Fiziopatologia hemostazei - hemostaza fiziologica, tulburᾸrile hemostazei primare, secundare

FIZIOPATOLOGIA HEMOSTAZEI

HEMOSTAZA FIZIOLOGICA

Hemostaza spontana este un mecanism major de aparare locala prin lezarea unui vaz de calibru mic sau mijlociu, care are ca scop oprirea sangerarii.

Hemostaza are 4 etape:

Timpul vasculo-plachetar sau hemostaza primara (provizorie), care cuprinde modificarile hemodinamice locale si formarea dopului plachetar. Acest dop este o solutie provizorie, care opreste pentru moment sangerarea.

Coagularea sau timpul plasmatic sau hemostaza secundara, in care se activeaza factorii plasmatici ai coagularii si se produce cheagul de fibrina care fixeaza dopul plachetar.

Timpul trombodinamic sau retractia cheagului.

Fibrinoliza si retunelizarea vasului. Fibrinoliza fiziologica se produce doar dupa vindecarea leziunii vasculare.

1. Hemostaza primara

Hemostaza primara cuprinde 4 etape:

Modificarile vasomotorii locale

Aderarea plachetara

Agregarea plachetara

Metamorfoza vascoasa

Modificarile vasomotorii locale:

Se produc 3 fenomene:

Vasoconstrictia activa a vasului lezat printr-un reflex de axon care induce eliberarea de catecolamine din terminatiile simpatice perivasculare.

Vasoconstrictia scade pierderea de sange la nivelul leziunii si prin scaderea vitezei permite aderarea si agregarea plachetelor.

Aplatizarea vasului.

Devierea sangelui din zona lezata spre tesuturile vecine prin vasodilatatia circulatiei colaterale.

Aderarea plachetara

Trombocitele se fixeaza de fibrele de colagen dezvelite prin lezarea peretelui vascular. Aderarea este un proces pasic, fara consum de energie.

La aderare participa:

Colagenul din membrana bazala a vasului.

Factorul Von Willebrand. Factorul Von Willebrand este un multimer proteic sintetizat in celulele endoteliale. In stare inactiva el circula legat de factorul VIII al coagularii.

Agregarea plachetara

In aceasta etapa, trombocitele care au aderat la fibrele de colagen stabilesc intre ele legaturi intime.

Agregarea este un proces activ, cu consum de energie. Trombocitele se activeaza metabolic si sufera modificari conformationale care duc la emiterea de pseudopode.

Agregarea duce la formarea unui dop plachetar lax, fragil, nehemostatic pentru ca puntile de fibrinogen se rup usor si in retea exista ochiuri mari prin care trec plasma si elementele figurate.

Metamorfoza vascoasa

Trombina produsa in cantitate mare pe calea intrinseca creste permeabilitatea membranei trombocitare pentru Na si apa. Prin cresterea volumului plachetar se astupa spatiile dintre pseudopode si dopul alb devine hemostatic.

Concomitent trombina se transforma in fibrina, care fixeaza ferm dopul trombocitar de peretii vasului lezat. Daca dopul trombocitar nu este solidarizat prin fibrina, el este rupt la reluarea fluxului sanguin dupa ce cedeaza vasoconstrictia.

2. Hemostaza secundara sau coagularea

Pentru ancorarea trombusului la colagenul vascular se activeaza hemostaza secundara, care produce o retea rezistenta la fibrina.

Coagularea se activeaza pe doua cai: intrinseca si extrinseca.

3. Retractia cheagului

Trombusul fibrinos proaspat format contine mult ser in ochiurile retelei de fibrina. Filamentele contractile de trombostenina realizeaza in cateva zeci de minute o contractie a trombocitelor, care induce retractia cheagului si eliminarea serului. Cheagul devine mai rezistent.

4. Fibrinoliza

Dupa reparatia peretelui vascular, trombusul este inlaturat prin fibrinoliza.

Plasminogenul este o beta₁-globulina sintetizata hepatic. Sub actiunea unor activatori el se transforma in plasmina.

1. TULBURᾸRILE HEMOSTAZEI PRIMARE

Deficitele de hemostaza primara produc sindroame hemoragipare de intensitate medie, rar severe. Aceste sindroame se manifesta clinic prin petesii, sindrom purpuric si sangerari mucoase (epistaxis, gingivoragii, menometroragii).

Hemostaza primara poate fi alterata in:

Vasculopatii ereditare sau dobandite.

Anomalii ale plachetelor, care pot fi:

calitative = trombocitopatii

cantitative = trombocitopenii

Boala von Willebrand.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

A. Vasculopatiile

Vasculopatiile sunt anomalii morfofunctionale vasculare caracterizate prin hemoragii.

Purpura reumatoida Henoch-Schönlein

Purpura reumatoida este o afectiune dobandita care apare la copii si tineri dupa o angina cu streptococ beta-hemolitic.

Mecanismul este imunologic, printr-o reactie de hipersensibilitate de tip III.

Scorbutul (Avitaminoza C)

Vitamina C intervine in sinteza colagenului, inclusiv a colagenului din peretii vasculari.

Dieta lipsita de vitamina C induce microleziuni vasculare. Este afectat si colagenul din ligamentul alveolo-dentar, ceea ce duce la pierderea dintilor.

Teleangiectazia hemoragica ereditara (Rendu-Osler)

Este o boala transmisa autosomal dominant.

Cauza este un defect de angiogeneza a vaselor mici, mai ales a venulelor, care au leziuni segmentare: in anumite portiuni, peretii vaselor sunt foarte subtiri, formati doar din endoteliu, fara tunica musculara si conjunctiva. Vasele sunt dilatate (angiectazii).

Cauzele hemoragiilor sunt:

Fragilitatea mare a vaselor.

Lipsa vasocontrictiei.

Deficitul de aderare trombocitara.

Sindromul Ehlers-Danlos

Aceasta denumite reuneste un grup de boli autosomale caracterizate prin tulburari ale sintezei de colagen.

Sindromul Marfan

Este o afectiune transmisa autosomal dominant caracterizata printr-o tulburare generalizata a sintezei de colagen de tip 1, cu manifestari in principal scheletice, cardiovasculare si oculare.

Purpura mecanica

Ea apare mai ales la persoane cu fragilitate vasculara mare constitutionala, dupa un timp mai lung petrecut in ortostatism. Staza venoasa produce microleziuni vasculare prin cresterea presiunii hidrostatice.

B. Trombocitopatiile

Sunt sindroame caracterizate prin:

Numar de trombocite relativ normal.

Alterari functionale trombocitare.

Hemoragii tegumentare (petesii, purpura) si mucoase.

Distrofia trombocitara hemoragica sau sindromul Bernard Soulier

Este o afectiune transmisa autosomal recesiv.

Plachetele au aspect caracteristic: diametru mare (10-15 microni) si aspect limfocitoid, cu granulatiile dispuse central, dand impresia unui nucleu.

Trombastenia Glanzmann

Este o boala transmisa autosomal recesiv in care este alterata in principal agregarea plachetara.

Lipseste energia necesara pentru reactia de eliberare si agregarea.      

Trombocitopatiile prin tulburari de eliberare a mediatorilor

Sunt un grup de sindroame transmise ereditar caracterizate prin lipsa unor granule sau prin tulburari de eliberare a granulelor din trombocite.

Trombocitopatiile dobandite

In anumite boli grave apar secundar tulburari ale functiilor plachetare:

Insuficienta renala cronica

Bolile imunologice

Trombopatiile medicamentoase

Trombopatiile medicamentoase sunt mai frecvente in practica medicala. Ele apar mai ales dupa tratament cu aspirina, AINS si corticoizi care scad sinteza de PG. La bolnavii cu ateroscleroza cerebrala si la cardiaci se utilizeaza antiagregantele plachetare (aspirina, dipiridamolul si ticlopidina) pentru prevenirea trombozelor.

C.Trombocitopeniile

Trombocitopeniile sunt sindroame caracterizate prin scaderea numarului trombocitelor circulante sub 100000/mmc. In practica pericolul de hemoragii apare la valori sub 50000/mmc.

Manifestarile clinice sunt: purpura, petesiile si hemoragiile mucoase.

Dupa origine, trombocitopeniile pot fi de cauza centrala sau periferica.

Trombocitopeniile de cauza centrala sunt caracterizare prin scaderea productiei medulare de trombocite tinere (megatrombocite).

Mecanismele sunt:

Alterarea diferentierii trombocitare.

Tulburari ale proliferarii precursorilor megakariocitari.

Tulburari ale maturatiei precursorilor trombocitari.

Exemple de boli: anemia aplastica, boli autoimune, benzenul, antibioticele cloramfenicolul), anemiile megaloblastice, alcoolismul cronic.

In trombocitopeniile de cauza periferica productia medulara este normala, dar se scurteaza viata trombocitelor in circulatie.

Mecanismele sunt:

Sechestrarea exagerata a trombocitelor periferice in splina.

Distrugerea in circulatie a trombocitelor (purpura trombocitopenica idiopatica - PTI)

Consumul exagerat al trombocitelor circulante (Coagularea intravasculara diseminata - CID).

D. Boala von Willebrand

Este un deficit de aderare plachetara produs prin lipsa unui factor plasmatic, factorul von Willebrand (fvW).

2. TULBURᾸRILE HEMOSTAZEI SECUNDARE

Coagulopatiile se produc prin:

Deficitul izolat al unui factor al coagularii, care se transmite ereditar.

Deficitele asociate ale factorilor coagularii, intalnite in afectiuni dobandite.

Deficitele izolate prin anomalii gonozomale

Hemofilia A

Boala se caracterizeaza prin anomalii ale factorului VIII al coagularii.

Anomaliile pot fi:

Cantitative - deficitul congenital de f VIIIc.

Calitative - anomalii de structura ale f VIIIc.

Factorul VIIIc este componenta procoagulanta a f VIII plasmatic.

Gena pentru f VIIIc se afla pe cromozomul X, de aceea boala se manifesta la barbat si este transmisa de femeie. Este o afectiune recesiva X-linkata.

Hemofilia B

Este produsa prin deficitul congenital al f IX.

La fel ca hemofilia A, este o afectiune recesiva X-linkata, de aceea boala este transmisa la femei si se manifesta clinic la barbati.

Hemofilia B este mai rara si mai putin grava decat hemofilia A.

Deficitele izolate prin anomalii autosomale

Hemofilia C

Este produsa prin deficitul congenital de f IX.

Hemofilia C este mai rara si mai usoara decat hemofilia A. Manifestarile clinice si modificarile biologice sunt asemanatoare.

Hemofilia Hageman

Este o afectiune foarte rara, produsa prin deficitul congenital de f XII.

Boala este latenta, nu produce sindrom hemoragipar. Diagnosticul se face doar prin testele de hemostaza.

Lipsa manifestarilor clinice se explica prin faptul ca f XI se activeaza si in lipsa f XII, prin atasarea directa la colagen.

Parahemofiliile

Sunt boli foarte rare, cu manifestari asemanatoare cu hemofiliile, dar mai usoare.

S-au descris deficite congenitale de f X (Stuart-Prower), f VII (Owren),     f V (Alexander), f II (protrombina).

Deficitul congenital de fibrinogen

In functie de severitatea deficitului s-au descris hipo sau afibrinogenemii congenitale.

Ambele deficite sunt transmise autosomal recesiv si se manifesta prin sangerari grave inca de la nastere. Prognosticul lor este grav. Sunt afectate hemostaza primara si cea secundara.

Deficitele asociate ale factorilor coagularii

Deficitele asociate sunt dobandite. Ele apar in:

Hipovitaminoza K.

Insuficienta hepatica acuta (hepatita fulminanta) sau cronica (ciroza hepatica)

Sindromul de CID

Hipovitaminoza K

Vitamina K are structura naftochinonica si este necesara in sinteza hepatica a factorilor II, VII, IX si X.

Scaderea aportului

Apare in urmatoarele situatii:

La persoanele cu alimentatie saraca in vegetale.

La pacientii care primesc tratament antibiotic oral de lunga durata care sterilizeaza flora intestinala, de exemplu pacientii cu ciroza hepatica.

Deficitele de absorbtie

Deficitul de absorbtie a vitaminei K apare in:

Sindroamele de colestaza produse de: calculi in calea biliara principala, cancer de cap de pancreas, tumori de cai biliare, ciroza biliara primitiva.

Diverse sindroame de malabsorbtie: insuficienta pancreasului exocrin, boala Crohn.

Afectarea transportului spre ficat

Transportul vitaminei K spre ficat este afectat in sindroamele de hipertensiune portala care duc la deschiderea sunturilor porto-cave: ciroza hepatica, tromboza venei porte. Sangele portal ocoleste ficatul, trecand in circulatia sistemica.

Tulburarea utilizarii

Deficitul de utilizare a vitaminei K apare in insuficienta hepatica acuta sau cronica: hepatitele acute fulminante si ciroza hepatica. In aceste situatii ficatul nu mai transforma vitamina K din forma nafto in epoxi.

Iatrogen

Metabolismul vitaminei K poate fi afectat si prin tratamentul cu anticoagulante orale:

Dicumarolii sunt analogi structurali inactivi ai vitaminei K, de origine vegetala.

Warafina este un produs sintetic care inhiba reducerea epoxidului si blocheaza ciclul intrahepatic al vitaminei K.

Insuficienta hepatica

In insuficienta hepatica deficitele de coagulare au mecanism complexe. Factorii coagularii sunt afectati in special prin:

Deficitul de sinteza hepatica.

Alterarea metabolismului vitaminei K.

Hiperfibrinoliza primara.

Mai rar sindromul de CID.

Coagularea intravasculara diseminata

Sindromul de coagulare intravasculara diseminata (CID sau CID) este de o mare gravitate pentru ca el reprezinta activarea sistemica si necontrolata a hemostazei si fibrinolizei, mai ales in vasele mici.

3. SINDROAMELE DE HIPERFIBRINOLIZᾸ

Sunt sindroame caracterizate prin activarea in exces a plaminei. Ele pot apare primar sau secundar.

Hiperfibrinoliza primara

Hiperfibrinoliza primara apare fara activarea prealabila a coagularii.                                  

Conditiile de aparitie sunt:

Ciroza hepatica.

Deficitul congenital de alfa₂-antiplasmina.

Interventiile chirurgicale laborioase pe tesuturi care contin cantitati mari de t-PA: plaman, pancreas, prostata, uter.

Hiperfibrinoliza secundara

Hiperfibrinoliza secundara se produce in CID.