Diagnosticul sarcinii tubare - ecografia Doppler

Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului clinic complet (anamneza, istoric, semne functionale si obiective), particular fiecarei forme evolutive si varietatii topografice, dupa cum au fost descrise anterior. Anamneza reprezinta un pas deosebit de important in diagnostic, avand in vedere multitudinea factorilor implicati in etiopatogenia bolii. Nu exista semne clinice sau simptome patognomonice, dar anumite combinatii pot fi sugestive. Toate cazurile in care se intalneste triada: durerea abdominala, sangerare vaginala si tulburari menstruale, trebuie considerate ca fiind sarcina ectopica, pana in momentul infirmarii diagnosticului. Amenoreea este primul semn de intrebare. Acesta reprezinta un semn clasic si este intalnit in 75% din cazuri. La cateva zile de la intarziere apare sangerare vaginala, care in mai multe cazuri este confundata cu menstruatia. Existenta antecedentelor patologice ginecologice (boli inflamatorii pelvine, interventii chirurgicale tubare, avorturi la cerere), contraceptie prin dispozitive intrauterine, fertilizare in vitro, existenta altor sarcini ectopice in antecedente reprezinta elemente ce se impun a fi punctate pe parcursul anamnezei, avand in vedere importanta lor in patogenia sarcinii ectopice.

Examenul fizic este un element important de diagnostic. Acesta consta in primul rand in examinarea genitala locala. Examenul cu valve releva metroragie. La tuseul vaginal colul uterin prezinta un grad redus de ramolisment cervical, iar orificiul cervical este inchis. Uterul este usor marit de volum, dar necorespunzator cu varsta sarcinii, de consistenta usor diminuata si dureros la mobilizare. Laterouterin se palpeaza o zona de implantare dureroasa sau o formatiune tumorala de dimensiuni variabile, dureroasa, de consistenta elastica cu contur imprecis, uneori pulsatila. Un semn foarte util in diagnosticul sarcinii ectopice este reprezentat de faptul ca dimensiunile formatiunii tumorale cresc de la un examen la altul (semnul Nard).  La examenul fizic abdomenul poate fi usor destins, sensibil la palpare. Uneori sarcinile ectopice mari pot determina o modificare localizata a reliefului abdominal. La inspectia abdomenului se observa in unele cazuri:

semnul Guyot, proba pungii cu gheata, fara ameliorare subiectiva la terapia antiinflamatorie

semnul Cullen: culoare violacee a cicatricii ombilicale, evidenta la femei cu hernie ombilicala si sarcina tubara rupta

semnul Adler: sensibilitate abdominala fixa la intoarcerea bolnavei de pe o parte pe alta

Unele paciente pot prezenta hipertermie rectala - semnul Palmer. Tensiunea arteriala si pulsul sunt in general nemodificate pana la aparitia complicatiilor. Uneori poate fi prezenta o tahicardie moderata cu o usoara hipertenisune diastolica.

De mare ajutor in diagnosticul unei sarcini tubare in evolutie sau pentru diagnosticul diferential sunt explorarile paraclinice.

Investigatii de laborator. Hemoragiile ce se pot produce intr-o sarcina tubara pot conduce la modificari hematologice. Masurarea hemoglobinei, hematocritul si leucocitele sunt utile in astfel de cazuri. Testul hematologic poate sa arate o discreta anemie. Scaderi ale valorilor hemoglobinei si ale hematocritului apar ulterior hemoragiei prin trecerea compensatorie a lichidelor din tesuturi in circulatie. In primele ore dupa o hemoragie acuta, o scadere acuta de hemoglobina a hematocritului cat timp pacienta este sub observatie, este un indice valoros al pierderii de sange ca interpretare initiala. O anemie normocitara arata o pierdere de sange recenta. Leucocitele apar modificate, valori crescute ale leucocitelor cu scaderea numarului eritrocitelor pledeaza pentru hemoragia abdominala. O leucocitoza moderata de 10 000 - 12 000/mm³ fara o crestere concomitenta a temperaturii este in favoarea unei sarcini extrauterine. De obicei nu apare hiperbilirubinemie.

VSH-ul este accelerat ca si in sarcina intrauterina, asa ca nu este concludent.

Teste de sarcina. Diagnosticul de sarcina ectopica nu poate fi pus pe baza unui singur test pozitiv.

Teste urinare de sarcina. Cel mai des folosite sunt latexaglutinarea, teste cu sensibilitate pentru gonadotropina corionica intre limite

Explorari hormonale. Gonadotropina corionica umana: dozarea cantitativa dinamica a subunitatii β a HCG-ului este un test screening pentru detectarea sarcinii ectopice foarte specific si sensibil, limita de detectie fiind de 5 mUI/ml. Exista mai multe metode de determinare cantitativa a β-HCG-ului, printre care:

hemaglutininhibitia cu o sensibilitate de 150-200 mUI/ml, care determina rezultate pozitive in 80-85% din cazuri

ELISA cu sesibilitate de 10 pana la 50 mUI/ml care este pozitiva in 90-96% din cazuri

RIA - cea mai precisa metoda de depistare a HCG-ului in ser, inca inainte de aparitia modificarilor la nivelul tubelor si manifestarilor clinice, avand o sensibilitate de 5 - 10mUI/ml.

metoda de dozare radioimunologica este de 150 de ori mai buna decat dozarea imunologica, β-HCG decelandu-se in sangele matern la 10 zile post-ovulator, deci inainte de intarzierea menstruatiei.

Testele imunoenzmatice (ELISA) sunt de o mare utilitate, permitand evidentierea β-HCG-ului daca acesta depaseste 10-25 mUI/ml, fiind excluse reactiile incrucisate cu gonadotropinele hipofizare. Rezultatele fals negative se inregistreaza la mai putin de 1% din pacientele cu sarcini ectopice.

Valorile β-HCG-ului <10mUI/ml permit excluderea unei sarcini ectopice in aproape toate cazurile, exceptand rezultatele fals negative datorate interferentei cu LH-ul care in literatura de specialitate nu depasesc 5% din cazuri.

β-HCG-ul este secretat de sincitiotrofoblast in zilele 7-8, iar nivelul sau se coreleaza cu varsta sarcinii. In primele 6 saptamani de amenoree, nivelul seric al β-HCG-ului creste exponential, valorile dublandu-se din 48 in 48 de ore, apoi, dupa saptamana a 6-a de sarcina, cand nivelul de β-HCG atinge intre 6000 si 10 000 de mUI/ml, cresterea este mai inceata sau inconstanta. Timpul de dedublare a β-HCG-ului poate face diferenta intre o sarcina ectopica si una intrauterina: o crestere de 66% a nivelului β-HCG-ului pe parcursul a 48 de ore reprezinta limita inferioara a valorilor normale pentru sarcinile intrauterine viabile. In literatura se citeaza un procent de aproximativ 15% din pacientele cu sarcini intrauterine viabile care  prezinta o crestere a nivelului a β-HCG-ului mai mica de 66% in primele 48 de ore si acelasi procent de sarcini ectopice cu cresteri ale β-HCG-ului de peste 66% de peste 48 de ore. Modelul cel mai predictiv al β-HCG-ului in sarcina ectopica este acela al evolutiei in platou cu un timp de dublare mai lung de 7 zile. Certitudinea este insa data de asocierea dozarii β-HCG-ului cu ecografia.

β-HCG>10 mUI/ml + uter gol + masa latero-uterina = sarcina ectopica in 90% din cazuri

β-HCG> 10 mUI/ml + uter gol = sarcina ectopica in 76% din cazuri

β-HCG> 10 mUI/ml + sac intruterin = sarcina normala

Dozarea seriata a β-HCG-ului este necesara si pentru a diferentia o sarcina ectopica de un avort complet: o scadere rapida a nivelului β-HCG-ului (de 50% in 48 de ore) indica un avort complet in timp ce in sarcina ectopica nivelul β-HCG-ului va creste sau va stagna progesteronul seric.

Kadar a observat ca la femeile cu sarcina normala media de dublare a valorilor β-HCG in ser a fost de aproximativ 48 de ore, iar cea mai joasa valoare a cresterii β-HCG-ului a fost 66%. Rata de crestere a β-HCG-ului se calculeaza astfel: (valoarea β-HCG-ului la 48 de ore - valoarea initiala a β-HCG/valoarea initiala a β-HCG)*100. O rata de crestere sub 66% asociata cu evidentierea ecografica de uter gol sunt semne diagnostice de sarcina ectopica. Rezultatele acestei metode sunt insa controversate existand un risc de 15% de a aprecia o sarcina normala ca fiind ectopica, iar aproximativ 13% din sarcinile ectopice sunt apreciate ca sarcini normale. O singura masuratoare a β-HCG-ului este neconcludenta pentru ca apare o suprapunere de valori intre o sarcina normala si cea ectopica la o anumita varsta a sarcinii. Ea poate fi folositoare doar daca determinarile se fac prin metode imunoenzimatice foarte exacte in care rezultatele negative permit excluderea diagnosticului de sarcina ectopica si ajuta la interpretarea rezultatelor ecografiei la care nu s-au evidentiat semne de sarcina intrauterina. Gama larga de valori normale in sarcinile precoce impiedica folosirea lui ca test clinic. In sarcina normala, progesteronul plasmatic depaseste 25 ng/ml. In cele mai multe din sarcinile ectopice progesteronemia este cuprinsa intre 10 si 20 ng/ml. Niveluri de 5 ng/ml corespund unei sarcini cu evolutie complicata indiferent care este sediul de implantare. Totusi unele studii sugereaza ca riscul de aparitie a unei sarcini normale este de 1/1500 la valori ale progesteronului seric sub 5 ng/ml. Valoarea diagnostica a dozarii progesteronului seric creste daca masuratorile se coreleaza cu dozarea β-HCG-ului si ecografia.

Alti markeri endocrinologici si proteici:

proteina C plasmatica asociata cu sarcina (SPI) sau glicoproteina specifica sarcinii este produsa de sincitiotrofoblast. Valori de 2 ng/ml vor fi folosite pentru diagnosticul sarcinii ectopice insa ele apar destul de tarziu dupa instalarea amenoreei.

Relaxina este un hormon proteic produs doar de corpul galben in sarcina. Apare in serul mamei in saptamanile 4-5 de sarcina, atinge un maxim in saptamana a 10-a si descreste inainte de termen. Valorile acestei proteine sunt semnificativ mai scazute in sarcinile ectopice si avorturile spontane fata de sarcinile intrauterine normale.

proteina C reactiva este un reactant de faza acuta care creste in trauma sau infectii. Aceasta proteina are valori mai scazute la pacientele cu sarcina ectopica decat la cele care prezinta un proces infectios acut. Astfel cand un proces infectios acut e parte a unui diagnostic diferential, masurarea proteinei C reactive devine foarte utila.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

kreatinkinaza serica materna a fost considerabil mai mare la pacientele cu sarcina tubara comparativ cu cele care aveau sarcina uterina normala sau sarcina oprita in evolutie, dar nu a fost gasita nici o corelatie intre nivelul sau si tabloul clinic al pacientei si nici intre valorile kreatinkinazei si  ale β-HCG-ului. Lave si colaboratorii - 1993, Vartej si colaboratorii - 1995 considera ca valori ale kreatinkinazei serice de aproximativ 284 U/l apar ca urmare a distrugerii stratului muscular al trompei de catre trofoblast si pot utile in diagnosticul sarcinii tubare.

Nivelul de estradiol creste incet in primele 6 saptamani de sarcina, apoi cresterea devine rapida pe masura ce sporeste productia placentara de estradiol. Nivelul de estradiol este considerat mai mic la sarcina ectopica comparativ cu sarcinile intrauterine viabile. Totusi suprapunerea valorilor este considerabila, astfel ca estradiolul nu se dozeaza in scop diagnostic in sarcina ectopica.

prorenina si renina activa prezinta valori mult mai ridicate in cazul sarcinilor intrauterine viabile decat in sarcinile ectopice sau avorturile spontane. O singura masuratoare la care se constata valori peste 33 ng/ml exclude sarcina ectopica. Totusi utilitatea clinica a dozarilor de relaxina, prorenina si renina in diagnosticul sarcinii ectopice nu a fost inca determinata.

CA 125 este o glipoproteina produsa in timpul sarcinii a carei origine este incerta. Nivelurile de CA 125 cresc in timpul primului trimestru de sarcina si revin la valorile dinaintea sarcinii in trimestrele II si III. Dupa expulzia fatului, concentratia serica materna de CA 125 creste din nou. Rezulatele diferitelor studii sunt contradictorii. Unii au aratat un nivel de CA 125 seric mai mare in sarcina normala decat in cea ectopica la 2-4 saptamani de la instalarea amenoreei, in timp ce altii au gasit valori de CA 125 mai mari in cazul sarcinilor ectopice.

α-fetoproteina serica materna este crescuta in sarcina ectopica. Asocierea intre valorile α-fetoproteinei si cele ale β-HCG-ului, progesteronului si estradiolului prezinta o specificitate de 98,5% si o sensibilitate de 94,5% in precizarea diagnosticului de sarcina ectopica.

Reactia de sarcina.

Reactiile biologice de sarcina pot fi pozitive in 50% din cazuri si slab pozitive sau negative in caz de sarcina neviabila. Dozarea imunologica a HCG sau HCS poate fi utila in confirmarea existentei sarcinii fara a preciza insa sediul ei. Testele calitative urinare pot fi fals negative in 17,5% din cazuri. Rezultatele negative nu exclud posibilitatea unei sarcini ectopice. Recent a fost introdus in practica testul cu anticorpi monoclonali (tandomiconi), a carui sensibilitate este foarte mare, pozitivandu-se la valori de 20 mUI/ml. Cea mai utila metoda de diagnostic ramane insa dozarea nivelului seric de β-HCG in dinamica.

Explorari imagistice

Explorari radiologice. Radiografia abdominala este in general o investigatie contraindicata in sarcina si de putin interes in diagnosticul de sarcina intrauterina. Poate evidentia eventual un fat dintr-o sarcina ectopica cel putin in trimestrul II de sarcina sau un hemoperitoneu. Pe film apare scheletul fatului situat parauterin dupa luna a V-a. Metoda se poate folosi simpla sau cu pneumoperitoneu sau pneumocolon.

Rezonanta magnetica nucleara. Este o metoda foarte complexa de diagnostic care poate distinge masele tumorale anexiale cu dimensiuni foarte mici si diferentiaza continutul seros de cel hemoragic, dar nu se pot preciza cazele hemoragiei.

Histerosalpingografia. Indicatiile histerosalpingografiei sunt:

suspiciunea unei sarcini tubare dupa efectuarea examenului ginecologic.

pozitivarea reactiilor biologice de sarcina dar cu cavitate uterina goala.

cand celelalte explorari nu sunt concludente.

imposibilitatea efectuarii celioscopiei.

Contraindicatiile al acestei investigatii sunt antecedentele repetate inflamatorii acute si sensibilitatea la iod.

Se realizeaza cu substanta de contrast si poate sa evidentieze cateva aspecte caracteristice sarcinii tubare nerupte:

umplerea partiala a trompei

umplerea neregulata a trompei

imaginea radiologica a oului. Oul nidat in trompa apare ca o imagine lacunara, semicirculara sau ovalara, de marime variabila in raport cu varsta sarcinii, neomogena cu contur slab desenat.

imagine de "mlastina" datorita patrunderii substantei radio opace in interiorul oului.

absenta opacifierii trompei gravide.

imagine de paleta persistenta pe radiografii succesive.

Aceasta metoda insa este periculoasa si nu se practica de rutina, nefiind recomandata decat in caz de contraindicatie a unei celioscopii sau cand celelalte explorari sunt neconcludente. Ea se practica dupa excluderea formala a unei sarcini normale in evolutie.

Ultrasonografia

Semnele directe de sarcina extrauterina sunt reprezentate de vizualizarea sacului gestational in afara cavitatii uterine sub forma unei imagini lichidiene rotunde inconjurata de o coroana de tesut trofoblastic hiperecogena. In interior se poate evidentia vezicula vitelina fara embrion sau embrion cu activitate cardiaca. Sonda vaginala cu frecventa de peste 5 Mhz in contact cu fundul de sac peritoneal imbunatateste analiza morfologica si aprecierea ecostructurii formatiunilor. Semnele ecografice indirecte sunt reprezentate de absenta sacului intrauterin, respectiv lipsa vizualizarii in interiorul uterului a unui inel dublu hiperecogen ce inconjoara o cavitate anecogena. De asemenea se poate pune in evidenta hematosalpinxul sub forma unei mase latero-uterine cu ecogenicitate mixta, de dimensiuni variabile (4-6 cm), dureroasa la presiune moderata exercitata cu sonda ecografica transvaginala. Este de un real folos in diagnosticul de sarcina extrauterina. Obiectivul esential este acela de evidentia un sac gestational intrauterin care permite excluderea unei sarcini extrauterine mai ales prin corelarea cu dozarea β-HCG-ului.

Ecografia transvaginala e superioara celei transabdominale, sonda vaginala permitand folosirea unor frecvente mai ridicate (5-7 Mhz) care imbunatatesc rezolutia.

Semnele ecografice caracteristice pentru diagnosticul de sarcina extrauterina sunt reprezentate de:

uterul gol (absenta sacului gestational)

ruptura sacului embrionar va face insa dificila interpretarea ecourilor anexiale, haotice, iar in 20-44% din cazurile de sarcina ectopica se constata aspecte de pseudosac in raport cu decolarea caducii uterine

mica colectie lichidiana retrouterina, semnificand o hemoragie intraperitoneala

masa latero-uterina, continand eventual un embrion viu (activitate cardiaca pozitiva)

Diagnosticul ecografic se poate pune in sarcina extrauterina in evolutie, a carei varsta depaseste 6-7 saptamani. La aceasta varsta oul apare sub forma unei structuri inelare cu continut econegativ lichidian, omogen, cu diametru sub 2 cm, localizat in afara cavitatii endometriale. Cu aparate performante, sacul gestational poate fi vizualizat cel mai devreme in saptamana a 5-a de sarcina prin ultrasonografia transabdominala si in a 4-a saptamana de sarcina cu cea transvaginala. Sacul gestational poate fi confundat cu o colectie de lichid intrauterin, adica pseudo sacul gestational care apare la 8-29% din pacientele cu sarcina ectopica. Aceasta zona transparenta vizualizata ecografic in cavitatea uterina reprezinta probabil sangerarea determinata de desprinderea structurii deciduale. Confuzia este accentuata de faptul ca prezenta unor cheaguri de sange poate mima un pol fetal. Identificarea semnului de inel decidual dublu este cea mai buna metoda de a diferentia ecografic sacul gestational adevarat de pseudosac ce se prezinta ca o zona anecogena, inconjurata de un singur inel ecogenic.

Sacul gestational se evidentiaza initial sub forma a 2 inele concentrice hiperecogene, separate de un spatiu hiperecogen. Primul inel ecogenic este format de viozitati coriale, iar al 2-lea cu un contur mai putin regulat reprezinta stratul profund al deciduei verra. In interiorul acestei structuri inelare se dezvolta in cursul evolutiei sarcinii sacul vitelin si apoi embrionul. Ele se pot evidentia in 22% din cazuri prin ecografia transabdominala si 33% din cazuri prin ecografia transvaginala.

Evidentierea sacului gestational la nivelul anexelor cu un pol fetal si activitate cardiaca e cel mai specific, dar cel mai putin sensibil semn al sarcinii ectopice aparand in doar 10-17% din cazuri.

Mase anexiale solide sau mixte sunt frecvent asociate cu sarcina ectopica. Ele pot fi reprezentate insa si de un corp galben, endometrion, hidrosalpinx, neoplasm ovarian, chist dermoid sau fibrom pediculat. O interpretare exacta a semnelor ecografice necesita o corelare cu nivelul β-HCG. Nevizualizarea unei sarcini intrauterine la valori de β-HCG peste 6500 mUI/ml indica o sarcina anormala (sarcina ectopica sau sarcina intrauterina oprita in evolutie) sacii intrauterini vazuti ecografic la nivel al β-HCG-ului sub zona discriminatorie reprezinta fie sarcini intrauterine oprite in evolutie, fie pseudosaci gestationali rezultati din metroragiile din sarcina ectopica. Daca nu avem un semn clar al unei sarcini intrauterine (semnul uterului gol) si nivelul β-HCG-ului este sub zona discriminatorie, diagnosticul diferential include:

avort recent

sarcina intrauterina anormala (oprita in evolutie)

sarcina intrauterina normala de varsta prea mica pentru a fi vizualizata

sarcina ectopica

Zona discriminatorie a fost coborata intre timp prin imbunatatirea rezolutiei ultrasonografice***. Zonele discriminatorii pentru ultrasonogravia transvaginala au fost raportate la valori ale β-HCG-ului de 1000-2000 mUI/ml. Desi zona discriminatorie e bine stabilita in cazul sarcinii intrauterine, nu exista o asemenea zona pentru sarcina ectopica. Indiferent cat de mare e nivelul β-HCG-ului, nevizualizarea unui sac gestational extrauterin nu exclude sarcina ectopica care poate aparea oriunde in cavitatea abdominala.

Ecografic pot fi evidentiate o serie de semne indirecte a sarcinii extrauterine:

epansamentele peritoneale reduse cantitativ apar sub forma unei lame lichidiene (benzi lipsite de ecouri), ce contureaza fata posterioara a uterului si fundul de sac Douglas.

hematosalpinxul rezultat in urma decolarii partiale a oului si a acumularii de sange si de cheaguri in interiorul tubei apare sub forma unei mase latero-uterine mai mult sau mai putin bine conturata, neomogena, cu zone lichidiene si zone de ecouri.

mucoasa uterina este groasa, omogena, ecodensa (aspect similar stadiului secretor)

hematocelul pelvin situat retro- sau latero-uterin este mai mult sau mai putin bine conturat, neomogen. Daca tinde sa se organizeze, pare mai ecodens, mai omogen.

revarsatele peritoneale mai importante apar sub forma de zone lipsite de ecouri, care se interpun intre peretele abdominal si anse. In decubit lateral drept realizeaza o imagine semilunara lichidiana, delimitata de fata inferioara a ficatului si de polul superior al rinichiului drept.

Ecografia Doppler

Velocitatea crescuta si impedanta scazuta a fluxului caracterizeaza sarcina ectopica. Adaugarea tehnicilor Doppler la evaluarea ultrasonografica a suspiciunii sarcinii ectopice imbunatateste precizia diagnosticului de la 71%  la 87% si de la 24% la 59% pentru sarcina intrauterina oprita in evolutie. Poate determina prezenta fluxului de sange intravascular, directia si viteza fluxului la nivelul arterei uterine si ariei de dezvoltare a placentei. Un semnal cu rezistenta scazuta si velocitate inalta in zona de implantare a placentei este realizat de fluxul de sange peritrofoblastic. In timp ce ultrasonografia transvaginala necesita prezenta unui sac decidual dublu, bine dezvoltat pentru a localiza o sarcina, folosirea tehnicilor Doppler permite detectarea mai precoce a sarcinilor. Folosirea combinata a tehnicilor Doppler si a imaginilor bidimensionale permite diferentierea pseudosarcinilor gestationali de cei adevarati. Nu se evidentiaza un flux peritrofoblastic in interiorul uterului in timp ce in afara uterului, datorita prezentei tesutului trofoblastic se evidentiaza un flux sistolic ridicat si un flux diastolic scazut. In prezenta sarcinii ectopice, indicele de rezistenta medie a arterei tubare scade, astfel ca apare o diferenta de 20% intre indicii de rezistenta din tuba sanatoasa si cea patologica.

Emerson si colaboratorii si Pelleritto au raportat in 1992 rezultate bune in diagnosticul sarcinii ectopice folosind efectul Doppler si angiografia cu substanta de contrast. Tehnica consta in vizualizarea intra- sau extrauterina a substantei de contrast avand forma caracteristica a placentei, asa zisul "inel de foc" cu viteza crescuta si impedanta joasa a fluxului din regiunea respectiva determinata de perfuzia sangvina placentara. Daca aceasta imagine apare extrauterin, iar la nivelul cavitatii uterine fluxul de sange este normal se poate aprecia existenta sarcinii ectopice.

Colpotomia

Vizualizarea directa a oviductului si a ovarelor poate fi realizata prin colpotomie numai daca nu s-a produs obliterarea fundului de sac prin inflamatie pelvina sau daca tubele nu sunt aderente la ligamentul larg sau la uter. Acest procedeu a fost abandonat pentru ca se obtin rezultate mult mai bune folosind laparoscopia.

Punctia fundului de sac Douglas (culdocenteza)

Punctia transvaginala a fundului de sac Douglas are valoare doar daca se extrage sange maroniu cu microcheaguri, incoagulabil datorita defibrinarii. Totusi rezultatele culdocentezei nu pot fi corelate intotdeauna cu sarcina ectopica, doar la 50% din paciente hemoperitoneul avand drept cauza ruptura tubara. Punctia vaginala poate fi fals negativa daca sarcina extrauterina este in evolutie, in conditiile unei tehnici incorecte, obstruarii accidentale a acului, daca s-a format un hematom intracapsulat sau fundul de sac e inchis datorita unor aderente. Rezultate fals pozitive se obtin daca sunt punctionate accidental vene din plexurile pelvine si in hemoragii peritoneale de alte cauze: ruptura de corp galben, sangerari foliculare, focare de endometrioza in micul bazin. Datorita acestor considerente precum si metodelor de diagnostic noi (β-HCG, ecografie, Doppler) ea a fost abandonata.

Chiuretajul biopsic.

Se practica atunci cand sarcina a fost confirmata drept neviabila si localizarea ei nu a putut fi determinata prin ultrasonografie. Tesutul obtinut in urma chiuretajului va fi pus in solutie salina. Daca a fost extras tesut decidual, acesta nu pluteste in timp ce tesutul endometrial va pluti. Vilozitatile coriale identificate in tesutul biopsiat, prin forma lor caracteristica de frunza de feriga, exclud diagnosticul de sarcina ectopica. Este insa necesara confirmarea histopatologica pentru a pune un diagnostic precis de sarcina ectopica pe baza urmatoarelor semne:

absenta vilozitatilor coriale

prezenta deciduei cu eventuale atipii: Arias-Stella la nivelul epiteliului si glandelor epiteliale datorate actiunii HCG-ului. Celulele epiteliale sunt mari, cu nuclei hipertrofici, hipercromatici, lobulati, cu citoplasma abundenta, cu aspect vacuolar, spumos, cu mitoze tipice sau atipice si tubi granulari dilatati cu disparitia lumenului. Aceste atipii sunt sugestive dar nu sunt patognomonice pentru sarcina ectopica, ele putand fi intalnite si in endometrioza sau procese inflamatorii. O rapida evidentiere a vilozitatilor coriale se poate realiza printr-o sectiune inghetata dupa 24 de ore de la prelevarea probelor endometriale, folosindu-se tehnici speciale de colorare si determinare imunocitochimica a trofoblastilor care nu sunt identificati in mod normal la microscopia optica. Cand nu dispunem de posibilitatea efectuarii unei sectiuni inghetate, corelarea chiuretajului biopsic cu dozarea β-HCG-ului permit un diagnostic rapid. Dupa evacuarea unei sarcini intrauterine normale, nivelul β-HCG scade cu 15% in 12-24 de ore. Daca sarcina este ectopica, nivelul Arias-Stella la nivelul β-HCG-ului va stagna sau va creste, indicand prezenta unui tesut trofoblastic extrauterin.

Laparatomia exploratorie - constituie un element de diagnostic si tratament in lipsa posibilitatii de efectuare a laparoscopiei, cu rezultate similare acesteia, dar mult mai invaziva.

Laparoscopia este standardul de aur in diagnosticul sarcinii ectopice, mai ales in cazurile mai dificile. In general tubele uterine sunt usor vizualizate, evidentiindu-se o tumefactie violacee, alungita in sensul trompei, cu scurgeri de sange brun prin pavilion si prezenta de sange negricios in cantitate uneori foarte mica, uneori doar de cativa mililitri in fundul de sac Douglas. Aderentele pelviene si leziunile anterioare ale tubei pot compromite vizualizarea, cu toate acestea rezultatele fals negative sunt o exceptie, reprezentand doar 0,01% din cazuri. Rezultatele fals pozitive (1,6% din cazuri) apar atunci cand dilatatia tubei sau modificarile de culoare sunt interpretate gresit drept sarcina ectopica.

Celioscopia diagnostica prezinta o serie de avantaje esentiale:

evita o laparatomie inutila la 60% din cazuri

creste numarul de sarcini extrauterine nerupte diagnosticate in stadii incipiente de dezvoltare

este o metoda sigura de diagnostic, miniinvaziva

constituie in acelasi timp o metoda de diagnostic si terapeutica prin inlaturarea masei ectopice sau aplicarea chimioterapiei prin injectare directa in sacul gestational

scurteaza perioada de spitalizare anterioara interventiei, precum si pe cea postoperatorie.

Laparoscopia diagnostica permite certificarea prezentei sarcinii ectopice, aprecierea localizarii si dimensiunilor ei, prezenta complicatiilor (ruptura, avort tubar, hematocel peritubar sau al Douglas-ului, inundatie peritoneala, sindrom aderential). Laparoscopia exploratorie permite de asemenea evaluarea situatiei anatomice locale si stabilirea deciziei terapeutice, in sensul efectuarii unui procedeu chirurgical conservator sau radical, eventual luarea deciziei de conversie in laparotomie.

In acelasi timp insa, aceasta metoda prezinta o serie de inconveniente, prin care se numara:

riscul anestezic si operator deloc de neglijat

necesita spitalizare de cateva zile

poate fi inutila in aproximativ 31% din cazuri (in 17% din cazuri pelvisul este normal, iar in 24% din cazuri sarcina este normala).

De aceea se impune o selectionare atenta a pacientelor supuse tehnicilor de laparoscopie diagnostica in urma unui algoritm screening in care se includ date obtinute prin anamneza, examen fizic, masuratori ale β-HCG-ului in dinamica, ultrasonografie pe cale transvaginala si la nevoie chiuretaj biopsic.

In absenta posibilitatii efectuarii celioscopiei se poate practica o laparotomie exploratorie minima.