Embolia pulmonara

Complicatia cea mai dramatica si grava ce apare prin desprinderea unui tromb din sistemul venos periferic antrenat de curentul sanguin prin inima pina la arterele pulmonare sau ramurile lor, cu obliterarea lor totala sau partiala.

Rezulta o crestere a presiunii arteriale pulmonare cu repercursiuni pe cordul drept si staza venoasa; creste presiunea venoasa centrala si apare un deficit de volum. Apoi apar manifestari reflexe cu obstructie reflexa cu arteriolo si bronhoconstrictie, reflexe coronaro-cardiace, sincopa chiar asfixie si deces.

Punct de plecare - cel mai frecvent tromboflebita de gamba ,coapsa sau pelvina. Riscul maxim de aparitie in zilele 8-12 postoperator.

Embolii mai pot proveni prin mobilizarea unui tromb din inima dreapta. In cazul unui defect septal interatrial sau interventricular trombul poate proveni si din cordul stang.

Alte embolii decat cele din boala tromboembolica sunt rare dar posibile (embolia grasoasa, amniotica, gazoasa, tumorala, corpi straini mai ales iatrogeni, colesterol, material septic).

Riscul de mobilizare este maxim pentru trombii recenti (rosii), fara a fi organizati si endotelizati si deci nu sunt aderenti de perete.

Trombii de la nivelul sinusurilor, a jonctiunilor sau al valvelor venoase sunt mobilizati la modificarea brusca a presiunii venoase prin reinceperea tardiva a mobilizarii, prin contractii musculare bruste, stranut, defecatie, tentative de reducere de fracturi mari.

Embolii pot fi:

mici (sub un mm),

mijlocii (diametrul de 2-3 mm)

mari (diametrul 1-1,5 cm si lungime pana la 20-30 cm).

In cazul celor mari obstructia se produce pe o artera pulmonara sau ramura importanta ,inima dreapta nu se poate goli si se destinde ,iar inima stinga nu se umple decit partial.

Anamneza ofera date privitoare la conditiile favorizante pentru aparitia flebitei.Riscul aparitiei emboliei pulmonare este mai mare in interventii urologice, ortopedice, ginecologice, chirurgicale, oncologice, postpartum, dupa anticonceptionale, diabet, hipertensiune arteriala, poliglobulie, deshidratare, dupa infarcte miocardice neanticoagulate, hemiplegii.

Simptomatologia apare brusc, asa numitul " fulger pe cer senin " manifestata prin anxietate (accentuata de eventuale mici embolii in antecedente),

durere toracica retrosternala sau precordiala violenta, cianoza, dispnee, tahicardie, cu deces in cateva minute sau evolutie spre soc cardiogen.

Examen obiectiv clinic: la examinarea pulmonului pot apare uneori unele manifestari putin specifice: murmur vezicular inasprit sau diminuat, frecaturi pleurale localizate, raluri localizate, bronhospasm cu wheezing.

In embolia pulmonara masiva apare socul cardiogen. In embolia pulmonara medie apare infarctul pulmonar cu dureri la 24-48 de ore si hemoptizie mica, cu sange rosu sau cu sputa hemoptoica. Dispneea este variabila.

Febra este prezenta 2-3 zile, cu valori de pana la 38^oC. Clinic se deceleaza un revarsat pleural mic sau mediu, cu diminuarea murmurului vezicular pana la abolire. Simptomatologia persista 5-7 zile, iar revarsatul poate fi prezent pana la 2 saptamani.

Se constata perioade scurte de dispnee, tahicardie, tulburari de ritm, care regreseaza rapid prin fibrinoliza. Se afirma ca "in diagnosticul embolie pulmonara examenul membrelor inferioare este mai valoros decat examenul cardiopulmonar".

Daca embolii sunt mici apar dureri toracice mai atenuate cu o jena respiratorie, tuse cu sputa sanguinolenta, aspect clinic de corticopleurita.

Diagnostic:

clinic

EKG: supraincarcarea inimii drepte, tahiaritmii; modificarile pot fi tranzitorii si este necesara repetarea EKG

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Radiografie toracica: reducerea transparentei pulmonare,atelectazii triunghiulare tipice cu varful spre hil si baza la periferie, amputarea hilului pulmonar - scaderea mobilitatii si ascensionarea hemidiafragmului, revarsat pleural mic prezent dupa 2-3 zile de la embolia pulmonara .

Radiografia de cord: largirea mediastinului prin dilatarea venei cave superioare; dilatarea cordului drept si a conului arterei pulmonare in hil, cu amputare brusca in teritoriul cu embolia pulmonara.

Ecocardiografia: dilatarea inimii drepte si a arterei pulmonare.

Determinarea gazelor sanguine: hipoxemie severa

Scintigrafie pulmonara cu microagregate de serumalbumina vizualizeaza "ariile reci", neperfuzate si in care embolia pulmonara impiedica perfuzia sanguina.

Angiografie pulmonara: indicata in formele grave cu potential de rezolvare chirurgicala

Computer tomograf

Rezonanta magnetica nuclear

examinari de laborator: VSH moderat crescut, leucocitoza 10-15000, GOT si GPT normale dar cu bilirubina totala si indirecta crescuta moderat la 2-3 zile.

Diagnostic diferential:

cu infarctul miocardic

cu anevrismul disecant de aorta

cu afectiuni pleuropulmonare de alta natura

cu astmul bronsic

cu embolia grasoasa sau gazoasa

Complicatiile tardive ale emboliei pulmonare netratate sunt hipertensiunea pulmonara cronica prin obliterarea persistenta a ramurilor arterei pulmonare.

Evolutia emboliei pulmonare catre exitus este posibila survenind imediat in formele supraacute.

Gangrena venoasa

Complicatie rara ce apare in blocarea completa a circulatiei de intoarcere prin tromboze extinse ale venelor membrului inferior afectat de tromboflebita. Se manifesta printr-un edem masiv rapid al membrului inferior bolnav,cu aparitia de flictene sanguinolente, escare care prin eliminare lasa zone intinse de ulceratii cu vindecare dificila.

Sindromul posttrombotic (postflebitic)

Sechelele rezultate dupa tromboza axului venos al membrelor inferioare se manifesta frecvent prin sindrom posttrombotic.Trombul este cuprins in aceasta etapa in procesul de organizare fibroconjunctiva, rezultind urmatoarele posibilitati:

organizare fibroconjunctiva - cordon gros dur, obstruat

repermeabilizare multicanalara

repermeabilizare unicanalara cu restabilirea partiala a lumenului venos dar cu alterarea si distrugerea valvelor venoase si cu insuficienta venoasa cronica.

repermeabilizarea prin canale colaterale nevalvulate adiacente venei.

repermeabilizare completa cu restabilirea permeabilitatii si mentinerea continuitatii este o exceptie.

Se descriu 5 tipuri de sindrom posttrombotic:

a)     obstructiv: obliterarea axului venos persista sau repermeabilizarea este deficitara

b)     supleant: dilatarea venelor pentru ocolirea obstacolului

c)      restrictiv: pierderea compleantei sistemului venos profund si a capacitatii de stocare venoasa

d)     cu reflux: datorita avalvularii venoase se inverseaza circulatia sangelui

e)     mixt: asocierea sindroamelor anterioare

Fiziopatologie:- stinjenirea circulatiei de intoarcere cu staza venoasa si hipertensiune venoasa ortostatica si ortodinamica determina simptomatologia aratata si modificarile de la nivelul membrului.

Se produce o derivare a sangelui fie prin colaterale ce ocolesc obstacolul fie prin venele perforante catre sistemul venos superficial: reflux lung vertical respectiv reflux scurt orizontal.Hipertensiunea venoasa ortostatica permanenta duce la formarea unui edem initial reductibil ulterior ireductibil. Apar tulburari trofice cutanate, hiperpigmentatie, hipodermite, celulita si in final ulcerul de gamba.

Practic simptomatologia corespunde cu cea din insuficienta venoasa cronica, dar la varicele hidrostatice decompensarea si aparitia ulcerului de gamba are loc dupa o evolutie de aproximativ 20 ani iar la sindromul posttrombotic acestea apar in 1-2 ani.

Diagnosticul pozitiv - se pune pe baza simptomatologiei de tromboflebita acuta profunda (in antecedente) + aparitia edemului, a varicelor secundare,a tulburarilor trofice.

Diagnosticul diferential - se face cu insuficienta venoasa cronica aparuta dupa varice hidrostatice (ce apare insa tardiv). Se face si diagnosticul diferential al principalelor simptome:

edem

ulcer de gamba: arterial, hipertensiv Martorell, Marjolin (malignizari pe arsuri vechi), neoplazic, din impetigo, ectima, eritem indurat,sclerodermie.

Tratamentul trombozei venoase acute si al complicatiilor

Profilaxia se face la bolnavii cu risc trombogen, mai ales la pacientii obezi cu operatii mari (indeosebi interventii ortopedice, urologice, ginecologice mari) sau in caz de imobilizare prelungita la pat prin boala sau in ghips.

Metodele de tratament profilactic sunt:

heparina in doze mici (5.000 u.i. sc/ 8 ore) dupa metoda Kakkar

heparine cu greutate moleculara mica din perioada preoperatorie si apoi administrata la intervale de 12 sau 24 ore postoperator

echilibrare corecta hidroelectrolitica pentru a preveni cresterea vascozitatii singelui

mobilizari - miscari active inclusiv pe masa de operatie pentru mobilizarea sangelui din depozitele venoase gambiere

ciorap elastic sau bandaj compresiv obligatoriu preoperator si mentinut postoperator pina la reluarea mobilizarii

aspirina 1/2 tab/zi (contraindicata la pacientii cu ulcer)

dextran in perfuzie (antiagregant plachetar).

Tratamentul curativ:este medical si chirurgical (in cazuri selectionate).

Tratamentul medical (anticoagulant):

in formele gambiere: heparina se asocieaza minim 72 de ore

Apoi se continua tratamentul dicumarinic 3 luni (daca cauza este cunoscuta si reversibila) sau chiar pana la 6 luni, se ajusteaza corect dozele de intretinere prin monitorizarea timpului Quick sau INR la intervale regulate pentru a evita supradozarea cu hemoragii sau subdozarea cu tromboze.

Tromboflebita gambiera necesita repaus la pat cu membrul inferior in elevatie 20 - 25cm, local comprese si analgetice pe cale generala. Dupa ce scade edemul se face mobilizarea treptata.

in formele iliofemurale, in primele 10 zile se poate face trombectomie chirurgicala.

Alternativa este fibrinoliza cu strepto-sau urokinaza care activeaza plasminogenul la plasmina si dizolva trombul.

Contraindicatiile fibrinolizei sunt: virsta pacientului peste 65 ani din cauza riscului de hemoragie cerebrala; operatiile recente din cauza riscului hemoragiilor la locul interventiilor prin fibrinoliza; risc de sangerare(ulcer, tumori, afectiuni renale cu hemoragie).

Tratamentul chirurgical:

Trombectomia iliaca profunda se face in anestezie locala; se considera necesar sa se descopere vena femurala contralaterala, se introduce sonda Fogarty pentru blocarea venei cave.

In prezent se descopera doar vena femurala vizata si se procedeaza la extragerea trombului (trombectomie) prin fogartizare, adica retragerea sondei cu balonasul destins.

Prin manevra Valsalva bolnavul favorizeaza cresterea presiunii abdominale care ajuta la evacuarea trombului si impiedica trecerea sa in vena cava, situatie in care ar deveni embol cu riscul de a ajunge in arterele pulmonare.

Tratamentul emboliei pulmonare

Tratament etiologic in functie de stadiul emboliei pulmonare consta in: anticoagulare, administrare de strepto- sau urochinaza , introducerea de fibrinolitice pe cateter pentru fibrinoliza.

Tratamentul chirurgical clasic consta in trombembolectomie pulmonara: in toracotomie, descoperirea arterei pulmonare, incizia acesteia si extragerea embolului

Interventia este "eroica" mai ales in varianta initiala (fara circulatie extracorporeala). Radiologia interventionala consta in introducerea de sonde percutan in vene apoi prin sistemul cav si cord pana in artera pulmonara cu aspirarea trombului, distrugerea cu laser sau liza lui.

Postoperator este obligator tratamentul anticoagulant.

Tratamentul in emboliile pulmonare recidivante sau in contraindicatiile heparinoterapiei: ligaturi venoase pe venele femurale sau pe vena cava inferioara sub venele renale pentru a preveni migrarea trombilor de la acest nivel.

Tratamentul sindromului posttrombotic:- este foarte important repausul si drenajul postural.

Se foloseste pansamentul compresiv fie ciorap elastic fie manseta compresibila. Se administreaza antiinflamatoare

diureticele: prin deshidratare si hemoconcentrare favorizeaza tromboza!

Chirurgical in functie de sistemul venos profund exista 2 variante:

1-sistem profund permeabil - se face suprimarea punctelor de reflux sau suprimarea varicelor;

2-sistem profund obliterat - se face transplant de vena sau derivatia fluxului venos pentru ocolirea obstacolului (operatia Palma).

In caz de ulcer varicos intins se pot folosi grefe de piele libera despicata, prelevate cu dermatomul. In reflux se recomanda transplant de vena valvulata sau de valve.