Evaluarea continua

OBIECTIVELE

OBIECTIVELE COGNITIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Discute motivele pentru repetarea evaluarii primare ca o parte a evaluarii continue. (C-1)

Descrie componentele evaluarii continue. (C-1)

Descrie directiile componentelor evaluarii. (C-1)

OBIECTIVELE AFECTIVE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Explice necesitatea efectuarii evaluarii continue. (A-2)

Recunoasca si sa respecte sentimentele pe care le simt pacientii in timpul evaluarii. (A-1)

Explice valoarea componentelor evaluarii in directionarea catre alti profesionisti ai sanatatii ce preiau asistenta pacientului. (A-2)

OBIECTIVELE PRACTICE

La sfarsitul acestei lectii, studentul lucrator al asistentei medicale prespitalicesti de urgenta va fi capabil sa:

Demonstreze aptitudinile implicate in efectuarea evaluarii continue. (P-1, 2)

Evaluarea continua

O evaluare primara a pacientului este doar primul pas in serviciul lucratorului asistentei medicale urgente. Aceasta trebuie sa serveasca drept fundament si ghid pentru luarea deciziilor cu privire la tratament si transportarea pacientului. In urmatorul capitol se va revizui succint efectuarea evaluarii initiale ( examenul primar). Mai apoi, se va studia un subiect important - evaluarea continua.

REVIU Examenul primar

Cele cinci etape in examenul primar sunt:

1. Evaluarea locului incidentului

2. Examenul primar

3. Evaluarea concentrata

4. Examenul secundar

5. Evaluarea continua

Evaluarea locului incidentului

Primii salvatorii sositi in la locul incidentului imediat trebuie sa execute evaluarea locului. Aceasta evaluare a locului determina securitatea la fel ca si situatia generala. La efectuarea studiului locului incidentului, salvatorul trebuie sa observe prezenta materialelor periculoase pentru salvator si pacient, necesitatea unui triaj, mecanismul traumatismului, necesitatea degajarii pacientului, necesitate in resurse medicale si juridice

2. Evaluarea Initiala ( examenul primar)

Examenul primar este efectuat pentru fiecare pacient de la locul incidentului si trebuie efectuata in mai putin de 90 secunde. Scopul examenului primar a pacientului este in identificarea traumelor sau bolilor primejdioase pentru viata. Aceasta evaluare va determina de ce fel de asistenta va avea nevoie pacientul si in ce ordine se va efectua ea. In accidentele cu multi pacienti examenul primar al pacientului este incorporat in procesul de triaj, ce determina prioritatea tratamentului pacientului. Se vor inregistra constatarile, deoarece aceasta informatie va fi importanta pentru comparare in timpul evaluarii continue sau transferul pacientului catre un alt salvator sau asistenta medicala. Examenul primar al pacientului trebuie sa cuprinda:

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

A.     Caile respiratorii

2. Respiratia

C.     Circulatia

4. Statusul neurologic

E.     Dezbracarea pentru examenul fizic

Salvatorul ce efectueaza examenul primar al pacientului poate asigura asistenta medicala de urgenta pacientului, sau sa transmita aceste functiuni altui salvator, daca exista mai multi pacienti ce necesita efectuarea examenului primar.

A. Caile respiratorii

Se va determina daca caile respiratorii a pacientului sunt permeabile. Daca pacientul este constient si vorbeste cu dificultate, se va presupune ca caile respiratorii sunt libere. Atunci cand vorbeste cu pacientul, salvatorul poate sa evalueze calitatea respiratiei pacientului si sa determine nivel de constiinta al pacientului. Daca pacientul e inconstient, in prezenta unui traumatism se recomanda hiperextensia capului si subluxatia anterioara a mandibulei.

B. Respiratia

Se va determina daca pacientul respira, prin observarea ridicarii si coborarii cutiei toracice a pacientului, prin simtirea miscarii aerului aer de la cavitatea nazala si bucala si prin ascultarea oricaror incercari de a respira. Daca pacientul nu respira, verificati din nou caile respiratorii si incepeti ventilarea asistata cu o balonul AMBU. Daca respiratia pacientului e dificila, se va administrai oxigen prin canulele nazale sau cu ajutorul unei masti faciale. Observati frecventa si calitatea respiratiei pacientului. Sunt respiratiile dificile? Este prezent un palpait nazal? Sunt folositi muschii accesorii? Este expansiunea pieptului egala bilateral?

C. Circulatia

Este obligatoriu de a privi atent in jurul pacientului pentru depistarea semnelor de hemoragie externa majora necontrolata. Se va atrage atentia la pete mari de sange, articole de imbracaminte imbibate, sau zone unde pot fi observate mari cantitati de sange. Desi nu e direct observabila, evidenta unor hemoragii interne poate fi suspectata dupa semne clinice externe. Se va evalua culoarea tegumentelor pacientului, temperaturii si verificati reumplerea capilara. Constatarile evaluarii pacientului ce indica pierderi mari de sange sunt:

Un puls slab si frecvent

Piele rece, palida, umeda

Reumplere capilara inceata.

Se va efectua hemostaza provizorie de urgenta a hemoragiei ce prezinta risc pentru viata. Se va verifica pulsul carotid. Daca nu e atestat un puls, se vor incepe procedurile de resuscitare. Daca pacientul are un puls, se va verifica frecventa si calitatea.

D.    Examenul mini-neurologic

Evaluati starea pacientului la prezenta leziunilor a sistemului nervos central si statutul sau neurologic. Evaluati starea neurologica in urmatoarele categorii:

Alert

Verbal - Raspunde la stimuli verbali

Durere - Raspunde la stimuli durerii

Inconstient - Nu raspunde la orice stimul

Salvatorii sunt capabili sa determine daca pacientii sunt constienti si adecvati. Pacientii pot avea diferite niveluri de constiinta, dar pot raspunde la stimulii verbali ai salvatorului, de exemplu, salvatorul poate ruga pacientul sa miste degetele de la mina dreapta. Daca pacientul nu raspunde la stimulii verbali, salvatorul trebuie sa evalueze capacitatea pacientului de a raspunde la stimuli durerosi. O presiune usoara a lojei unghiulare sau orice alt stimul dureros non-traumatic poate solicita un raspuns de la pacient. Pacientul ce nu raspunde la stimulii verbali sau durerosi este inconstient si nereceptiv si necesita atentie imediata. Este esentiala documentarea receptivitatii pacientului pentru evaluarea ulterioara de comparare si pentru transferarea asistentei pacientului catre alt personal medical

E.     Dezvelirea si dezbracarea pentru efectuarea examenului fizic

Dezveliti zonele acoperite a pacientului pentru a depista prezenta de traume. Traumele majore primejdioase pentru viata pot sa nu fie prompt aparente fara expunerea zonelor acoperite. Salvatoriii trebuie sa pastreze demnitatea pacientului in timpul evaluarii traumelor posibile ale capului, cutiei toracice, abdomenului, si a oaselor tubulare lungi unde traumele periculoase pentru viata pot fi ascunse sub imbracaminte sau alt vestimentatie.

3. Examenul secundar

Examenul secundar reprezinta o evaluare mai amanuntita de la cap la picioare a pacientului in timpul careia salvatorul trebuie sa obtina o informatie si anamnestic medical precedent, medicamentele administrate curent si istoria evenimentului actual. In plus salvatorul trebuie sa obtina si sa documenteze un set complet al semnelor vitale de baza. Salvatorul trebuie sa inceapa examenul secundar doar dupa efectuarea examenului primar. Salvatorii trebuie sa asigure o asistenta imediata a pacientului in timpul examenului primar, daca este necesar. Examenul secundar se efectueaza cu conditia ca au fost corectate starile cu risc pentru viata pacientului.

O anamneza completa a pacientului trebuie sa includa: acuzele pacientului, semnele si simptomele maladiei curente, alergiile, medicamentele administrate, maladiile concomitente, ultimul consum alimentar, si evenimentele ce au precedat urgenta medicala curenta. In plus, constatarile fizice trebuie sa includa prezenta: deformatiilor, contuziilor, abraziunilor, plagilor penetrante, arsurilor, plagilor lacerate, si edemului.

4. Evaluarea detaliata a starii pacientului.

Efectuarea evaluarii detaliate a starii pacientului este bazata pe examenul specific a regiunii afectate si include examenul vizual, palpatia si auscultatia. Folosind principiu examenului continuu al pacientului incepand cu regiunea capului si terminand cu membrele, lucratorul asistentei medicale de urgenta va examina fiecare leziune detaliat. Aceasta evaluare de obicei se efectueaza cu conditia prezentei de timp dupa inlaturarea starilor grave pentru sanatatea pacientului in timpul transportarii pacientului catre o institutie medicala. Acest examen poate fi omis daca el poate duce la retinerea efectuarii asistentei de urgenta a starilor cu risc vital.

5.Evaluarea continua

Reevaluarea pacientului este necesara pentru determinarea schimbarilor critice in starea pacientului. Fara determinarea starii primare a pacientului lucratorul asistentei medicale de urgenta prespitalicesti nu va putea determina prezenta schimbarilor in starea sanatatii pacientului si gravitatii patologiei daca au avut loc. In asa mod pentru asigurarea cu asistenta medicala adecvata lucratorul asistentei medicale de urgenta prespitalicesti trebuie sa efectueze reevaluarea starii pacientului in dependenta de gravitatea bolii, deci pacientilor cu patologii si traumatisme grave reevaluarea continua obligator se va efectua mai frecvent.

Evaluarea continua trebuie sa fie efectuata la toti pacientii dupa completarea examenului fizic detaliat si a oricaror interventii medicale de urgenta necesare. Este foarte important sa se efectueze evaluari frecvente a pacientilor in stare critica, sau atunci cand un examen detaliat nu poate fi efectuat.

Componentele evaluarii continue

Evaluarea continua trebuie efectuata la fiecare 5 minute la un pacient critic, si la fiecare 15 minute la un pacient stabil.

1. Reevaluarea starii de constiinta - Nivelul de constiinta si orientarea pacientului este un indice al starii generale stabile. Inrautatirea starii de constiinta este un indice ca evaluarea ulterioara urgenta.

2. Mentinerea permeabilitatii cailor respiratorii - Caile respiratorii pot fi compromise in orice moment si trebuie observate rapid din timp pentru a asigura asistenta medicala de urgenta.

3. Monitorizarea respiratiei, frecventa si calitatea - O frecventa respiratorie sporita poate necesita interventia de urgenta ca oxigenoterapia. Aceasta poate indica necesitate in schimbarea pozitiei pacientului.

Spre exemplu, la pacientii cu anamneza de insuficienta cardiaca congestiva, o respiratie frecventa poate insemna ca ei trebuie sa ia o pozitie, "asezati", cu picioarele mai jos decat corpul. La pacientii cu traumatism, frecventa respiratorie sporita poate fi primul semn al unul soc iminent, si necesita plasarea pacientului in pozitia de soc. La toti pacientii, cu o frecventa sau calitate respiratorie redusa se va efectua ventilarea artificiala cu balonul AMBU.

4. Reevaluarea pulsului, frecventa si calitatea - o frecventa sporita a pulsului este un indicator timpuriu a unui soc iminent. Calitatea sau amplitudinea pulsului este un indice timpuriu in schimbarea starii pacientului.

5. Monitorizarea culorii pielii si temperaturii - tegumentele reci si umede indica la pierderea de catre organism sau o stare de soc progresiva si necesita efectuarea oxigenoterapiei.

6.Determinarea repetata a prioritatilor pacientului - o modificare in oricare din simptomele de mai sus poate indica la o problema ce nu a fost detectata anterior in examenul primar. Astfel aceasta urgenta medicala poate fi o stare extrem de grava.

7. Reevaluarea semnelor vitale - odata cu schimbarea starii pacientului se modifica si semnele vitale. Asistentii medicali de urgenta trebuie sa obtina un set complet al semnelor vitale a pacientilor critici la fiecare 5 minute. La pacientii stabili semnele vitale vor fi obtinute la fiecare 15 minute.

8. Repetarea evaluarii focusate privitor acuzelor si traumatismelor pacientului - intotdeauna se va asculta pacientul. Se va acorda o atentie speciala zonelor care au fost cauza solicitarii serviciului de urgenta. Pacientii vor oferi informatii necesara privitor la schimbarile starii de sanatate si cauza aparitiei patologiei. Niciodata nu se vor ignora acesti indici.

9. Verificarea eficacitatii asistentei acordate

a. Se va asigura ca oxigenoterapia si ventilarea artificiala este adecvata - verificati nivelul de constiinta, cianoza, agitatia, etc.

b. Se va asigura hemostaza - strangeti sau adaugati bandaje dupa necesitate.

c. Se va convinge de eficacitatea manipulatiilor efectuate anterior.

10. Documentarea constatarilor - Documentati toate constatarile in timpul evaluarii continue. Aceste constatari vor ajuta medicii sa inteleaga tendintele de decurgere a pacientului.

Documentarea inregistrarilor si dinamica starii pacientului.

Dinamica inseamna schimbarile starii sanatatii intr-o directie concreta. Determinarea dinamicii starii pacientului permite ca la o etapa timpurie sa fiti pregatiti, sau sa evitati o inrautatire grava a starii pacientului. (Exemplu: scaderea tensiunii arteriale desi nu e suficient de joasa pentru a fi considerata ca soc, poate indica o tendinta ca socul va surveni in viitorul apropiat.)

Observarile dinamicii starii pacientului la etapa de prespital vor fi extreme de pretioase pentru personalul medical care interneaza pacientul. Cunoasterea dinamicii maladiilor este un instrument foarte important in prevenirea intarzierilor in diagnosticul si tratamentul a pacientului. Este in responsabilitatea dvs. ca orice informatie care a fost obtinuta sa fie comunicata verbal si in forma scrisa, oricui care preia pacientul.

Comunicarea cu pacientul

Niciodata sa nu uitati ca pacientul este un membru viu al echipei de urgenta. Pentru orice persoana este infricosator implicarea intr-o urgenta. Tratati pacientul cu respect si demnitate. Intotdeauna cereti permisiunea inaintea examinarii fizice sau interventiei la pacientul constient. Ascultati-i cu compasiune. Convingeti-i ca tot ce e posibil e efectuat pentru binele lor. Intotdeauna comunicati pacientului ce veti face. Implicarea pacientului in asistenta sa proprie poate sa imbunatateasca cooperarea lor, si sa previna panica.

Manipulatii practice in evaluarea continua a pacientului

Vorbiti cu pacientul (daca e constient) - Informatia primita de la pacient este o parte pretioasa a oricarei evaluari.

Utilizarea echipamentului necesar - Manusi de examinare, echipament de protectie personala, stetoscop, lanterna, tensiometru cu manseta , (pediatrica si pentru adulti).

Intreprindeti masuri adecvate atunci cand observati orice schimbare in starea pacientului, de exemplu: dereglarea permeabilitatii cailor respiratorii, stop respirator, hemoragie, inconstienta, etc. Lucratorul asistentei medicale de urgenta trebuie la timp nu numai sa determine schimbarile aparute ci si sa acorde o asistenta medicala de urgenta.

Caz clinic

Un barbat de 23 de ani este un sofer implicat intr-un accident rutier. La examenul primar , s-a depistat ca el prezinta contuzii a cutiei toracice. Semnele vitale initiale sunt: TA = 120/80, P = 100, R = 18. Este calm si se plange doar de o usoara durere in partea anterioara a cutiei toracice. Alte leziuni nu au fost depistate.

In timpul transportarii la spital, s-a reevaluat pacientul dupa 15 minute. Semnele sale vitale repetate sunt: TA = 120/80, P = 90, R = 14. La  intrebarea pacientului cum se simte, el spune ca durerea e mai puternica dar inca tolerabila. Pulsul si frecventa respiratorie in crestere indica o tendinta spre un soc iminent sau hipoxemie.

Aceasta tendinta precoce trebuie sa va avertizeze pentru a plasa pacientul in pozitia de soc, a incepe terapia cu oxigen, si a-l monitoriza mai frecvent (la fiecare 5 minute) pentru depistarea semnelor ulterioare de soc sau de dificultate respiratorie. Reasigurati pacientul ca aceste proceduri il vor face sa se simta mai bine.

Atunci cand spitalizati acest pacient, raportati personalului medical ce-l receptioneaza despre dinamica starii. De asemenea notati clar acest lucru in raportul scris.

Datorita evaluarii continue, pacientul a fost spitalizat intr-o stare satisfacatoare si personalul medical din spital a fost capabil sa diagnostice si trateze pneumotoraxul sufocant fara intarziere si sa acorde asistenta medicala de urgenta.