Apendicectomia laparoscopica

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

Scurt istoric al tehnicii laparoscopice

In a doua jumatate a secolului XX, istoria chirurgiei moderne este marcata de trei momente, care reprezinta tot atatea revolutii: aparitia chirurgiei pe cord deschis, a chirurgiei de transplant si aparitia chirurgiei laparoscopice. Desi atat de tanara, aceasta ultima ramura a chirurgiei recunoaste o lunga evolutie.

O prima etapa este reprezentata de dezvoltarea laparoscopiei diagnostice, al carei act de nastere il semneaza in 1901 Georg Kelling (Dresda), care face prima celioscopie cu ajutorul unui cistoscop. Primul pas de la laparoscopia diagnostica la cea terapeutica s-a facut in ginecologie. S-a pornit de la intentia de a realiza interventii mici, ca de exemplu ligatura trompelor, prin procedee cat mai putin invazive si astfel s-au imaginat numeroase aparate si instrumente.

Un pionier, de al carui nume va ramane legata lansarea chirurgiei laparoscopice, este Kurt Semm din Kiel (Germania). In 1944 el pune la punct primul sistem de insuflare automata a gazului in peritoneu, care permitea monitorizarea debitului de insuflare si a presiunii intraabdominale. Tot el concepe trocarele conice, microfoarfecile, aplicatoarele de clipuri precum si diversele tipuri de pense.

Un alt pas important s-a realizat in 1952 prin introducerea sursei de lumina "rece" in laparoscopie, eliminandu-se astfel riscurile arsurilor viscerale. Trebuie consemnat faptul ca primul instrument folosit pentru luminat in interiorul organismului a fost creat de Bozzini in 1790. Ulterior, iluminarea electrica (Edison 1875) si-a facut loc si in practica medicala. Dar, pentru ca 97% din electricitatea folosita este convertitia in energie termica, leziunile de arsura erau iminente, mai ales ca becul incandescent se afla la extremitatea interna a endoscopului, intensitatea luminoasa fiind controlata de un rheostat. Ulterior, sursa de lumina a fost exteriorizata, aparitia fibrelor optice oferind posibilitatea pozitionarii ei la distanta si transmiterea printr-un cablu de lumina. Introducerea luminii reci (Storz) a stat la baza endoscopiei moderne. Lumina este generata de becuri puternice de halogen (heliu sau xenon) intre 70 - 400 W. Lumina obtinuta trebuie focalizata la interfata cu fibrele optice de transport pentru a avea eficienta maxima, lucru realizabil prin folosirea unei oglinzi concave in spatele becului si a unui condensator in fata lampii. Un filtru intercalat scade transmiterea caldurii (lumina rece).

In 1983, Semm efectueaza prima apendicectomie laparoscopica pentru un implant endometrial situat la baza apendicelui, dar interventia nu a insemnat momentul decisiv in evolutia chirurgiei laparoscopice. Abia dupa cativa ani, colecistectomia laparoscopica, efectuata de Muhe si apoi de Ph. Mouret (Lyon) " a fost cheia care a deschis portile chirurgiei generale conceptului de chirurgie miniinvaziva"(Croce).

La inceput insa, aceasta tehnica "acrobatica" (Sezeur), care il tinea pe chirug aplecat asupra laparoscopului, nu a trezit nici un entuziasm. In 1989 Dubois realizeaza lantul imagistic: atasand o videocamera la laparoscop, proiectandu-se pe monitorul TV imaginea organelor intraabdominale.

Dupa numai cativa ani colecistectomia laparoscopica a devenit deja un standard de aur, iar tehnicile miniinvazive videoendoscopice au preluat tot mai amplu o gama larga de operatii standardizate in chirurgia clasica.

In aceasta abordare entuziasta a celor mai variate aspecte ale patologiei chirurgicale abdominale s-au inscris in scurt timp si preocuparile de a introduce tehnicile laparoscopice si pentru interventii adresate colonului si rectului. Prima rezectie de colon prin tehnica laparoscopica a fost o hemicolectomie dreapta efectuata de Moises Jacobs in iunie 1990. In acelasi an au mai fost raportate: realizarea de colostomie si inchiderea de colostomie de catre Joseph Udo, rezectia sigmoidiana - Dennis Fowler si rezectia anterioara Dixon - Patrick Leahy, iar in 1991 T.T. Saclarides a publicat extirparea laparoscopica a unui lipom colic voluminos.

In tara noastra, prima colecistectomie laparoscopica a fost efectuata la Constanta (3 decembrie 1991) de catre Prof. Bernard Descot (Franta) impreuna cu conf. V. Sarbu si dr. Vl. Botnarciuc. In restul tarii metoda s-a extins cu intarziere, din cauza costului ridicat al investitiei initiale. Primul articol cu aceasta tematica a fost publicat in " Actualitatea Medicala (Bucuresti) in martie 1993 si apartine unui colectiv de la Clinica Chirurgie III, Cluj. In scurt timp au aparut si primele monografii, semnate de S. Duca (Cluj), C. Dragomirescu (Bucuresti), E. Tarcoveanu (Iasi).

Se deschide astfel o era noua in istoria chirurgiei, era in care se realizeaza visul din totdeauna al chirurgului: abord minim cu vizibilitate maxima ! Inciziile de 10-15 cm sunt inlocuite prin cele patru puncte a cate 5-10 mm de implantare a trocarelor. Metoda este numita si "operatia nasturilor abdominali" sau a "gaurilor de cheie", atribute care nu fac decat sa sublinieze caracterul miniminvaziv al procedeului.

In ciuda acestui abord, care practic inseamna respectarea invelisului corporal, lantul imagistic ofera o vizibilitate in  care dimensiunile structurilor anatomice sunt amplificate de 10-15 ori. Asadar imaginea este cu adevarat magnifica si permite sesizarea unor detalii adeseori inaccesibile in tehnica conventionala. Iata de ce Ph. Mouret apreciaza ca daca pana in prezent bisturiul reprezenta simbolul chirurgiei, de acum inainte ecranul video va deveni simbolul noii ere, cea a videochirurgiei.

Inlocuind inciziile de 10-20 cm prin implanterea de trocare, chirurgia laparoscopica isi atinge obiectivele in abdomenul pacientului respectand integritatea anatomica a invelisului corporal. Acesta pare a fi unul din dezideratele chirurgiei mileniului III, care se contureaza astfel ca o adevarata " chirurgie de catifea".

Valoarea diagnostica si terapeutica a abordului laparoscopic in apendicita acuta

In chirurgia clasica li s-au reprosat in permanenta chirurgilor excese in practicarea apendicectomiei. Insa asa cum remarca Leroy, toti cei care au efectuat aceasta interventie n-au avut decat rare ori o certitudine diagnostica inainte de a deschide cavitatea peritoneala. Pe de alta parte, nici o incizie uzuala, cum este cea a lui Mc Burney, nu ofera chirurgului decat posibiliatate limitata, tintita de a investiga ceea ce se petrece in abdomen. Numai tehnica laparoscopica este singura care permite explorarea de ansamblu a cavitatii peritoneale, fara a delabra peretele abdominal. Asa cum se exprima Leroy, "explorarea laparoscopica este o veritabila laparotomie larga pritr-un trocar de 10 mm" iar "confortul intelectual oferit de certitudinea diagnostica si de tratamentul complet realizat sub control vizual cu o perfecta expunere a elementelor anatomice, nu este echivalent cu cel realizat printr-o incizie conventionala de tip Mc Burney" (Leroy).

Asadar, avantajul major in apendicectomia laparoscopica tine in primul rand de posibilitatile largi de diagnostic care limiteaza atat spectrul erorilor diagnostice cat si excesele chirurgicale. Printre principalele tipuri de diagnostic pe care le ofera laparoscopia in cadrul apendicitei acute, pot fi enumerate urmatoarele:

1. Diagnostic pozitiv
2. Diagnostic topografic
3. Diagnostic diferential
4. Diagnosticul complicatiilor asociate
5. Diagnosticul patologiei asociate

In primul rand este facilitat diagnosticul pozitiv: prezenta semnelor inflamatorii ne arata cu certitudine ca ne aflam in fata unei apendicite acute. Daca pacientul a mai prezentat in antecedentele sale pusee acute sau subacute, in fosa iliaca interna se va gasi un proces aderential, care , chiar in lipsa unei reactii hiperemice cecoapendiculare, va justifica ablatia apendicelui.

In ceea ce priveste diagnosticul topografic, acesta ridica probleme uneori dramatice in chirurgia conventionala. Un pacient din 5 prezinta variante anatomice care il obiga pe operator la largiri repetate ale inciziei Mc Burney. In chirurgia laparoscopica, identificarea variantelor topografice este o problema minora in apendicele mobil, situat mezoceliac, laterocecal sau in pozitie pelvina. Identificarea este usoara si nu necesita nici macar introducerea celui de al 4-lea trocar. La gravide, unde cecul este dislocat de uterul gravid, laparoscopia permite atat localizarea lui cat si evaluarea leziunilor sale. Doar pozitia retrocecala este singura care prin dificultatile pe care le ridica poate justifica chiar conversia.

In cca 20% din cazuri, la explorare apendicele apare normal (Zucker). In asemenea situatie se va cauta alta patologie abdominala, considerand multiplele afectiuni, atat medicale dar mai ales chirurgicale, cu tablou asemanator cu cel al apendicitei acute, ce au fost discutate in cadrul diagnosticului diferential. La copii trebuie suspectate adenopatia mezenterica si inflamatia diverticulului Meckel. Descoperirea diverticulului este mai dificila si consumatoare de timp: pacientul trebuie asezat in pozitie Trendelenburg, iar ansele intestinale derulate de la unghiul ileo-cecal cel putin pe o distanta de 1,5 m. La femei, patologia anexiala este responsabila de sindromul dureros de fosa iliaca drepata, leziunile cele mai frecvente fiind anexitele, piosalpinxul, sarcina tubara si chiar torsiunile anexiale. Endometrioza periapendiculara si peritoneala poate fi recunoscuta numai prin laparoscopie, ea ramanand in schimb nedecelata in operatia clasica (Semm). Alte cauze de suferinta care pot fi puse in evidenta sunt ileitele terminale, diverticulitele, sigmoiditele, invaginatiile ileo-ileale, herniile si epiploitele.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Descoperirea patologiei asociate permite in primul rand efectuarea unui tratament etiologic precis, iar in al doilea rand evita apendicectomiile inutile.

In absenta altei patologii, chirurgii sanctioneaza apendicele "inocent" din doua motive majore (Hoffmann): (a) chiar pe langa un apendice macroscopic normal, examenul histopatologic poate evidentia apendicita acuta la debut sau cu localizarea procesului exclusiv la nivelul mucoasei; (b) in acest fel se evita in viitor confuziile in cazul cand sindromul dureros de fosa iliaca dreapta recidiveaza.

In toate cazurile in care exista un dubiu in diagnostic se consemneaza tendinta de a se renunta atat la conduita de "expectativa armata", cat si la vechea regula "in caz de dubiu - deschide!". In era chirurgiei laparoscopice acest aforism ar trebui modificat" in caz de dubiu - priveste!" (prin laparoscop) (Neugebauer). In felul acesta numarul apendicectomiilor inutile la femeile fertile s-ar reduce si riscul sterlitatii iatrogene ar scadea (Olsen).

Avantaje si dezavantaje ale tehnicii laparoscopice in apendicita acuta

Avantajele apendicectomiei laparoscopice

Principalele avantaje ale tehnicii laparoscopice in tratamentul apendicitei acute:

1.     permite vizualizarea intregii cavitati abdominale

2.     reprezinta o metoda de tratament, dar si de diagnostic, ce permite aplicarea sanctiunii chirurgicale si unei patologii asociate

3.     permite deasemenea o toaleta larga si eficienta a intregii cavitati peritoneale

4.     traumatism tisular mai redus; inciziile nu trebuie marite indiferent de pozitia cecului si/sau apendicelui

5.     ileus postoperator de durata mai mica

6.     durere postoperatorie redusa si, in concluzie, scaderea consumului de antialgice

7.     diminuarea riscului de eventratie, aderente si ocluzie postoperatorii

8.     scaderea ratei de infectii postoperatorii

9.     reducerea duratei de spitalizare

10.  recuperare si reintegrare socio-profesionala mai rapida postoperator.

Principalele dezavantaje ale abordului laparoscopic in apendicita acuta sunt urmatoarele:

1.     necesitatea, respectiv uzarea echipamentului complex de laparoscopie (argument in tarile cu posibilitate economica limitata datorita costului mai mare al echipamentului implicat)

2.     necesitatea unei echipe antrenate in chirurgia laparoscopica

3.     lipsa contactului manual direct cu organele si ca atare a simtului tactil

4.     expunerea campului operator in viziune bidimensionala pe monitor in locul vederii directe

5.     necesitatea anesteziei generale si complicatiile acesteia

6.     durata mai mare a interventiei;

7.     dificultati tehnice- extragerea dificila a pieselor voluminoase.

8.     riscurile diseminarii infectiei (procentul mai mare de abcese intraperitoneale) precum si posibilitatea aparitiei supuratiei parietale multiple (dupa unii autori).

Indicatii si contraindicatii ale metodei laparoscopice in apendicita acuta

Abordul laparoscopic este indicat intr-o serie de situatii in care s-a dovedit superior (din motive diferite) abordului clasic.[16;17;18]

Sindromul dureros de fosa iliaca dreapta la femeie - este de fapt vorba de incertitudinea diagnosticului preoperator, de altfel foarte frecventa in aceste situatii. Laparoscopia are in aceasta situatie doua avantaje: stabileste diagnosticul corect si complet si poate rezolva eventuala afectiune concomitenta (piosalpinx, chist ovarian, etc);

Obezitatea un avantaj major al metodei laparoscopice il constituie minitraumatismul parietal, indiferent de grosimea peretelui abdominal. In cazul pacientilor cu obezitate morbida, chirurgia conventionala este nevoita sa practice incizii mari pentru abordul optim al apendicelui, care pot fi urmate de diverse complicatii (supuratie, eventratie). Alte avantaje sunt reprezentate de mobilizarea precoce a pacientilor (reducandu-se riscul trombembolismului pulmonar si al complicatiilor cardiorespiratorii), durerea postoperatorie redusa, considerentele estetice;

Sportivi de performanta - abordul laparoscopic, datorita traumatismul parietal redus, permite reluarea mult mai rapida a activitatii competitionale, fapt deosebit de important pentru aceasta categorie de pacienti;

Pozitia presupus atipica a apendicelui in situatiile in care se suspicioneaza preoperator o pozitie atipica a apendicelui (de exemplu retrocecal sau subhepatic) abordul laparoscopic permite identificarea sa cu usurinta, precum si efectuarea apendicectomiei in conditiile aceluiasi traumatism parietal redus;

Dorinta pacientului - se considera ca este dreptul pacientului sa aleaga, in condiitiile in care a fost corect si complet informat de catre medic.

In ceea ce priveste contraindicatiile  metodei, numarul acestora este redus.[16]

Dotarea cu echipament neadecvat sau experienta insuficienta a echipei de chirurgie laparoscopica;

Sarcina - in primul si ultimul trimestru - este posibil ca insuflarea cavitatii peritoneale sa aiba efecte nedorite in aceasta situatie, desi au fost raportate cazuri cu evolutie favorabila;[18]

Cand se suspecteaza perforarea unui cancer de cec;

In plastronul apendicular, tumorile apendiculare mucocelul apendicular;

In caz de peritonita acuta generalizata;

La pacienti cunoscuti cu ciroza hepatica;

La bolnavii cardiaci purtatori de pace-maker;

In prezenta unor coagulopatii necorectate si in anemiile severe;

Contraindicatiile laparoscopiei, din punct de vedere anestezic: stari de soc, hipertensiune intracraniana, cardiopatii congestive decompensate, emfizem bulos [19];

Refuzul pacientului

Echipamentul si instrumentarul de laparoscopie folosit in apendicectomia laparoscopica

Intr-o prima etapa se realizeaza pneumoperitoneul prin insuflarea a circa 3-6 l de CO₂. Astfel, intre peretele abdominal anterior si viscere se creeaza in mod artificial "camera de lucru". Spatiul necesar manevrarii instrumentelor. Acest spatiu constituie caracteristica esentiala a chirurgiei laparoscopice.

La nivelul ombilicului se patrunde cu un trocar de 10 mm diametru, prin care se introduce apoi laparoscoul cuplat la o video camera miniaturizata. Astfel, pe un monitor TV se vizualizeaza organele abdominale si toate manevrele chirurgicale se vor efectua in continuare sub control video (fig.15).

Prin alte trei trocare, plasate in puncte diferite, se introduc instrumente speciale, unele cuplate la curent electric, prin care se executa interventia chirurgicala. Modul in care sunt concepute instrumentele, cat si tehnica, corespunde dezideratului mentinerii "cavitatii inchise": toate caile de acces sunt etanse, deoarece pierderea necontrolata a gazului din peritoneu face imposibila continuarea interventiei. Pe de alta parte, sistemul de insuflare prevazut cu dispozitiv electronic de control asigura compensarea imediata a cantitatilor de gaz pierdute, astfel incat presiunea intraabdominala si spatiul de manevra sunt mentinute constante.

In consecinta, pentru a respecta aceste principii, tehnica laparoscopica dispune de un echipament complex, alcatuit din urmatoarele circuite: circuitul de insuflare al CO₂, cel de imagine, circuitul de electrochirurgie si sistemul de spalare - aspirare. Este o adevarata uzina in miniatura, a carei functionare trebuie sa fie perfecta in ansamblul ei. Defectarea unei singure verigi este in masura sa perturbe conditiile de lucru in asa fel, incat sa faca chiar imposibila executarea interventiei. Iata de ce chirurgul trebuie sa fie familiarizat cu problematica acestui echipament.

Fig. 15. - Caracteristicile principale ale chirurgiei laparoscopice: camera de lucru si imaginea video.

In ceea ce priveste instrumentarul laparoscopic utilizat pentru realizarea apendicectomiei pe aceasta cale, el se compune din urmatoarele elemente (fig. 16):

1)     acul Veress

2)     doua trocare de 10mm

3)     laparoscop de 30⁰

4)     reductor de 5 mm

5)     un trocar de 5 mm

6)     pensa de prehensiune de 5 mm

7)     pensa Babcock de 10 mm

8)     pense disectoare curbe de 10 mm si de 5 mm

9)     foarfeca dreapta sau curba de 10 mm si de 5 mm

10)  carlig electrod

11)  aplicator de clipuri

12)  anse de ligatura " endoloop" cu tija de 5 mm

13)  canula de spalare-aspirare

14)  staplere laparoscopice Endo Gia(optional)

15)  electrod bipolar (optional)

Fig. 16. - Instrumentarul laparoscopic.

Incidente si accidente intraoperatorii in apendicectomia laparoscopica

Generale

la crearea penumoperitoneului: insuflare in spatiul properitoneal, lezarea viscerelor abdominale cu acul Veress, penumoepiploonul, emfizemul subcutanat.

la introducerea trocarelor, riscul maxim existand la introducerea primului trocar: plagi viscerale, plagi vasculare (vase parietale sau intraabdominale).

Specifice

dificultati legate de conditiile anatomice locale (v. apendicectomia dificila)

ruptura apendicelui gangrenos

ruptura mezoului apendicular (se poate face hemostaza laparoscopica)

deraparea ligaturii de pe bont

desirarea seroasei cecale

pierderea apendicelui amputat in cavitatea abdominala.

O alta clasificare, realizata de Estour, imparte incidentele intraoperatorii in trei categorii si anume:

incidente apendiculare (0,45%) - care constau in ruptura apendicelui si in declansarea hemoragiilor din mezou. Semm atrage atentia ca alunecarea arterei apendiculare din ligatura si retractarea ei in spatiul retroperitoneal este un incident care impune de urgenta conversia la operatia deschisa in vederea hemostazei.

incidente parietale (0,05%) - lezarea arterei epigastrice la introducerea trocarelor.

incidente viscerale (0,09%) - leziuni ale intestinului subtire, plagi mezenterice si mai rar ale ficatului.

Conversia la chirurgia deschisa - cauze frecvente

Conversiile sunt rare, intre 1-5% dupa Semm, apendicectomia laparoscopica putand fi efectuata cu succes in peste 95% din cazuri. Cele mai frecvente cauze de conversie sunt reprezentate de:

1.     aderente pericecoapendiculare sau aderente extinse in fosa iliaca dreapta;

2.     apendicita perforata cu peritonita generalizata grava insotita de instabilitate hemodinamica;

3.     plastron apendicular;

4.     peritiflita cu dificultati de tratament al bontului apendicular;

5.     tumorile apendiculare, mai ales mucocelul cu risc de rupere;

6.     accidente hemoragice sau alte complicatii operatorii care nu pot fi rezolvate laparoscopic.

Trebuie mentionati deasemenea si alti doi termeni: cel de conversie inversa si cel de reconversie.

Conversia inversa reprezinta transformarea unei operatii deschise intr-o interventie laparoscopica, apendicectomia fiind prototipul pentru o astfel de procedura.Este o tehnica particulara, la care se recurge in cazul in care este imposibila efectuarea apendicectomiei printr-o incizie de mici dimensiuni si nu se doreste marirea acesteia.

Indicatiile conversiei inverse:

pozitie retrocecala, eventual si ascendenta a apendicelui;

apendice situat in fosa iliaca stanga, sau orice malformatie anatomica care determina o pozitie ectopica a acestuia;

erorile de diagnostic, care necesita o explorare mai larga a cavitatii peritoneale. Este vorba mai ales de afectiuni genitale feminine (chist de ovar, piosalpinx, etc) sau de confuzia cu ulcerul perforat. In toate aceste situatii incizia McBurney este insuficienta, abordul laparoscopic scutind pacientul de efectuarea unui traumatism parietal major.

Reconversia consta in revenirea la timpul laparoscopic atunci cand o apendicectomie abordata miniinvaziv a fost convertita la operatia clasica. O posibila indicatie pentru adoptarea acestei tehnici o constituie cazurile de peritonita generalizata de origine apendiculara unde tratarea bontului apendicular inpune abordul clasic printr-o laparotomie Mc Burney (exemplu peritiflita intensa). Pentru rezolvarea peritonitei generalizate este indicata reconversia la metoda laparoscopica, avand in vedere necesitatea unui lavaj peritoneal eficient (metoda "shaking the pacient").

Complicatiile si limitele abordului laparoscopic in apendicita acuta

Mortalitatea este foarte mica (0,01% dupa Estour), iar morbiditatea poate fi astfel rezumata:

Complicatiile intraabdominale - sunt adeseori septice. Ele sunt mai frecvente in cazul in care apendicele este sectionat cu un electrod bipolar. Efectul curentului de inalta frecventa este incontrolabil si propagarea sa spre cec poate evolua in doua directii (Semm):

(a)   daca leziunea este tolerabila si peretele cecal se reface, pe plan clinic vor aparea acuze dureroase abdominale in zilele 2-10 postoperator fara alte consecinte;

(b)   daca arsura evolueaza spre necroza peretelui, in cateva zile se va constitui o fistula cecala.

Abcesele postapendicectomie apar mai ales dupa contaminarile locale legate de inflamatia acuta a apendicelui. Profilaxia lor se poate face cu eficienta printr-un lavaj generos cu 4-5 l ser fiziologic +/- antibiotice la sfarsitul interventiei. Golub apreciaza ca frecventa abceselor postoperatorii este mai mare dupa apendicectomia laparoscopica decat dupa tehnica traditionala (fara insa ca diferenta sa fie semnificativa), iar acestea apar uneori si dupa ablatia unui apendice neinflamat. Tratamentul abceselor se poate realiza prin punctie ecoghidata, prin drenaj laparoscopic sau prin laparotomie.

Alte complicatii intraabdominale sunt hemoragiile prin deraparea ligaturii de pe artera apendiculara si ocluziile precoce, care sunt insa rar consemnate.

Complicatiile mentionate nu au necesitat reinterventii mai frecvente decat dupa apendicectomia clasica, atesta studiile multicentrice (Neugebauer).

Complicatiile parietale - reprezentate de supuratii ale peretelui (0,4%) survin cu 60% mai putine decat dupa tehnica conventionala (Neugebauer). Ele se produc mai ales cand un apendice inflamat a venit in contact cu peretele abdominal in timpul extragerii sale.

Herniile pe locul implantarii trocarelor sunt si mai rare (0,1% dupa Estour) si tin mai ales de folosirea unor trocare de 12 mm diametru (necesare introdcerii staplerelor).

Complicatiile generale - sunt cu totul rare (0,04%): trombozele venoase, embolia pulmonara si septicemiile. O problema importanta care se ridica este daca pneumoperitoneul intr-o cavitate septica nu implica riscul translocatiei bacteriene. Intr-un studiu prospectiv randomizat, Sezeur arata ca riscul bacteriemiei in apendicita acuta este similar in apendicectomia laparoscopica si in cea clasica, deci el nu poate fi corelat cu calea de abord.

Dintre complicatiile postoperatorii mai pot fi enumerate urmatoarele:

complicatiile anesteziei generale;

hemoragia postoperatorie prin deraparea clipurilor de pe mezou;

dehiscenta de bont cu peritonita;

abces postoperator dupa apendicite acute flegmonoase sau gangrenoase perforate;

ileus postoperator prelungit sau ocluzie intestinala (rar);

abces rezidual subfrenic avand drept cauza pozitionarea in Trendelenburg a bolnavului in timpul manevrelor de lavaj-aspiratie;

supuratie parietala unica sau multipla la nivelul orificiilor pentru trocare;

durerea scapulara sau subfrenica postoperatorie este considerata de unii autori un aspect negativ al metodei; s-a constatat ca ea este direct proportionala cu volumul de CO₂ intraperitoneal la sfarsitul interventiei si de aceea se recomanda exsuflarea completa, prin comprimarea peretelui abdominal, dupa scoaterea trocarelor.

Pretutindeni in lume, avantajele remarcabile ale chirurgiei laparoscopice se bucura de o apreciere tot mai larga, caci aceasta tehnica este neandoielnic asociata unor schimbari ireversibile in tratamentul chirurgical modern si majoritatea acestor schimbari raspund din plin sperantelor pacientilor (Millat). In fond, asa cum remarca Graber, daca o operatie se poate face cu mai putina durere, cu incizie mai mica, cu cicatrice mai mica, cu spitalizare mai scurta, cu pret mai scazut - este evident ca metoda este mai buna decat cea clasica si ca sansele ei de extindere sunt reale.