Examenul ginecologic. Explorari paraclinice

Examenul ginecologic. Explorari paraclinice

Foaia de observatie ginecologica este formata din aceleasi constituente ca si cea de medicina generala, completata cu examenul sistemului reproductiv feminin.

Inspectia:

Sani: forma, volum, conformatie, aspectul pielii, scurgeri mamelonare.

Abdomen: forma, volum, tegumente, antrenarea la miscarile respiratorii, cicatrici, circulatie venoasa colaterala, vergeturi.

Organe genitale externe: pilozitate, coloratie, cicatrici, conformatie.

Palpare:

Sani: consistenta, temperatura locala, sensibilitate, formatiuni tumorale (marime, mobilitate pe planurile supra si subjacente, durere), exprimarea mameloanelor, ganglioni regionali.

Abdomen: palparea pe zone topografice, zonele slabe, formatiuni tumorale, tonusul muschilor abdominali.

Examen vaginal cu valvele: vizualizeaza vaginul (aspectul mucoasei, supletea peretilor, solutii de continuitate), colul uterin (situatie, forma, dimensiuni, cicatrici, conformatia orificiului extern, aspectul mucoasei exocervicale, al glerei, al secretiilor endocervicale).

Fig.2 Examenul vaginal cu valvele

Examenul vaginal digital (dupa evacuarea continutului vezicii urinare): cu indexul si policele mainii stangi se indeparteaza labiile; mediusul mainii drepte apasa pe comisura vulvara posterioara facand loc indexului; se exploreaza vaginul (suplete, cicatrici, tumori), colul uterin (forma, volum, consistenta, mobilitate, orificiul extern, canal cervical), corpul uterin (situatie, volum, consistenta, mobilitate, sensibilitate), anexele (volum, forma, mobilitate, sensibilitate), fundurile de sac vaginale (suplete, sensibilitate).

Examenul rectal digital: situatia colului uterin, a corpului uterin, a anexelor, fundul de sac Douglas, parametrele, zona recto‑vaginala.

Explorari paraclinice si de laborator

Examene de rutina: hemoglobina (Hb), hematocrit (Ht), leucograma, formula leucocitara, numaratoarea de trombocite, VSH, RBW, test HIV (SIDA), HBs.

Explorari specifice:

Ecografia: explorarea sistemului reproductiv feminin cu ajutorul ultrasunetelor; transductorul transmite in corp unde sonore de inalta frecventa captand apoi ecourile reflectate de structurile parcurse; poate fi transabdominala, endovaginala, endouterina, efectul Doppler (informatii asupra fluxului sanguin in vase) - continuu, pulsat, color; ecografia tridimensionala permite vizualizarea unei mase tumorale pelvine (chistica sau solida), a unei sarcini extrauterine, a malformatiilor uterine, monitorizeaza evolutia foliculului ovarian, evidentiaza corpii straini.

Explorari radiologice:

a.   Histerosalpingografia (HSG): vizualizarea cavitatii uterine si a trompelor dupa introducerea unei substante de contrast prin orificiul extern al colului uterin. Permite descoperirea polipilor endocavitari, a fibromioamelor submucoase, a sinechiilor si malformatiilor uterine si verificarea permeabilitatii tubare.

b.   Rezonanta magnetica nucleara (RMN): explorarea comportamentului natural al protonilor de hidrogen supusi unui camp magnetic extrem de puternic si al undelor radio‑electrice; sub efectul stimularii protonii emit semnale radio‑electrice care sunt detectate si tratate printr‑un ordinator pentru a crea o imagine. Permite diagnosticul malformatiilor si tumorilor benigne si maligne ale uterului si ovarelor.

c.    Radiografia pelvi-abdominala simpla: deceleaza depunerile calcare pe fibromioamele uterine si continutul chisturilor dermoide (dinti, oase).

d.   Pelvigrafia gazoasa: radiografia regiunii pelvine dupa instituirea pneumoperitoneului; este vizualizat conturul organelor genitale.

e.   Ginecografia: este asocierea HSG la pelvigrafia gazoasa.

f.    Arteriografiile pelvine: substanta de contrast se injecteaza cu ajutorul unui cateter introdus transfemural pana la bifurcatia aortei.

g.   Flebografiile pelvine: substanta de contrast se injecteaza in spongioasa marelui trohanter, a crestei iliace sau pubis; a doua cale este cea uterina cu ajutorul unui ac lung introdus la nivelul miometrului fundului uterin. Se descopera varicocelul pelvin, congestia pelvina, adenopatiile pelvine.

h.   Limfografia pelvina: substanta de contrast se injecteaza sub presiune intr‑un vas limfatic al regiunii dorsale a piciorului; permite evidentierea invaziei ganglionare in cancerul genital: ganglioni mariti de volum sau cu lacune ("mancati de molii").

i.    Radiografia de sea turceasca: da informatii privind morfologia hipofizei.

j.    Mamografia: se efectueaza radiografii in doua incidente: una laterala si alta cranio‑caudala; sunt evidentiate tumorile mamare in faza preclinica. Este utilizata si ca metoda de screening a tumorilor mamare.

k.   Galactografia: injectarea intracanaliculara a substantei de contrast; descopera formatiunile intracanaliculare.

l.    Xerografia: explorarea radiologica a sanului in care imaginea e fixata pe o placa acoperita cu seleniu; imaginea are efect de bazorelief cu toate structurile sanului vizibile.

Explorari endoscopice: utilizeaza o aparatura de vizualizare-marire a leziunilor cu ajutorul unui sistem optic endoscopic.

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

a.   Colposcopia: metoda de explorare a colului uterin cu ajutorul unui sistem optic ce permite o marire a campului examinat de 10-60 ori sub o puternica lumina axiala; permite separarea unor leziuni cervicale sigur benigne de leziunile "suspecte" numite displazii. Variante: colposcopia in lumina fluorescenta dupa badijonajul colului cu acridinorange, rodamin, sulfat de chinidina; fotocolposcopia (fotografierea imaginilor); examinarea in infrarosu (vapori de Hg si Na). Testul Lahm Schiller: dupa badijonarea colului cu solutie slaba de Lugol zonele patologice nu se coloreaza (celulele patologice nu contin glicogen).

b.   Colpomicroscopia: imaginile sunt marite de 100-300 ori permitand studierea morfologiei celulelor epiteliale (fara informatii asupra arhitectonicii epiteliului si a membranei bazale).

c.    Histeroscopia diagnostica: metoda de vizualizare a cavitatii uterine.

Histeroscopia panoramica: vizualizarea globala, de ansamblu a cavitatii uterine dupa o prealabila "balonizare" prin introducerea intrauterina de fluide care transforma cavitatea virtuala in "spatiu real de manevra" accesibil explorarii panoramice.

Histeroscopia de contact: este mai simpla deoarece nu mai necesita insuflatorul de gaz, sistemul de perfuzie sau generatorul de lumina rece.

Microhisteroscopia: explorarea endocolului si a cavitatii uterine, concomitent in ambele moduri, panoramic / conventional (macroscopic) si de contact microscopic); histeroscopia de contact microscopica permite examinarea microscopica in detaliu a aceleiasi leziuni.

d.   Tuboscopia (salpingoscopia transcervicala): explorarea endoluminala a trompelor mijlocita de histeroscopie (calea transcervico‑histeroscopica).

e.   Celioscopia abdominala (laparoscopia - scoala americana; pelviscopia - scoala germena): vizualizarea cavitatii pelvi-abdominale dupa realizarea unui pneumoperitoneu cu CO ; se descopera aspectele macroscopice ale viscerelor pelvine: ovare, trompe, uter, peritoneu parietal si visceral, ligamente; poate fi extinsa si la spatiile extraperitoneale, pre sau retroperitoneale.

Variante: laparoscopia deschisa: practicarea unei butoniere la peretele abdominal in scopul vizualizarii zonei intraperitoneale subparietale.

f.    Culdoscopia pelvina (celioscopia transvaginala): explorarea endoscopica a uterului, trompelor, ovarelor si peritoneului, aparatul fiind introdus in fundul de sac Douglas pe cale vaginala.

Explorari hormonale.

a.   Estrogenii: se dozeaza in urina din 24 ore sau in sange in zilele 7, 14 si 21 ale ciclului menstrual; se dozeaza fie global, fie separat cele trei fractiuni adica estrona (E ), estradiolul (E ) si estriolul (E ). Determinarea estrogenilor totali (fenolsteroizii) se face prin metode chimice (reactia Kober) iar determinarea separata se face prin metode cromatografice. Valorile medii ale estrogenilor urinari / 24 ore sunt: in ziua a 7‑a a ciclului 15-20 µg, in perioada ovulatorie 50 µg, in ziua a 21‑a 20-45 µg. In ceea ce priveste valorile normale plasmatice acestea sunt: in perioada ovulatorie 282 pg / ml iar in faza luteala 251 pg / ml.

b.   Progesteronul: se dozeaza metabolitii urinari (complexul pregnandiol); valorile normale sunt: in faza estrogenica 0,5-1 mg / 24 ore iar in faza luteala 5 mg / 24 ore.

Dozarile plasmatice ale steroizilor sexuali se fac prin metode radio‑imunologice.

c.    Androgenii: dozarea se face prin metode biochimice (dozarea 17CS totali in urina din 24 ore), metode cromatografiei fractionate (17CS) si radioimunologice (dozarea plasmatica a testosteronului). Valoarea normala este cuprinsa intre 0,22-0,77 ng / ml.

d.   Hormonii gonadotropi hipofizari: dozarea se face in sange si / sau urina; se poate face dozarea globala a lor sau separata (metoda radioimunologica).

e.   Frotiul cito‑hormonal: evidentiaza echilibrul dintre estrogeni si progesteron reflectat in proportia de celule vaginale descuamate. Recoltarea se face cu spatula din fundul de sac posterior si peretii laterali ai vaginului fara stergere prealabila sau dezinfectie.

f.    Studiul glerei cervicale: se apreciaza calitatea glerei in dinamica pre si postovulator privind abundenta, filanta, cristalizarea, claritatea.

Alte investigatii.

a.   Curba termica: masurarea temperaturii bazale cu acelasi termometru, dimineata in momentul trezirii, la aceeasi ora, rectal, vaginal sau bucal (3 minute); este un test de ovulatie; curba normala are aspect bifazic: prima de hipotermie, a doua de hipertermie (ovulatie prezenta).

b.   Determinarea pH-ului vaginal: se face prin metoda colorimetrica, in mod normal acesta fiind acid (pH = 4,6).

c.    Examenul bacteriologic si parazitologic al secretiei vaginale: evidentiaza flora normala saprofita (bacili Döderlein), bacterii patogene (gonococ, streptococ, stafilococ) sau paraziti (trichomonas vaginalis, candida albicans). Se utilizeaza frotiul cito‑bacteriologic (cultura si antibiograma).

d.   Examenul citologic al celulelor descuamate: este o metoda de screening a cancerului genital bazata pe decelarea aspectelor morfologice ale celulei izolate. Prelevarea se face cu spatula Ayre din trei zone: exocol, canal cervical si fundul de sac vaginal posterior; se coloreaza Papanicolau, frotiurile incadrandu‑se in 5 clase:

clasa I - celule absolut normale;

clasa a II‑a - celule cu modificari minime, benigne de obicei de tip inflamator;

clasa a III‑a - apar celule anormale, suspecte, fara a putea sustine aspectul benign sau malign;

clasa a IV‑a - celule maligne izolate;

clasa a V‑a - numeroase celule maligne.

Mai exista o clasificare propusa de cercetatorii de la Bethesda si acceptata acum din ce in ce mai mult de ginecologi:

modificari celulare benigne:

infectii (trichomonas, candida, herpes virus);

modificari reactive (inflamatie, atrofie cu inflamatie, iradiere, DIU);

anomalii ale celulelor epiteliale:

a)   celule scuamoase:

celule scuamoase atipice cu semnificatie nedeterminata (Atypical Squamos Cells of Undetermined Significance = ASCUS).

leziuni intraepiteliale cu grad scazut (LSIL).

leziuni intraepiteliale cu grad inalt (HSIL).

carcinom celular scuamos.

b)   celule glandulare:

celule endometriale, citologic benigne la femei in postmenopauza.

celule glandulare atipice cu semnificatie nedeterminata (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance = AGCUS).

adenocarcinom endocervical.

carcinom endometrial.

adenocarcinom extrauterin.

adenocarcinoame nespecifice.

Alte neoplasme maligne.

Corespondenta intre cele doua tipuri de clasificari este urmatoarea:

frotiul clasa I (Papanicolau) corespunde cu normal (Bethesda).

frotiul clasa II (Papanicolau) corespunde cu ASCUS posibil (Bethesda).

frotiul clasa III (Papanicolau) corespunde cu LSIL (Bethesda).

frotiul clasa IV (Papanicolau) corespunde cu HSIL (Bethesda).

frotiul clasa V (Papanicolau) corespunde cu cancer invaziv (Bethesda).

e.   Cervico-histerometria : masurarea cu histerometrul a inatimii canalului cervical si a cavitatii uterine (normal 7-8 cm).

f.    Insuflatia utero-tubara kimografica: cu ajutorul unui aparat de insuflatie utero-tubara se masoara presiunea intrautero-tubara; exploreaza permeabilitatea utero-tubara.

g.   Cromotubatia: introducerea unei solutii colorante sterile in uter si trompe; daca trompele sunt permeabile substanta ajunsa in peritoneu se elimina prin urina in 30-45 minute.

h.   Culdocenteza: consta in punctia fundului de sac vaginal posterior; extrage lichidul existent in Douglas: puroi, sange, lichid sero-citrin.

i.    Biopsia de col: presupune prelevarea unui fragment de tesut cervical in vederea examenului histopatologic. Recoltarea se face cu bisturiul, biotomul (Faure) sau prin conizatie.

Biopsia de endometru: poate fi functionala (in vederea examenului histo‑cito‑hormonal) sau lezionala (prin chiuretaj uterin clasic, chiuretaj seriat sau sub control endoscopic).