Medicina Medicina veterinara Muzica Psihologie Retete Sport Medicina Qdidactic » sanatate & sport » medicina Cauze de hemoragii gastrice superioare Cauze de hemoragii gastrice superioare CAUZE DE HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE Hemoragia digestiva superioara (HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE) reprezinta pierderea de sange in lumenul tractului gastrointestinal, cu localizare intre esofagul superior si ligamentul lui Treitz (numit si muschi suspensor al duodenului). Debutul si severitatea pot varia intre pierderea de sange cronica intermitenta, de mica intensitate, cu expresie oculta - dar cu modificari pe hemograma si pe sideremie, pana la pierderea masiva cu hematemeza, melena si soc hipovolemic. O hemoragie digestiva acuta este considerata semnificativa atunci cand valoarea hemoglobinei scade cu minimum 2 g/dl.[1] Hemoragiile digestive superioare sunt responsabile de o mortalitate si o morbiditate importante. Incidenta lor este de 100 - 150 la 100000 de locuitori [1] (multe nu sunt diagnosticate deoarece se produc la domiciliu). 2/3 apar la persoane de peste 60 de ani, segment care prezinta mortalitate prin HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE de 20-25%. [2] Unii autori considera ca AINS sunt responsabile de peste 80% din HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE. Mortalitatea generala pentru HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE este intre 5-12 % [1,3], o contributie importanta la mentinerea acestui nivel apropiat de cel din urma cu 50 de ani avand cresterea duratei vietii si a consumului de AINS la varste inaintate. La 80% din pacienti hemoragia se autolimiteaza, la ceilalti 20% sangerarea este continua sau pacientul resangereaza - la acestia mortalitatea este de 30-40%.[2,4] Datorita mijloacelor diagnostice si terapeutice moderne, interventiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv superior pentru oprirea unei hemoragii sunt mai rare, cu toate acestea procentul celor operati nu scade sub 15- 30%. [4] Din momentul prezentarii pacientului cu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE la medic, trebuie avut in vedere urmatorul  protocol de investigare si tratament : a) Stabilirea diagnosticului de hemoragie digestiva. b) Evaluarea intensitatii hemoragiei (aprecierea gravitatii). c) Etapa de reanimare (este concomitenta cu a si b). d) Aprecierea regiunii din care bolnavul sangereaza precum si a cauzei cele mai probabile. e) Aprecierea persistentei sau nu a hemoragiei. f) Etapa de diagnostic endoscopic eventual folosirea si a altor metode imagistice. g) Etapa de tratament endoscopic medical chirurgical. h) Urmarirea evolutiei post terapeutice si eventual tratamentul resangerarii. Pentru diagnosticarea unei hemoragii digestive vor fi necesare cunostinte despre manifestarile clinice ale acesteia, cat si despre entitatile care o pot genera sau « mima ».             O hemoragie digestiva superioara poate avea etiologii diverse, care sunt utile de cunoscut pentru diferentierea HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice de alte HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE: [1, 2, 4, 5, 6, 7] A) Leziuni ulceroase, erozive si inflamatorii : ulcerul esofagian ulcerul gastric ulcerul duodenal / inclusiv in sindromul Zollinger -Ellison. ulcerul de stress esofagitele / + hernia hiatala gastroduodenitele eroziv - hemoragice leziunile caustice Intre agentii care sunt implicati in producerea acestor leziuni sunt de mentionat: - agenti infectiosi :- Helicobacter pylori - Cytomegalovirus - Herpes simplex - medicamente :- aspirina si alte AINS - tetraciclina / chinidina / clorura de potasiu - ce pot determina "pill - induced ulcer" - anticoagulante B) Leziuni traumatice : Sindromul Mallory Weiss Corpii straini Traumatismele abdominale cu interesarea stomacului C) Leziuni vasculare : varice malformatiile arteriovenoase si sindromul Rendu-Osler ectazia vasculara gastrica atrala - Watermelon stomach gastropatia portal hipertensiva fistula aorto-enterica telangiectazia indusa de iradiere D) Tumori : - benigne : leiomiomul lipomul polipii maligne : adenocarcinomul limfomul leiomiosarcomul sarcomul Kaposi carcinoidul melanomul tumorile metastatice E) Cauze datorate anexelor tubului digestiv : hemobilia hemosucul pancreatic F) Cauze extradigestive (afectiuni hematologice si sistemice): Policitemia vera Leucemii acute Limfoame maligne Anemia piernicioasa Purpura trombocitopenica idiopatica Purpura Henoch - Schönlein Boala von Willebrand Trombastenia Glanzman Hemofilia A si B Hipotrombinemia Fibrinogenopenia Amiloidoza Mielomul multiplu Sarcoidoza Periarterita nodoasa Insuficienta renala cu uremie Infectii grave (malaria, febra galbena, febra recurenta, holera, antraxul) Insuficienta cardiaca Unele parazitoze. G) Cauze iatrogene: Utilizarea AINS (nesupravegheat) in tratamentul bolilor reumatice si cardiace. Manevrele endoscopice : biopsii, extragere de corpi straini, gastrostomie endoscopica; agentii sclerozanti caustici utilitati in tratamentul varicelor gastro-esofagiene. Postoperator din transa de rezectie gastrica, dupa vagotomie selectiva, dupa hemostaza in situ a ulcerului, dupa gastrotomie exploratorie, ulcerul acut postoperator. Dupa banding gastric pentru obezitatea morbida prin eroziunea peretelui gastric de catre proteza din material plastic. Dintre toate cele enumerate mai sus, cauzele cele mai frecvente de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE sunt: 1) Ulcerul gastroduodenal              55-60% 2) Varicele gastro-esofagiene                                 15% 3) Angioamele - AVM (malformatii arterio-venoase) 6% 4) Sindromul Mallory Weiss 5% 5) Tumori        4% 6) Esogastroduodenita eroziv-hemoragica 4% 7) Leziunea Dieulafoy                                  1% Stomacul ca sursA de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE [8,9,10] Stomacul este o sursa importanta de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE (ulcerul gastric, gastritele erozive sau gastritele Menetrier, tumorile benigne sau maligne, varicele gastrice, sindromul Mallory - Weiss). Procedurile chirurgicale sunt conditionate de vascularizatia si inervatia acestuia : Vascularizatia arteriala a stomacului are ca surse principale ramurile trunchiului celiac: artera hepatica, artera splenica si artera gastrica stanga. Ramuri ale lor se anastomozeaza si formeza cele doua arcade arteriale dispuse de-a lungul celor doua curburi ale stomacului. Din artera hepatica se desprind artera gastrica dreapta - care are traiect antero-superior de pilor si apoi ascendent pe mica curbura - si artera gastro-duodenala ce trece posterior de pilor si emite artera gastro-epiplooica dreapta care strabate ligamentul gastro-colic si are traiect ascendent pe marea curbura. Artera splenica da nastere arterei gastro-epiplooice stangi - care abordeaza marea curbura la nivelul jonctiunii 1/3 proximale cu 2/3 distale (reper anatomic in gastrectomia 2/3) - si arterelor gastrice scurte care strabat ligamentul gastro-lienal si iriga fornixul. Artera gastrica stanga, de calibru superior celei drepte, urca prin ligamentul gastro-pancreatic, ajunge in regiunea subcardiala unde descrie o crosa si abordeaza mica curbura luand un traiect descendent. Da ramuri pentru jonctiunea eso-gastrica si destul de frecvent si o ramura pentru lobul stang hepatic (uneori unica sursa arteriala a acestuia) - artera hepatica stanga. Se formeaza astfel: - arcul arterial al micii curburi, rezultat prin anastomozarea arterelor gastrice stanga si dreapta; arcul arterial al marii curburi format prin anastomozarea arterelor gastro-epiplooice stanga si dreapta. Acest arc arterial se gaseste relativ la distanta de marea curbura, in grosimea ligamentului gastro-colic, trimitand catre aceasta ramuri gastrice. Din aceste arcade anastomotice pornesc numeroase ramuri anterioare si posterioare dar si ramuri mai mici pentru zonele subiacente insertiei epiplooanelor. Ca surse secundare arteriale, stomacul primeste sange si din artera diafragmatica inferioara cu origine in aorta, artera cardio-tuberozitara (polul superior); artera pancreatico-duodenala inferioara ramura a arterei mezenterice superioare, artera supraduodenala ramura a arterei hepatice, artera pancreatico-duodenala superioara si artera retro-duodenala ramuri ale arterei gastro-duodenale (regiunea antro-pilorica). Aceste ramuri, initial subseroase, strabat tunica musculara si formeaza o prima retea submucoasa, dar in final, vasele se distribuie diferitelor straturi ale peretelui gastric, formand plexurile subseros, intramuscular si submucos cu multiple conexiuni intre ele. Din reteaua submucoasa pleaca ramuri fine ce alcatuiesc plexuri capilare abundente in jurul glandelor si catre suprafata mucoasei. In zona micii curburi, in schimb, plexul submucos este mai slab reprezentat si retelele capilare din mucoasa au ca sursa ramuri directe din plexul subseros care strabat musculara si submucoasa - ceea ce inseamna o mai slaba compensare din teritoriile vecine in cazul unui flux scazut. De asemenea, la nivelul curburilor gastrice se gasesc numeroase anastomoze arterio-venoase. Astfel se explica predilectia ulceratiilor pentru mica curbura. Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor Microvascularizatia gastrica este foarte abundenta si relativ complexa, fiind formata din: vasele de rezistenta precapilare care constituie principalii determinanti ai fluxului intr-o anumita regiune, fiind influentati de controlul local neurohormonal sau de cel la distanta; sfincterul precapilar - o sectiune specializata a celor mai mici vase precapilare de rezistenta si care controleaza numarul de capilare deschise periferiei intr-un anumit moment; vasele de schimb ce corespund capilarelor si prin al caror endoteliu se produce intregul schimb important de substanta; vasele de rezistenta postcapilare care constituie numai o mica parte din rezistenta totala la flux intr-un pat vascular, la stomac fiind de importanta majora; vasele de capacitanta, compuse din compartimentul venos care se suprapun anatomic vaselor capilare; (adaptare dupa F. Netter ) Venele stomacului corespund, in general, arterelor. Ele se formeaza din vasele postcapilare din mucoasa, strabat grosimea peretilor gastrici, se aduna in subseroasa si se varsa apoi in trunchiurile colectoare. Acestea sunt dispuse de-a lungul celor doua curburi, alaturi de arcurile arteriale, si se varsa in vena porta (fie direct, fie in afluentii ei). Venele gastrice, dreapta si stanga se varsa direct in trunchiul venei porte; vena gastro-epiplooica dreapta se varsa in vena mezenterica superioara, iar vena gastro-epiplooica stanga si venele gastrice scurte sunt tributare venei lienale. In teritoriul jonctiunii eso-gastrice se realizeaza o anastomoza, importanta clinic, intre vasele esofagiene - teritoriul cav superior - si afluentii gastricei stangi - teritoriul port. La nivelul fetei posterioare a fornixului gastric se realizeaza o alta anastomoza porto-cava (sistemul venelor subperitoneale Retzius ). (adaptare dupa F. Netter ) Limfaticele prezinta o deosebit de mare importanta data fiind diseminarea cu predominenta pe cai limfatice a cancerului gastric, neputand fiind neglijata nici difuzarea pe cale sanguina. Ele iau nastere din doua retele larg anastomozate: una mucoasa, alta musculara. Reteaua musculara si submucoasa a stomacului comunica direct cu cea a esofagului, fapt care explica extinderea neoplasmului la esofag si chiar la ganglionii mediastinali. Ambele retele conflueaza intr-o retea subperitoneala din care pornesc vase aferente. Acestea se vor indrepta intr-o serie de grupuri de noduri limfatice a caror topografie este de cea mai mare valoare chirurgicala. Se disting patru zone de drenaj limfatic : Zona I - regiunea superioara a micii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastrice stangi Zona II - regiunea distala, antrala a micii curburi care dreneaza in ganglionii suprapilorici Zona III - portiunea proximala a marii curburi care dreneaza in ganglionii din jurul arterei gastro-epiploice stangi Zona IV - regiunea antrala a marii curburi care dreneaza limfa in ganglionii gastro-epiploici drepti si cei subpilorici. Din aceste zone, limfa este colectata de catre 16 statii ganglionare descrise de Societatea Japoneza de Cercetare a Cancerului Gastric care se grupeaza in 3 compartimente : ganglionii marii si micii curburi (statiile 1-6) ganglionii trunchiului celiac, pediculilor hepatic si splenic (statiile 7-11) ganglionii paraaortici si mezenteriali (statiile 12-16) - afectarea acestora indica un prognostic slab deoarece nu sunt accesibili chirurgiei oncologice. (adaptare dupa F. Netter ) Inervatia stomacului. Stomacul prezinta inervatie autonoma, dubla : simpatica si parasimpatica. Inervatia simpatica provine in principal din plexul celiac prin ramurile sale din jurul arterelor gastrica si gastro-epiploica. Unele ramuri din plexul hepatic au traiect catre mica curbura intre foitele ligamentului hepatogastric. Ramuri din plexul frenic stang inerveaza cardia. Inconstant exista si ramuri din nervii splanhnici toracici stangi si din trunchiurile simpatice toracice si lombare. Inervatia parasimpatica este realizata de nervii vagi. La nivelul esofagului abdominal acestia se prezinta ca trunchiuri nervoase - aici se executa vagotomia tronculara. Nervii vagi incep sa trimita ramuri incepand de la nivelul jonctiunii eso-gastrice. Nervul anterior provine predominant din vagul stang si cel posterior din vagul drept. Nervul anterior trimite filamente catre cardia si apoi se ramifica in apropierea extremitatii superioare a micii curburi in ramuri: - o ramura hepatica - cu traiect in pars condensa a micului epiploon catre arborele biliar - aceasta se pastreaza in cazul vagotomiei selective - gastrice - numar variabil, pentru suprafata anterioara a corpului si fornixului. Acestea sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Ajunge in final sub forma nervului antral anterior Latarjet in regiunea antrala. - la nivelul antrului, fibrele terminale, care inerveaza musculatura antrala si pilorica sunt denumite "in laba de gasca". Nervul posterior da ramuri gastrice si celiace: ramura pentru plexul celiac - este pastrata in vagotomia selectiva 6-7 ramuri gastrice - pentru suprafata posterioara a corpului si fornixului. Sunt sectionate electiv in vagotomia ultraselectiva. Nervul se termina pe fata posterioara a antrului gastric sub forma nervului antral posterior Latarjet. Nu ajunge sa dea ramuri pentru pilor. Nervii vagi sunt in principal senzitivi, dar au si o compomenta motorie cu rol in secretia de pepsina si in motilitate. Sistemul vegetativ simpatic gastric are rol vasomotor pe vasele gastrice si rol senzorial visceral - perceptia durerii gastrice. La nivelul suprafetelor gastrice, nervii vagi nu genereaza plexuri, ci acestea se gasesc in submucoasa (Meissner) si intre straturile muscularei externe (Auerbach - cu un numar mai mare de neuroni) - componenta intrinseca a inervatiei, sistemul autonom responsabil de persistenta functiilor motorie si secretorie dupa indepartarea componentei extrinseci. ( adaptare dupa F. Netter ) CAUZE DE HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE GASTRICE [2, 5, 6, 7, 8, 11-24] Ulcerul peptic 1. Baza ulcerului 2. Marginea ulcerului

Helicobacter Pylori si actiunea sa asupra mucoasei gastrice

Helicobacter Pylori este un bacil Gram negativ, spiralat, microaerofilic ce cauzeaza invariabil gastrita cronica activa. Acesta nu invadeaza mucoasa gastrica ci isi exercita efectele plasandu-se catre suprafata apicala a celulelor epiteliale. Ureaza produsa de acesta catalizeaza hidroliza ureei in amoniac si dioxid de carbon. Ureaza este necesara pentru colonizarea gastrica, putand proteja bacteria de efectul acidului gastric, ce previne in general colonizarea stomacului cu microorganisme. Lezarea mucoasei epiteliale poate fi indusa de catre ionii de hidroxid rezultati din reactia apei cu amoniacul. HP are si un efect proinflamator prin atragerea locala de polimorfonucleare si monocite si stimularea acestora si prin secretia factorului activator al trombocitelor. HP produce si superoxizi, IL 1, TNF, proteaze si fosfolipaze ce degradeaza stratul de mucus, si o adezina cu ajutorul careia se fixeaza de celulele epiteliale gastrice.

Efectele proteolitice ale pepsinei si proprietatile corozive ale acidului gastric contribuie si ele la alterarea echilibrului dintre factorii agresivi pentru mucoasa gastrica si cei protectori (secretia de mucus si bicarbonat, turn - over -ul crescut al celulelor, microcirculatia gastrica - toate acestea influentate de prostaglandine), desi s-a constatat ca pacientii cu ulcer gastric tind sa aiba o secretie acida normala sau usor diminuata fata de subiectii sanatosi.

Ca localizare, ulcerul gastric se gaseste cu predilectie pe mica curbura si imediat distal de jonctiunea mucoasei antrale cu mucoasa secretanta de acid a corpului gastric. Apare foarte rar la nivelul fundului stomacului. Ulcerele sunt de obicei acompaniate de gastrita atrofica antrala, dar aceasta este absenta in ulcerele asociate ingestiei de aspirina sau alte AINS.

Hemoragia este o complicatie comuna a ulcerului gastric si apare in circa 25 % din cazuri, fiind mai frecventa decat perforatia gastrica.

Sangerarea macroscopica in ulcer apare daca este erodat un vas arterial de peste 0.1 mm. Ulcere cu cel mai mare potential hemoragic sunt cele gastrice pe mica curbura (datorita proximitatii cu ramuri mari din artera gastrica stanga). Vasele implicate pot fi localizate in mucoasa, submucoasa sau in seroasa (scleroterapia acestora din urma se poate solda cu perforatii).

In ceea ce priveste tabloul clinic, doar 30-40% din pacienti au antecedente ulceroase. Exista frecvente situatii cand ulcerul sangereaza pe un fond de boala silentios mai ales in ceea ce priveste durerea (terapia cu AINS poate combate eficace durerea).

Ulcerul de stress are mecanisme de producere incomplet elucidate; ca si in celelalte ulcere efectul hipercortizolemiei nu este dovedit; sunt implicate hipersecretia acida, ischemia mucoasei si alterarea calitatii stratului de mucus. Se pare ca lipsa alimentatiei enterale la pacientii tarati este un factor important; mecanismul este lipsa perfuziei splanhnice care determina o scadere a epitelizarii digestive si a secretiei de mucus (modalitatea cea mai eficienta de a deriva sange catre tubul digestiv este alimentatia enterala). Se diagnosticheaza atunci cand apare hematemeza pe tub nazogastric la un pacient in sectia de terapie intensiva si cand exista afectari grave sistemice - insuficienta multipla de organ, sepsis, trauma (inclusiv trauma operatorie), arsuri intinse, intubatie prelungita. Fiind in stare grava, eventual intubati, pacientii nu pot relata simptome. Se pot constata hematemeza, melena cu agravarea starii generale si scaderea hematocritului. Singura metoda care pune diagnosticul de certitudine este endoscopia digestiva superioara.

Ulcerele induse de medicamente frecvent la pacientii cu stricturi sau tulburari de motilitate - ex. scleroderma, stenoze de alte cauze etc.

AINS/ aspirina

Steroizii (efect controversat; se considera ca ar scadea capacitatea de aparare a mucoasei la factori agresivi)

Anticoagulantele -  determina sangerare in special pe leziuni preexistente nesangerande.

"pill induced ulcers" - prin efect mecanic.

GASTRITA HEMORAGICA

Este caracterizata de hemoragii subepiteliale difuze la care se pot adauga eroziuni ale mucoasei, cel mai frecvent cauzate de etanol si acidul acetil-salicilic. Statisticile atribuie o letalitate de 27 - 50%, cand nivelul hemoglobinei scade sub 8% in gastritele acute medicamentoase complicate prin hemoragii.

MALADIA HIPERTROFICA MENETRIER

Maladia Menetrier este o forma de gastrita hipertrofica caracterizata prin hipertrofia giganta a pliurilor gastrice asociata cu aciditate crescuta, normala sau scazuta si cu pierdere excesiva de proteine dinspre mucoasa ingrosata catre lumen, cu hipoproteinemie consecutiva. Etiologia ar putea implica o expresie alterata a TGFa. Manifestarile clinice includ: edeme, diaree, anorexie, pierdere in greutate si eritem cutanat. Poate apare pierdere cronica de sange. Pliurile hipertrofice se prezinta pe radiografii ca defecte de umplere, si pot fi confundate cu carcinomul. Unele cazuri evolueaza natural catre gastrita atrofica. La copii afectiunea este tipic autolimitata si benigna. La adulti exista riscul aparitiei adenocarcinomului.  

Leziunea MALLORY - WEISS

Reprezinta fisurari longitudinale sau elipsoidale ale mucoasei esofagului inferior la jonctiunea gastro-esofagiana care apar clasic ca hematemeza dupa un efort de voma, mai frecvent la barbatii adulti care au baut alcool - desi uneori acest antecedent lipseste (in 50% din cazuri anamneza este atipica). Se remarca absenta altor simptome sau semne. Sangerarea apare atunci cand plesnitura prinde plexul esofagian venos subiacent sau arterial. Pacientii cu HTP dezvolta Mallory Weiss mai severe decat ceilalti. Apare mai frecvent dupa consumul de alcool, chimioterapie, ingestie de medicamente. Sunt responsabile de 15% din totalul HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE. O complicatie o poate reprezenta sindromul Boerhaave (ruptura esofagiana). Exista riscul de resangerare.

Leziunea Dieulafoy (LD)

LD este un vas dilatat, aberant, situat submucosal, care erodeaza epiteliul si ajunge la suprafata; cauza este necunoscuta dar este implicata ischemia cu subtierea mucoasei; poate apare nu numai la nivelul stomacului ci oriunde in tubul digestiv; are ca element definitoriu HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE masiva cu multe endoscopii efectuate fara diagnostic. La endoscopie se observa un vas vizibil, fara ulcer, care sangereaza activ sau nu. Daca nu sangereaza este bine ca diagnosticul de vas sa fie confirmat ecoendoscopic. Hemoragia din LD este uneori autolimitata desi uzual este recurenta si masiva. Diagnosticul se face endoscopic in sangerare activa care arata o pompare arteriala dintr-un punct fara ulcer. Leziunea este mai frecvent localizata in stomacul vertical pe mica curbura. De multe ori leziunea este subdiagnosticata, fapt care creste evident mortalitatea; bolnavul poate ajunge pe masa de operatie fara un diagnostic corect; si intraoperator diagnosticul este de multe ori dificil de pus; chirurgul poate recurge la operatia clasica de rezectie 2/3 a stomacului lasand pe loc leziunea sangeranda care este situata frecvent in portiunea verticala a stomacului, situatie in care mortalitatea creste vertiginos.

varicele gastrice

Factorii care precipita sangerarea nu sunt cunoscuti. Ea se opreste spontan la peste 50%. La cei la care continua sangerarea, mortalitatea este de 80%; chiar si cu scleroterapie supravietuirea pe termen lung nu este mult ameliorata. Trebuie avut in vedere ca la o ciroza exista multe cauze ce pot produce o HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE; ca urmare EDS diagnostica este decisiva. Varicele apar ca urmare a prezentei hipertensiunii portale definita ca o presiune peste 10 mmHg sau 14 cm apa; cand presiunea depaseste 12 mmHg pacientii dezvolta risc de de sangerare variceala dar relatia presiune - sangerare nu este lineara. Dilatatiile varicoase gastrice sunt dispuse in stomacul superior, la nivel subcardial si fornix unde varicele apar dispuse longitudinal, situate intre lamina propria si submucoasa, cu drenaj in vena gastrica stanga; coexista frecvent cu cele din esofagul inferior (varice pot apare oriunde in tubul digestiv). Cea mai frecventa cauza este ciroza hepatica dar si altele pot fi implicate de exemplu tromboza de splenica sau porta, care in mod specific dau varice gastrice izolate. Varice gastrice secundare pot apare dupa scleroterapia celor esofagiene. Riscul de sangerare al varicelor este dat de marimea lor, presiunea in varice, clasa CHILD a cirozei (a se vedea tabelul de mai jos), prezenta pe varice a spoturilor sau a desenului reticular.

Clasificarea CHILD a cirozei hepatice :

Gastropatia portal hipertensivA

Numita si gastropatia congestiva, are un aspect endoscopic particular cu un pattern reticular fin care delimiteaza arii violacei-roz de mucoasa; histologic este un edem cu o dilatatie importanta veno-capilara; mucoasa este friabila si sangerarea se produce prin ruptura vaselor ectatice; Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Dupa cum se observa, hipertensiunea portala are un rol important in aparitia HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice. Ea apare nu numai in cadrul cirozei hepatice, ci si in cadrul altor afectiuni, de aceea sunt importante de cunoscut cauzele hipertensiunii portale, in functie de locul obstacolului :

In cadrul cirozei hepatice, la aparitia sangerarii contribuie, pe langa existenta varicelor sau a gastropatiei portal hipertensive, si tulburarile de hemostaza datorate pe de o parte scaderii concentratiei factorilor coagularii secundar distructiei hepatice si malabsorbtiei vitaminei K si pe de alta parte scaderii numarului trombocitelor consecutiv hipersplenismului. (deprimarea coagularii celulare si umorale). HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE din cadrul cirozei reprezinta un factor precipitant al encefalopatiei hepatice.

Angiodisplazia

In contrast cu angioamele colonice a caror provenienta pare sa fie prin mecanism obstructiv venos, cauza angiodisplaziilor in tubul digestiv superior nu este cunoscuta.

Sinonime - AVM (arterio-venous malformations), telangiectazia, vascular ectazia.

AVM sunt responsabile de 3-7% din cauzele de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE.

Elemente esentiale de diagnostic :

- HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE acute sau recurente

- istorie lunga de sangerari care au necesitat transfuzie.

- multe endoscopii nondiagnostice facute anterior.

- anemie prin deficit de fier si teste pozitive de sangerare in scaun

- boli asociate - insuficienta renala cronica / boala von Willebrand, stenoza aortica, ciroza, boli pulmonare

Sangerarea este de obicei de mica intensitate si intermitenta, determinand pozitivarea testelor pentru sangerare oculta.

Watermelon stomacH (ectazia vasculara gastrica antrala )

Reprezinta benzi longitudinale de mucoasa eritematoasa care iradiaza din antru catre pilor; benzile rosii sunt vase mucosale ectaziate si saculate; aspectul endoscopic este tipic dar trebuie confirmat bioptic; sangerarea este cronica, lenta, dar rareori poate fi masiva.

POLIPII GASTRICI

Polipii gastrici reprezinta tumori benigne singulare sau multiple care apar mai ales odata cu inaintarea in varsta. Cei localizati in stomacul distal cauzeaza mai frecvent simptome. Oricare ar fi circumstantele descoperirii polipilor, trebuie exclusa malignitatea. Polipii gastrici se clasifica histologic in hiperplastici, adenomatosi si inflamatori. Cei adenomatosi sunt mai importanti deoarece au potential malign. Acestia prezinta un ax mai lung si au tendinta de aparitie la nivelul mucoasei atrofice, la pacientii cu anemie piernicioasa. Exista corelatie intre dimensiuni si incidenta cancerului. Pacientii pot prezenta anemie datorita atat pierderilor (cronice) de sange cat si datorita malabsorbtiei fierului. Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.

DIVERTICULII GASTRICI

Diverticulii gastrici sunt rari si de obicei asimptomatici. Majoritatea sunt diverticuli de pulsiune formati doar din mucoasa si submucoasa, localizati pe mica curbura in apropierea jonctiunii esofago-gastrice. Cei din regiunea prepilorica de obicei poseda toate straturile si dau mai des simptome. Complicatiile sunt rare, dar pacientii pot prezenta hemoragie sau diverticulita. Pot fi descoperiti accidental pe radiografii gastro-intestinale, unde pot fi confundati cu un ulcer gastric.

BEZOARII

Bezoarii reprezinta concretiuni de materiale nedigerabile care se acumuleaza in stomac. Pot fi tricobezoari - compusi din fire de par, fitobezoari - compusi din materii vegetale, etc. Ei sunt de obicei asociati cu simptome de obstructie la evacuarea gastrica, dar ocazional, datorita presiunii exercitate de catre masa lor, pot crea ulceratii care pot sangera (la acestia mortalitatea este de 20 %) sau perfora. Statusul post-gastrectomie predispune la aparitia bezoarilor datorita scaderii secretiei de pepsina si de acid, dar si disparitiei functiei de triturare a antrului; citricele (continut crescut de celuloza) sunt implicate cel mai adesea dar si exista si bezoari de Candida Albicans. Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

LEIOMIOMUL GASTRIC

Reprezinta tumori ale musculaturii netede care sunt de obicei asimptomatice. Cand ating un diametru mai mare de 4 cm incep sa compromita vascularizatia epiteliului de la suprafata lor. Aceasta duce la ulceratia si digestia proteolitica in interiorul tumorii, proces care poate sa culmineze cu o hemoragie digestiva superioara masiva, care poate sa necesite rezectia gastrica de urgenta pentru controlarea ei.

Hernia hiatalA

Hernia hiatala poate fi cauza unor HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE exteriorizate prin hematemeze si/sau melene, avand cel mai frecvent ca punct de plecare leziunile de esofagita consecutive refluxului gastroesofagian cronic benign. Alteori insa, ulceratia responsabila de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE poate fi situata pe stomac la nivelul coletului herniar, fapt pentru care am considerat enumerarea intre cauzele de HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE gastrice. Acest tip de complicatii se intalneste la 11-13% din cazuri, fiind mai frecvent la herniile hiatale paraesofagiene, unde aparitia hemoragiei si a anemiei secundare variaza intre 55-60%.

TUMORILE MALIGNE GASTRICE

ADENOCARCINOMUL GASTRIC

Reprezinta 95% din tumorile maligne gastrice, cu o repartitie pe sexe de 2:1 barbati : femei; apare rar sub varsta de 40 de ani. Varsta medie la care este descoperit este de 63 de ani. Alimentatia saraca este un factor de risc, iar aportul de fructe si legume proaspete este protector. Vitamina C si alti antioxidanti inhiba conversia nitritilor in compusi mutageni. Exista o crestere de 6 ori a riscului de cancer gastric in populatia 100% infectata cu Helicobacter Pylori. Gastrita cronica atrofica indusa de HP este recunoscuta ca precursor al adenocarcinomului, dar nu influenteaza tipul histologic. Riscul este proportional cu nivelurile serice ale anticorpilor anti-HP. Prognosticul este mult influentat de gradul invaziei in perete si de prezenta si extinderea interesarii ganglionilor limfatici.

Exista patru subdiviziuni ale cancerului gastric :

1. Carcinomul cu localizare superficiala sau "cancerul gastric precoce" (15%) este limitat la mucoasa si submucoasa. Metastaze sunt prezente in doar 30% din cazuri; dar chiar si atunci cand sunt prezente, prognosticul dupa gastrectomie este mult mai bun decat pentru formele mai invazive. In Japonia, programele de screening au avut un atat de mare succes incat cancerul gastric precoce reprezinta 30% din cazurile chirurgicale, iar ratele de supravietuire s-au imbunatatit corespunzator.

2. Carcinomul polipoid (25%) - mase relativ voluminoase protruzive in lumen, care tind sa metastazeze tardiv. Din punct de vedere histologic sunt bine diferentiate.

3. Carcinomul ulcerativ (25%) - cuprinde toate straturile stomacului, prezinta margini prost delimitate in contrast cu ulcerul benign. Poate afecta si organe din vecinatate.

4. Linita plastica sau schirul gastric (10%) - cuprinde toate straturile peretelui cu o afectare importanta a tesutului conjunctiv incat stomacul nu se mai destinde nici macar atunci cand se introduce aer la gastroscopie iar diagnosticul histologic poate fi neconcludent la biopsie, afectiunea fiind denumita "stomac in tub de sticla". Din punct de vedere histologic este intotdeauna nediferentiat. Se extinde rapid si are un prognostic foarte rezervat. 

Adenocarcinoamele gastrice pot fi clasificate si in functie de gradul de diferentiere al celulelor; in general, invazivitatea se coreleaza cu lipsa diferentierii. Unele tumori la examenul histo-patologic prezinta in jur o reactie celulara inflamatorie, ceea ce indica un prognostic bun.

Tumorile care formeaza structuri glandulare (tipul intestinal) au un prognostic ceva mai bun decat cele de tip difuz, care frecvent asociaza o componenta stromala importanta.  Tipul celular in inel cu pecete, care in prezent reprezinta o treime din totalul cancerelor gastrice, este determinat de secretia intracelulara de mucine, apare mai frecvent pe stomacul distal, si este asociat cu linita plastica.

Extensia cancerului gastric se produce pe cale directa, si pe cai limfatice, sanguine si peritoneale. Trei sferturi din pacienti au deja metastaze in momentul diagnosticului. Extensia locala se realizeaza mai ales proximal.

Este foarte importanta depistarea in stadiul de cancer gastric precoce, definit ca leziune primara limitata la mucoasa sau submucoasa, de tip protruziv (tip I), elevat (II A), plat (II B), subdenivelat (II C), excavat (III); cu sau fara metastaze ganglionare limfatice, care este asociat cu un prognostic foarte bun dupa rezectie. (99% la 5 ani cand este limitat la mucoasa, 90% cand este limitat la submucoasa si 70% cand sunt interesati ganglionii limfatici). Recurenta sistemica este strans corelata cu afectarea nodulilor limfatici.

40% din tumori se gasesc in antru, predominant pe mica curbura; 30% in corp si fornix, 25% la nivelul cardiei iar 5% implica intregul organ. Ulcerele benigne sunt mult mai putin frecvente decat cele maligne la nivelul marii curburi si al cardiei, de aceea aceste localizari trebuie sa ridice suspiciunea de malignitate.

Testele de depistare in scaun a sangerarilor oculte sunt pozitive la jumatate din pacienti, melena este observata mai rar. Anemia este prezenta la 40% din pacienti. Antigenul carcino-embrionar (CEA) prezinta niveluri ridicate in 60 % din cazuri, indicand de obicei invazivitate marcata. Datorita incertitudinii pe care o genereaza uneori aspectul radiologic al ulcerelor, malignitatea ar trebui investigata prin endoscopia si biopsia tuturor ulcerelor gastrice in momentul diagnosticarii lor (minim 6 biopsii pentru acuratete).

LIMFOMUL GASTRIC

Limfomul este al doilea tip de tumora gastrica ca frecventa, dar reprezinta doar 2% din total. Aproape in totalitate este vorba de limfoame non-Hodkin care sunt numite limfoame  MALT (mucosa-associated lymphoid tissue) cu celule B. Aproximativ 20% din pacienti mai prezinta un al doilea cancer primar intr-un alt organ. Simptomatologia este asemanatoare cu a carcinomului : durere epigastrica si pierdere in greutate. Simptomele sunt blande in comparatie cu masa tumorala. In mod caracteristic, in momentul descoperirii, tumora are deja dimensiuni considerabile, putand fi interpretata in lipsa biopsiei si a citologiei exfoliative cu un carcinom inoperabil. Stadializarea preoperatorie ar trebui sa includa pe langa CT si biopsia de maduva osoasa. Hemoragia apare rareori.

LEIOMIOSARCOMUL

Are originea in musculatura neteda si este cea mai rara dintre afectiunile gastrice maligne. De obicei au dimensiuni mari in momentul prezentarii datorita dezvoltarii in afara lumenului gastric si elementul care genereaza investigatii este hemoragia aparuta in urma leziunilor epiteliului de suprafata sau ca o consecinta a malnutritiei secundare compromiterii capacitatii gastrice .

Contact |- ia legatura cu noi -|
Adauga document |- pune-ti documente online -|
Termeni & conditii de utilizare |- politica de cookies si de confidentialitate -|
Copyright © |- 2024 - Toate drepturile rezervate -|

Medicina

Farmacologie

Analize pe aceeasi tema Intoxicatia cu stricnina Anevrismul Aortic fisurat (Aorta abdominala). Malformatii congenitale Articulatii dureroase - durerile mecanice sau inflamatorii Cum creste dintele copilului tau? Anorexigenele sl anabolizantele Ceai fenicul, fructe (fructus foeniculi) Boala de reflux gastroesofagian pH, cromatografie, electroforeza Sida (cum sa evitam) - moduri de transmitere, cum sa evitam sida

Ramai informat Informatia de care ai nevoie Acces nelimitat la mii de documente. Online e mai simplu. Contribuie si tu! Adauga online documentul tau.