Erori de diagnostic in hipertrofia de ventricul stang

ERORI DE DIAGNOSTIC IN HIPERTROFIA DE VENTRICUL STANG

REZUMAT

Pe un studiu de 208 pacienti cu hipertrofie de ventricul stang determinata ecocardiografic, am determinat sensibilitatea electrocardiogramei prin intermediul indicelui Sokolow-Lyon, Cornell si scorului Romhilt-Estes, precum si sensibilitatea radiografiei prin intermediul indicelui cardio-toracic. Odata cu multiplicarea numarului de criterii scade sensibilitatea si creste specificitatea. Pe primul loc in etiologia HVS se afla HTA, iar BRS a fost cea mai frecventa tulburare de conducere asociata.

Nici ecografia nu este scutita de eroare, aceasta putandu-se datora unei varietati de factori, atat tehnici cat si subiectivi.

INTRODUCERE

Hipertrofia ventriculara stanga este un factor de risc independent de mortalitate cardio-vasculara, mai ales prin intermediul tulburarilor de ritm ventriculare paroxistice pe care le favorizeaza. Diagnosticul corect si tratarea hipertrofiei de ventricul stang ar permite evaluarea mai corecta a riscului cardio-vascular.

MATERIAL SI METODA

Din cei 4500 de pacienti examinati in perioada iulie 2009-iulie 2010, am selectat 208 pacienti avand drept criteriu de includere hipertrofia ventriculara stanga depistata ecocardiografic. De asemenea, am creat un sublot de 59 de pacienti ale caror date radiografice cardio-pulmonare erau cunoscute.

Am intocmit o fisa pentru fiecare pacient in care am consemnat date privind varsta, statutul de fumator, antecedentele personale patologice, statusul exercitiului fizic practicat, tratamentul urmat (acordand atentie in special claselor de medicamente implicate in remodelarea ventriculara sau in modificarea aspectului electrocardiografic). Am considerat ca fiind nefumatori si pacientii care s-au lasat de cel putin 20 de ani. Am calculat indicele de masa corporala si suprafata corporala.

Am cautat semne de HVS pe electrocardiograma utilizand urmatorii indici: Sokolow-Lyon, Cornell si scorul Romhilt-Estes.

Conform datelor ecocardiografice, am calculat:

- masa ventriculului stang:

MVS (g)  = 1.05 x [(DTDVS + PP + SIV)³ - DTDVS³] - 13.6

- indexul de masa:

IMVS (g/m²) = (1.05 x [(DTDVS + PP + SIV)³ - DTDVS³] - 13.6) / BSA

- indexul de hipertrofie a ventriculului stang (h/r):

h/r = [(PP+SIV)/2] / (DTDVS/2)

unde,

DTDVS (cm) = diametrul telediastolic al ventriculului stang

PP (cm) = grosimea peretelui posterior al ventriculului stang

SIV (cm) = grosimea septului interventricular

Criteriile de diagnostic luate in calcul au fost:

Remodelare concentrica daca IMVS <= 50 g/m² si h/r >=0.44

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Normal daca IMVS <= 50 g/m² si h/r < 0.44

Hipertrofie concentrica daca IMVS > 50 g/m² si h/r >=0.44

Hipertrofie excentrica daca IMVS > 50 g/m² si h/r < 0.44

Pentru sublotul de pacienti am calculat indicele cardio-toracic.

REZULTATE SI DISCUTII

Varsta pacientilor a variat intre 20 si 81 de ani, cu o medie de 50 de ani. La lotul studiat, predomina varsta inaintata, iar distributia pe sexe favorizeaza barbatii (B:F=3:1) inainte de 50 de ani, pentru a tinde sa se egalizeze dupa aceasta varsta.

85% din pacientii studiati au fost obezi, 75% sedentari, ceea ce se asociaza cu etiologia HVS in care pe primul loc se afla HTA (54%), urmata de remodelarea dupa infarct (17%, cel mai frecvent fiind cel anterior - 29%) si bolile valvulare (regurgitarea mitrala - 9%, stenoza aortica - 7%). 7% din pacienti au prezentat cardiomiopatie hipertrofica. Aceasta frecventa este crescuta raportata la cea din populatia generala, dar poate fi explicata prin modul de selectie al lotului.

13% din pacientii cu HVS ecografica sufera de diabet zaharat, iar aceasta a fost asociat cu hipertrofia concentrica si disfunctie diastolica.

Cea mai frecventa tulburare de conducere asociata a fost blocul complet de ramura stanga (39%) si cea mai frecventa tulburare de ritm - fibrilatia atriala persistenta (59%).

Tipul de hipertrofie predominant a fost cel excentric (68%), probabil consecinta a surprinderii pacientilor intr-o faza tardiva a evolutiei HVS.

Diagnosticul electrocardiografic al HVS a fost diferit in functie de tipul si numarul de indici aplicati. Pe baza pozitivitatii unui singur criteriu, sensibilitatea EKG a fost de 38%, iar pentru criteriile luate separat, dupa cum urmeaza: Sokolow-Lyon 20%, Cornell 8%, iar Romhilt-Estes 26%. Sensibilitatea pentru indeplinirea tuturor celor 3 criterii a fost de 2.8%, ceea ce arata ca multiplicarea numarului de criterii scade sensibilitatea si creste specificitatea.

Pe sublotul de pacienti ale caror date radiografice cardio-pulmonare au fost  cunoscute, sensibilitatea tehnicii pentru diagnosticul de HVS a fost de 55%, cifra explicabila prin rata crescuta de HVS excentrice in sublotul de pacienti (63.6%).

In cadrul pacientilor cu HVS diagnosticat ecocardiografic si radiografic, indicele Cornell isi pastreaza valoarea chiar si atunci cand nu este sustinut de precunoasterea HVS determinata prin alti indici electrocardiografici, pe cand Sokolow si Romhilt capata pondere mai mare in prezenta celorlalti indici.

In cazul pacientilor cu infarct miocardic asociat HVS determinata ecografic, calcularea indicilor electrocardiografici a aratat faptul ca indicele Cornell este mai sensibil la pacientii cu infarct lateral, Sokolow pentru cei cu infarct inferior, iar Romhilt pentru cei cu infarct anterior.

In acest studiu, criteriul de eligibilitate a fost prezenta HVS pe ecocardiografie, insa si depistarea ecografica poate fi supusa erorii. Aceasta din urma se poate datora: ecografului, ecografistului, pacientului, momentului examinarii si contextului clinic, asteptarile examinatorului si gradul de urgenta.

Ecografia poate fi o sursa de eroare deoarece: se estimeaza VS ca o forma geometrica regulata, se considera estimarile ca fiind masuratori corecte, nu se apreciaza VS din toate sectiunile posibile, nu se repeta masuratorile de mai multe ori, exista trombi, tumori sau alte conditii care creeaza confuzie anatomica.

Datele prezentate in lucrare sustin ideea ca in evaluarea de risc a pacientului cardiac, mai ales cu boala hipertensiva, se justifica cautarea activa a HVS prin tehnici cu sensibilitate mare. EKG poate fi folosita ca prima evaluare in practica generala, iar pentru pacientii cu rezultat negativ se poate continua investigatia cu ecocardiografia.