Bolile arterelor periferice

BOLILE ARTERELOR PERIFERICE

Bolile arterelor periferice pot fi de origine functionala sau organica. Bolile functi onale sunt tulburari fara modificari anatomice, cele mai frecvente fiind boala Raynaud, acrocianoza si eritromelalgia. Bolile arteriale organice se datoresc unor leziuni inflamatorii sau degenerative: trombangeita obliteranta, ateroscleroza obliteranta periferica, emboliile si trombozele arterelor periferice, arteritele de etiologie cunoscuta, ateroscleroza si anevrismele arteriale.

1. BOLI FUNCTIONALE ALE ARTERELOR PERIFERICE

BOALA RAYNAUD

Definitie: este o tulburare paroxistica a circulatiei periferice, localizata de obicei la nivelul membrelor toracice, caracterizata prin aparitia intermitenta a unui spasm bilateral si simetric la nivelul arterelor digitale, aparand la frig sau emotii, cu stare normala intre accese. Este o afectiune rara, care se intalneste de obicei la femei tinere (sub 40 de ani), etiologia fiind necunoscuta.

Spasmele apar in crize. La inceput, tegumentele sunt palide si reci, datorita spasmului arteriolar, apoi devin cianotice si reci cand se adauga dilatatia venelor (faza de asfixie) si, in final, rosii si calde, datorita vasodilatatiei reactive a arteriolelor si a venelor (faza hiperemica).

Tabloul clinic dominat de aceste manifestari este completat uneori de furnicaturi, amorteli, iar alteori de dureri. Succesiunea celor trei faze nu este obligatorie. Manifestarile sunt simetrice si bilaterale. Boala nu se insoteste de modificari ale pulsului, tensiunii arteriale sau ale indicelui oscilometric. Criza este provocata de expunerea la frig, imersia in apa rece, sau emotii. Imersia in apa calda atenueaza rapid tulburarile. Durata crizei este variabila, de obicei de la cateva minute pana la mai multe ore.

Rareori, in special in formele cu crize frecvente si indelungate, pot aparea tulburari trofice, indeosebi micronecroze superficiale, la varful degetelor. O forma clinica speciala e sindromul Raynaud, care apare in unele boli arteriale ocluzive (ateroscleroza, trombangeita), dupa traumatisme profesionale ale extremitatilor (manuitori de unelte vibratoare, dactilografe, telefonisti), boli nervoase (polinevrite, poliomielita) - sau dupa compresiunea vaselor subclaviculare si a plexului brahial, fie printr-o asa-numita 'coasta cervicala' (in realitate apofiza transversa mai dezvoltata a vertebrelor C₆ si C7), fie prin alte cauze. Din punct de vedere clinic, sindromul Raynaud este unilateral, fara legatura cu frigul sau emotiile, nu este influentat de caldura si se insoteste frecvent de modificari ale pulsului.

Profilactic, se recomanda: evitarea frigului, a emotiilor, a fumatului, psihoterapia, combaterea anxietatii prin sedative.

Tratamentul curativ consta in vasodilatatoare (Perifern, Hidergine, compusi nitrici cu actiune prelungita). Baile calde sau carbogazoase pot da unele rezultate. in formele severe se recomanda simpatectomie cervico-toracica sau lombara, dupa localizare. Tratamentul sindromului Raynaud este cel al afectiunii de fond.

1.2. ACROCIANOZA

Este o tulburare spastica, vasomotorie, caracterizata prin cianoza permanenta, nedu-reroasa, simetrica, a mainilor, uneori a gambelor. Boala apare indeosebi la femei tinere cu deficite endocrine, etiologia fiind necunoscuta. Regiunile afectate sunt cianotice, reci si umede. Tulburarile sunt accentuate de frig si atenuate de caldura.

Tratamentul consta in psihoterapie, lamurirea bolnavului ca afectiunea este fara importanta, evitarea frigului si sedative. Medicamentele vasodilatatoare pot da, uneori, rezultate. in cazuri severe se recomanda simpatectomie.

1.3. ERITROMELALGIA

Este o boala caracterizata prin accese paroxistice, dureroase, de vasodilatatie a extremitatilor. Apare in accese declansate de caldura sau de efort si dureaza minute sau ore. Simptomele principale sunt: roseata extremitatilor, dureri vii si hipertermie (caldura).

Tratamentul consta in evitarea caldurii, analgetice (acid acetilsalicilic, Algocalniin), in crize, si tratament etiologic, in formele cu etiologie cunoscuta.

2. BOLI ORGANICE ALE ARTERELOR PERIFERICE

Caracteristic acestor boli - deosebite ca etiologie si substrat anatompatologic - este tabloul clinic, in mare parte asemanator, cunoscut si sub numele de sindrom de ischemie periferica.

Ischemia este datorita deficitului de irigatie prin obliterare organica arteriala. Dupa modul de aparitie si evolutie, sindromul de ischemie periferica poate fi cronic sau acut. La stabilirea diagnosticului, prima etapa consta in recunoasterea sindromului de ischemie, urmatoarea fiind precizarea etiologiei.

2.1. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA ACUTA

Ischemia acuta apare prin obliterare arteriala, cu suprimarea fluxului arterial. Se dato-reste trombozei, emboliei sau traumatismului unei artere, cu contuzie sau sectionare. Exista forme severe si moderate. in evolutie se disting trei faze:

Faza initiala, de debut, cu durere violenta in teritoriul afectat, nemodificata de repaus sau presiune, cu paloare si raceala tegumentelor, absenta pulsului, colabarea retelei ve-noase superficiale, pierderea sensibilitatii tactile si paralizia extremitatii distale.

Faza de agravare, cu cianoza si edem, apare dupa 6 ore.

Faza de alterari tisulare ireversibile, caracterizata prin rigiditatea maselor musculare din regiunea ischemiata si gangrena. Gangrena este precedata de pete cianotice sau de flictene cu continut sero-hematic. Daca cianoza persista in presiune digitala, prognosticul este nefavorabil.

Diagnosticul etiologic: pentru ischemie prin tromboza, pledeaza antecedentele (atero-scleroza, trombangeita) si absenta unei cardiopatii emboligene. Ischemia embolica este sugerata de bruschetea instalarii, prezenta unei boli emboligene (fibrilatie atriala, stenoza mitrala, endocardita lenta, infarct miocardic).

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Tratamentul trebuie instituit rapid si consta in: combaterea durerii cu Algocalrnin, Mialgin sau Morfina; suprimarea spasmului vascular supraadaugat cu Tolazolin, Papave-rina i.v., blocaj paravertebral cu Novocaina; prevenirea extinderii trombozei cu Heparina i.v., 1 fiola la 4 ore, protejarea extremitatii afectate printr-o atela protectoare si prin evitarea oricaror traume (caldura, frictiuni, presiune prin incaltaminte sau ciorapi), plasarea extremitatii afectate sub nivelul inimii. Prin tratament medical se pot obtine rezultate uneori spectaculoase. Daca insa in 2 - 4 ore (cel mult 6-8 ore) ischemia nu se remite, se efectueaza tromboembolectomia (in primele 6-12 ore).

Tratamentul sindromului de ischemie periferica acuta, cuprinde trei metode care se completeaza: Heparinoterapia, Tromboliza si Interventia chirurgicala.

- Heparinoterapia, se administreaza 10-15 zile, obligatoriu i.v. in primele zile, apoi heparinat de calciu intradermic. Se incepe cu 50 mg heparina i.v., urmata de o perfuzie la 4 ore, in solutie glucozata 5%, cu 100 mg heparina. in continuare la 6 ore se administreaza 50 mg heparina. Asocierea cu novocaina 1 %, cu acid nicotinic sau acetilcolina este facultativa. Rezultate bune apar dupa perfuzii de Dextran cu molecula mica (Rhoma-crodex). Corticoterapia nu a justificat sperantele. Administrarea intraarteriala de heparina 50 mg cu novocaina si papaverina, este utila, dar nu poate fi repetata deoarece produce hematoame. Nu se va omite oxigenoterapia, pozitia orizontala a membrului ischemiat, si mentinerea tensiunii arteriale la valori apropiate de normal. Dupa caz se vor administra tonicardiace, se vor combate hiperpotasemia si acidoza.

Tromboliza este a doua metoda si consta in perfuzii i.v. de streptokinaza sau urokinaza.

Interventia operatorie este a treia metoda majora. Cand este obligatorie, trebuie aleasa embolectomia, trombectomia sau amputatia, dupa caz. Celelalte procedee chirurgicale ca: Trombendarteriectomia si Pontajul, cu proteze sau grefe venoase, sunt rezervate obstructiilor acute care evolueaza pe un teren de ischemie cronica.

2.2. SINDROMUL DE ISCHEMIE ARTERIALA CRONICA

Apare in arteroscleroza obliteranta a membrelor pelviene, in trombangeita obliteranta si, mult mai rar, in unele arterite infectioase. Simptomele principale sunt: Simptomele subiective, care apar lent si progresiv, de obicei in urmatoarea .ordine:

- oboseala la mers, carcei si parestezii in gamba sau glezna;

claudicatie intermitenta: crampa dureroasa cu sediul de obicei in gamba; apare la efortul de mers, de urcare a unei scari si se calmeaza prin repaus. Se datoreste reducerii debitului arterial, prin obliterarea incompleta a arterelor. Debitul este suficient pentru asigurarea nutritiei tesuturilor in repaus, dar insuficient pentru nevoile musculare in oxigen, considerabil crescute in timpul efortului de mers. Ischemia cronica se accentueaza considerabil la efort;

durere spontana de repaus, care apare mai tarziu, precedand de obicei instalarea gangrenei. Apare cand obliterarea arteriala este aproape totala si cand cantitatea de sange care vine la tesuturi este atat de mica, incat nu pot fi satisfacute nevoile de oxigen nici in repaus. Durerea este difuza, atroce, cu exacerbari nocturne, refractara la tratament. Se intensifica la caldura si scade uneori in pozitia decliva.

Examenul obiectiv pune in evidenta paloarea si racirea tegumentelor, uneori roseata insotita de caldura, alteori cianoza. ridicarea membrului pelvian produce rapid o paloare livida, iar in stadiile avansate, chiar durere. Coborarea piciorului bolnav sub nivelul patului readuce coloratia normala cu o intarziere de peste 5 secunde, iar reumplerea venelor se face cu mai mare intarziere. Pulsul arterelor obliterate (pedioasa, tibiala posterioara, poplitee) lipseste. Pentru evitarea erorii cauzate de un spasm arterial, se recomanda, inaintea examinarii pulsului, administrarea de Nitroglicerina sau imersia extremitatilor in apa la 40°, timp de 10 minute. intr-un stadiu mai avansat apar tulburari trofice. Tegumentele sunt atrofice, pielea lucioasa, parul rar si subtire, unghiile groase si deformate, muschii gambieri atrofiati. Se constata intarzierea cicatrizarii plagilor si tendinta la infectii cutanate. Cele mai severe tulburari trofice sunt ulceratiile - de obicei mici, localizate interdigital, aparand dupa microtraumatisme - si gangrena. Ultima apare distal, la varful degetelor sau la calcai. in stadiul de gangrena uscata, tesuturile sunt necroze, nedureroase, negre-violacee, acoperite cu o crusta. Corect tratata, gangrena se poate elimina spontan. Prin suprainfectie se poate transforma, uneori, in gangrena umeda, cu edem si limfangita.

Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare uneori oscilometria, care arata un indice oscilometric coborat, si arteriografia, care arata sediul ocluziei.

Diagnosticul stadial al ischemiei este important pentru prognostic si tratament. Expertii O.M.S. au propus urmatoarea clasificare: stadiul I - dureri atipice, furnicaturi, parestezii si pulsatii normale; stadiul II - claudicatie intermitenta, pulsatii diminuate; stadiul III - dureri continue care diminua in pozitia atarnata; stadiul IV - dureri continue exacerbate la atarnare. Pulsatii abolite, in ultimele doua stadii. Ulceratiile si gangrena pot aparea in orice stadiu, fiind provocate de infectii, traumatisme.

Trombangeita obliteranta - este o boala inflamatorie care apare aproape in exclusivitate la barbati tineri, intre 20 si 40 de ani, mari fumatori, interesand concomitent arterele si venele din orice regiune, dar in special ale membrelor, mai ales pelviene.

Etiologia bolii este necunoscuta, dar exista unele argumente care sustin interventia unor factori infectiosi (rickettsii) si alergici. Localizarea la nivelul vaselor se datoreste factorilor adjuvanti (plumbul, umiditatea, frigul, traumatismele si, in primul rand, tutunul, al carui rol este de neconstestat), care actioneaza prin vasoconstrictie.

Procesul anatomopatologic intereseaza arterele mijlocii si mici ale membrelor, mai ales pelviene, marile artere (femurala, brahiala) fiind prinse mai tarziu. Leziunea arteriala consta in proliferarea endoteliala a intimei, cu formare de trombi, obliterarea vasului si prinderea frecventa a venei, uneori a intregului pachet vasculonervos.

Clinic, boala se caracterizeaza prin sindromul de ischemie periferica, insotit sau chiar precedat de o tromboflebita superficiala a venelor mijlocii sau mici ale piciorului sau ale gambei, care dureaza cateva zile si se repeta la intervale.

Evolutia decurge in puseuri succesive, cu perioade de remisiune de lunga durata.

Diagnosticul se impune in prezenta unei claudicatii intermitente sau in caz de dureri permanente insotite de o tromboflebita superficiala migratoare, care apare la un barbat tanar (sub 40 de abi), fara cardiopatie ischemica mare fumator, si care evolueaza in puseuri. Exista si forme benigne, dar in general boala evolueaza spre ulceratii si necroze. Se descriu si forme mixte, care apar dupa 40 de ani, caracterizate prin asocierea unei trombangeite si a unei ateroscleroze obliterante.

Ateroscleroza obliteranta a membrelor pelviene este cea mai frecventa cauza a sindromului de ischemie periferica cronica. Etiopatogenia si anatomia patologica sunt comune aterosclerozei. Apare dupa 40 de ani, se asociaza frecvent cu diabetul zaharat (important factor agravant) sau cu alte localizari aterosclerotice (coronariene, aortice, cerebrale etc.). Frecvent bolnavul este hipercolesterolemic si, uneori, hipertensiv.

Intereseaza arterele mari ale membrelor pelviene (femurale). Evolutia este progresiva spre obliterarea arteriala completa, cu aparitia unor necroze sau gangrene distale.

Se doesebeste de trombangeita prin varsta bolnavilor, prezenta altor localizari aterosclerotice, absenta tromboflebitei.

Evolutia este varaibila. Unele arterite sunt mult timp bine tolerate, altele au o evolutie grava. Mersul devine rapid imposibil, durerile sunt insuportabile si apar complicatii, dintre care cea mai grava este gangrena, care duce de obicei la amputatie.

Prognosticul depinde de intinderea leziunilor .arteriale, de circulatia colaterala sau de alte localizari arteriale, de aparitia precoce a gangrenei.

Tratamentul consta in:

Masuri de ordin general: interzicerea completa si definitiva a fumatului, evitarea frigului si a umiditatii, protejand picioarele cu incaltaminte confortabila, ciorapi de lana totdeauna curati, se vor evita baile prea calde. Igiena riguroasa locala prin bai zilnice, uscarea spatiilor interdigitale, pudrarea lor cu talc, taierea unghiilor in linie dreapta pentru a evita incarnarea, evitarea oricarui tratament local. Este contraindicata purtarea jartierelor. Se vor evita si combate infectiile locale bacteriene sau micotice, cu antibiotice sau fungicide (Micostatin). in perioadele evolutive, repaus la pat. in general se recomanda mersul lent, cu opriri frecvente, dozat, sub limita de aparitie a claudicatiei, pentru a stimula vasodilatatia si circulatia colaterala.

Fizioterapia urmareste, de asemenea, dezvoltarea circulatiei colaterale. Se recomanda termofor pe abdomen, pentru dilatarea reflexa a vaselor membrelor pelyiene. Este contraindicata aplicarea caldurii pe membrul bolnav, deoarece cresterea metabolismului si a cerintelor in O₂ ale regiunii ischemiate pot grabi aparitia gangrenei. in fazele initiale ale bolii detine un rol important gimnastica vasculara Biirger, constand intr-un ciclu de miscari succesive: se ridica membrele pelviene la un unghi de 45° timp de 3 minute, dupa care se lasa atarnate la marginea patului 3-5 minute si se revine la pozitia orizontala alte 5 minute. Se repeta aceste miscari de 4 - 5 ori intr-o sedinta si se reiau sedintele de mai multe ori pe zi. Se mai recomanda cura balneara la Vatra Dornei, Buzias, Borsec, Tusnad.

Tratamentul medical implica:

combaterea agitatiei si a nelinistii cu: bromuri, barbiturice, Meprobamat; calmarea durerilor cu Aminofenazona, Acid acetilsalicilic, Algocalmin, uneori bauturi alcoolice concentrate (cu masura!) si mai ales injectii intraarteriale cu Novocaina 1%.

medicamente vasodilatatoare: Acid nicotinic, Papaverina, Hydergine, Tolazolin, Complamin, Padutin. Rezultatele sunt reduse. Bune rezultate dau, uneori, Histamina in perfuzii i.v., pompajul arterial (aspirarea si reintroducerea rapida de sange arterial) si infiltratiile lombare cu Novocaina, piretoterapia cu vaccin T.A.B.

Tratamentul chirurgical consta in simpatectomie lombara, extirparea trombozei, punti arteriale si inlocuiri arteriale cu grefe sintetice sau venoase. in caz de gangrena intinsa -amputatie a piciorului.

Tratamentul ulceratiilor si al gangrenei consta in antibiotice, comprese caldute imbibate in solutie de perrnanganat de potasiu 0,20% sau acid boric.

Sintetizand, tratamentul vizeaza profilactic ateroscleroza. Dieta va fi hipocalorica la obezi, se va trata diabetul zaharat si se va suprima definitiv fumatul. Se recomanda plimbari sub limita de claudicatie intermitenta (sub limita aparitiei durerilor), igiena riguroasa a picioarelor cu incaltaminte si ciorapi potriviti. Tratamentul va fi hipocolesteromiant, anticoagulant sau trombolitic dupa caz. Se recomanda vasodilatatoare (Tolazolin, Priscol, Papaverina, Kalikreina (Padutin), Pentoxifilina (Trental), Nicotinat de Xantinol (Complamin, Sadamin) Novocaina sau Xilina intraarterial, sau infiltratii ale simpaticului lombar si perfuzii heparinice. Dupa caz tratament chirurgical: simpatectomie lombara, trombarteriectomie, pontaje, grefe, amputatii.