Ascita si edemele - ciroza biliara primitiva

ASCITA SI EDEMELE - CIROZA BILIARA PRIMITIVA

nFiziopatologie

- HTP

- retentie renala de Na

- vasodilatatie art. splahnice → modificarea circulatiei sistemice

- limfa in exces la nivel splahnic

- hipoalbuminemie ( ↓pres. coloidosmotice)

nclinic

- instalate brusc sau insidios

- dupa o perioada de meteorism si flatulenta

nfactori precipitanti

- HDS, consum alcool

- infectii, tromboza vena porta

nsimptome

- dureri abdominale, senz. tensiune, dispnee

nExamenul fizic

- lichid ascita >1l → marirea de vol a abd.               (obuz, batracian)

- circulatie colaterala

- hernie ombilicala

- matitate deplasabila pe flancuri, ascensionarea diafrahmului

- subclinic → ↑greutate >1kg la 3-4 zile!!!

- 5-10% asociaza hidrotorax drept >

- edeme periferice

Diagnosticul ascitei

nclinic

neco → 50ml lichid → semiluna in spatiul interhepatorenal a lui Morrison

npunctia abd. diagnostica

- lichid clar, serocitrin

- sanghinolent → malign

- transudat → 1-2g/dl →

- citologie

nDiagnosticul diferential

- tumora ovariana, uterina

- glob vezical

- obezitate extrema

- ascita carcinomatoasa, tbc peritoneal, chiloasa (limfoame)

Tratamentul ascitei

nnu se indeparteaza complet !!!

ncantarim zilnic pacientul (↓500g/zi cand are ascita, 1000g daca are si edeme)

nmonitorizare aport lichide, diureza

nevaluare de 2-3 ori/sapt. a electrolitilor sg.

neval. semne premonitorii de EH (test “scris de mana” la 2-3 zile)

nprofilactic → autosupraveghere pacient: ↑G > 1kg la 3-4 zile → retentie

Tratamentul se aplica in trepte

nTreapta I → Masuri generale

- repaus la pat (5%)

- dieta hiposodata (<5-7g/zi → < 2g/zi)

- aport lichidian 100-1500ml/zi

nTreapta II →Tratament diuretic

- retentie lichide prin hiperaldosteronism ↑reabs. tubulara de Na

- dieta hiposodata < 3g/zi Na diuretice

- pt. trat diuretic

Diureticele

nEconomizatoare de K (antagonisti de aldosteron)

- spironolactona

- de prima linie

- diureza moderata, bogata in Na

- 100mg/24h →↑ treptat la 3 zile → 400mg

- efect la 24 h

- triamteren (200-400mg/24h)

- amilorid 10mg initial → 40mg

nDiuretice de ansa

- furosemid

- actiune rapida, puternica, durata 3-6h

- doza: 40-160mg/zi economizatoare de K

- efecte adverse: hipoK, alcaloza hipoK

nXipamide

- actiune asemanatoare ca valoare spironolactonei

- 20-40mg, 1-3 doze, efect in 1h → 8h

nAlcool etacrinic

- 25-100mg/zi → natriureza diureza eficace

ndiuretice de grI II →succes in 80%

nEfecte adverse ale diureticelor

- precipitarea EH

- hipoK → combinatie cu spironolactona

→ administrare orala de K

- hipoNa <125mmol/l

nDiuretice osmotice

- cei care nu raspund in primele 2 zile → corectare hipovolemie si hipoalbuminemie

Document online: Tequilla - scurt istoric la nebunia cu tequila Document online: Eficienta energetica in industria alimentara

Raspuns bun → control lunar uree, creat., electroliti

→ se opreste trat. cu furosemid, apoi spirono.

→ se mentine regimul hiposodat

Treapta III. Paracenteza

n1l lichid ascita se pierd aprox. 10g proteine

nse adm. iv albumina umana pt. inlocuire

nDextran 70

n5-10l/sed., repeta 2-3ori/sapt.

npt 1l ascita se adm. 6-8g albumina desodata

Indicatii

nascita sub tensiune (dispnee, hernie voluminoasa, esec tratament)

nCH Child B

nIQ >40%, bil. <10mg/dl, creat. <3mg%,

Tr >40.000/mmc

Treapta IV. Tratamentul ascitei refractare

nultrafiltrare si reinfuzia ascitei

nsunt peritoneo venos (v jugulara)

nsunt portocav transjugular TIPS

- proteza metalica pe cale jugulara → intrahepatic →uneste ram suprahepatic cu ram de porta

ntransplant hepatic → sanse supravietuire< 40%

Peritonita bacteriana spontana

ninfectia lichid de ascita fara sursa

ncomplicatie, apare 8% din CH Child B si C

nmonobacteriana ( E.coli, Streptococ)

npacienti internati, dupa internare, cei cu HDS, IR, tehnici invazive

Clinic

npacient fara ascita, instaleaza sdr. ascitic concomitent cu alterarea starii gen. → febra, icter, EH

nbolnav cu ascita, fact. precipitant (HDS) → febra, dureri abd. difuze, aparare abd.

nbolnav cu ascita, simpt. minime → agravarea st. gen.→ rapid IH

npct abd. → lichid tulbure, alb.<1g/l, pH<7,25,  GA>500/mmc, PMN>250/mmc

→ cultura

Tratament

nantibioterapie empirica

- cefotaxim iv 2g x 2/zi

- ciprinol iv 2g/zi, apoi oral

- profilaxie: norfloxacin 400mg/zi

Prognostic

nrezervat

n50% deces la I episod

n60% in primul an recidiveaza

Sindromul hepatorenal

ninstalarea insuf. renale progresive, functionala → pacient cu IH grava

nse dat. vasoconstrictiei corticale, pastrarea perfuziei medulare normale

nclinic se defineste prin:

- retentie hidrosalina

- oligurie

- eliminarea ↓a Na prin urina

- proteinurie minima

Factori de risc

nmalnutritie, ficat mic, varice esofagiene

ninfectii, HDS, tratament agresiv cu diuretice, paracenteza

nascita voluminoasa, medicatie nefrotoxica

ndezechilibre hidroelectrolitice

Clasificare

Simptomatologie

nnecaracteristica

ngreata, slabiciune, astenie marcata

nconfuzii

noligurie <500ml/zi

– nu raspunde la adm. albumina

- sol.NaCl 0,9%

nretentie azotata progresiva ( cl. creat<40ml)

nhiponatriurie hiponatremie

nproteinurie minima < 500g/24h

Criterii de diagnostic pentru SHR (S. Scherlock, J.Droley)

Diagnostic diferential

nalte cauze de IR

nboala pseudochistica hepato renala

nhemocromatoza, B Wilson

namiloidoza, DZ, colagenoze, leptospiroza

nIC, arsuri, intox. paracetamol, tetra

nIR iatrogena ( produsa de diuretice, lactuloza, antibiotice, subst de contrast)

Profilaxie

nmentinerea echilibrului hidroelectrolitic

nmonitorizare tratament diuretic

nparacenteza → albumina

nrecunoasterea precoce si tratarea HDS si PBS

Tratament

nmasuri generale

- cateter venos central

- monitorizare pres. venoase centrale

- 1,5l ser fiziologic sau albumina desodata

nantibiotice cu spectru larg

nascita sub tensiune → paracenteza

ncorectarea tulb hidroelectrolitice → infaust hiponatremia (restrictie de fluide, alb., sol hipertona NaCl 3% → ?)

nimbunatatirea functiei hepatice – limitata

- vitamine, AA, lactuloza, ornicetil

- ideal – transplant hepatic !!!

nameliorarea hemodinamicii renale → alb.desodata → manitol → doza mica diuretice ( evitare Spironolactona)

nvasodilatatoare → dopamina 100mg/12h → discutabil

nTIPS

nhemodializa sau dializa peritoneala → succes limitat

ndializa extracorporeala prin filtru de albumina (sistem MARS) → rezultate incurajatoare

nprognostic → infaust

nHemoragia digestiva superioara → efractie de varice esofagiene

Complicatii hepatopulmonare

nsindromul hepatopulmonar

- hipoxemie

- hipercapnee

- vasodilatatie pulmonara

nhipertensiune pulmonara primara

- pres. art. pulm. > 20mmHg

- dispnee, dureri toracice, sincope, vertij

- ecg → HVD

nHidrotoraxul cirotic

- acumulare lichid in cavit pleurala in absenta afect. cv sau pulmonare

- cauze: - hipoalbuminemia

- anast. sistem port cu vena azigos

- pasaj lichid ascita prin canal diafragm, limfatice transdiafragmatic

- incidenta 98% ( dr. 84%)

- 5% hidrotorax fara ascita

- lichid serocitrin, Rivalta , <250cel/mmc

- empiem bacterian spontan

Tratament: - reg. desodat, evacuare 1-1,5l, precautie

- refractar → simfizare (pleurodesa chimica)

- TIPS

nLitiaza biliara

- calculi bilirubina

- de 4-5 ori mai frecvent

nCancerul hepatocelular

- 4-55% >B, virala

- monitorizare α fetoproteina

- ecografie, RM, TC spirala

nTromboza venei porte

nComplicatiile ombilicului evaginat

Tratamentul cirozelor hepatice compensate

ntratament etiologic

- evitare alcool

- tratat. antiviral (IFN RBV in VHC → retinere

lamivudina VHB → virus mutant)

ntratament patogenic

- flebotomie → hemocromatoza

- D penicilamina → boala Wilson

- imunosupresia → autoimuna

ntratament de oprire a progresiei bolii

- ac ursodeoxicolic → previne colestaza

- silimarina → inhiba peroxidare lipide si efect antifibrozant

- colchicina → antifibrozant

- ornitina aspartat → combate hiperamonemia

ntratament simptomatic

nAlimentatia

- carbohid./ prot./lipide = 40/20/40 in 5 mese

50/20/30

- seara <7g/zi

- vitamine, Zn, Se

- solutie glucoza, AAE

nactivitatea fizica → rec. in CH compensata

nreorientare profesionala →↓programului

nsuport psihologic → informare despre boala

Terapia medic de prevenire a decompensarii si complicatiilor

ntreapta 1

- lactuloza → 2-3scaune moi/zi

- spironolactona 50mg/zi sau la 2 zile, previne ascita, EH

ntreapta 2

- ornitina aspartat 1-3 x 6g/zi EH subclinica

- Zn 15-30mg/zi

ntreapta 3

- ↓pres. portale Propranolol, Nadolol

Spironolactona, ISDN

nAlte medicamente: - vit.A, D, E, K, silimarina

- colchicina 1mg/zi, 5zile/sapt., 1tb= 0,5mg, 1mg

nMonitorizare

- esentiala

- control la 3-6 luni

nTransplantul hepatic

CIROZA BILIARA PRIMITIVA

nafectiune cu etiologie necunoscuta

- inflamatie cronica

- obliterarea fibroasa a canalelor biliare intrahepatice

nnu mecanism autoimun

nprezenta Ac tip IgG antimitocondriali (AAM) 89%

Clinic

npred. femei, intre 35-60 ani

nasimp. la debut → FA GGT ↑

nprurit – plante, palme → precede cu ani aparitia icterului

ndefect in secretia biliara

- diaree, steatoree, deficit vit. A, D, E, K

- hipergamaglobulinimie

- xantoame, xantelasma

nParaclinic

- FA, GGT ↑2-5xN

- TGO, TGP → N; TGP ↑moderat

- Ac antimitocondriali > 1:40

- ↑Bi, lipide

- lipoproteina X

nTratament

- acid ursodeoxicolic 10-15mg/kgc/zi

daca este inceput precoce → bun

- pentru prurit: - Colestiramina 8-12g/zi

- rimfapicina, plasmafereza,

- expunere ultraviolete