Asistenta de urgenta a pacientului traumatizat - management precoce a pacientilor traumatizati

CURS DE MANAGEMENT PRECOCE A PACIENTILOR TRAUMATIZATI

INTRODUCERE
SCOPURILE CURSULUI DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

lPregatirea personalului medical pentru folosirea unor procedee standard de tratament in cazurile de trauma

lSublinierea necesitatilor pacientilor cu trauma minora si majora

lImbunatatirea ratei morbiditatii si mortalitatii in trauma

SECVENTE DE BAZA IN TRATAMENTUL TRAUMATIZATILOR

Examinarea primara rapida

Inceperea manevrelor de resuscitare

Examinarea secundara completa

Se va aprecia daca pacientul necesita interventie chirurgicala de urgenta sau transfer la o alta unitate medicala specializata

Tratamentul definitiv

Reabilitarea

*Acest curs se va referi la primele patru puncte

MANEVRE SPECIFICE IN ASISTENTA PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primara si secundara

Deschiderea cailor aeriene si ventilatia

Intubatia orotraheala si nazotraheala

Instalarea unor linii intravenoase: perifierice si centrale

Tehnici de imobilizare ale membrelor si a coloanei vertebrale

Instalarea unei linii intraosoase

Identificarea radiologica a leziunilor

Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoasa, pericardiocenteza, toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia locala, sutura plagilor

DE CE ESTE IMPORTANTA ASISTENTA MEDICALA A TRAUMATIZATULUI?

Statistica anuala (SUA):

60 milioane leziuni traumatice

30 milioane au necesitat asistenta medicala

3,6 milioane au necesitat spitalizare

300.000 au determinat invaliditati

145.000 de decese

Trauma reprezinta cea mai importanta cauza de deces in primele patru decade de viata

CARE ESTE SCOPUL ASISTENTEI DE URGENTA IN TRAUMA

Asistenta medicala de calitate acordata la timp determina cresterea semnificativa a cazurilor recuperate dupa trauma

Cadrele medicale trebuie sa se implice in eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM

Primul moment important - de la cateva secunde pana la cateva minute dupa traumatism:

- Datorita:

dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului superior al maduvei spinarii

dilacerarilor cordului si a vaselor mari

- Putini traumatizati cu astfel de leziuni pot fi salvati

- Cel mai bun tratament este ''prevenirea''

DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM

Al doilea moment important - de la cateva minute la cateva ore de la traumatism

- Datorita:

hematoamelor subdurale sau epidurale

hemo- si pneumotoracelui

rupturilor de splina sau ficat

fracturilor pelviene

pierderi masive de sange datorita  fracturilor multiple

Acesti pacienti pot fi adesea salvati printr-o interventie de urgenta bine coordonata

DECESELE CAUZATE DE TRAUMA APAR IN TREI MOMENTE IMPORTANTE DUPA TRAUMATISM

Al treilea moment important - de la cateva zile la cateva saptamani

- Datorita:

Traumatismelor craniocerebrale severe

Sepsis

MSOF

Un tratament de urgenta corespunzator poate preveni o parte din decesele din acest interval

ASISTENTA MEDICALA CARE SE ACORDA TRAUMATIZATULUI MAJOR DIFERA DE  CEA CARE SE ACORDA PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE VEDERE MEDICAL

Pentru pacientii stabili medical secventa standard este:

anamneza, antecedentele medicale

examinarea fizica ''din cap pana in picioare

diagnosticul diferential

Examinari paraclinice (laborator, radiologice, etc.)

stabilirea diagnosticului final

Acest procedeu se modifica complet in fata unui pacient traumatizat pentru a preveni orice cauza care ar putea determina moartea acestuia

TREI PRINCIPII ALE ASISTENTEI MEDICALE DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

Daca pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata in primul aceea care pune viata in pericol imediat

Tratamentele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pentru ca diagnosticul este incert

Nu este necesara o anamneza amanuntita pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat

IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN IN PERICOL VIATA TRAUMATIZATULUI

Leziunile care pun in pericol viata traumatizatului sunt (aranjate in ordine descrescatoare a severitatii):

Obstructia cailor aeriene - ucide cel mai rapid

Pozitia capului, sange, vomismente, corpi straini, compresiune externa

Absenta respiratiei - ucide aproape imediat

Pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare

Absenta circulatiei

Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii

Procese expansive intracraniene

''ABCDE' IN ASISTENTA MEDICALA A TRAUMATIZATULUI

Urmariti intotdeauna urmatoarea secventa

A - eliberarea cailor aeriene (atentie la coloana cervicala)

B - respiratie

C - circulatie (atentie la coloana cervicala)

D - status neurologic

E - expunere la factori de mediu

Se va dezbraca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate masurile necesare pentru a nu deveni hipotermic

CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA IN TRAUMA: PREZENTARI TEORETICE

Introducere

Evaluarea primara

Cai aeriene ventilatie

Soc fluide I.V.

Traumatismele toracice

Traumatismele abdominale

Traumatismele pelviene

Referat: BEREA - temperatura de baut perfecta a berii Document online: Gin - bautura spirtoasa ticsit cu ienupar

Traumatismele uro-genitale

Traumatismele cranio-cerebrale

Traumatismele maduvei spinarii

Traumatismele extremitatilor

Arsuri

Electrocutarea

Hipotermia si degeraturile

Traumatismele pediatrice

Traumatismele la gravide

Muscaturile animale, tetanusul, rabia

Traumatismele faciale

Plagile impuscate

Sutura plagilor

Inecul

Muscaturile de sarpe

Managementul traumatizatului in prespital

Transferul interspitalicesc

CUPRINSUL CURSULUI DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA IN TRAUMA: MANEVRE SI PROCEDEE

Managementul cailor aeriene intubatia

Imobilizarea fracturilor si a coloanei vertebrale

Evaluarea primara - simulare

Interpretarea radiografiilor

Linia intraosoasa intravenoasa

Anestezia locala Sutura plagilor

Procedee chirurgicale (optional)

Teste scrise si practice

SECTIUNEA 2:
EVALUAREA INITIALA

Obiective

Identificarea si tratarea imediata a leziunilor respectand prioritatile

Stabilirea necesitatii efectuarii manevrelor de reanimare dupa care se va efectua evaluarea secundara

Triaj corespunzator in cazurile cu multiple victime

SECVENTA CORECTA DE ASISTENTA MEDICALA DE URGENTA A TRAUMATIZATULUI

Evaluarea initiala - examinarea primara rapida

Se incep manevrele de reanimare

Examinarea secundara detaliata

Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului

Reevaluarea cat mai frecventa a pacientului

Masurile de ingrijire definitiva

PRINCIPIILE DE BAZA ALE EVALUARII INITIALE

Corectarea situatiilor care pun viata in pericol imediat (reanimarea) trebuie facuta simultan cu examinarea primara

Inceperea tratamentului inaintea stabilirii diagnosticului definitiv

COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGENTA SI ECHIPA MEDICALA DIN PRESPITAL

Asistenta pacientului este mult imbunatatita cand exista o comunicare corespunzatoare intre spital si prespital

Raportul radio sau telefonic in ceea ce priveste pacientul traumatizat trebuie sa fie scurt (sub 45 de secunde) si trebuie sa fie dat cat mai precoce posibil inaintea sosirii la spital

CE INFORMATII TREBUIE SA CONTINA RAPORTUL DIN PRESPITAL

Numarul victimelor, varsta si sexul lor

Mecanismul leziunilor

Leziunile suspectate

Semnele vitale

Manevrele de tratament efectuate

Timpul aproximativ pana la sosirea la spital

Precautii speciale de care trebuie sa tina cont personalul din spital:

contaminare cu materiale periculoase

pacient sau apartinator violent

PREGATIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE IN DEPARTAMENTUL DE URGENTA INAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMA MAJORA

Alertarea unui personal special instruit

Eliberarea unui pat pentru victima

Aranjarea:

echipamentului pentru sustinerea cailor aeriene, linii i.v. si solutii perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie si recipiente de colectare, sange 0 negativ

Alertarea personalului de la:

radiologie, laborator, clinica ATI, unitatile speciale de nursing si paza

PREGATIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE IN DEPARTAMENTUL DE URGENTA INAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUMA MAJORA (CONT.)

Ideala ar fi, daca resursele permit, "luarea de precautii universale" pentru protejarea personalului din departamentul de urgenta impotriva produselor biologice provenite de la pacient: sange sau alte fluide

Acest lucru implica:

protejarea ochilor (ochelari)

manusi

halate impermeabile

materiale protectoare pentru incaltaminte

Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar prin utilizarea unor halate armate cu plumb

EXAMINAREA PRIMARA

A - eliberarea cailor aeriene (atentie la coloana cervicala)

B - respiratia

C - circulatia (controlul hemoragiilor)

D - statusul neurologic ("mini-examen" neurologic)

E - expunerea la factorii de mediu

(D si E fac parte in mai mare masura din examinarea secundara)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intra in sala de consultatie

respira ?

vorbeste ?

ce culoare are tegumentul

sangereaza ?

este corect imobilizat ?

Se va obtine o anamneza scurta:

mecanismul leziunilor

cand a avut loc incidentul

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?
(CONT.)

Eliberarea cailor aeriene daca este necesara (atentie la coloana cervicala)

se va introduce o cale orofaringiana daca pacientul este inconstient

Se va asista respiratia:

se va asculta cu stetoscopul toracele

pulsoximetrie

ventilatie asistata pe balon si masca la nevoie

oxigenare cu debit crescut pe masca la toti pacientii

Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:

imoblizati gatul la orice suspiciune de leziune a acestuia

guler cervical rigid

blocati capul bilateral si imobilizati fruntea

PACIENTII LA CARE ESTE NECESARA IMOBILIZAREA PRECOCE A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE

Stabilirea mecansimului leziunii:

cadere

accident de circulatie

lovitura cu un obiect dur la nivelul capului sau gatului

Stare de inconstienta

Dureri la nivelul gatului

Crepitatii sau deformitati ale partii posterioare a gatului

Alterarea starii de constienta (alcool, etc.)

CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMARA?
(CONT.)

Circulatia:

verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecventei respiratiilor

temperatura daca se poate masura rapid

se va verifica daca pacientul prezinta hemoragii externe si se va face hemostaza prin compresiune locala

se va monitoriza pacientul determinandu-i-se ritmul cardiac

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

Caile aeriene

manevre de deschidere a cailor aeriene

daca este inconstient - cale orofaringiana

Respiratia

ventilatie pe masca si balon

daca este necesara, manevra Heimlich

IOT daca ventilatia pe masca si balon este ineficienta

INTUBATIA ENDOTRAHEALA DE URGENTA

IOT efectuata cu capul pacientului sustinut de un asistent si cu gatul in ax este cea mai indicata

Se poate efectua intubatie nazo-traheala daca:

se exclud fracturile nazale si faciale

se exclud coagulopatiile

Cricotiroidotomie daca nu se poate efectua IOT

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE

In tulburarile circulatorii sau daca se suspecteaza pierderi masive de sange:

se va monta cel putin o linie i.v. Utilizand o canula groasa (cel putin 18G, se prefera 16-14G)

se administreaza de preferinta Ringer Lactat sau Ser Fiziologic

lsolutiile vor fi administrate lent daca pacientul prezinta TCC izolat inchis

lsolutiile vor fi administrate foarte rapid daca pacientul este hipotensiv

ltransfuzie rapida cu sange 0 negativ (doua sau mai multe unitati daca exista o pierdere masiva evidenta de sange sau hipotensiune severa)

RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE

Grup sanguin si Rh

Amilaze, glicemie, electroliti, trombocite, tabolu sangvin, creatinina, CPK, nivelele sangvine de medicamente, testul de sarcina

Nivelul de toxine, in special alcoolemia

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE
(CONT.)

In cazul in care exista o sangerare masiva externa:

presiune directa pe plaga cu un bandaj

rareori este necesara clamparea directa a unor artere lezate vizibile

pansamente sterile cu care se acopera orice fractura deschisa sau viscer expus

garoul nu este aproape niciodata indicat

MASURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE IN TIMPUL EXAMINARII PRIMARE
(CONT.)

Dupa examinarea toracelui:

daca se suspecteaza pneumotorace sufocant - toracostomie imediata cu ac urmata de drenaj toracic

in caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat

penumotorace cu supapa - se va inchide supapa cu pansament si se va efectua drenaj toarcic

suspiciune de tamponada cardiaca cu stop cardiac iminent - pericardiocenteza (rar indicata)

gaze arteriale

COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR

lDupa ce examenul primar (ABC si masurile de resuscitare) a fost completat trecem la examinarea secundara

PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE

lDezbracarea completa a pacientului pentru a permite examinarea amanuntita a acestuia - acest lucru poate presupune taierea hainelor daca miscarile sunt dureroase pentru pacient

lSe vor folosi surse de caldura (radiatoare, paturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie

lSe reevalueaza semnele vitale - se va masura temperatura daca aceasta nu s-a efectuat in prealabil

PRIORITATILE EXAMINARII SECUNDARE

lExaminare completa "din cap pana in picioare"

lSonda nazogastrica si/sau urinara (daca nu exista contraindicatii)

lRadiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervicala laterala, bazin

lSe va decide daca sunt necesare si alte teste de laborator

EXAMINAREA SECUNDARA

lIn primul rand se stabileste istoricul traumatismului

lAnamneza ampla:

alergii

medicatie

antecedente patologice

ultima masa (la ce ora)

evenimente care au precedat traumatismul

lSe stabileste mecanismul traumatismului

lSe evalueaza prezenta altor factori nocivi

hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"

lSe evalueaza starea de constienta - GCS

lSe palpeaza scalpul (manusi)

lSe examineaza timpanul

lSe examineaza nasul si gura

lSe palpeaza fata si mandibula

lSe verifica reactia pupilara si miscarile oculare

lEventual se va efectua un fund de ochi, care nu intotdeauna este de folos

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"

lSe imobilizeaza capul si gatul:

se indeparteaza gulerul cervical, se examineaza partea anterioara a gatului si se verifica pozitia traheei

se palpeaza partea posterioara a gatului

se aplica din nou gulerul cervical

lSe examineaza peretele toracic si claviculele prin percutie si palpare

lAuscultatie pulmonara si cardiaca

lPalparea portiunii superioare a spatelui

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"

lSe asculta, se palpeaza si se percuta abdomenul

lSe palpeaza spatele

unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muschii paraspinosi

lSe palpeaza bazinul

lSe intoarce pacientul in decubit lateral mentinand coloana vertebrala in ax

lSe palpeaza organele genitale

lSe face un examen vaginal si rectal:

se vor evalua eventualele leziuni de prostata

analiza scaunului cu tintura de guaiac

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"

lSe palpeaza membrele

lSe evalueaza articulatiile

lSe palpeaza pulsul periferic si se masoara reumplerea capilara

lSe evalueaza functia tendoanelor

EXAMENUL "DIN CAP PANA IN PICIOARE"

lSe evalueaza statusul neurologic - GCS

lStatusul mental/orientare (recunoasterea unor persoane, orientare in spatiu si timp)

lExaminarea nervilor cranieni II-XII

lExaminarea motorie, senzoriala si a reflexelor a tuturor celor patru membre

lCoordonarea miscarilor

EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII ADITIONALE

lImobilizarea si pansamentul plagilor

lCuratirea plagilor pentru o apreciere mai buna a profunzimii si extinderii  lor

lCorpurile penetrante adanci nu se extrag decat in sala de operatie (extragerea prematura poate da exsangvinare, daca corpul penetrant tampona un vas sangvin important)

EXAMINAREA SECUNDARA CONSIDERATII FINALE

lTrebuie avut in vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivatii (in caz de hipotensiune, traumatism toracic major, dureri toracice)

lRadiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt: coloana cervicala laterala, craniana, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)

lRadiografii ale tuturor partilor suspicionate de fractura

lTeste aditionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ECO

lSonda nazogastrica si urinara, daca nu sunt contraindicatii

CONTRAINDICATIILE SONDEI NAZOGASTRICE SI URINARE

lSonda nazogastrica:

fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe

in asemenea cazuri se introduce sonda orogastrica

lSonda urinara

suspiciunea leziunilor urtrale anterioare - sange in meatul urinar, prostata nepalpabila, hematom perineal

DUPA EFECTUAREA EXAMINARII SECUNDARE

lSe va decide daca pacientul necesita transferul in alta clinica si se vor face aranjamentele in timp ce pacientul se afla la radiologie

lSe va discuta cu apartinatorii explicandu-le starea pacientului si leziunile descoperite

lDaca pacientul este in continuare instabil sau necesita resuscitare in continuare nu se va parasi patul acestuia

lSe administreaza analgetice dupa ce pacientul a fost examinat complet

lSe vor reevalua cat mai frecvent functiile vitale

lSe vor monitoriza: urina si orice alte fluide care se dreneaza

REZUMATUL EXAMINARII INITIALE

I.Examinarea primara/resuscitare

lA, B, C, D, E

II.Examinarea secundara

lradiografii, laborator, sonda nazogastrica si urinara

III.Reevaluare

ldiagnostic final

loptiuni: lasare la domiciliu, internare intr-o sectie, internare la ATI, intrare in sala de operatie, trasnfer la o alta clinica

DECIZII DE TRIAJ IN ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME TRAUMATIZATE

lCapacitatea de asigurare a asistentei medicale este depasita de situatie:

se vor trata intai pacientii cu cele mai mari sanse de supravietuire

se vor trata intai pacientii care necesita timpul cel mai scurt, personalul si echipamentul cel mai putin

lCapacitatea de asigurarea a asistentei medicale nu este depasita de situatie:

se vor trata intai pacientii avand functiile vitale amenintate si cei cu multiple leziuni

CONSIDERATII CU PRIVIRE LA IMPLICATIA MEDICO-LEGALA

lDaca leziunea este datorata unei intentii suspectat criminale:

se vor anunta organele de politie si judiciare

se vor pastra toata imbracamintea si obicetele apartinand victimei

hainele se vor taia evitand zonele strapunse de cutit, gloante, etc.

se vor separa presupusul agresor de victima