Esofagite caustice

ESOFAGITE CAUSTICE

ETIOLOGIE

Leziunile caustice ale esofagului pot fi produse de un numar foarte mare de substante chimice. Diversele produse chimice de uz industrial sau casnic contin acizi, baze sau saruri in concentratii mai mult sau mai putin crescute; ele se pot prezenta sub forma solida (granule de soda caustica, comprimate de permanganat de potasiu), sau lichida (acid clorhidric, acid sulfuric, acid acetic, acid tricloracetic, soda caustica, amoniac, formol, etc.). Ingestia acestor produse de catre adulti se face in special in scop de sui-cid, rar accidental, in general sub influenta alcoolului, sau de catre pacienti psihia-trici. Ingestia de catre copii este frecvent accidentala, din joaca sau din cauza reci-pientului cu aspect atragator in care au fost pastrate, lasat la indemana copilului.

MORFOPATOLOGIE

Gravitatea leziunilor de arsura chimica depinde de natura, concentratia si cantitatea substantei inghitite:

- ingestia unei cantitati > 50 ml dintr-un acid sau baza puternica produce aproape in-totdeauna arsuri severe ale esofagului;

- produsele solide produc leziuni mai grave decat cele lichide, din cauza contactului prelungit cu mucoasa;

- importanta duratei contactului reiese si din gravitatea crescuta a leziunilor la nivelul stramtorilor anatomice, unde substanta stationeaza mai mult.

Anatomo-patologic se disting trei grade de arsura:

gradul 1 → leziuni superficiale: edem, hiperemie, eroziuni superficiale, absenta a stenozei;

gradul 2 → leziuni care ating musculara proprie: exsudate, ulceratii si distructie a mucoasei, posibilitate de aparitie a stenozei;

gradul 3: leziuni necrotice, transmurale, cu perforatie in mediastin, pleura, perito-neu.

Substanta caustica poate produce si leziuni asociate ale altor organe (cavitate bucala, faringe, stomac, duoden): leziunile gastrice survin in special dupa ingestia de substan-te acide; prin aspiratie pot apare si leziuni laringiene.

Evolutia leziunilor se desfasoara in mai multe faze:

- faza acuta (primele 1-3 zile): apar leziunile descrise;

- faza de ulcerare (dupa 3-5 zile): se elimina leziunile necrotice, la 5-7 zile aparand

granularea leziunilor, care continua in paralel cu formarea colagenului (dupa a 10-12-a zi);

- faza de fibrozare: fibroza apare din cea de a treia saptamana si determina stenoza e-sofagiana (sechela).

SIMPTOMATOLOGIE → evolueaza in mai multe faze:

- imediat dupa ingestie apare durere acuta la nivelul cavitatii bucale, faringelui si re-trosternal; rapid apar disfagie si odinofagie, deosebit de intense, pana la afagie, cu imposibilitate de inghitire a salivei;

- pot apare varsaturi (cu re-expunere a esofagului la actiunea causticului si risc de as-piratie in caile respiratorii superioare), insotite de sange si fragmente de mucoasa necrozata;

- aspiratia in caile respiratorii superioare determina edem laringian, cu dispnee, stri-dor, obstructie a cailor aeriene si sufocare;

- in cazul perforatiei pot apare simptome de mediastinita sau peritonita: dureri violen-te in torace sau abdomen, contractura, febra, eventual stare de soc;

- dupa 3-4 zile, durerea si disfagia se atenueaza treptat;

- dupa 2-3 saptamani, reapare disfagia, datorata stenozei dezvoltate.

PROTOCOL DE INVESTIGARE SI TERAPEUTIC

1. Primul ajutor:

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

in ingestia de acizi: se administreaza imediat apa sau lapte pentru diluarea acidului;

- in ingestia de produse alcaline: este proscrisa orice tentativa de diluare sau neutrali-zare prin acizi slabi sau apa, caldura degajata agravand leziunile;

- pacientul se interneaza de urgenta in sectia de terapie intensiva;

- nu se va monta sonda naso-gastrica in aceasta faza.

2. Indepartarea riscului vital → in afara masurilor comune de terapie intensiva, doua aspecte trebuie evaluate si tratate in faza imediata a internarii:

a. Obstructia sau iminenta de obstructie a cailor aeriene superioare:

- semne de alarma: dispnee inspiratorie, agitatie, stridor; neglijarea lor poate duce la obstructie laringiana fatala;

- laringoscopie cu laringoscop flexibil → se impune de urgenta;

- in functie de severitatea leziunilor obstructive ale cailor aeriene superioare, se va proceda la administrare de doze masive de corticosteroizi, intubatie oro-traheala (IOT) sau traheostomie.

b. Perforatie esofagiana sau gastrica

- manifestari clinice de alarma: dureri violente la nivelul toracelui sau abdomenului, contractura, febra, evocand suspiciunea unei mediastinite sau peritonite.

- radiografie toracica realizata in urgenta → poate evidentia semne de mediastinita, pneumo-mediastinita sau pneumotorax (prin perforatie esofagiana);

- radiografie abdominala simpla in ortostatism: poate decela pneumoperitoneu in caz de perforatie gastrica sau a esofagului abdominal;

- in cazul prezentei perforatiei esofagiene, se impune esofagectomia de urgenta; in ca-zul leziunilor asociate gastrice este justificata esofago-gastrectomia;

- pentru necesitatea nutritiei enterale a bolnavului se practica jejunostomie;

- starea de soc, legata sau nu de prezenta unei hemoragii grave, impune un tratament chirurgical de urgenta.

3. Evaluarea leziunilor esofagiene: dupa indepartarea riscurilor vitale (asfixie, per-foratie, soc), se evalueaza afectarea esofagiana prin intermediul esogastroscopiei, ce trebuie executata cu multa prudenta (esofag fragil), de preferinta in primele 24 de ore → se determina localizarea leziunilor, gradul de extensie in suprafata (circumferen-tiar si longitudinal), gradul de extensie in profunzime.

Se descriu endoscopic urmatoarele grade de leziuni chimice ale esofagului:

gradul I → edem sau eritem ("esofagita rosie"), absenta a ulceratiei;

gradul II → eroziuni, sangerare, ulceratii superficiale, flictene, exsudat seros ("eso-fagita alba"):

- gradul II A: leziuni non-circumferentiale,

- gradul II B: leziuni similare gradului II A, dar circumferentiale;

gradul III → ulceratii profunde, zone de tesut necrotic de culoare bruna sau cenusie ("esofagita brun-cenusie").

Lumenul esofagian poate fi complet obstruat (datorita spasmului, edemului sau tesu-tului necrotic) → se va incerca, in masura vizibilitatii lumenului, explorarea completa a esofagului; examenul cavitatii bucale si al faringelui informeaza asupra leziunilor locale, fara a exista vreun grad de corelare cu leziunile eso-gastrice.

4. Tratamentul esofagitei caustice → se face in functie de gradul de afectare:

a) esofagita de gradul I IIA:

- dieta lichidiana 1-2 zile, dupa care regimul poate fi diversificat;

- consult psihiatric (daca ingestia a fost cu scop de suicid);

- dupa 8 zile → endoscopie de reevaluare;

b) esofagita de gradul II B III:

in absenta mediastinitei sau peritonitei:

- nutritie parenterala totala sau enterala prin jejunostomie + antibioticoterapie cu

spectru larg + inhibitori ai secretiei acide (parenteral);

- nu se administreaza corticosteroizi;

- cand pacientul reia deglutitia salivei → se reia alimentarea perorala (initial cu lichide, apoi cu solide);

- supraveghere clinica a pacientului pentru depistarea unei eventuale perforatii sur-venite in aceasta faza;

- in cazul aparitiei stricturilor se practica dilatatii esofagiene;

- in continuare, bolnavul este supus unor examene radiologice regulate pentru evi-dentierea sechelelor stenotice;

- protezarea esofagiana in tratamentul leziunilor caustice nu este un procedeu intrat in uz.

in prezenta mediastinitei, peritonitei, perforatiei sau a formarii unui ulcer esofa-gian, ca si in cazul aparitiei acestor complicatii in cursul tratamentului → se indica tratament chirurgical, constand in esofagectomie sau eso-gastrectomie.

5. Tratamentul stenozelor cicatriciale: se practica dupa 6 luni de la ingestia causti-cului, moment in care s-a incheiat procesul de remaniere fibroasa; tratamentul chi-rurgical este indicat pacientilor cu stenoze nerezolvate prin dilatatii esofagiene → se fac interventii de reconstructie esofagiana ce folosesc ca material de plastie stomacul, colonul sau jejunul (plasarea acestora poate fi subcutanata, retrosternala sau in medi-astinul posterior); spre deosebire de reconstructia dupa esofagectomia din cancerul esofagian, in cazul stenozelor postcaustice se prefera plastia cu colon, ileocolon si jejun, mai laborioasa, dar oferind un plus de confort pe perioada lunga de supravietui-re a acestor bolnavi.