Apendicita acuta - aspecte etiopatogenice in apendicita acuta

APENDICITA ACUTA - ASPECTE ETIOPATOGENICE IN APENDICITA ACUTA

In etiologia apendicitei acute sunt incriminati o serie de factori, insa cauza determinanta ramane infectia microbiana, care se propaga pe caile cunoscute si anume: calea limfatica, hematogena precum si prin contiguitate. Pentru a explica mecanismul invaziei microbiene au fost elaborate trei teorii :

1. Teoria infectioasa - cunoscuta si sub denumirea de teoria infectioasa a lui Aschoff - conform careia de la nivelul - foliculilor limfatici, localizati in tunica mucoasa a apendicelui, infectia se propaga de-a lugul retelei limfatice din submucoasa si musculara, in toate straturile. Acest fapt se datoreaza retelei limfatice, care la nivelul apendicelui stabileste stranse comunicari cu foliculii limfatici ai organului, astfel incat in formele complicate, infectia poate interesa chiar si seroasa, pe care intr-un stadiu final o poate chiar si depasi. Din punct de vedere bacteriologic, prin recoltarea lichidului peritoneal si cultivarea ulterioara a acestuia pe medii de cultura, au fost pusi in evidenta o serie de agenti patogeni raspunzatori de inflamatia peretelui apendicular. Au fost depistate astfel, tipuri variate de microorganisme - germeni aerobi, anaerobi sau bacterii facultative, de obicei cei prezenti in colon, sau uneori asociati, dintre care Escherichia coli si Bacteroides fragilis au fost cele mai frecvent izolate. Alaturi de acestea au fost izolati si germeni anaerobi precum: Clostridium perfigens si Bacilus funduliformis si asociatii de germeni precum Escherichia coli impreuna cu stafilococ sau streptococ. Alte specii incriminate ca factori etiologici au fost: Peptostreptococul (80 %), Pseudomonas (40 %), Bacteroides splanchnicus (40 %) si Lactobacilus (37 %).

Prin prisma teoriei infectioase a lui Aschoff poate fi explicata frecventa crescuta cu care apendicita acuta afecteaza in special grupa de varsta 10 - 40 ani - fiind denumita si "boala tineretii", intrucat ea survine in perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase, astfel incat la tinerii sub 15 ani, insasi flora saprofita colonica este raspunzatoare de generarea acestei patologii. Un studiu bacteriologic cantitativ al peretelui apendicular la copii nu a aratat astfel de diferente semnificative intre flora normala si flora apendicilor din procesele inflamatorii acute. Bacteroides, Escherichia coli si streptococii au fost cele mai frecvent izolate microorganisme.

2. Teoria eterogena - sustine ideea conform careia germenii provenind din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata si infecteaza peretele apendicular. O serie de factori favorizanti actionand sinergic pot induce modificari ale structurii mucoasei apendiculare ce permit ulterior difuziunea infectiei. Este vorba de agenti mecanici ce pot produce inflamatii ale mucoasei prin efectul lor iritant sau chiar leziuni ale acesteia - constituind adevarate porti de intrare pentru categoriile bacteriene mai sus amintite sau adevarate obstructii mergand de la ingustari sau obstructii partiale pana la obstructii complete ale lumenului apendicular. Aceste obstacole vor favoriza ulterior dezvoltarea si proliferarea accentuata a germenilor prin staza pe care o realizeaza. Nu pot fi transate limite nete intre mecanismele ce intervin in aceasta teorie enterogena intrucat obstructia determina inflamatie a mucoasei, iar inflamatia la randul ei accentueaza obstructia lumenului unui organ asa cum este apendicele (cavitate inchisa Dieulafoy), astfel incat si factorii favorizanti nu pot fi clasificati luand in discutie un anume mecanism prin care ei actioneaza. Frecventa obstructiei creste proportional cu severitatea procesului inflamator, un exemplu in acest sens fiind fecalitii ce reprezintt 40 % din cauzele de apendicita, 65 % din cauzele de apendicita gangrenoasa fara perforatie apendiculara, 65 % din cauzele de apendicita gangrenoasa cu perforatie de organ. Ca si factori favorizanti ai obstructiei apendiculare putem insa enumera in ordinea frecventei urmatorii: coprolitii - prezenti in 30 - 50 % din cazuri, corpii straini ingerati (diferiti samburi de fructe sau legume) - prezenti in 20 - 30 % din cazuri, cuduri, bride, aderente, edemul mucoasei, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta, lungimea excesiva a apendicelui, rareori diverticuli apendiculari. Obstructia lumenului ramane totusi factorul cauzant al apendicitei acute, iar fecalitii sunt de obicei cauza frecventa a obstructiei apendiculare. Alte cauze obstructive mai putin comune sunt: hipertrofia tesutului limfoid, in special la tineri, bariul neeliminat in urma explorarilor radiologice ale tractului digestiv si parazitii intestinali, in special ascarizii. Uneori chiar enterocolitele ce determina inflamatia mucoasei intregului intestin, desi se vindeca rapid, pot determina prin edemul mucoasei pe care il produc, exacerbarea proliferarii microbiene din lumenul apendicelui tradusa ulterior prin apendicita acuta.

3. Teoria hematogena - de la un focar de infectie situat in apropiere sau la distanta, pe cale sangvina microbii ajung la apendice.

In cazul existentei unui focar infectios situat la distanta, de cele mai multe ori, este vorba de o apendicita acuta survenita dupa o boala infectioasa, situatie frecventa mai ales la copii. In ceea ce priveste focarul infectios din apropiere, tinand cont de raporturile anatomice pe care acest organ le realizeaza, ipoteza devine valabila in cazul femeilor cu patologie a sferei ginecologice si anume anexite.

Cele trei teorii expuse anterior sunt menite a explica mecanismul patogenic de producere si ulterior chiar de diseminare a infectiei apendiculare. Alaturi de acestea au fost citati in literatura si alti factori posibili etiologici. Este cazul unor situatii patologice de ordin vascular cum ar fi ischemia aparuta in teritoriul arterei apendiculare, cudura mezoului apendicular sau tromboze ale arterei apendiculare ce favorizeaza dezvoltarea infectiei.

Indiferent de cauza ce produce obstructia apendiculara mecanismul fiziologic al acestei afectiuni ramane neschimbat, comportand urmatoarele etape: obstructia segmentara a lumenului in regiunea proximala a apendicelui este insotita de continuarea secretiei normale a mucoasei apendiculare si acumularea mucusului in interior, ducand la o distensie progresiva. Multiplicarea germenilor virulenti va transforma mucusul in puroi. Lumenul apendicular are o capacitate maxima de 0,1 ml, practic el nu este un lumen real, astfel incat o secretie de 0,5 ml distal de obstacol va creste presiunea intraluminala cu 60 cm H₂O.

Distensia continua, datorata nu numai secretiei constante a mucoasei apendiculare dar si multiplicarii rapide a bacteriilor locale din apendice, jeneaza drenajul limfatic si venos apendicular, odata cu cresterea presiunii intraluminale, crescand astfel si presiunea intravenoasa conducand in cele din urma la aparitia edemului. Desi capilarele si venele sunt obstruate, totusi intr-o prima faza, fluxul arteriolar persista determinand o congestie vasculara locala, urmand ca in final sa se instaleze fenomenele ischemice.

Mucoasa tractului gastrointestinal in general, iar cea a apendicelui in particular, este extrem de susceptibila la tulburarile aparatului vascular. De aceea, integritatea ei e compromisa precoce in cadrul acestui proces, infectia microbiana putandu-se astfel extinde, cuprinzand rapid si straturile profunde. Prin distensia progresiva ce influenteaza din aceasta etapa si presiunea arteriolara, aria ce va suferi cele mai multe modificari va fi cea cu aport sangvin redus, explicand astfel localizarea predominanta la nivelul marginii apendiculare antimezenterice a infarctelor elipsoidale. Cu timpul zonele infarctizate se transforma in zone de gangrena parcelara, lipsite de distensibilitate. Cand presiunea intraluminala depaseste 100 cm H₂O, perforatia peretelui apendicular survine in principal la nivelul acestor zone inextensibile si friabile prin detasarea unei astfel de zone necrozate. Astfel, datorita distensiei, invaziei bacteriene, compromiterii aparatului vascular precum si a infarctelor progresive, perforatia peretelui apendicular intereseaza de cele mai multe ori una din ariile infarctizate de la nivelul marginii antimezenterice. Intr-o etapa ulterioara germenii patrund in cavitatea peritoneala determinand o peritonita generalizata.

Putem deci enumera, evident doar din punct de vedere teoretic, cateva etape ale mecanismului etiopatogenic al apendicitei acute:

1) faza de obstructie intraluminala;

2) faza modificarilor de ordin vascular ale peretelui apendicular;

3) perforatia organului;

4) faza de invazie peritoneala.

Aceasta succesiune a evenimentelor nu este insa constanta. In cazul obstructiilor recente ale lumenului apendicular, odata acestea constituite, pot evolua pe doua cai si anume: fie obstructia initiala este la scurt timp urmata de formarea puroiului intraluminal, ce accentueaza distensia peretelui apendicular cu fenomene ischemice vasculare si necroze parcelare, finalizand cu perforatia organului; fie puroiul format depaseste obstructia in cazul in care acesta este de ordin mecanic, fapt care nu mai conduce la cresterea presiunii intraluminale, datorita scurgerii concomitente a acestui puroi din lumenul apendicular progresiv in lumenul cecal. Este astfel explicata ideea sustinuta de catre unii autori ce afirma existenta unor pacienti asimptomatici, in cazul in care puroiul a fost drenat in cec si ei nu au dezvoltat serozita. De obicei astfel de cazuri se incadreaza ca si evolutie in categoria afectiunilor auto-limitate, insa pot cunoaste si recurente sau se pot constitui in veritabile apendicite cronice. Astfel multi pacienti la care interventia chirurgicala a evidentiat o apendicita acuta, relateaza in antecedente prezenta unor pusee mai putin severe, dureroase, cu localizare la nivelul fosei iliace drepte. La acesti pacienti, examinarile histopatologice ale apendicilor extirpati releva deseori un organ cicatriceal si hipertrofiat, aspect sugestiv pentru un vechi proces inflamator acut, vindecat.

Rasunetul la exterior al eveniementelor ce se produc in interiorul cavitatii abdominale, este durerea. Aceasta imbraca forme diferite, respectand intr-o oarecare masura ordinea de desfasurare a evenimentelor patologice.

Intr-o prima etapa, cand obstacolul intraluminal constituit determina destinderea apendicelui, presiunea si inflamatia irita terminatiile nervoase din peretele acestuia. Influxul nervos se transmite apoi pe caile viscerale ce nu localizeaza strict durerea, producandu-se dureri vagi, surde si difuze in etajul abdominal superior (epigastru) sau in cel inferior (hipogastru), cel mai frecvent in regiunea periombilicala.

In momentul cand produsul septic depaseste seroasa apendiculara si prin contact apendicele irita peritoneul parietal, durerea devine intensa si precis localizata, functie de topografia organului. De obicei in aceasta faza durerea are maximul de intensitate in fosa iliaca dreapta, in punctul descris de Mc Burney (la 3-4 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia ce uneste spina iliaca antero-superioara cu ombilicul). La palparea abdomenului se constata aparare, apoi contractura musculara determinate de iritatia peritoneului (semnul Blumberg pozitiv). In peritonitele generalizate secundare durerea se extinde si cuprinde intreg abdomenul. In cadrul ultimei etape a mecanismului etiopatogenic si anume peritonita, revarsarea continutului microbian in marea cavitate peritoneala conduce, asa cum s-a precizat, la peritonita generalizata, dar care in lipsa tratamentului de urgenta se poate complica cu stare de soc (socul septic). O serie de semene clinice si paraclinice, interpretate de asemenea ca rasunet la exterior al fenomenelor din interior, insotesc durerea in aceasta faza si anume: febra, tahicardia, leucocitoza, aparitia lor fiind explicata prin actiunea toxinelor bacteriene ce activeaza cascada complementului seric, cu generarea ulterioara a raspunsului inflamator sistemic.

Durerea in cadrul apendicitei acute poate avea doua caractere, ea fiind fie o durere vaga si surda - descrisa anterior - fie o durere colicativa. "Colica apendiculara" are ca punct de plecare tot distensia, de data aceasta insa brusca, a lumenului apendicular ce stimuleaza miscarile peristaltice, asa cum si crampele pot accentua durerea viscerala initiala in cursul apendicitei.

TABLOUL CLINICO - BIOLOGIC AL APENDICITEI ACUTE

I. TABLOUL CLINIC

Inaintea inceperii descrierii aspectelor clinice ale acestei afectiuni trebuie mentionat faptul ca tabloul clinic al apendicitei acute nu este unul caracteristic, boala fiind cunoscuta prin capacitatea ei de a mima orice alta afectiune din sfera abdominala si nu numai. Desi relativ frecventa in patologia chirurgicala abdominala, apendicita acuta continua insa sa nu fie diagnosticata la timp si aceasta se datoreaza pe de o parte si tabloului clinic, ce difera foarte mult functie de: sediul topografic al organului, stadiul evolutiv, de teren si de varsta pacientului.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

In forma comuna a apendicitei acute sunt descrise o serie de semne si simptome menite sa schiteze diagnosticul:

     Simptome

1. Inapetenta

Nu exista din pacate nici o ordine cronologica de aparitie a simptomatologiei, unii autori fiind de parere ca anorexia ar fi simptomul de debut ce genereaza o usoara alterare a starii generale a pacientului si un discomfort abdominal, pe fondul ei urmand sa apara durerile abdominale. Totusi succesiunea aparitiei simptomelor are o mare semnificatie in stabilirea diagnosticului diferential. La peste 95% din cazurile cu apendicita acuta, anorexia este primul simptom, urmat de durerea abdominala si voma, cu mentiunea ca daca voma precede durerea ar trebui cautat un alt diagnostic . Desi simptom precoce si constant, anorexia nu se numara insa printre motivele de prezentare la medic.

2. Durerea abdominala

Este simptomul major al apendicitei acute si totodata motivul prezentarii pacientului la medic. Durerea abdominala localizata in cadranul inferior drept abdominal este probabil una dintre cele mai provocatoare probleme din medicina, atat din punct de vedere al diagnosticului, cat si din punct de vedere al modalitatii de abord terapeutic. Frecvent debuteaza in plina stare de sanatate aparenta a pacientului, pe fondul unui usor discomfort abdominal, asa cum s-a prezentat anterior. Debutul poate fi brusc sau insidios, in ambele cazuri durerea creste treptat in intensitate, pe masura ce procesul inflamator si obstructiv de la nivelul apendicelui progreseaza.

In cazul debutului brusc, durerea este paroxistica, lancinanta, localizata periombilical sau in epigastru, cu perioade de acutizare si remisiune, putand evoca debutul unui sindrom ocluziv si reprezinta "colica apendiculara"; aceasta datorandu-se obliterarii bruste a lumenului apendicular prin corp strain. S-au constatat chiar remisiuni la inlaturarea spontana a obstacolului. In caz contrar insa, durerea persista, devenind foarte intensa si la scurt timp chiar generalizata, cuprinzand intreg abdomenul - semn al instalarii complicatiilor.

Debutul insidios, pe de alta parte, se caracterizeaza prin dureri de intensitate moderata, la inceput intermitente, localizate difuz in hipogastru sau aria periombilicala sau chiar de la inceput in fosa iliaca dreapta. Sunt descrise de pacient initial ca o senzatie de corp strain la nivelul fosei iliace drepte. Ulterior durerea se agraveaza treptat si devine continua putand sa isi schimbe atat caracterul, pacientul resimtind de data aceasta o presiune, o greutate, cat si sediul, devenind generalizata intr-un timp relativ mai lung decat in cazul debutului acut; aceasta datorita modului de instalare a complicatiei majore si anume perforatia organului, urmata de aparitia peritonitei.

Durerea din colica apendiculara are aceleasi doua componente bine cunoscute: viscerala si somatica. Componenta somatica este resimtita in regiunea abdominala in care cecul s-a oprit din rotatie, iar componenta viscerala a durerii apare in functie de pozitia anatomica. Astfel, malrotatia cecului este responsabila de aparitia unor dureri atipice.

In mod clasic, durerea este initial difuza, in intreaga regiune hipogastrica sau prezentand o arie mai restransa periombilical, este moderat severa si constanta, uneori cu crampe intermitente supraadaugate. Dupa o perioada variabila cuprinsa intre 1 - 12 ore (mai frecvent 4 - 6 ore), durerea se localizeaza la nivelul fosei iliace drepte. Aceasta secventa clasica a durerii nu este stabila, variatiile de pozitie anatomica ale apendicelui determinand variate localizari ale durerii.

Functie de pozitia anatomica a apendicelui, durerea poate fi localizata astfel:

in fosa iliaca stanga - in cazul unui apendice lung, inflamat localizat la nivelul fosei ilace stangi ;

in flancul drept si post - in cazul localizarii apendicelui retrocecal ;

durere suprapubiana - determinata de un apendice pelvic ;

durere testiculara - in cazul unui apendice retroileal, probabil prin iritatia arterei spermatice si a ureterului.

S-au descris si dureri recurente in cadrul apendicitei, ele aparand frecvent la pacienti apendicectomizati si care se datoreaza unei apendicite reaparute pe bontul apendicular restant. Durerea, cu caracter de colica apendiculara, in primele ore, este insotita de o stare de agitatie a pacientului asemanatoare colicii renale, acesta schimbandu-si mereu pozitia. Dupa cateva ore el va evita miscarea sau alti factori ce ii pot agrava durerea cum ar fi: efortul, inclusiv tusea si chiar miscarile respiratorii. In acest stadiu orice miscare determina o crispare dureroasa.

Pozitia antalgica consta in mentinerea coapsei drepte flectate pe bazin si in usoara abductie cu relaxarea consecutiva a muschiului psoas cu care apendicele are raporturi intime posterioare, inflamatia lui putandu-se propaga si la muschi determinand psoita.

3. Greata si varsaturile

Apar prin mecanism reflex in urma accentuarii miscarilor peristaltice ale anselor intestinale provocate de distensia progresiva a lumenului apendicular. De cele mai multe ori ele succed durerea fiind simptome mai tardive.

4. Tulburarile de tranzit

Dintre acestea, diareea si constipatia au fost semnalate ca simptome ce insotesc durerea abdominala. Majoritatea pacientilor au un istoric de constipatie anterior debutului durerilor, multi resimtind defecatia ca o usurare a durerilor abdominale. Aceasta se poate uneori complica cu oprirea tranzitului intestinal. Administrarea de purgative sau laxative, ce era alteori tratamentul de electie a unor astfel de cazuri, poate fi acum fatala prin cresterea riscului de perforatie in apendicitele acute. Mecanismul este simplu si anume: prin administrarea de purgative este stimulata productia de mucus de la nivelul glandelor mucoasei apendiculare. In conditia de obstructie a lumenului apendicular, mucusul se acumuleaza distal de obstructie ducand la cresterea presiunii din lumenul apendicular, cu cresterea riscului de perforatie apendiculara.

Diareea este mult mai rara, ea survenind mai ales la copii, in apendicitele pelvine sau in formele toxice ale apendicitei acute, astfel incat, modelul functiei intestinale are o valoare de diagnostic diferential redusa.

Desi rara ca simptom, diareea pare a fi destul de comuna in randul copiilor, fapt sustinut de majoritatea articolelor redactate de catre cadrele medicale din clinicile de pediatrie si chirurgie pediatrica. In vederea sustinerii celor afirmate prezentam pe scurt continutul unor astfel de articole.

Primul dintre ele prezinta un studiu retrospectiv realizat pe perioada ianuarie 1983 - februarie 1994, in care sunt descrise mai multe cazuri de apendicita acuta aparuta la copii mai mici de trei ani, care au suferit apendicectomie, dar la care diagnosticul pozitiv a fost intarziat de o serie de motive dintre care, diareea fiind raportata in 33% din cazuri. Diareea a fost nu numai un factor ce a intarziat diagnosticul prompt, dar care a si prelungit durata spitalizarii, precum si interventia terapeutica.[2]

Cel de al doilea articol raporteaza cazul unei paciente in varsta de 12 ani ce s-a prezentat la camera de garda acuzand dureri abdominale, voma nonbilioasa, si o diaree secretorie severa. In scopul diagnosticului pozitiv si in special al celui diferential, factorii etiologici posibili infectiosi si noninfectiosi au fost eliminati pe rand, iar pacienta a fost diagnosticata in final cu apendicita acuta. Conform acestui articol este astfel esential sa consideram apendicita acuta in diagnosticul diferential al diareei de tip secretor insotita de dureri abdominale, mai ales in randul populatiei de varsta tanara.[3]

     Semne

Semnele vitale nu sunt modificate foarte mult in apendicitele necomplicate. Pulsul este normal sau usor crescut. Temperatura se mentine de obicei sub 38^oC, cresterea ei cu mai mult de 1^oC fiind rara.

Schimbarile majore implica aparitia unei complicatii sau alt diagnostic ce ar trebui luat in considerare. Tahicardia este astfel proportionala cu gravitatea infectiei si mai ales cu temperatura, fiind marcata in fazele tardive ale bolii. Exista o discordanta intre pulsul tahicardic de amplitudine mica si temperatura normala sau scazuta chiar, situatie ce caracterizeaza aparitia peritonitei -"disociatia puls-temperatura" .

Tot printre semnele ce sugereaza perforatia apendiculara se incadreaza si febra peste 38^oC si frisonul.

     Examenul obiectiv

1.Examenul general- evidentiaza un pacient linistit, deoarece, faza de agitatie de la debutul afectiunii a lasat locul instalarii fenomenelor dureroase la nivel abdominal, exacerbate de cele mai mici miscari. Pacientul adopta in clinostatism pozitia de flexie antalgica a coapsei drepte pe abdomen, iar daca i se cere sa se miste, acesta o face incet si prudent, schitand totodata grimase de durere si incercand sa imobilizeze zona dureroasa (fosa iliaca dreapta) cu mainile.

Limba este frecvent saburala iar halena fetida.

2. Examen local

a) Inspectia:

Se incepe cu inspectia abdomenului si se constata in primul rand o diminuare a miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept mergand pana la blocarea miscarilor in inspir. In fazele avansate ale bolii se poate costata chiar un meteorism abdominal marcat.

b) Auscultarea:

Desi mai putin utilizata in examinarea pacientilor cu apendicita acuta, ea este folosita mai ales in prezenta unui abdomen destins, cand se constata auscultator diminuarea pana la abolirea zgomotelor intestinale, traducand instalarea unui ileus paralitic.

c) Percutia:

Corespondentul palpator al auscultatiei, deceleaza la nivelul zonelor de silentiu intestinal - zone de hipersonoritate- date de acumularea gazelor in lumenul intestinal. Este de asemenea descris in literatura si asa-numitul sunet de "oala sparta" decelat numai in cazurile de perforatie a unui organ cavitar.

d) Palparea:

Manevra ce aduce cele mai multe informatii in cadrul examenului clinic, urmareste sa evidentieze sensibilitatea abdominala, hiperestezia cutanata si apararea musculara, semne caracteristice ale apendicitei acute. Se aplica intreaga palma a mainii drepte a examinatorului pe abdomenul pacientului, aflat in decubit dorsal si se palpeaza superficial, cu blandete, incepand din zona opusa zonei dureroase (pe care o acuza pacientul) (fig. 1). Palparea se incepe de obicei din fosa iliaca stanga spre flancul stang si avanseaza progresiv spre fosa iliaca dreapta, urmarind cadrul colic , fara a omite insa si regiunea epigastrica.

Fig. 1. Manevra de palpare abdominala.

Semne clinice:

Sensibilitatea abdominala

In mod normal aceste zone nu sunt dureroase, exceptand bineanteles zona epigastrica a carei sensibilitate este bine cunoscuta. Mobilizarea retrograda a gazelor din colon, pe care o realizeaza examinatorul in acest timp, conduce la distensia progresiva a lumenului cecal cu accentuarea distensiei si la nivelul apendicelui. Astfel se explica cresterea in intensitate a durerii pe masura ce ne apropiem palpator de flancul drept. Palparea fosei iliace drepte exacerbeaza durerea.

Din pacate, nu poate fi decelata o zona de maxima sensibilitate dureroasa la nivel abdominal in apendicita acuta, desi clasic este descris un astfel de punct in care s-a constatat faptul ca sensibilitatea abdominala este intens crescuta si anume punctul Mc. Burney. Acesta este localizat pe linia ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero- superioara dreapta, la 1,5 - 2 inch sau 4 - 5 cm de spina, in plina zona dureroasa.

Ulterior s-a demonstrat existenta mai multor astfel de puncte dureroase precum si a unor zone dureroase, largindu-se astfel aria de investigare palpatorie. Sunt descrise astfel ca si puncte dureroase - punctul Morris, punctul Lantz si punctul Sonnenburg, iar ca zona dureroasa - triunghiul Iacobovici. Acesta din urma a descris o zona dureroasa de forma triunghiulara. Limita mediala a acestei zone dureroase trunghiulare este reprezentata de marginea externa a muschiului drept abdominal, iar cea inferioara de linia orizontala bispinoasa ce uneste cele doua spine iliace antero-superioare dreapta si stanga.   Limita laterala este reprezentata de linia ombilic-spina iliaca antero-superioara dreapta, asa cum se poate urmari in figura 2.

Fig. 2 Puncte si zone dureroase in apendicita acuta

Mc=Punctul Mc Burney - la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spina-ombilic (AO).

M=Punctul Morris - la 3-4 cm de ombilic, pe linia spina iliaca antero-superioara (A)- ombilic (O).

S=Punctul Sonnenburg - la intersectia liniei dintre cele doua spine iliace antero-superioare si marginea externa a muschiului drept abdominal din dreapta.

L= Punctul Lantz - la unirea 1/3 externa drepte cu 1/3 medie a liniei bispinoase.

Triunghiul MSA=triunghiul descris de Iacobovici ca zona dureroasa in apendicita acuta.

Pe masura ce boala avanseaza, pe langa sensibilitatea abdominala prezenta in stadiile incipiente, apar noi semne clinice. Extinderea procesului inflamator apendicular la peritoneul cavitatii abdominale, determina instalarea semnelor de iritatie peritoneala - constituindu-se astfel triada simptomatica clasica Dieulafoy:

1.     durere localizata in fosa iliaca dreapta

2.     hiperestezie cutanata

3.     aparare musculara in fosa iliaca dreapta

Daca in fazele incipiente ale apendicitei sensibilitatea dureroasa maxima nu putea fi precis localizata, odata cu interesarea peritoneului parietal de la nivelul fosei iliace drepte, acesta devine clar exprimata de catre pacient, care o localizeaza cu degetul; cu conditia ca pozitia apendicelui inflamat sa fie anterioara si in contact cu peritoneul parietal.

Hiperestezia cutanata

Insoteste frecvent dar nu intotdeauna tabloul clinic al apendicitei. Ea are o deosebita semnificatie clinica in formele incipiente de boala, putandu-se prezenta ca prim semn pozitiv, precum si in formele complicate cu perforatia organului, traducand in acest caz aparitia peritonitei. Valoarea sa diagnostica domina insa in faza de stare a bolii. Este decelata de catre examinator prin manevre de excitatie tegumentara usoara aplicata la nivelul fosei iliace drepte (alunecarea degetelor pe tegumente sau ciupire usoara). In mod normal acestea nu produc durere. In hiperestezia cutanata durerea este resimtita de catre pacient in aria tegumentara inervata de nervii spinali de pe partea dreapta, cu originea la nivelul vertebrelor T₁₀, T₁₁, T₁₂.

Apararea musculara

Este proportionala cu severitatea procesului inflamator schimbandu-si caracterul si sediul paralel cu evolutia acestuia. Este provocata atat direct - prin palpare la nivelul fosei iliace drepte, cat si indirect - prin manevra Rowsing de mobilizare retrograda a gazelor din fosa iliaca stanga catre fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara poate fi voluntara sau involuntara dupa cum urmeaza: in faza precoce a bolii, rezistenta abdominala, daca este prezenta, se manifesta sub forma apararii musculare voluntare, iar daca iritatia peritoneala progreseaza, spasmul muscular creste si devine involuntar: "o adevarata rigiditate reflexa ce se opune contractiei voluntare".

Din punct de vedere al sediului, apararea musculara poate fi localizata sau generalizata. Localizata initial in fosa iliaca dreapta (fig. 3), contractura musculara se intinde in paralel cu procesul de difuziune a infectiei in interiorul peritoneului cuprinzand din ce in ce mai multe grupe musculare si culminand cu prinderea intregului abdomen. Astfel incat, in faza de peritonita apendiculara difuza, avem de a face cu o defensa musculara generalizata.

Fig. 3. - Aria tipica de localizare initiala a contracturii musculare abdominale - inferior de portiunea mijlocie a liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca anterosuperioara.

Manevre:

Pentru confirmarea diagnosticului clinic, examenul poate apela la o serie de manevre si semne clinice in functie de stadiul evolutiv al apendicitei cum ar fi:

1.          Manevra Dunphy sau Semnul tusei - utilizat ori de cate ori se suspicioneaza o iritatie peritoneala. Examinatorul cere pacientului sa tuseasca. In urma efortului de tuse, pacientul acuza dureri in fosa iliaca dreapta si reflex apasa si imobilizeaza cu ambele maini peretele abdominal din regiunea fosei iliace drepte.

2.          Manevra Lanz - se cerceteaza reflexele cutanate de la nivelul fosei iliace drepte si a flancului drept si se constata diminuarea sau chiar disparitia lor in prezenta unei contracturi musculare subclinice.

3.          Manevra Mandellpott - cunoscuta si sub denumirea de semnul clopotelului sau rezonatorului - consta in percutia superficiala a peretelui abdominal in scopul localizarii punctului de maxima intensitate dureroasa. Frecvent, acesta se identifica la nivelul fosei iliace drepte. Manevra se executa atunci cand palparea blanda nu poate localiza sediul maxim al dureri din cauza defensei musculare.

4.          Manevra Rovsing - in cazul in care este pozitiva ea traduce durere in fosa iliaca dreapta, cand se executa o presiune palpatorie la nivelul fosei iliace stangi in sens ascendent pe cadrul colic, ceea ce conduce la mobilizarea retrograda a gazelor din colon cu distensia cecului si miscarea peretelui abdominal, ce accentueaza astfel durerile din fosa iliaca dreapta (fig. 4). Este in acelasi timp utilizata si pentru confirmarea unei iritatii peritoneale.

Fig. 4. - Manevra Rovsing.

5.          Manevra Blumberg - caracteristica iritatiei peritoneale . Examinatorul, cu degetele mainii drepte plasate perpendicular pe abdomenul pacientului in zona fosei iliace drepte, realizeaza o palpare profunda in aceasta regiune, care este urmata imediat de o depresiune brusca a peretelui abdominal ce determina intesificarea brutala a durerii. Pot fi de asemenea prezente si semne ale iritatiei musculare.

6.          Manevra psoasului - indica un focar iritativ in vecinatatea muschiului psoas. Astfel, manevra se poate executa cu pacientul in decubit dorsal sau in decubit lateral stang. In prima varianta, pacientului aflat in decubit dorsal i se cere sa ridice intins la verticala membrul pelvin drept, timp in care examinatorul realizeaza o compresiune a fosei iliace drepte. Ridicarea membrului inferior drept intins determina accentuarea durerilor. Acelasi lucru se produce si in cazul in care membrul pelvin drept este ridicat intins, contra presiunii exercitate de mana examinatorului aplicata de data aceasta pe genunchiul drept al pacientului. In cea de a doua varianta, testul se realizeaza prin pozitionarea pacientului in decubit lateral stang. Examinatorul extinde incet membrul pelvin drept al pacientului, ceea ce determina extensia muschiului psoas. Testul este pozitiv daca extensia produce durere.

7.          Manevra obturatorului. Testul se realizeaza prin rotatia interna pasiva a membrului pelvin drept flectat, cu pacientul in supinatie, sau se mai poate realiza cu pacientul in decubit dorsal. In aceasta ultima varianta, examinatorul flecteaza coapsa dreapta a pacientului pe bazin si imprima membrului inferior drept o miscare de rotatie interna avand ca punct fix genunchiul, asa cum este ilustrat si in figura. Prin aceasta manevra muschiul obturator intern este pus in tensiune.Testul pozitiv constand in aparitia durerii hipogastrice prin intinderea muschiului,este semn de iritatie locala.

Fig. 5. - Manevra obturatorului.

e) Alte tehnici de examinare

In completarea diagnosticului clinic si mai ales pentru a pune in evidenta iritatia peritoneala se efectueaza tuseul vaginal si tactul rectal.

In cazul unei apendicite acute, provocata de inflamatia apendicelui normal localizat,tuseul rectal poate releva durere la nivelul fetei laterale drepte a rectului (fig. 6), iar la tuseul vaginal pacienta poate acuza dureri la palparea fundului de sac vaginal lateral drept (fig. 7). Se mai pot constata si colectii lichidiene in fundul de sac Douglas, in fazele avansate, ce determina o durere vie resimtita de pacienta in momentul in care degetul explorator atinge fundul de sac vaginal posterior, cunoscuta sub denumirea clasica de "tipatul lui Douglas".

Fig. 6. - Tehnica de examinare a rectului.

Fig. 7. - Tuseul vaginal.

Tuseul vaginal permite si diagnosticul diferential cu atat de frecventele afectiuni ginecologice ale femeii: afectiuni ovariene (fig. 8) sau retroversia uterina (fig. 9).

Fig. 8. - Tuseu vaginal - examinarea structurilor ovariene.

Fig. 9. - Tuseu vaginal - retroversie uterina

In rezumatul celor prezentate mai sus se pot afirma urmatoarele:

• In ceea ce priveste variatiile de pozitie anatomica ale apendicelui inflamat ele produc variatii ale semnelor clinice ale bolii:

a) in cazul apendicelui situat retrocecal, semnele de la nivelul peretelui anterior abdominal sunt mai putin acute, sensibilitatea fiind mai accentuata pe flancuri.

b) cand apendicele inflamat plonjaza in pelvis, semnele clinice abdominale pot fi absente, iar diagnosticul poate fi omis in absenta unui tact rectal. Degetul examinator astfel exercita o presiune asupra fundului de sac Douglas, durerea fiind resimtita in aria suprapubiana ca si cum ar fi locala.

• Diagnosticul clinic pozitiv trebuie sa fie dubitativ cand:

a) anorexia, greata si voma sunt absente, cand simptomatologia persista de mai mult de 72 de ore fara semne de perforatie apendiculara;

b) apararea musculara in fosa iliaca dreapta este absenta;

c) simptomele apar in perioada imediat premenstruala si se insotesc de semne inflamatorii pelviene traduse prin tuseu vaginal dureros la nivelul anexelor genitale, de asemenea trebuie suspicionat alt dignostic.

II. TABLOUL BIOLOGIC

Se compune din: hemograma, examen sumar de urina si cateva teste de inflamatie.

     Hemograma

Hemograma pacientilor cu apendicita acuta releva o leucocitoza moderata in jur de 10 000 - 18 000 / mm³, in cazurile necomplicate, care se asociaza adesea cu o crestere, la fel, moderata a polimorfonuclearelor (80 - 90 %). Astfel cresterea leucocitelor la 12 000 / mm³ in prezenta tabloului clinic de apendicita acuta este sugestiva pentru diagnostic.

Este neobisnuita o crestere a leucocitelor peste 18 000 / mm³ in apendicitele necomplicate. In prezenta unui nivel normal de leucocite, diagnosticul de apendicita trebuie reconsiderat. Insa in 20 - 30 % din cazurile de apendicita acuta numarul de leucocite este in limite normale sau doar usor crescut. Astfel leucocitoza nu trebuie sa influenteze negativ decizia de interventie chirurgicala la cei cu tablou clinic clar de apendicita acuta.[4]

Ceea ce reprezinta o certitudine pentru diagnostic este leucocitoza inalta, atingandu-se astfel valori de pana la 20 000 / mm³ in cazuri de perforatie apendiculara cu sau fara abces.

Pentru ameliorarea diagnosticului, unele studii mentioneaza ca raportul neutrofile/ limfocite cu valoare mai mare de 3,5 ar fi mai sensibil pentru acuratetea diagnosticului, in comparatie cu numarul absolut de leucocite.[5]

In cazuri speciale, dar mai ales in scop de cercetare s-ar putea utiliza leucocite marcate cu T_c^99m care ar evidentia apendicita acuta.[5]

     Teste specifice de inflamatie

Desi valorile crescute ale VSH-ului nu mai au specificitatea care se credea initial ca o detin, cauzele ce dau cresterea VSH-ului fiind la ora actuala multiple, totusi valorile mari ale acestuia in prezenta leucocitozei moderate, cu sau fara polinucleoza, sunt suficiente pentru a sustine diagnosticul de apendicita acuta.

Actualmente se discuta despre rolul posibil al proteinei C reactive in diagnosticul acestei afectiuni si mai ales in ceea ce priveste diagnosticul diferential al abdomenului acut, asa cum apare intr-un studiu realizat pe 189 de pacienti supusi apendicectomiei pentru apendicita acuta la care s-au determinat preoperator valorile PCR. In urma acestui studiu s-a dovedit o inalta sensibilitate a PCR 76,3 % insa o slaba specificitate- doar 39,7 %. In concluzie se poate afirma ca valoarea PCR in diagnosticul abdomenului acut dureros este mai degraba cea de excludere a cazurilor nonchirurgicale, incluzand intre acestea pe cele ale pacientilor ce prezinta un apendice normal, fara fenomene inflamatorii.[6]

Migrarea durerii in fosa iliaca dreapta, precum si apararea musculara sau chiar rigiditatea peretelui abdominal vin in sprijinul diagnosticului de apendicita acuta.

     Examenul sumar de urina - se realizeaza nu atat pentru diagnosticul pozitiv de apendicita acuta cat pentru excluderea unei afectiuni urinare.

Cu toate acestea un apendice inflamat si situat in contact cu ureterul sau vezica urinara poate determina un sediment urinar patologic cu hematii, leucocite si puroi. Desi exista posibilitatea prezentei catorva hematii sau leucocite, hematuria masiva sau piuria abundenta, nu se asociaza cu apendicita acuta.