Boala tromboembolica venoasa

Boala tromboembolica venoasa

Afectiunea mai este numita tromboflebita, flebita, tromboza, dar denumirea de boala tromboembolica venoasa corespunde mai precis leziunilor anatomopatologice si include complicatia majora care confera gravitatea bolii.

Definitie - Este un proces de coagulare a singelui in axul venos profund la care se adauga o reactie inflamatorie flebitica.

Etiopatogenia:

Factori favorizanti:

exogeni (meteorologici; stres; alimentatie cu exces de lipide; medicamente cum sunt: anticonceptionale, vitamina K, diuretice; mecanici: traumatismele).

endogeni (virsta peste 60-70 de ani, sex feminin mai frecvent, ereditatea)

Factorii determinanti alcatuiesc triada Virchow:

Leziunea parietala venoasa prin traumatisme externe, cateterizari, operatii, in anemie si compresiuni

Staza venoasa prin repaus prelungit la pat dupa traumatisme sau operatii contribuie la scaderea activitatii de pompa a muschilor gambieri, meteorismul, hipovolemia, insuficienta respiratorie, obezitatea, deficienta pompei cardiace in bolile de inima, tulburari de ritm.

Hipercoagulabilitatea: modificarile coagularii in soc traumatic, poliglobulii, deshidratari, meteorism abdominal prelungit, postpartum, in neoplazii (prin antitrombina 3, proteina S sau deficienta proteinei C), sindrom nefrotic.

Etapele  organizarii trombului sunt:

1)      tromb alb

2)     tromb rosu (tromb mixt)

3)     retractia cheagului

4)     organizarea cheagului

Riscul de embolie este mare in stadiile 1-3 , care corespund la 2-12 zile postoperator si mai ales la 8-12zile (faza a III-a de retractie) cind riscul desprinderii trombului de pe perete este maxim.

Agregatul venos apare frecvent intr-un sinus al valvei venoase din venele musculare ale gambei sau venele pelvine.

Trombul se extinde pina ocupa lumenul apoi creste in salturi, cu intervale de oprire variabile in functie de coloana de singe imobilizata de staza indusa de tromb pina la prima bifurcatie.

Ajungind la bifurcatie trombul creste in volum prin aplicarea de hematii, trombocite, fibrina si astupa orificiul venei colaterale astfel aparind staza intr-un nou teritoriu .

Consecinta este coagularea singelui stagnant si propagarea in salturi a trombozei.

De la venele secundare procesul trombotic se extinde la venele principale si apoi se propaga proximal dinspre venele gambiere, spre venele poplitee, venele femurale, venele iliace, vena cava.

In trombozele localizate pe vene secundare simptomatologia clinica este minora si evolutia favorabila cu revenirea la normal.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

In trombozele mai extinse se blocheaza fluxul venos si rezulta o crestere a presiunii venoase distal de obstacol.

Consecinta este edemul extremitatii care este proportional cu importanta blocajului venos si poate ajunge la edemul masiv in obstructiile extinse proximal la venele iliace sau vena cava inferioara.

Clinic:

Semne generale: temperatura creste treptat la 38^oC si nu scade la antibiotice si apare fara o cauza evidenta in lipsa infectiilor; pulsul "catarator " Mahler.

Semne functionale: neliniste, agitatie, dureri spontane sub forma de tensiune sau crampe la nivelul gambelor.

Examen obiectiv:

tegumentele sunt lucitoare, sub tensiune, discret cianotice, mai calde decit la membrul contralateral; gamba este grea la balotaj.

Daca apare impastarea profunda aceasta reprezinta  semnele de edem sub si epifascial.

Edemul este dur si nu pastreaza godeul fiind asociat cu dureri si impotenta functionala.

Diametrul este crescut initial decelabil doar prin masuratori apoi devine vizibil evident.

Masurarea se va face repetat exact la acelasi nivel al membrului: o diferenta de diametru mai mare de 2cm este sugestiva pentru tromboflebita.

vena pretibiala dilatata - semn Pratt, numita si "vena sentinela"

semnul Payr: durere la compresia musculaturii plantare mediale.

Important pentru diagnosticul diferential cu afectiunile reumatismale articulare:

semnul Bisgaard: durere la compresia culisei

semnul Tschmarke: durere la compresia gambei

semnul Ducuing: durere la scuturarea muschilor gambei

semnul Homans: durere aparuta la nivelul gambei prin efectuarea pasiva a  flexiei dorsale a piciorului

semnul Lowenberg: durere in gamba la compresiune cu manseta tensiometrului la presiuni mai mari de 100mmHg.

balotarea - gamba afectata cu edem si tromboflebita este plina, grea si cu diminuarea balotarii: pacient in decubit dorsal cu genunchii flectati la 90^o si examinam comparativ ambele gambe

semnul Rielander: durere in regiunea inghinala

semnul Louvel: durere la tuse la nivelul membrului inferior

durere pe canalul muschilor adductori

semnul Meyer: durere medial de tibie la aproximativ o palma distal de articulatia genunchiului.

Forme clinice dupa localizare

-tromboza localizata gambiera: sinusurile muschilor soleari sunt interesate in primul rind, dar pot fi prinse si venele tibiale posterioara si peroniera - se manifesta prin impastarea gambei dar fara edem prea mare.

tromboza popliteo - femurala: se traduce prin edem pina la nivelul genunchiului.

-tromboza ilio-femurala: apare un edem alb al gambei si coapsei numit flegmatia alba dolens.

tromboza ilio-femurala foarte extinsa: obstrueaza toate venele de drenaj si este numita flegmatia coerulea dolens (albastra, dureroasa): edemul voluminos al gambei si coapsei se asociaza cu ischemie arteriala prin spasm arterial, puls arterial femural redus, tegumente reci si albastre, ischemie musculara, stare de soc.

-tromboza extinsa la venele hipogastrice se manifesta prin:

dureri in etajul abdominal inferior, dureri lombare, rectale, disurie, retentia de urina

dureri la compresia hipogastrului

dureri la mobilizarea uterului sau parametrelor la tuseul vaginal

accentuarea desenului venos superficial deasupra arcadei inghinale.

tromboza venei cave inferioare: se traduce prin edeme bilaterale ale membrelor inferioare, aparitia circulatiei colaterale de tip cavo-cav, scaderea tensiunii arteriale, soc; poate apare prin extinderea de la periferie (initial tromboza a venelor unui singur membru)

tromboza bilaterala: apare de obicei o tromboza evidenta simptomatologic la un singur membru, dar aceasta exista si la celalalt si se poate evidentia paraclinic sau se extinde progresiv in " bascula " de la membrul afectat intial.

Forme clinice topografice - tromboflebita intereseaza:

membrul inferior: formele frecvente

membrul superior

tromboflebita migratorie: Trousseau la neoplazici, in boala Burger, in infectii de focar, in ricketsioze

tromboflebita unor vene viscerale: vena porta si vena splenica (in afectiuni hematologice), venele pelvine (in afectiuni ginecologice).

Forme clinice in functie de sistemul venos afectat :superficiale si profunde.

Forme clinice evolutive supraacute, acute, subacute, latente, recidivate.

Explorari paraclinice:

Doppler, Duplexdoppler, Echo Doppler

Pletismografie

Flebografie

fibrinogen marcat cu iod radioactiv,

scintigrafia pulmonara.

Evolutie:

Etapele evolutive sunt: debutul , perioada de stare, perioada de remisiune, convalescenta (edemul dispare in clinostatism complet dar reapare in ortostatism), stabilizarea (dispare simptomatologia), sechelele (sindrom posttrombotic) cu posibile complicatii pe parcurs.

Complicatii:

embolia pulmonara

gangrena venoasa

sindromul posttrombotic (postflebitic)

insuficienta venoasa cronica: ulcere de gamba, celulite, edeme