Edentatia totala - congenitala - simptomatologia edentatului total

generalitati

1. Definitii:

Edentatia totala defineste starea patologica morfofunctionala a SDM produsa prin lipsa tuturor dintilor din cavitatea orala de pe unul sau ambele maxilare, dupa perioada lor de eruptie.

Edentatia totala este poate cea mai mutilanta stare patologica a sistemului stomatognat, deoarece perturba toate functiile acestuia, avand consecinte asupra intregului organism. Odata cu arcadele dentare dispare si apofiza alveolara, ceea ce implica propriu-zis o dubla protezare.

Edentatia totala se caracterizeaza prin absenta tuturor unitatilor dento-parodontale de pe unul sau ambele maxilare, cu perturbarea consecutiva a functiilor esentiale ale sistemului stomatognat: masticatie, fonatie fizionomie, automentinere cu elementele ei de autoaparare, autostimulare, autoreglare.

2. Clasificare generala: edentatie totala maxilara, edentatie totala mandibulara, edentatie totala bimaxilara.

3. Epidemiologia edentatiei totale: este mai frecventa la femei, des in mediul urban, apare dupa 55 ani si frecventa dupa 75 de ani la varsta a IV- a.

4. Etiologia edentatiei totale:

Edentatia totala are o etiologie similara cu cea a edentatiei partiale fiind:

A.    Congenitala

B.     Dobandita

1. Congenitala

Lipsa congenitala a tuturor mugurilor dentari poarta numele de anodontie totala. Aceasta are o frecventa redusa si se asociaza de obicei cu tulburari generale grave de dezvoltare si alterari ale tesuturilor ectodermale. Edentatia totala bimaxilara tranzitorie preeruptiva a nou-nascutului nu constituie o stare patologica.

Anodontiile totale atrag dupa sine o dezvoltare insuficienta a maxilarelor, ceea ce ingreuneaza mult protezarea, cu atat mai mult cu cat aceasta terapie este instituita mai devreme (copilarie, adolescenta), protezele mecesitand a fi schimbate des, pentru a nu interfera cu cresterea si dezvoltarea si asa perturbata a suportului osos.

Lipsa congenitala a dintilor este rezultatul anomaliilor aparute in fazele incipiente ale dezvoltarii.

Diagnosticul de anodontie totala se pune pe baza examenului radiologic ortopantomografic.

Etiologia congenitala a fost pana in prezent mult controversta, dar ultimele studii genetice confirma caracterul familial.In Suedia un studiu efectuat pe 685 de familii a demonstrat ca 171 de membrii apartinand acelorasi familii prezentau agenezie, deci factorul primordial este cel genetic - cu transmitere autosomal dominanta pentru hipodontii si oligodontii si autosomall recesiva pentru anodontia totala.  De asemenea este incriminat factorul de mediu si social. Copii tratati pentru tumori maligne la varsta dezvoltarii dentare arata o crestere a frecventei in absenta dintilor. Iradierea produce efecte severe mai importante decat agentii chimioterapici (Maguire et al., 1987; Näsman et al., 1997). De asemenea au fost raportate cazuri de agenezie la copii ale caror mame au folosit Thalidomida in perioada graviditatii.(Axirup et al.,1966).

Anodontia nu este o entitate singulara, ci de cele mai multe ori este o manifestare dentara in multe sindroame generale asociate cu malformatii ale altor organe:

1. Despicaturile labio-palatine
2. Sindromul Pierre Robin
3. Sindromul Van der Woude
4. Displazia ectodermala cu formele sale:

displazia ectodermala hipohidrotica

ectrodactilia-diplazia ectodermala-despicatura palatina sau sindromul EEC

despicatura palatina asociata cu displazia ectodermala

sindromul Bloh-Sulzberger - incontinentia pigmenti

sindromul Witkop- displazia unghiilor si anodontia

sindromul Rieger

holoprosencefalia

trisomia 21

Sindromul Wolf-Hirschhorn

Sindromul Kabuki

Microsomia hemifaciala

5. Anomalii dentare asociate

anomalii de formare si eruptie dentara

reducerea forrmei si marimii dintilor, pentru hipodontii si oligodontii

C.     Etiologia dobandita a edentatiei totale

Este similara etiologiei dobandite a edentatiei partiale: odontala, parodontala, trumatica, tumorala, necroza de maxilare, osteomielita maxilarelor, nevralgiile de trigemen, precum si iatrogenia din practica stomatologica.

O serie de factori pot influenta instalarea mai devreme sau mai tarziu a edentatiilor totale: terenul, sexul (edentatia totala apare mai frecvent la femei), circumstantele fiziopatologice, conditiile de viata si mediu social, profesia.

Etiologia edentatiilor totale interfereaza cu o serie de afectiuni care-i grabesc aparitia si ii influenteaza evolutia.

Diabetul influenteaza calitatea substratului mucoosos atat in perioada de dentat cat si dupa pierderea dintilor. Tulburarile metabolice si cu precadere alterarile vasculare din cursul evolutiei acestei boli agraveaza procesele de parodontoliza. Acestea confera bolii parodontale anumite particularitati datorita microangiopatiei sistemice cat si deficitului salivar (hiposialiei) prezent chiar si in timpul tratamentului insulinic; pH-ul salivar este mai acid decat la indivizii sanatosi, iar raportul Na/K salivar este inversat fata de cel sanguin. Scaderea rezistentei organismului la infectii si tulburarile de debit salivar duc la aparitia ciclica a abceselor parodontale, care genereaza liza osoasa accelerand pierderea dintilor. La aceasta contribuie si angiopatia diabetica. Afectarea preponderenta a parodontiului marginal se datoreaza faptului ca la acest nivel circulatia este de tip terminal. La diabetici parodontitele debuteaza precoce, determinand aparitia timpurie a edentatiilor extinse si/sau totale.. Concluzionand, se poate spune ca instalarea timpurie a edentatiilor la diabetici se datoreaza:

1. leziunilor vasculare
2. tulburarilor de debit si compozitie a salivei
3. scaderii rezistentei locale si generale a organismului cu perturbari consecutive ale capacitatii de aparare in fata agresiunilor microbiene

O alta afectiune implicata in etiologia edentatiilor in general si a edentatiilor totale in special, este osteoporoza, boala scheletica, sistemica. Ea se caracterizeaza printr-o masa scheletica scazuta, cu deteriorarea microarhitecturii osoase si cresterea frafilitatii osoase. Evolueaza multa vreme asimptomatic, dificultatea diagnostica vizand tocmai acest interval. Un diagnostic corect, pus la timp influenteaza decisiv evolutia ulterioara a bolii si campul protetic. Osteoporozele de involutie domina ca severitate, fiind urmate de formele endocrine, cele mai individualizate dintre osteoporozele secundare.

In tabelul de mai jos sunt prezentate osteoporozele primare si unele afectiuni care reprezinta facori de risc pentru osteoporozele secundare.

OSTEOPOROZA PRIMARA Juvenila Idiopatica (adulti tineri) Involutiva (tipIsi II)

OSTEOPOROZE SECUNDARE Endocrine hipercorticism hipertiroidism hipogonadism diabet zaharat tip I hiperprolactinemie acromegalie Boli ale maduvei hematogene discrazii plasmocitare leucemii, limfoame mastocitoza sistemica anemii cronice (siclemie) lipodoze Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec Afectiuni ale tesutului conjunctiv osteogeneza imperfecta sindrom Ehlers-Danlos sindrom Marfan sindrom Menkes scorbut Hepatobiliare si gastrointestinale gastrectomie subtotala malabsorbtie colestaza cronica ciroza biliara primitiva malnutritie glicogenoza tip I

Medicament glococorticoizi hormoni tiroidieni admin. cronica de heparina anticonvulsivante antagonisti GnRh chimioterapie(metotrexat) tratament cronic cu Li 6Factori nutritionali intoleranta la lactoza aport redus de calciu dieta vegetariana diete hiperproteice malnutritie scorbut Boli reumatismale poliartrita reumatoida spondilita ankilopoietica Diverse alcoolism fumat imobilizare/inactivare nuliparitate menopauza precoce spontana menarha tardiva

Parcurgand acest tabel se pot identifica in anamneza edentatului total factorii etiologici, care au grabit starea de edentatie si mai mult, care pot degrada ulterior mult mai rapid suportul dur al campului protetic daca nu sunt identificati si eliminati in colaborare cu specialistii.

5. Simptomatologia edentatului total

Simptomatologia generala

1. Tulburarile psihice

Modificarile psihice apar in primul rand datorita absentei dintilor de pe arcade care instaleaza brutal starea de infirmitate, vizibila, de la nivelul cavitatii orale. Aspectul psihosomatic al fetei implica o stare de frustare a edentatului total pentru viata sentimentala sau cotidiana, emotiile negative se amplifica si se traduc in final prin stari generatoare de nevroze sau psihoze.

Limitarea sau absenta zambetului la edentatul total datorita aspectului disfizionomic care apare, retinerile repetate in a exprima deschis sentimentele de bucurie, afectiune, comunicare, modifica statutul social al bolnavului in relatiile familiare, profesionale sau sociale.

Starea de edentatie totala implica o infirmitate care de multe ori poate sa apara brutal in urma extractiilor dentare, infirmitate care nu poate fi ascunsa sau inlaturata imediat. Ea este simtita obiectiv si subiectiv de pacient si observata de anturajul din jurul lui. Intervine pentru bolnav lipsa de utilitate profesionala sau sociala sau chiar, in anumite profesiuni, retragerea in intimitate pana la tratamentul edentatiei.

Tabloul psihic se accentuiaza in raport cu varsta, cu scaderea capacitatii fizice, cu aparitia sau agravarea anumitor boli generale, care duc in final la disperare si o stare de conflict interior sau cu cei din jur.

Pentru varsta adulta si indivizi sanatosi si bine echilibrati, adaptarea la proteze totale mobile bine concepute si corect realizate este buna. Totusi caracterul individual poate influenta capacitatea de adaptare sau aparitia tulburarilor psihice. Astfel Devin descrie trei tipuri de caractere fata de care prognosticul pentru adaptarea  la protezele totale este diferit. Pentru indivizii de tipul visceral amabili, buni colaboratori tratamentului stomatologic, indivizi comozi si superficiali, prognosticul tratamentului este favorabil. Tipul muscular, loial si echilibrat nu ridica probleme, iar tipul cerebral sensibil si suspicios, stingherit si nelinistit, trebuie tratat in conditii de colaborare permanenta fata de orice manopera clinica sau rezultat al ei, pentru ca adaptarea la protezele mobile sa fie optima.

Pentru pacientii varstnici pierderea ultimilor dinti de pe arcada poate provoca o modificare afectiva majora, de frustare ireversibila, caracterizata drept ,,soc afectiv'' . Dominanta afectiva ce se manifesta in planul sentimentelor, emotiilor retinute, influenteaza negativ adaptarea la protezele totale.

Frecventa edentatiei totale apare la persoanele in varsta. Senescenta reprezinta fenomenul biologic inevitabil care se manifesta structural si functional la nivelul intregului organism, pastreaza atributele unei sanatati normale in limitele varstei si inglobeaza notiunea de imbatranire. Se descrie o perioada de presenescenta intre 45 si 60 de ani si senescenta peste 60 de ani. Ea implica din punct de vedere biologic:

- deficiente in functiile musculare ale SDM.

- imbatranire tisulara si celulara cu proliferarea tesutului conjunctiv.

- modificari biochimice in metabolismul apei, electrolitilor, enzimelor si proteinelor.

- diminuarea performantelor sensoriale, in special ale auzului, scaderea memoriei, atentiei, scaderea fluxului verbal corespondent deficitului de gandire.

- senescenta personalitatii este marcata de modificarea atitudinii fata de noua situatie psihofiziologica determinata de edentatia totala, situatie pe care subiectul o resimte drept critica si frustata.

Tulburarile psihice pot fi declansate de catre o edentatie totala pe un teren psihobiologic modificat de senescenta prin cumularea factorilor negativi biologici si psihologici. Astfel apar:

- tulburari ale personalitatii. Daca personalitatea a fost intotdeauna introvertita, rezervata, retrasa si inclinata spre meditatie, se vor accentua aceste trasaturi la batranete.

- nevrozele. Situatiile de tensiune psihica determinate de scaderea fortelor sale vitale, restrangerea posibilitatilor biologice, de anturajul social care observa infirmitatea sau slabiciunea persoanelor in varsta pana mai curand active si autoritare, vor traduce tranzitia imperceptibila din psihologia normala spre patologie. Astfel vor apare atitudini de aparare, conservatorism accentuat, rigiditate, anxietate si prudenta, hipocondrie, astenie.

- psihozele. Aparitia psihozelor este legata incontestabil de aparitia unei noi boli, in cazul nostru, de edentatia totala. Bolnavul va descrie o serie de simptome legate de modificarile gustative, glosodinii, dureri la nivelul maxilarelor, de obsesia unui neoplasm intraoral.

Pentru o serie de boli generale, in special cele psihice, se impune in cadrul tratamentului protetic colaborarea cu medicii specialisti.

Contraindicatia tratamentului edentatului total prin proteze la bolnavii psihici este data de afectiunile grave, dementa senila, delirurile paranoide, bolnavii fiind incapabili sa se adapteze cu protezele.

2. Tulburarile digestive

Eficienta masticatorie la bolnavii edentati total este foarte mult diminuata, masticatie devine incompleta, bolul alimentar este pregatit incomplet in cavitatea orala si astfel stimularea secretiei salivare, pregatirea secretiei si a travaliului gastric este necorespunzatoare. Mucoasa gastrica este traumatizata cronic de alimentele incomplet triturate si insalivate, cea ce duce la o crestere a motilitatii gastrice si o hipersecretie a sucului gastric.

Tulburarile digestive sunt legate si de handicapurile fizice sau psihice ale pacientilor care neglijeaza procurarea si prepararea alimentelor, folosirea unei diete adecvate, igiena corespunzatoare.

3. Tulburari metabolice

Tulburarile metabolice insotesc frecvent edentatul total datorita masticatiei insuficiente, activitatii digestive modificate, absorbtiei principiilor nutritive incomplete, dieta inadecvata.

Dieta optima pacientului de varsta a treia, bogata in vitamine, saruri minerale, confera o toleranta mai buna tesutului osos si fibromucos fata de proteze. Rraportul calciu/ fosfor  neechilibrat, deficientele de calciu, favorizeaza aparitia fenomenelor de osteoporoza. Dieta trebuie sa cuprinda aport de fructe si zarzavaturi proaspete, aport de saruri minerale, lapte si produse lactate, supe groase de legume.

Simptomatologia SDM

Tulburarile functionale ale SDM

1. Tulburari masticatorii

Edentatul total neprotezat prezinta o scadere a eficientei masticatorii prin lipsa totala a dintilor de pe arcadele dentare si astfel compensator se produce o marire a numarului de cicluri masticatorii, cresterea timpului bucal de digestie a alimentelor, prelungirea procesului de deglutitie.

Edentatul total pastreaza stereotipul dinamic de masticatie avut anterior (tocator, frecator sau intermediar), dar miscarile efectuate de mandibula sunt mai numeroase, de amplitudine mica, dezordonate si se orienteaza cu precadere asupra alimentelor moi pe care le prefara bolnavul. Forta musculara de masticatie este scazuta, muschii fiind hipotoni si hipertrofici cu rol compensator.

Lipsa dintilor din cavitatea orala este preluata de crestele edentate si limba care cauta sa realizeze triturarea alimentelor. Astfel limba contribuie la masticatie prin faramarea unor alimente pe care le preseaza pe palatul dur sau crestele edentate, pregateste bolul alimentar pentru deglutitie si realizeaza insalivarea lui, dar intr-o saliva insuficienta calitativ si cantitativ.

Edentatul total protezat prin proteza totala cu stabilitate statica si dinamica buna, corect realizate clinico-tehnic, prezinta o masticatie optima.

2. Tulburarile de deglutitie si de gust

Normal, deglutitia adultului dentat se realizeaza cu arcadele in contact, este o deglutitie somatica, care are loc in conditiile ingerarii alimentelor solide, pastoase, a lichidelor in cantitati mici si a deglutitiei de saliva. Arcadele dentare raman indepartate si la adult cand se ingera alimente fluide, zemoase sau cand se beau lichide. Unii autori (Cleall) considera ca subiectii normali stabilesc contacte dento-dentare in timpul deglutitiei in proportie de 60%, iar 40% nu. 

Lipsa contactului dentar ocluzal pentru realizarea deglutitiei este preluata de limba, muschii orbiculari si buccinatori. Mandibula nu poate realiza o pozitie fixa pe maxilar pentru actul deglutitiei si devine mobila. Limba se sprijina pe crestele edentate, face eforturi pentru a realiza un punct fix cu varful ei pe bolta palatina, masa ei musculara va oferi sprijin mandibulei in deplasarea ei spre maxilar, marginile limbii se ridica lateral pentru modelarea unui jgheab pentru alunecarea bolului alimentar spre faringe. Orbicularii buzelor si muschii buccinatori se contracta suplimentar realizand presiuni suplimentare in zona frontala si vestibulara laterala a crestelor edentate. Actul deglutitiei pentru edentatul total nu se realizeaza normal si astfel apar modificari patologice la nivelul ATM, muschilor masticatori, a crestelor edentate. Astfel limba are tendinta sa ocupe spatiul care-i sta la dispozitie in cavitatea orala edentata din timpul miscarilor functionale sau din repaus, in timp ce spatiul are tendinta sa se extinda acomodandu-se organului ce-l ocupa. Apare astfel paradoxul lingvo-maxilar in care limba devine marita de volum, apare o pseudomacroglosie, papilele linguale se atrofiaza, aspectul clinic al limbii devenind neted, lucios, geografic, scrotal cu modificari de gust si chiar glosodinii.

Modificarile gustului sunt date de diminuarea numarului unor papile gustative o data cu varsta, raspandite pe limba sau buze si gingii. Aceste modificari duc la pierderea apetitului si a deficientei nutritionale. Mugurii gustativi sunt adaptati pentru analiza senzatiilor de dulce, sarat, acid, amar. Papilele gustative sunt repartizate pe limba, mugurii gustativi principali, reprezentati de papilele caliciforme ce formeaza V-ul lingual, fungiforme localizate in cele doua treimi anterioare ale limbii, foliate situate pe marginile limbii si papilele filiforme cu localizare difuza. Mugurii gustativi accesorii sunt repartizati in buze si gingii pentru gustul acid si posterior la nivelul valului palatin pentru gustul amar. Aplicarea protezelor in cavitatea orala accentueaza tulburarile gustative datorita disconfortului pe care il realizeaza la care se adauga si tulburarea psihica aparuta in aceste conditii.

Gustul modificat poate apare in cazul unei igiene necorespunzatoare cand exista halena fetida cu gust metalic datorita prezentei fuzospirililor, gust sarat datorita microhemoragiilor gingivale.

Edentatia totala poate produce la nivelul limbii unele aspecte clinice si o simptomatologie variata. Astfel apare o herniere a planseului sublingual, largiri varicoase ale venelor superficiale de sub limba fara o corespondenta patologica generala. Paleta de simptome prezenta la nivelul limbii cuprinde durerea cel mai frecvent, arsura, uscaciunea, senzatie de intepatura, senzatia de gust modificata. Papilele foliate ale limbii devin rosii si dureroase, isi maresc volumul. Senzatia de arsura se accentueaza. Senzatia de intepatura apare mai ales intr-o suprasolicitate functionala a limbii in actul masticatiei pentru edentatul total ne protezat, sau in efortul limbii de a mentine proteza inferioara pe campul protetic.

3. Tulburarile estetice

Tulburarile estetice sunt deosebit de relevante producand un efect socant prin instalarea imaginii de imbatranire interpretate diferit de bolnav in functie de personalitate, nivel de cultura, sex, varsta. Pierderea identitatii fizionomice, a imaginii lui prin disparitia dintilor, a osului alveolar duce la modificari ale imaginiilor dinamice din expresiile orale, stiind ca emotiile si actiunile noastre sunt inseparabile de estetica corpului nostru.

Perturbarea fizionomiei edentatului total se datoreaza scaderii DVO, prin pierderea ultimilor dinti de pe arcada care o mentineau. Odata cu prabusirea etajului inferior al fetei se accentueaza liniile lui Langer (liniile de minima tensiune ale pielii fetei care coincid cu orientarea ridurilor fetei; se mai numesc si linii de caracter).

Reprezentarea corticala a imaginii topografice bio-morfo-fiziologice a individului pune in evidenta imaginea oro-labiala cu organele dentare care este bine reprezentata. Etajul inferior al fetei, in mod special surasul, constituie o entitate in care elementele organice, personalitatea si caracterul sunt indivizibile. Aceasta imagine statica corticala sensoriala corespunde unei imagini fundamentale, initiale, primordiale si narcisiste care acompaniaza si influenteaza toate gesturile noastre. Ea trebuie refacuta prin tratamentul edentatiei totale pastrand astfel echilibrul organic si psihic.

Activitatea fiziologica afectiva sau senzuala este semnalata in sfera oro-labiala. Sensibilitatea caracteristica influenteaza senzual relatiile dinamice interumane. Aspectul estetic si emotional poate fi realizat de relatiile spatiale dintre cele doua buze, superioara si inferioara, vizibilitatea rebordului alveolar si a dintilor, de tensiunea chingii orbiculo-buccinatoare. Obtinerea imaginii estetice a relatiilor statice si dinamice a buzelor, realizarea de senzatii sau sentimente care redau fiintei umane senzatii si sentimente agreabile sau atragatoare, realizeaza echilibrul psihic exterior sau interior al individului daca obiectivele estetice au fost atinse.

Edentatia totala determina modificari antropomertice ale fetei. Astfel etajul inferior se micsoreaza, diametrul longitudinal al fetei scade ( nasion-gnation / zighion-zighion x 100 ), fata devine lata, arcade zigomatice proeminente. Unghiul goniac creste la 130⁰-140⁰ ( normal 110⁰-120⁰ ) pentru ca actiunea muschilor coboratori tractioneaza mandibula catre anterior, resorbtia osoasa se produce la nivel alveolar modificand linia interalveolara de la pozitia normala.

Faciesul bolnavului este de batran cu invaginarea buzelor si obrajilor, diminuarea rosului buzelor, destinderea arcului lui Cupidon, adancirea santurilor labio-geniene, labio-mentonier, filtrul buzei superioare, formarea paracomisural a doua santuri verticale. Relieful osos maxilar devine accentuat cu proeminenta pometilor, mentonului, unghiului goniac si a marginii bazilare a mandibulei. Aspectul faciesului este de voltairian.

Fenomenele de imbatranire produc la nivelul tegumentelor fetei edentatului total pierderea elasticitatii, tegumentele devin uscate si mai ridate. Refacerea estetica prin protezare este limitata in astfel de situatii.

La pacientii edentati partial si tratati cu proteze mobile partiale care prezinta dizarmonii estetice, prin transformarea in edentatie totala si tratament cu proteza totala, refacerea fizionomica va fi optima.

Refacerea identitatii pierdute, ameliorarea infirmitatii, aspiratia narcisica si regasirea propriului suras, reprezinta o parte din obiectivele estetice care vor sta la baza tratamentului curativ.

4. Tulburari fonetice

Fonatia se realizeaza prin emisiunea de sunete ce se caracterizeaza prin intensitatea sunetului masurata in decibeli, inaltime sau frecventa masurata in cicluri / sec., in timbru si in durata. Coloana sonora ajunge in pavilionul faringo-bucal unde este modulata de miscarile limbii, mandibulei si buzelor. Specificul individual al sunetului articulat prin vorbire depinde de pozitia arcadelor, pozitia limbii si stereotipul individual de fonatie. Modificarea rezonatorului bucal prin edentatia totala, lipsa articularii linguo-dentalelor sau a labio-dentaleler influenteaza articularea fonetica, obtinerea vorbirii corecte.

Activitatea de la nivelul tubului fonator, modificarile diafragmului, ale ramurilor bronhiale, faringele si limba ce modeleaza fiecare sunet, este coordonata printr-o reglare subcorticala automata.

Pentru edentatul din zona frontala dificultatile fonetice sunt evidente, dar de multe ori este nesesizabila de bolnav. La fel si pentru edentatul total. Protezele totale realizeaza partial corectia fonetica, iar adaptarea acestei functii se realizeaza in cateva zile.

Simptomatologia dureroasa

Durerea la nivelul crestelor edentate care apare la palparea lor sau spontan, poate fi produsa de procese infectiose, resturi radiculare, de existenta unor spiculi ososi ascutiti ce comprima o terminatiune nervoasa, de bonturi nervoase rezultate din ruperea unor terminatiuni nervoase ce rezulta in urma extractiei dentare, sau durerea fantoma.

Edentatii totali protezati pot avea frecvent durei la nivelul bazei sau marginilor protezelor daca ele nu sunt conformate corespunzator si realizate clinico-tehnic corect.

Durerile de la nivelul ATM sunt foarte rar dureri pur articulare, de cele mai multe ori provin de la structurile din vecinatate, in special de la spasmele musculare. Artrita traumatica cu etiologie in disfunctia neuromusculara, modificarile degenerative (osteoporoza, neregularitatile suprafetelor articulare), ingustarea sau largirea spatiului articular, pacienti cu obiceiuri parafunctionale, cu stari psihice tensionate, purtator de proteze totale necorespunzatoare, duc la formarea sindromului algo-disfunctional.

Glosodiniile, dureri la marginea si varful limbii, senzatia de arsura, pot completa simptomatologia dureroasa a edentatului total. Diagnosticul pozitiv al acestor algii este deosebit de important in tratamentul edentatului total.

EVOLUTIA SI COMPLICATIILE EDENTATIEI TOTALE

Edentatia totala evoluiaza in timp si produce modificari majore generale, loco-regionale si locale.

Modificarile generale sunt reprezentate de: tulburarile psihice, tulburarile digestive, tulburarile metabolice care se vor accentua la un edentat total ne protezat.

Modificarile loco-regionale se inscriu la nivelul:

1. Glandelor salivare

Glandele salivare isi diminua secretia calitativ si cantitativ, ele devin intial hipertrofice ulterior, acinii si canalele glandulare se atrofiaza, scade titrul imunoglobulinelor, a lizozimului salivar si a capacitatii de aparare locala. Diminuarea secretiei gonadice la barbati determina modificari ale fluxului salivar.

Senzatia de uscaciune a gurii se datoreaza diminuarii fluxului salivar cu repercursiuni asupra stabilitatii protezelor, micsorarea eficientei masticatorii, aparitia tulburarilor digestive, scaderea rezistentei fibromucoasei la iritatiile protezei.

Asialia sau hiposialia sunt entitati patologice de care trebuie sa tinem seama in protezarea totala.

Xerostomia - senzatia de uscaciune a gurii datorita unei secretii salivare insuficiente mai mica de 0.1ml/min - este prezenta la cca 10% din populatie. Ea poate fi tranzitorie, permanenta sau cronica. Xerostomia cronica este asociatain principal sindromului Sjögren-Howers-Gougerot, maladie autoimuna, caracterizata prin infiltratia limfocitara a glandelor salivare si lacrimale. Se caracterizeaza prin triada: xerostomie, xeroftalmie, poliartrita reumatoida.

S-a constatat ca xerostomia se poate asocia cu o patologie asociata: ciroza biliara primara, gastrita atrofica, insuficienta pancreatica si starea de hiperproteinemie, anxietatea de lunga durata. Principala modificare histopatologica este leziunea limfoepiteliala.

2. Articulatia temporo-mandibulara.

Lipsa dintilor, deci a ghidajelor anterioare sau laterale, face ca in miscarea de propulsie sau lateralitate mandibula sa nu mai coboare si sa treaca direct la miscarea propusa, ghidajul fiind asigurat de muschii mobilizatori ai mandibulei si ATM prin reflexe neuromusculare si neuroarticulare. Miscarile mandibulei devin mai ample, capsula articulara mai laxa, favorizand subluxatia cronica anterioara. Condilul articular ia mereu pozitii posterioare cu uzura meniscului articular, a osului timpanic, care uneori duce la perforarea lor. Pe terenul patologic al unei boli articulare degenerative apar fenomene de uzura si atrofie a tuberculului articular, degenerescenta elementelor articulare.

Manifestarile specifice edentatiei totale la nivelul ATM sunt vizibile anatomic si sunt in general asimptomatice datorita fenomenelor de adaptare prin remanieri lente si progresive. Desigur ca este dificil sa se stabileasca diferenta dintre fenomenele adaptative si cele patologice, dintre cele determinate de edentatia totala sau de procesele degenerative care insotesc varsta inaintata.

Modificarea dimensiunii verticale de ocluzie determina alterarea versantelor osoase de la nivelul ATM. Condilii mandibulari la nivelul capetelor condiliene sufera remodelari de grade diferite, se rotunjesc si se aplatizeaza, tuberculul articular sufera un proces de resorbtie pierzand din inclinarea sa normala, meniscul articular se subtiaza prin degenerescenta fibrocartilaginoasa, putand merge pana la perforare, realizand subluxatii, luxatii sau chiar aderente.

Deplasarile repetate posterioare ale condilului cu presiuni asupra partii anterioare a tubercului articular dincolo de limita scizurii lui Glasser stau la baza aparitiei sindromului disfunctional dureros al lui Costen prin iritarea nervului auriculo-temporal. Apar dureri oftalmice, faciale, glosite. Factorii favorizanti ai acestui sindrom sunt starile psihice tensionate, precum si proteze mobile deteriorate, necorespunzatoare, care intretin obiceiuri parafunctionale.

3. Muschii SDM.

Muschii SDM produc mobilitatea mandibulei, a limbii, a buzelor si a valului palatin. Grupele musculare pot fi clasificate in:  muschii mobilizatori ai mandibulei, muschii pielosi ai fetei, muschii limbii, muschii valului palatin.

a). Muschii mobilizatori ai mandibulei se clasifica in: muschii ridicatori ai mandibulei, muschii coboratori ai mandibulei, muschii propulsori ai mandibulei, muschii retropropulsori (temporali, maseteri, pterigoidieni interni).

Muschii ridicatori ai mandibulei (muschii temporali, muschii maseteri, muschii pterigoidieni interni) se contracta mai mult pentru apropierea maxilarelor in timpul masticatiei, ei devin mai scurti, fata de muschii coboratori care sunt mai intinsi. Astfel pozitia de repaus mandibular la edentat este mult apropiata de maxilarul superior. Hipercontractia intereseaza muschiul maseter si fascicolele posterioare ale temporalului.

Muschii coboratori ai mandibulei pot fi clasificati in muschi coboratori propriu-zisi (muschii milohioidieni, muschii geniohioidieni, muschii digastrici) si muschii coboratori indirecti ( burta posterioara a digastricului, muschii stilohioidieni, muschii sternohioidien, muschii omohioidieni, muschii tirohioidieni). Ei sufera la edentatul total o intindere mai mare , iar prin atrofia osului alveolar muschii genioglosi si muschii milohioidieni se apropie prin insertia lor de varful crestei edentate.

b) Muschii oro-faciali: muschii buccinatori, muschii orbicularul buzelor, triunghiularul buzelor, patratul barbiei, motul barbiei. Ei sufera procese de imbatranire cu hipotonia musculara. In acest mod se afecteaza posibilitatea de mentinere a protezelor.

c) Muschii limbii  sufera procesele de pseudomocroglosie.

Modificarile locale

1. Modificarile mucoasei fixe si mobile.

Modificarile mucoasei orale sunt date de tulburari patologice generale cu reflectare asupra cavitatii orale, diabet, tulburari metabolice, avitaminoze A si C care scad limita normala superioara de toleranta a mucoasei si dau nastere la o serie de modificari patologice.

Evolutia mucoasei la edentatul total este legata de concordanta dintre gradul de atrofie a osului alveolar si gradul de atrofie a mucoasei, efectul fiind gradul de rezilienta mucosala. Astfel:

- atrofia si resorbtia osoasa este mai mare decat atrofia mucoasei. Apare o ingrosare aparenta a stratului submucos, mucoasa poate fi mobilizata in toate sensurile, este balanta ca o ,,creasta de cocos" si se intervine chirurgical preprotetic pentru indepartarea ei. Frecvent tuberculul piriform este mobil, nu suporta presiunile din timpul masticatiei si este greu de amprentat. De aceea daca este posibil se aleg tehnicile de amprentare si materialele adecvate pentru amprenta.

- atrofia exagerata a mucoasei cand devine foarte subtire, nu poate suporta presiuni mari. Ea se gaseste pe torusul maxilar, torusul mandibular, tuberozitati maxilare, uneori pe crestele edentate.

- mucoasa fixa ingroasata, se dubleaza sau tripleaza in grosime, intre periost si mucoasa apare un tesut conjunctiv submucos lax care ii confera o rezilienta accentuata, devine comprimabila in sens vertical (rezilienta) si  glisabila orizontal.

- atrofia exagerata a oaselor maxilare reduce adancimea fundurilor de sac, insertia frenurilor si a bridelor laterale se apropie de mijlocul crestelor edentate, reduce suprafata de sprijin a protezei si inchiderea ei marginala. Rugile palatine devin sterse, papila bunoida isi mareste volumul si se apropie de mijlocul crestei edentate.

- atrofia exagerata a mandibulei face ca mucoasa fixa sa se reduca la o linie sau dispare complet, insertia planseului oral se face pe muchia crestei alveolare.

Fundurile de sac vestibulare si orale se apropie de muchia crestelor alveolare. La dentat ele se gasesc la aproximativ 5 mm de planul apexian al dintilor.

2. Modificarile suportului osos

Tesutul osos sufera o serie de modificari morfologice pentru edentatul total la nivelul maxilarului si a mandibulei care nu se limiteaza la pierderea portiunii osoase corespunzatoare proceselor alveolare prin pierderea dintilor. Aceste modificari se inscriu in modelarile continui sau discontinui ale tesutului conjunctiv osos si se cunosc drept fenomene de resorbtie a crestelor edentate. Fenomenul de resorbtie osoasa s-a instalat o data cu pierderea dintilor. Apoi intervin asupra crestelor edentate fenomenele de involutie biologica si de atrofie osoasa.

Involutia biologica reprezinta un proces care se traduce printr-o diminuare a masei osoase aparuta de obicei la persoanele in varsta. In cursul vietii remanierea osoasa se realizeaza printr-un echilibru functional intre actiunea celulelor osteoblastice si actiunea celulelor osteoclaste, echilibru care se modifica printr-un deficit metabolic. Astfel actiunea osteoclastelor creste si apare fenomenul de osteoporoza.

Prin resorbtie se intelege disparitia treptata, partiala sau totala, a unui tesut devenit inutil organismului si incetarea sau disparitia functiei lui (dintii cu procesele lor alveolare). Aceasta disparitie se insoteste de pierderea osului marginal care apoi va forma creasta edentata prin completarea alveolei radiculare cu os spongios si acoperita in final de osul cortical.

Prin atrofie se intelege reducerea in volum si greutate a unui organ din cauza unei deficiente de nutritie a tesuturilor sau organelor. Deficienta de nutritie apartine circulatiei sanguine care va afecta profund metabolismul osos.

La nivelul osului maxilar si mandibular circulatia apartine:

- vascularizatiei centrale, pentru maxilar din artera maxilara interna cu ramurile arterelor alveolare, palatine descendente si sfenopalatine, iar pentru mandibula artera mandibulara.

- vascularizatia periferica formata de reteaua supra si subperioastala cu rol foarte important in metabolismul osos.

- vascularizatia externa ce apartine muschilor unde la nivelul insertiilor osoase arteriolele si venulele perforeaza osul cortical.

Crestele edentate la edentatul total prezinta doua aspecte caracteristice:

- diminuarea continua a inaltimii lor.

- variatii spatiale vestibulo-orale prin modificarea volumului si formei oaselor maxilare.

Suportul osos sufera modificari importante date de starea generala a organismului. Astfel:

- tulburarea metabolismului fosfo-calcic determina tulburari de mineralizare. Un raport fosfo-calcic ce diminua calcemia determina o accelerare a resorbtiei. Heparina in doza mare da tulburarile simpatice vasomotorii ce duc la osteoporoza.

- vitaminele au rol in formarea colagenului.

- tulburarile endocrine. O serie de hormoni sunt responsabili de metabolismul osos. Astfel hormonii estrogeni franeaza resorbtia osoasa, calcitonina favorizeaza restructurarea tesutului osos, hormonul paratiroidian creste resorbtia osteoclastica si cea periosteocitara, hormonul somatotrop stimuleaza osteoformatia, cortizonul diminueaza osteoformatia, inhiba sinteza colagenului si impiedeca absorbtia calcica intestinala.

- fenomenele de imbatranire incetinesc metabolismul si procesele reparatorii, accentueaza atrofia si influenteaza evolutia structurii osoase.

Afectiunile patologice stomatologice ca parodontopatia marginala cronica care se insoteste de tulburari de circulatie si irigatie la nivelul osului alveolar intensifica la un edentat total gradul de atrofie si resorbtie. Extractiile recente si fara distrugeri ale osului alveolar realizeaza o atrofie uniforma, simetrica si regulata.

Protezele totale in timpul exercitarii functiilor si parafunctiilor transmit osului subiacent forte structurilor de sprijin cu un oarecare potential traumatic. Gradul de resorbtie a osului depinde in acest caz de valoarea redusa a fortelor si realizarea clinico-tehnica corecta a protezelor mobile.

Dupa extractia dentara osul sufera modificari structurale pentru o perioada de 9 pana la 12 luni de la momentul extractiei, ca apoi fenomenele sa se incetineasca, iar atrofia si resorbtia osoasa se fac in ritm lent. La un an dupa extractie diminuarea masei osoase maxilare este de 2-3 mm si 4-5 mm pentru mandibula. Continuarea rezorbtiei se face lent, aproximativ 0,5 mm pe an la mandibula si mai putin la maxilar. La 2 ani de la extractie pentru maxilar si 7 ani pentru mandibula urmeaza o perioada de stabilizare cu o pierdere osoasa de 0,1-0,2 mm pe an. Resorbtia la mandibula este de 4 ori mai mare decat la maxilar.

Dupa tipurile constitutionale, la pacientii brahicefali, cu mandibula lunga si ocluzia adanca, resorbtia osoasa este mai pronuntata in regiunea posterioara a maxilarelor, iar la pacientii dolicocefali, cu mandibula scurta si fata lunga, cu ocluzia deschisa, resorbtia osoasa este mult mai redusa.

Modificarea suportului osos depinde de etiologia si cronologia extractiei, calitatea interventiei chirurgicale, momentul si felul tratamentului aplicat edentatiei.

Atrofia maxilarelor prezinta mai multe aspecte. Este simetrica sau asimetrica daca curbura crestei edentate are un aspect simetric, este centripeta la maxilar si centrifuga la mandibula, resorbtia urmand directia axelor inclinate ale dintilor. La maxilar peretele extern al corticalei vestibulare este mai subtire comparativ cu cel intern, resorbtia fiind mai accentuata dinspre exterior. La mandibula corticala externa este mai groasa cu exceptia regiunii molare, creasta alveolara are o inclinatie spre lingual in zona frontala si vestibular in zonele laterale, iar arcul mandibular devine mai deschis spre posterior. Insertiile ligamentare si musculare de la periferia campului protetic prin actiunea lor formeaza zone anatomice active foarte putin sau deloc atinse de resorbtie.

Intre crestele edentate maxilare si mandibulare la nivelul molarului de 12 ani exista rapoarte variate in functie de diferitele stadii de atrofie osoasa. In edentatia totala bimaxilara recenta axele interalveolare de o parte si cealalta sunt paralele sau usor convergente superior, iar in dreptul incisivilor este verticala. In functie de linia interalveolara a crestelor edentate dintii artificiali se monteaza in raport ocluzal normal sau invers.

La nivelul mandibulei fenomenele de resorbtie si atrofie pot modifica rapoartele dintre crestele edentate, bazilara marindu-si forma si volumul si unghiul goniac tinde spre 120⁰-130⁰, apofiza coronoida capata forma de croset.

Modificarile anatomice ale maxilarului si ale mandibulei se traduc prin modificarile structurilor trabeculare puse in evidenta prin examenul radiologic. Astfel trabeculele orizontale descresc ca numar, in timp ce trabeculele verticale sunt ingrosate sau resorbite. Pentru edentatul total protezat spatiile medulare sunt reduse, dar dezorganizarea trabeculara ramane.

Oasele maxilare sunt supuse legilor metabolismului osos:

- Legea lui Wolf: tractiunea exercitata pe suprafata osoasa produce apozitie osoasa, iar presiunea resorbtie sau atrofie.

- Legea lui Arndt, Schultze: fortele care au o valoare medie si actioneaza asupra osului maxilar il stimuleaza si intretin metabolismul local. Fortele supraliminare sau subliminare favorizeaza procesele de resorbtie si atrofie osoasa.

- Legea lui Jores: stimulii mecanici care actioneaza asupra osului trebuie sa fie cu orar intermitent dand posibilitatea refacerii proceselor metabolice si circulatiei locale.

- Legea lui Leriche: circulatia periferica capilara normala asigura un proces echilibrat de depunere si remaniere osoasa. In starile de inflamatie circulatia locala creste si procesele de resorbtie si atrofie sunt crescute.

- Legea lui Basset: osul este supus fenomenelor piezo-electrice. Potentialele inregistrate depind de natura osului si de fortele la care este supus. Fenomenul de osteogeneza are loc pe o activitate electrica de sens negativ. iar osteoliza pe o activitate electrica pozitiva. Un os dur sufera o activitate electrica importanta comparativ cu un os spongios.

Factorii anatomici care tin de forma, tipul si vascularizatia osului si factorii metabolici legati de sex, echilibrul hormonal, mecanismele enzimatice sunt supusi programarilor codului genetic si pare ca influenta noastra este limitata. Totusi frecventa si intensitatea presiunilor protezelor totale asupra osului subiacent influenteaza gradul de resorbtie a crestelor edentate. De aceea un tratament protetic corect va realiza presiuni eutrofice.

Forme clinice ale edentatiei totale

Morfologia campului protetic este foarte variata prin formele clinice pe care le prezinta. O serie de autori recomanda clasificarea edentatiei totale in scop terapeutic si in scopul evolutiei aspectului clinic.

Costa clasificarile clinice de edentatie in: camp protetic favorabil, camp protetic mediu, camp protetic nefavorabil.

Clasificarea in functie de calitatea mucoasei de acoperire: camp protetic moale, prezinta rezilienta crescuta, camp protetic dur, mucoasa ferma, aderenta, camp protetic mediu.

Clasificarea Atwood prezinta sase categorii de creste edentate: 1.starea osului alveolar inainte de extractii; 2.creasta edentata imediat dupa extractii; 3 creasta inalta si regulata; 4. creasta inalta dar subtire ( Knife Edge);5. creasta mai redusa dar rotunjita; 6.creasta absenta deoarece resorbtia a atins chiar osul bazal.

Clasificarea lui Mercier:

- grupa I-a, creasta normala si sanatoasa, dar cu frenurile inserate aproape de muchia crestei.

- grupa a II-a, creasta ascutita ca o lama, foarte dureroasa la presiunile masticatorii (Painfull Ridge).

- grupa a III-a, creasta alveolara resorbita total ( proteza va fi asezata doar pe osul bazal).

- grupa a IV-a, resorbtia intereseaza si o parte din osul bazal (Negative Ridge).

Clasificarea lui Sangiuolo:

- clasa I-a, creasta de inaltime egala sau mai mare de 10 mm, cu insertia joasa a frenurilor, tuberculii piriformi duri si bine formati.

- clasa a II-a, creste cu aceleasi caractere ca la clasa I-a, dar cu aspect hiperplazic.

- clasa a III-a, creste atrofiate plate cu hiperplazie de planseu.

- clasa a IV-a, creste negative.

Clasificarea lui Mersel:

- grupa 1- creste mult resorbite ( 0-5 mm) cu insertia inalta a frenurilor, limba hipertrofica la pacienti cu tulburari sistemice.

- grupa 2- creasta destul de atrofiata( +,- 5 mm), insertie joasa a frenurilor, limba normala tot la pacientii cu tulburari sistemice.

- grupa 3- creste destul de resorbite la pacienti cu stare generala buna, dar cu parafunctii.

- grupa 4- creste cu inaltime intre 5-10 mm, organe periferice fara interfrente, la pacient foarte putin imbatranit.