Diagnosticul imagistic al aparatului respirator

DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL APARATULUI RESPIRATOR

METODE SI TEHNICI DE EXAMINARE

Radiografia pulmonara - permite examinarea unor detalii structurale de finete, oferind cea mai mare cantitate de informatii pe un plan de proiectie. De aceea ea trebuie vazuta ca principala procedura de investigatie a organelor intratoracice cu calitatea de document.

Radiografia digitala – a contribuit la sporirea calitatii informatiei.

Radiografia toracelui trebuie efectuata in cel putin doua planuri:

- de fata – incidenta postero-anterioara,

- de profil,

- in unele situatii sunt necesare si proiectii oblice - pentru degajarea anumitor campuri

Radioscopia pulmonara Este iradianta si subiectiva.

Tomografia conventionala - permite studiul unor procese patologice inaparente pe imaginea standard si permite studiul proceselor intrabronsice.

Radiofotografia medicala (MRF ) - imagini pe filme de dimensiuni mici..

Scintigrafia ( Fig, 1) – are in principal doua obiective:

studiul perfuziei –se folosesc trasori continand technetiu 99m injectabil intravenos se bazeaza pe intensitatea fixarii in tesutul parenchimatos,

studiul ventilatiei – se administreaza inhalator pe masca de gaze radioactive (xenon, kripton)- se urmareste difuzarea in tesutul pulmonar.

Fig.1

Tomografia computerizata si I. R. M (Fig 2) - utilizate in investigarea organelor intraparenchimatoase mai ales pentru studiul proceselor tumorale pleuro-pulmonare si al unor afectiuni mediastinale-. C.T a inlocuit tomografia plana si isi disputa intaietatea cu I.RM., I.R.M are in prezent aplicatii destul de limitate.

Angio-C.T. reconstructia 3D C.T. si angio-I.R.M.– completeaza investigatiile.

Fig. 2 a)Fig. 2 b)

Bronhografia (Fig.3) – este investigatia cu substanta de contrast iodata, de regula un produs iodat liposolubil a lumenului bronsic.Tehnica pune in evidenta dispozitia si ramificatia arborelui bronsic, modificarile de calibru sau intreruperile continuitatii lumenului prin obstacole organice-exemplu bronsiectazia, respectiv in tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3

Pasaj baritat esofagian – util in elucidarea rapoartelor anatomice ale unor formatiuni mediastinale.

Ecografia transtoracica - pentru peretele toracic, diafragme, extremitatie mediastinului, cord si vasele mari si evidentiaza colectiile pleurale minime, elucideaza, rapid, neiradiant, structura imaginilor (lichid, solid,mixt) din mediastin, intrapleural.

ANATOMIE RADIOLOGICA

Imaginea normala postero - anterioara: - este formata din elemente toracice ale continatorului si continutului toracic.

Continatorul toracic (Fig. 4) este reprezentat de;

1.     parti moi toracice - musculatura toracelui in special din muschii pectorali, sternocleidomastoideni, sani – acestea pot parazita imaginea toracica.

2.     scheletul osos - pe radiografie corect examinata se evidentiaza primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare si posterioare; claviculele simetrice la egala distanta de linia mediana; omoplatii ce trebuie scosi din campurile pulmonare;

3.     diafragm - cu cele doua cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra conturului stang. Fig.4

Mediastinul- este alcatuit din imaginea cordului, vase mari, nervi grupuri ganglionare, esofag.

Conturul drept in potiunea superioara este data de vena cava superioara, inferior atriul drept.

Conturul stang este format din trei arcuri: superior – butonul aortic, convex spre stanga, mijlociu sau golf cardiac convex spre dreapta, inferior dat de ventricolul stang.

Continutul toracic; Plamanii – apar pe radiografia de fata ca doua imagini radio-transparente, de forma aproximativ triunghiulara datorat continutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale, medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele diafragmatice.

Transparenta pulmonara este strabatuta de o retea fina de opacitati liniare si curbilinii datorate retelei vasculare, arteriale in special (90%), venoase si limfatice, - denumit „desen pulmonar”, sau „trama pulmonara”. Aceasta retea vasculara delimiteaza lobulii pulmonari.

Pe o imagine radiografica nu se pun in evidenta elemente parenchimatoase mici - unitatea terminala a parenchimului alveola (Fig5). Acestea, tributare bronhiolei vor forma acinul, care la randul lor vor forma lobulul pulmonar, ca o unitate morfo-functionala tributara unei bronhiole perilobare care este o ramificatie a unei bronhii de gradul IV. Acinul este vizibil doar in stari patologice .

Fig. 5

Hilurile pulmonare - formate din ramificatiile arterelor pulmonare, vene, elemente bronsice, limfatice si din tesutul interstitial. Apar ca imagini radioopace cu ramificatii in campurile pulmonare. Arterele pulmonare reprezinta partea principala in formarea imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subtiindu-se treptat disparand la ~1-2 cm de peretele toracic-formand „mantaua pulmonara”. Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotunda opaca iar cand este prinsa si o bronhie –transparenta rotunda, va aparea o imagine „in ochelar spart”.

Foitele pleurale in conditii normale nu se evidentiaza, se vizualizeaza in urma ingrosarii sau cand se vizualizeaza ortorontgenograd scizura orizontala ce apare ca opacitate liniara fina cu contur bine delimitat

Imaginea normala in incidenta de profil( Fig. 6) :

Fig.6

In aceasta incidenta apare bine evidentiat anterior sternul si posterior coloana dorsala, arcurile vertebrale se evidentiaza cu traiect oblic descendent. Cupolele diafragmatice apar una sub alta se vizualizeaza anterior si posterior sinusurile costo-diafragmatice.

Semiologie radio-imagistica

In urma agresiunii exo sau endogene se produc modificari la nivelul spatiilor aeriene bronho-alveolare, in interstitiu, la nivelul patului vascular sau cavitatea pleurala. In urma acestor modificari se rupe echilibrul normal determinand aparitia de opacitati, hipertransparente sau imagini mixte.

Imaginile radiotransparente – constau din cresterea transparentei pulmonare.Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate

Imaginile mixte – hidro-aerice - se datoreaza in special evolutiei spre necroza sau evacuare a unui proces patologic si inlocuirea cu aer.

Sindroame radiologice pleuro- pulmonare

1.sindromul de umplere alveolara (Fig. 8)– disparitia aerului din alveole si inlocuirea cu lichid exudat de natura inflamatorie sau alergica sau proliferarea celulara.

Fig, 8

2.sindromul bronsic (Fig. 9) – se caracterizeaza prin obstructii ale lumenului bronsic, duce la resorbtia aerului din teritoriul tributar bronsiei ce duce la aparitia unei opacitati retractile, pot avea mecanisme diferite:

- opacitate retractila prin obstructie bronsica cauzata de mecanism mecanic (corp strain, cancer bronhovascular, adnopatii) reflexa (spasm) sau prin hipoventilatie alveolara (intoxicatii cu morfina, barbiturice, decubit dorsal prelungit). Semnele radiologice tipice constau din: in functie de marimea bronsiei obturate consta din –deplasarea organelor mediastinale spre opacitate- in radioscopie se observa pendularea inspiratorie a mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului micsorarea spatiilor intervertebrale, hiperinflatie de vecinatate.

Fig.9

colapsul de cauza pleurala, atelectazie pasiva – se intalneste in pneumotorax, colectii pleurale (Fig. 10), toracoplastie.

Document online: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Document online: Zaharul - de ce este zaharul rafinat cancerigen? produsele zaharoase

Fig.10

- colapsul prin compresiune, atelectazia compresiva – apare in jurul unei opacitati (tumora pulmonara sau mediastinala), sau transparente (bula de emfizem)

- colapsul prin fibroza pulmonara cicatriceala , atelectazie cicatriceala - in cicatrici tuberculoase postsupurative.

- colapsul prin cresterea tensiunii superficiale la nivelul peretilor alveolari - atelectazia adeziva; boala membranelor hialine a nou-nascutului prin lipsa surfactantului, sau pneumopatiile post-iradiere.

3) Sindromul interstitial (Fig.11) - ingrosarea tesutului interstitial pulmonar,ce poate fi produsa prin edem interstitial de diferite cauze, fie prin proliferarea anormala celulara sau tisulara, in cadrul unor granulomatoze interstitiale, fibroze sau afectiuni interstitiale maligne. Caracteristic: topografia difuza, fara sistematizare, conturarea neta, densitatea slaba, lipsa tendintei de confluare, evolutia lenta.

. Fig.11

4) Sindromul vascular - modificari date de vasularizatie ce apar in olgemie, hiperemie, hipertensiune pulmonara.

5) Sindromul pleural

- Pleurezia(Fig.12) - apare in colectiile lichidiene pleurale caracterizate prin: opacitate bazala, care urca laterotoracic, descriind o curba a carei concavitate priveste cranio-medial, cu delimitare difuz (a). In functie de cantitatea de lichid apare si deplasarea mediastinului in partea opusa (b).

Fig.12 a) Fig.12 b)

Pleurezia inchistata(Fig.13) - Se poate produce in marea cavitate, interlobar, mediastinal, diafragnatic.

Fig.

Simfiza pleurala (Fig.14)– rezultatul unui proces fibros sau exudativ ce are ca rezultat lipirea foitelor pleurale.

Fig.14

Calcificarile pleurale: pot avea aspecte diferite, se datoresc depunerilor de calciu pe pleura, urmare inflamatiilor pleurale repetate.

Pneumotoracele - patrunderea aerului in marea cavitate pleurala. Hidropneumotoracele – apare cand pe langa aer patrunde si lichid – aspectul radiologic consta din imagine opaca bazala cu nivel superior orizontal (Fig.15).

Fig.15

Tumorile pleurale (Fig.16) - pot fi benigne (de exceptie) sau maligne (cel mai frecvent mezoteliomul), primare sau secundare. Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui toracic sau pediculate.

C.T. Ultrasonografia, sunt examene ce aduc informatii suplimentare.

Fig.16 – Tumora pleurala, dreapta

Fig.17 - Metastaza pleurala la pacienta cu tumora de san-aspect ecografic

Dignosticul imagistic al bronhopatiilor

Bronhopneumopatia cronica obsructiva (Fig.18) – varietate de manifestari clinice, avand ca substrat procese spastice, inflamatorii si degenerative ale bronhiilor, in care se poate asocia si emfizemul. Aspectul radiologic este variat , important in evaluarea gravitatii starii prezente este cu privire la circulatia (perfuzia) si ventilatia proprii cazului investigat.

Fig.18

Bronsiectaziile – dilatiile prelungite ale bronhiilor unele dintre ele congenitale (malformatii structurale), altele se datoresc proceselor inflamatorii (slabesc rezistenta peretilor). Radiologic modificarile sunt in regiunile bazale, ca formatiuni opace liniare cu contururi neregulate, cand bronhiile sunt golite de continut apar zone de transparenta crescuta, liniare si inelare grosolane; in fazele de supuratie pot fi observate imagini hidroaerice, create de staza continutului purulent din cavitatile dilatate.C.T-examen completeaza examinarea care tinde sa ia locul bronhografiei (Fig.19).

Fig,19

Corpii straini traheo-bronsici – dau imagini radiologice produse de bronhostenoza, caracterizate de modificari statice - pozitie inalta a diafragmului, deplasarea mediastinului de aceeasi parte, scaderea transparentei pulmonare, micsorarea cutiei toracice, si modificari dinamice –radioscopic deplasarea mediastinului de partea bolnava cu ascensionarea diafragmului de partea respectiva.

Cancerul primitiv traheo- bronsic –isi are originea in epiteliul mucoasei bronsice de diferite grade dimensionale. Recunoaste urmatoarele forme principale:

cancerul bronhiilior mari – forma proximala, centrala sau hilara,

cancerul bronhiilor mici – forma distala sau periferica,

cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar - singura forma adevarata de cancer pulmonar.

Cancerul bronhiilor mari – prezinta o forma intrabronsica si una extrabronsica.

Cancerul intrabronsic – prezinta semne date de prezenta tumorii si semne indirecte. In stadiu incipient nu sunt semne radiologice evidente, eventual tomografia poate identifica prezenta unei formatiuni vegetante intrabronsice. Obstructia partiala a bronhiei poate da la inceput sporirea transparetei pulmonare (permite obstructia partiala patrunderea aerului mai putin evacuarea lui), apoi cand obstructia este completa se instaleaza atelectazia.

Cancerul extrabronsic cu formele :

Cancerul masiv al hilului (Fig.20) da o imagine opaca, densa, de forma semicirculara sau semiovala omogena cu contururi regulate si nete suprapusa peste hil. Apare modificarea hilului – decelabila mai ales CT – traduce aparitia adenopatiei tumorale.

Fig.20

Cancer bronhogen „ramificat”- in cea mai mare parte este acoperita de hil si se evidentiaza cu predominanta prelungirile invazive pe calea limfaticelor.

Cancer lobar- „ pneumonia canceroasa” constituie dezvoltarea progresiva a uneia din formele descrise anterior pana la prinderea unui lob.

Studiul computer tomografic este indicat pentru evidentierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale si al unor detalii structurale inaparente pe radiografie . Scinitgrafia de perfuzie evidentiaza modificarie circulatorii consecutive evolutiei cancerului; poate releva natura maligna a unor mase opace; cu agresivitate mai redusa.

Cancerul bronhiilor mici( periferic sau distal) Fig.22 se dezvolta din epiteliul bronhiilor de calibru mic sau bronhiolelor. Radiologic – opacitate rotunda sau ovalara omogena, cu contururi nete, cu sediul si dimensiunile variabile dispusa in plin parenchim pulmonar fara legaturi aparente cu hilul. In evolutie, opacitatea pierde netitatea si regularitatea contururilor datorita infiltrarii vecinatatii pe calea limfatica, la nivelul hilului apare adenopatia.

Fig.22

O forma particulara a cancerului periferic este cancerul varfului tumora Pancuast- Tobias.

Fig.23

Cancerul alveolar (bronhiolo-alveolar-parenchimatos) Radiologic opacitati numeroase, de dimensiuni diferite,de forma neregulata similare cu focarele de bronhopneumonie.

Sarcomul pulmonar – Este tumora maligna rara cu originea in structurile conjunctive caracterizata prin evolutie rapida si poate atinge dimensiuni considerabile. Radiologic apare ca o opacitate rotunda sau ovalara unica situata in parenchim aparent indemn.

Tumori maligne secundare

Metastaze hematogene de la tumori primare localizate in piele, os, san, tiroida, ovare, rinichi, testicul – reprezinta primul filtru pentru emboliile acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile tumorale au provenienta din organele tubului digestiv vehiculate prin calea venei porte; si al treilea filtru in cazul tumorilor maligne pulmonare. Radiologic se manifesta sub aspecte variate ca numar, dimensiuni. Metastazele micronodulare(Fig.24) se manifesta cu contururi sterse sau nete diseminate neregulat in ambele campuri pulmonare.Aceaste metastaze mai poarta numele de carcinoza miliara.

Fig.24

Metastazele macronodulare (Fig.25) apar ca opacitati de forma rotunda, ovalara, de intensitate medie cu diametru de la unu la cativa centrimetri.

Fig.25

Metastaze limfogene intalnite in evolutia tumorilor maligne ale sanului, mediastinului si pleurei produc opacitati liniare dispuse pe traiectul interstitiului, predominant perihilar si spre baze.

Diagnosticul imagistic al proceselor inflamatorii acute pulmonare.

Pneumonia acuta bacteriana:

In functie de stadiul de evolutie modificarile radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.

Faza de congestie alveolara – peretii alveolari ingrosati – radiografic prezinta drept corespodent voalul difuz.

Faza de hepatizatie rosie – pe langa peretii alveolari ingrosati apare exudatul seros; care treptat ocupa alveolele ce au mai putin aer – radiografic apare opacitate de intensitate medie ,(Fig.26).

Fig.26

Faza de hepatizatie cenusie – scade opacitatea in intesitate cand alveolele contin un rest fluid si incepe sa reintre aerul- radiografic opacitate neomogena –se trece la faza de resorbtie,

Faza de rezorbtie si vindecare completa cand dispare edemul alveolar si restul fluid- radiografic se constata treptat transparenta pulmonara normala.

Bronhopneumoniile

Fenomenele inflamatorii sunt axate pe o bronhiola care are lumenul obstruat, in jurul ei aflandu-se concomitent toate stadiile procesului pneumonic. Radiografic se constata (Fig.27):

prezenta de noduli bronhopneumonici

desen bronhovascular accentuat la nivel hilar dand hilului un aspect difuz

ganglionii hilari pot fi tumefiati realizand un hil mare

Fig.27

Supuratiile pulmonare:sunt incluse in aceasta categorie abcesul pulmonar, gangrena pulmonara.

Abcesul pulmonar

Este caracterizat din punct de vedere al evolutiei prin doua etape distincte :

inainte de vomica purulenta cand apare aspectul unei pneumonii segmentare avand o intensitate mare a opacitatii.

dupa vomica realizand imaginea mixta hidroaerica (Fig.28).

Fig.28

Gangrena pulmonara

Asemanator abcesului pulmonar dupa vomica, la care s-a supraadaugat o suprainfectie cu germeni anaerobi.

Pneumonia acuta interstitiala

Deteminata de virusuri ce intereseaza primordial interstitiul . Modificarile interstitiare duc la (Fig.29) :

cresterea intensitatii si dimenisunilor hilului, care prezinta contururi sterse,

voaloare circumscrisa a unei zone pulmonare

desen pulmonar accentuat realizand aspect in retea, reticulonodular

prezenta de cordoane hilare terminate in maciuca ( prin atelectazie) Fig.29-a) - Fig.29 b) - C.T-in pneumonia interstitiala

Diagnostic imagistic al bolilor pulmonare cronice

Tuberculoza pulmonara

Ciclul infectiei tuberculoase in organism are doua cicluri distincte :

1. infectia primara (Fig.30)caracterizata prin :    - afect primar

- limfangita

- adenopatie

Fig.30

b.infectia secundara produsa prin reactivarea unor leziuni vechi, primare

Tuberculoza primara

1.     afectul primar radiologic apare ca o opacitate nodulara omogena intre 0,2 -2 cm Posibilitatile de evolutie:

resorbtie completa, cu revenirea la normal a transparentei pulmonare

calcificare, cand conturul devine neregulat cu intensitate mare

exulcerare cu aparitia cavernei primare.

fibrozare si incapsulare cu formare de tuberculoame

extinderea la un intreg lob.

2. limfangita – opacitati liniare discrete ce se interpun intre afectul primar si adenopatie .

3. adenopatia – opacitati ovalare, unice sau multiple, adesea cu contur policiclic de marimi variabile, uni sau bilteral.

Cele trei elemente realizeaza complexul primar bipolar. Evolutia complexului primar poate fi (Fig.31) : vindecare prin calcificari, persistenta adenopatiei, disiminare miliara, diseminare in focare Simon, pleurezie sero-fibrinoasa, pneumonie cazeoasa.

Fig.31 A). Vindecare cu calcificari hilare, B). Adenopatie hilara dreapta, C). Diseminare miliara cu adenopatie, D). Noduli Simon,E). Pleurezie exudativa, F). Pneumonie cazeoasa

Complicatiile primoinfectiei tuberculoase(Fig. 32) pot fi la nivel bronsic (Fig.33) (fistule adenobronsice, stenoza bronsica, atelectazie), la nivelul pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar atelectazii, pneumonii cazeoase.

Complicatiile generalizate se pot produce pe cale limfogena, bronhogena (pneumonia pseudolobara) si hematogena- generalizata = granulie tbc; localizata noduli Simon, Ashoff.

Fig.32 Commplex primar complicat 1) epituberculoza de lob mijlociu drept, 2) aspect triunghiular de epituberculoza, 3,4) aspecte de vindecare.

Fig.33-Complicatiile bronsice ale complexului primar: 1. caverna ganglionara dreapta dupa fistula ganglio- bronsica cu foare de bronhopneumonie, 2. atelectazie lob superior fata si profil

Caverna tuberculoasa (Fig. 34), aspectul radiologic este pe unul dintre elementele complexului primar cu caractere de caverna rigida, cu dinamica lenta, urmata de instalarea de noi focare de disiminare.

Fig.34 - Caverna tubreculoasa

Tuberculoza pulmonara secundara sau ftizia datorata reactivarii focarelor stabilizate sclero- calcare ale tbc primar, in conditiile in care rezistenta organismului este redusa.

1.Infiltratele precoce iau nastere din focarele apicale de diseminare hematogena Simon. Se constata ca nodulii calcari stelati si bine conturati capata un halou inelar de intensitate mica cu contur sters, cu tendinta la extindere periferica. Acest proces poate interesa mai multi noduli ce pot conflua si dau nastere la infiltratul nodular apical.

2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman (Fig.35)

Este sub forma de focar exudativ dispus in segmentul dorsal, retro si subclavicular. Evolutia este de rezorbtie partiala sau evolutia obisnuita a focarului cazeos.

Fig.35 - Infiltrat precoce rotund retroclavicular Assman

3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent fiind un proces intins de alveolita exudativa intricata de leziuni de proliferare dand aspect neomogen; radiologic apare ca opacitate ce cuprinde in intregime un segment, de regula dorsal sau apical cu structra neomogena.

4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu precedentul cu deosebirea ca prinde un segment sau mai multe.

5.Infiltratul perihilar precoce – este rezultat al unei fistule adenobronsice cu aspect de alveolita exudativa nesistematizata.

Pneumoconiozele

Sunt cauzate de inhalarea timp indelungat a unor particole fine, solide, dispersate sub forma de praf, a caror denumire este legata de natura particolelor inhalate. Bioxid de siliciu- silicoza, antracit- antracoza. Radiologic silicoza cuprinde trei stadii.

- stadiul 0 cu opacitati liniare reticulare (Fig.37)

Fig.37

-stadiul I cu opacitati liniare plus micronoduli

-stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse, respecta varful si bazele pulmonare

-stadiul III, opacitatile micronodulare conflueaza dand aspect pseudotumoral

Complicatia majora este grefarea infectiei tuberculoase pe plamanul deja afectat realizand silicotuberculoza.

Diagnosticul imagistic al mediastinului

Adenopatiile mediastinale tunorale

Limfogranulomatoza maligna Hodgkin(Fig.38) se caracterizeaza prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu largirea unilaterala a mediastinului.

Fig.38

Limfosarcomul mediastinal(Fig.39) da largirea mediastinului bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu aspect de butoi a mediastinului.

Fig 39

Reticulosarcomul mediastinal seamana cu limfosarcomul mediastinal.

Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers evidentiaza adenopatii uni sau bilaterale,.

Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral izolate.

Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implica in mod obligatoriu prezenta in antecedente a unui cancer primar: cancerului bronsic, esofagian, mamar si gastric.

Adenopatii mediastinale inflamatorii :

Fig.40

- Tuberculoza gangliobronsica este o forma tumorala a tuberculozei gangliobronsice.

Sarcoidoza pulmonara sau boala Besnier – Boeck – Schaumann (Fig.40)

Adenopatii mediastinale inflamatorii acute

- Adenopatiile sindromului Loffgren debuteaza cu eruptie cutanata urmata de artralgii si adenopatii.

Adenopatia din tuberculoza secundara

Bolile mediastinale neganglionare

Din punct de vedere topografic, mediastinul se imparte in mai multe loje (FIG.41):

Fig.41Lojile mediastinale anterioare – sunt situate anterior de marginea anterioara a traheei ,impartita in trei subdiviziuni:

-Anteriosuperioara unde se gaseste gusa toracia

-Anteromijlocie unde se regasesc tumorile timice, teratoamele si anevrismele aortei ascendente si ale sinusului Valsalva.

-Anteroinferioara unde este sediul chistelor pericardice, tumori solide precum lipomul si fibromul.

Loja mediastinala mijlocie situata intre cele doua planuri ce trec prin marginea anterioara si cea posterioara a traheei. Este sediul adenopatiilor.

Loja mediastinala posterioara – situata posterior de trahee, contine tumorile neurogene, anevrismele aortei descendente toracice, gusa plonjanta posterioara, tumorile esofagiene si o serie de tumori rare (meningocelul etc.).

Diagnostic imagistic al patologiei diafragmatice

Diafragmul entitate anatomica ce separa toracele de abdomen .

1 )Anomalii congenitale: diafragmul poate prezenta forma de arcuri, sau o bucla antero-mediana dreapta.

2)Relaxarea diafragmatica – pozitie inalta a hemidiafragmului- poate fi congenitala sau dobandita (in paralizia de nerv frenic traumatic, prin eforturi,) Fig.42.

Fig.42

3)Hernia diafragmatica caracterizata prin ascensionarea intratoracica a unui organ abdominal, care se poate produce prin hiatusul esofagian, prin punctele de minima rezistenta si posttraumatic.

Examenul nativ pune in evidenta imagini aerice sau hidroaerice situate intratoracic( Fig.43).

Fig.43

Examinarea cu substanta de contrast stabileste exact segmentul herniat (Fig.44).

Hernia hiatala – produsa prin hiatusul esofagian (Fig.44) ;

Fig.44Examenul nativ evidentiaza imagini transparente,hidroaerice,supradiafragmatic.Exaenul cu substanta de contrast in pozitie Trendelenburg stabileste diagnosticul Fig.45. Fig.45

4)Interpozitia freno-hepatica de colon transvers – sindrom Chilaiditi- radiologic se evidentiaza imagini aerice subdiafragmatice, hemidiafragm drept ascensionat, irigografia transeaza diagnosticul.