Apendicita - notiuni de anatomie si fiziologie

APENDICITA - NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Apendicele vermiform (Appendix vermiformis). Apendicele vermiform sau simplu "apendicele" este un segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid.El este implantat in cec, la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido-conic sau fuziform.

Rareori are directie rectilinie, de cele mai multe on descrie o ansa cu concavitatea mediala, este spiralat, flexuos etc. Are o lungime variabila intre 6-12cm si un diametru intre 5-8mm. La fat si nou-nascut, apendicele prelungeste in jos fundul cecului si abia pe la varsta de 5 ani dobandeste forma si pozitia sa definitiva. Forma fetala se poate pastra uneori la adult (2- 3%din cazuri).

Situatie: Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta, in loja cecala, impreuna cu cecul. El ii va urma pe acesta in diferite pozitii (normala, malta, joasa, ectopica).

In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate si fata de cec. Variatille de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei apendicitei, al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie.

Se credea ca locul de insertie a apendicelui s-ar proiecta la nivelul peretelui anterior al abdomenului in punctul lui MacBurney (situat Ia mijiocul Iiniei care uneste ombilicul de spina iliaca antero-superioara dreapta) sau in punctul lui Lanz.

Punctul lui Lanz este situat la unirea treimii drepte cu treimea mijlocie a liniei care uneste cele doua spine trohantero-superioare.

Situatia apendicelui in raport cu intestinal (cec, ileon), bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat de mari, incat cu greu se poate stabili o pozitie asa-zisa"normala".De asemenea frecventa diferitelor pozitii variaza mult dupa diferiti autori.

Oricare ar fi pozitia apendicelui, punctul lui de insertie este totdeauna acelasi: se gaseste la 2-3 cm sub deschiderea ileonului in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor 3 tenii musculare (acestea, si mai ales tenia libera servesc drept calauza chirurgului la reperarea bazei apendicelui).

Mijloace de fixare: Apendicele poate fi liber, mobil sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta peritoneala-mezoapendicele-care-i permite o mobilitate destul de mare,incat uneori poate chiar sa se angajeze intr-un sac herniar.Alteori peritoneul ii fixeaza de organele din jur.Aceasta fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco apendicular; adeseori el este imobilizat prin aderente secundare unor procese patologice (inflamatorii).

Raporturile apendiceiui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Clasificarea pozitiilor apendicelui, dupa Testut-Lafforgue este urmatoarea: apendice descendent, extern, intern si ascendent. Apendicele descendent ar fi cel mai frecvent (42% dupa Testut-Lafforgue).Se gaseste in partea mediala a fosei iliace interne, dedesubtul cecului,iar varful sau-cand apendicele are o lungime norinala-poate ajunge pana Ia stramtoarea superioara a pelvisului.

In aceasta situatie raporturile lui sunt urmatoarele:

. Inapoi-repauzeaza succesiv pe peritonul fosei iliace, tesutul subperitoneal, fascia iliaca, muschiul psoas. Inflamatia apendicelui se poate propaga la psoas (psoita) si sa constituie un semn pentru diagnosticul apendieitei (semnul lui Blurnberg).

. Inainte cu peretele abdominal anterior si uneori cu anse ileale.

. Medial-cu ansele intestinului subtire.

. Lateral cu fundul cecului. Varful sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace externe si cu vasele testiculare (sau ovariene); de aici posibilitatea unei flebite sau in cazul apendicelui descendent pelvian, inflamatia lui se va putea propaga la organele din bazin; pe langa care trateaza interesarea acestor organe, apendicita find urmata de formarea unor aderente.

Apendicele extern (26% dupa Testut-Lafforgue) coboara pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interioara. Vine in raport: inapoi cu muschiul iliac si fascia sa; inainte cu fundul cecului si cu peretele abdominal anterior; medial cu cecul; lateral cu ligamentul inghinal si spina iliaca antero-superioara.

Apendicele intern (17% dupa Testut-Lafforgue) se indreapta spre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau chiar lipseste, particularitati care creeaza dificultati tehnice chirurgului.

Apendicele ascendent sau retrocecal (1 3%dupa Testut-Lafforgue) se insinueaza retrograd, inapoia cecului si chiar a colonului ascendent. Raporturile lui sunt:

. Inapoi cu peritoneul fosei iliace, muschiul iliac si fascia iliaca. Raporturile cu aceste formatiuni depind de gradul de acolare a cecului la fosa iliaca interna si de lungimea apendicelui. Daca cecul e liber neacolat, iar apendicele e scurt sau incolacit, atunci el se situeaza in recesul peritoneal, retrocecal. Daca cecul e mai putin mobil sau chiar fixat, atunci apendicele se insinueaza in tesutul celular extraperitoneal, intre fascia iliaca si fascia de coalescenta, retrocecocolica. Inainte-apendicele vine in raport cu cecul si colonul ascendent (abcesele de origine apendiculara se pot deschide in aceste organe).Varful apendicelui urca in regiunea lombara si uneori stabileste cu rinichiul drept si cu tesutul adipos-celular perirenal (de aici posibilitatea ca un abces apendicular sa simuleze un abces perinefretic).

ANATOMIE APLICATA

Situatia apendicelui are o mare importanta in privinta modului in care poate evolua o secretie purulenta consecutiva apendicitei. In cazul apendicelui descendent si mai ales a celui intern, colectia tinde sa difuzeze spre interiorul cavitatii abdominale si sa dea o peritonita generalizata. Colectiile in cazul apendicelui descendent pelvian vor difuza in bazin. Din potriva, apendicele extem. si cel retrocecal dau colectii care se inchisteaza cu usurinta si deci se izoleaza de restul cavitatii peritoneale. Apendicita si colectiile retrocecale au o simptomatologie inselatoare si cer precautiuni deosebite chirurgului. Deschizand cavitatea peritoneala, el gaseste un aspect normal al seroasei care e libera si fara aderente; mergand inapoia cecului chirurgul trebuie sa fie atent sa izoleze colectia cu comprese de restul cavitatii peritoneale, pentru a nu disemina infectia.

La nivelul deschiderii ileonului in colon, cele doua foite ale extremitatii inferioare a mezenterului se despart si trec una pe fata anterioara, si alta pe fata posterioara a cecului si a apendicelui pe care le invelesc complet.

PERITONEUL APENDICULAR

Pe apendicele vermiform peritoneul se comporta ca si o ansa intestinala. Ii inveleste complet si apoi formeaza un mezoapendice, care se fixeaza pe cec si pe ileon.Peritoneul apendicular poate avea dispozitiuni variate, ca si la cec. Uneori mezoapendicele nu este

liber, ci e fixat la peritoneul fosei iliace. Uneori apendicele este retroperitoneal.