facto­ri ai coagularii si de trombocite, formarea de noi trombi capilari, in faza de hipercoagulabilitate si cat timp factorii procoagulanti continua sa patrunda in circulatie, iar in faza de fibrinoliza secundara, accentuarea procesului fibrinolitic, prin aportul de fibrinogen. Se poate utiliza san­gele integral si proaspat sau plasma proaspata congelata, masa trombocitara, fibrinogen, crioprecipitat etc. Sangele integral se poate hepari­niza inainte de administrare. Exanguinotrans­fuzia a fost utilizata cu succes in patologia NN si a sugarului mic, care s-a confruntat cu CID.

Redam in continuare doua scheme moder­ne de tratament al CID care utilizeaza pe langa heparina si alti substituenti necesari, in functie de stadiul acestuia.

Insuccesele terapiei CID se datoreaza mai multor factori:

1. Care tin de boala de fond:

- diagnostic eronat la internare si/sau mi­nimalizarea gravitatii acestuia;

- perfuzare lenta a solutiilor indicate (can­titatea zilnica de lichide stabilita ne­fiind administrata in 24 de ore);

- necorectarea rapida a socului, acidozei, hipoxiei, diselectrolitemiei etc.

2. Care tin de heparinoterapie:

- introducerea tardiva a heparinei, cand AT III este consumat;

- cai inadecvate de administrare;

- doze insuficiente sau prea mari de hepa­rina;

- intervale prea mari de administrare (mai mari de 4 ore);

- intreruperea prematura a heparinoterapiei.

3. Alte cauze:

- nivel scazut al AT III (congenital sau prin supraconsum);

- deficit genetic al proteinei C;

- coexistenta unei coagulopatii de produc­tie (insuficienta hepatica);

- handicapuri biologice multiple.