Anomaliile dento-maxilare - etiopatologia anomaliilor dento-maxilare

ANOMALIILE DENTO-MAXILARE

Anomaliile dento-maxilare, foarte larg raspandite, sunt entitati distincte in cadrul patologiei. Termenul defineste tulburari ale dezvoltarii, cu consecinte nefavorabile asupra starii de sanatate a aparatului dento-maxilar, a eficientei si calitatilor functiilor desfasurate de catre acesta si, indirect asupra starii de sanatate si dezvoltarii generale a organismului. Nu trebuie ignorate implicatiile de ordin fizionomic. La particularitatile etiopatogenetice si cele privind manifestarile clinice, care fac necesara o metodologie specifica de investigatie, se adauga cele terapeutice.

1.1  ETIOPATOLOGIA ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE

Anomaliile dento-maxilare sunt definite ca abateri de la cresterea normala.

Etiopatologia anomaliilor dento-maxilare cuprinde studiul factorilor care determina potentialul de crestere, acestia fiind in special factori generali ca ereditatea, metabolismul si secretia hormonala, studiul factorilor care influenteaza directia si cantitatea de crestere, acestia fiind factorii loco-regionali. Legatura de cauzalitate a acestor factori este evidenta in multe cazuri. De aceea factorii loco-regionali sunt mai bine cunoscuti si formeaza baza masurilor profilactice, a terapiei interceptive si a terapiei ortodontice moderne. Manifestarea unei anomalii dento-maxilare este intotdeauna rezultatul unui concurs de factori care actioneaza sinergic, predominand cei regionali sau cei locali.

De o importanta deosebita se dovedeste factorul timp, atat ca varsta de aparitie cat si ca durata de actiune a oricarei tulburari cu rol etiopatogenetic.

Schapira clasifica anomaliile dento-maxilare, din cauza acestor influente, in:

anomalii ereditare (8-10%)

anomalii dobandite (90%)

Factorii generali:

a)     Ereditatea

Ereditatea isi pune pecetea pe crestere si dezvoltare, care se manifesta atat prin expresia morfologica cat si prin caracteristicile functionale ale individului. Indiferent ca este vorba de transmitere dominanta sau intermediara, ca este vorba de o interrelatie cu celelalte gene, ca expresivitatea este mai mica sau mai mare, ca mediul intern sau extern este favorabil sau nefavorabil, potentialul genetic ramane ca un rezervor de influente pentru fiecare moment al ontogenezei.

De interes major pentru ortodonti ramane manifestarea ereditatii prin forma si dimensiunea dintilor si maxilarelor ca piese separate.Pont a fost primul care a sesizat ca " un copil poate mosteni dinti mari de la un parinte si maxilare mici de la celalalt, sau invers ", fara alte feluri de malformatie la nivelul fenotipului.

Importante, desi sunt rare, sunt anomaliile cromozomiale, prin supradozaj, deletiune, gene anormale, care produc anomalii psihosomatice complexe.

b)     Factorii endocrine

Secretia interna dirijeaza cresterea si dezvoltarea organismului in totalitatea sa si implicit a aparatului dento-maxilar. Disfunctiile aparute in perioada copilariei afecteaza elementele surprinse in plina crestere sau maturizare, mineralizarea dintilor, eruptia, cresterea desmala, cresterea encondrala, tonusul muscular, provocand o rupere a armoniei de forma si de crestere intre componentele aparatului dento-maxilar. Manifestarile dento-maxilare nu sunt de aceeasi gravitate cu manifestarile generale ale unui dezechilibru hormonal, si nu apar concomitant, motiv pentru care in etiopatologia anomaliilor dento-maxilare acesta este mai rar depistat.

c)      Metabolismul

Metabolismul intervenind direct in toate procesele intime ale organismului, este ca un factor major de influenta a cantitatii, calitatii si ritmului proceselor de crestere si dezvoltare. Afectiunile care perturba metabolismul in general, vor lasa urme in cresterea elementelor aparatului dento-maxilar care se gasesc in aceasta faza de crestere in perioada respectiva.

Dintre afectiunile metabolice mai bine studiata este relatia rahitismului cu dezvoltarea aparatului dento-maxilar, deoarece profilaxia rahitismului se face cu mare rigurozitate prenatal si postnatal. S-a constatat ca in cadrul acestor afectiuni sunt frecvente ocluziile deschise persistente si dupa cortectarea metabolismului calciului. Mineralizarea deficitara a maxilarelor le confera o vulnerabilitate mare la influente loco-regionale, parafunctiile si chiar activitatea muschilor masticatori imprimand o directie disproportionata de crestere a pieselor osoase.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Factori loco-regionali

Factorii loco-regionali pot fi grupati in doua categorii: factorii neuro-musculari si factorii dentari. Intre acestia exista foarte multe conexiuni.

a)     Factorii neuro-musculari

Factorii neuro-musculari influenteaza directia de crestere si mai putin cantitatea de crestere a maxilarelor. Invelisul muscular actioneaza atat la nivelul insertiilor cat si la nivelul suprafetelor de contact osoase determinand rezorbtia si apozitia periostala, presiuni sau tractiuni asupra suturilor sau cartilajului de crestere condilian, presiuni asupra arcadelor dentare modelatoare pentru activitatea osteogenetica a parodontiului.

O mare importanta are culoarul dentar, care este zona de neutralizare a presiunilor musculare exercitate de limba pe fetele orale dento-alveolare, si de buze si obraji pe fetele vestibulare. Atunci cand orbicularul buzelor are un tonus mult crescut fata de cel al limbii, culoarul dentar este turtit in regiunea frontala luand forma de trapez. Daca tonusul orbicular este inferior celui lingual, culoarul dentar ia forma alungita, materializat uneori prin protruzia frontala bimaxilara. Fizionomistii au gasit o semnificatie a buzelor stranse, subtiri in opozitie cu cea a buzelor eversate, groase, moi, legata de temperamentul individului. Deoarece buza inferioara este mai puternica decat cea superioara, se acorda o mare importanta stomionului. Daca este situat mai sus se observa o turtire a arcului frontal maxilar sau o retruzie si invers daca este mai jos.

In repaos buzele sunt in contact, iar limba se sprijina pe palatul dur. Pozitiile anormale in repaos sunt posturile unuia dintre organele musculare ce modifica culoarul dentar. Limba cazuta pe planseul bucal se numeste glosoptoza. Daca fanta labiala este inchisa, fortele centripete sunt singurele care actioneaza asupra arcadei dento-alveolare maxilare, deoarece fortele centrifuge lipsesc. Daca limba adopta o pozitie faringiana, prin insertiile sale musculare trage mandibula si se stabileste fie o pozitie distala a acesteia fie o hipodezvoltare a ei. Fanta labiala deschisa apare ca o postura atunci cand individul are o respiratie orala, cand aspira sau interpune buza inferioara intre dintii frontali. O situatie aparte este incompetenta labiala ce survine datorita buzei superioare morfologic scurta, hipotona sau atona. Se manifesta si in anomaliile dento-maxilare, cu decalaj sagital sau vertical important, la care buzele nu se adapteaza prin crestere proportionala. Aspirarea sau interpunerea buzei inferioare se poate manifesta ca o parafunctie izolata asociata cu deglutitia atipica. Poate determina accentuarea santului mentonier, retruzia grupului frontal inferior si protruzia celui superior.

In mod ideal presiunile functionale exercitate in timpul deglutitiei si fonatiei trebuie sa se echilibreze in aceeasi zona ca si in repaos, dar exista o individualitate a comportamentului functional care, dincolo de anumite limite, face ca forma culoarului dentar sa difere in deglutitie sau in fonatie de cea realizata in repaos.

La sugari deglutitia se desfasoara cu fanta labiala deschisa, crestele alveolare indepartate, marginile limbii interpuse intre arcade, fata dorsala formand un jgheab care permite alunecarea laptelui spre faringe. Acest mod de deglutitie este normala la aceasta varsta, fiind numit deglutitie infantila. Persistenta acestui tip de deglututie dupa eruptia dintilor temporari este considerat patologic, el modificand culoarul dentar si cauzand modificari asupra formei arcadei, pozitiei dintilor cu repercusiuni asupra parodontiului. Alte forme de deglutitie atipica, se desfasoara fie cu varful limbii sprijinit pe fetele palatinale ale incisivilor superiori, fie pe fetele linguale ale incisivilor inferiori, fie limba se interpune intre arcade impiedicand realizarea intercuspidarii. In functie de zona in care limba isi exercita presiunea in timpul deglutitiei pot apare protruzii superioare, inferioare sau biprotruzii, iar daca limba se interpune intre arcade, pot aparea ocluzii deschise frontale sau laterale, inhiband cresterea verticala a dintilor.

Tulburarile fonetice pot avea un rol primar sau secundar in etiopatologia anomaliilor dento-maxilare.(1)

Uneori, prezenta unei anomalii de gravitate apreciabila poate sa nu aiba nici o consecinta asupra functiei fonetice a individului, alteori insa, pozitia limbii, buzelor, obrajilor este deosebit de importanta in pronuntia anumitor foneme, putand duce la perturbarea culoarului dentar. Tulburari in pronuntarea dentalelor, siflanelor, duc la presiuni anormale ale limbii pe anumite grupe dentare, fara a putea fi contrabalansate de musculatura labio-jugala. Astfel pot aparea modificari ale formei arcadelor dento-alveolare, care vor intretine un cerc vicios agravand anomalia.

Exista situatii in care anomalia determina tulburari grave fonetice, cum se intampla in cazul despicaturilor paltine.

Parafunctiile orale determina la randul lor o deformare a culoarului dentar, perturband echilibrul tuturor grupelor musculare.

Sugerea degetului, suptul la san sau a suzetei presupune miscarii ritmice de aspirare ale obrazului si contractia buzelor in timp ce limba ramane pe planseul bucal. Apare o deformare datorita hiperactivitatii muschilor periorali si lipsa contactului limbii cu palatul care se materializeaza prin nedezvoltarea transversala a maxilarelor sau a arcadelor dento-alveolare mai exprimata superior in cazul maxilarului ingust. Consecintele cele mai frecvente sunt protruzia superioara, retruzia inferioara, ocluzia deschisa si ocluzia distalizata. Unii copii sug un deget, altii doua sau trei. Unii preseaza cu policele arcada superioara in timp ce cu pumnul se sprijina pe barbie si menton, asociind efectul de protruzie cu cel de retropulsie mandibulara.

Sugerea suzetei este des intalnita atat la sugari cat si la copilul mic de doi trei ani. Neantreruperea acestui obicei vicios la timp poate sa produca ocluzii deschise usoare.

Respiratia bucala este o alta parafunctie foarte frecvent intalnita la copii, ce apare ori de cate ori respiratia nazala este ingreunata. Devine habituala la copiii care prezinta procese inflamatorii cronice pe caile respiratorii superioare ca: vegetatii adenoide, deviatie de sept, amigdale hipertrofice, dar frecvent se mentine ca obicei si dupa permeabilizarea cailor respiratorii.

Respiratia nazala este cea care stimuleaza dezvoltarea foselor nazale, a sinusurilor maxilare si a maxilarului superior in totalitate. Lipsa ei partiala sau totala frusteza maxilarul superior de acesti stimuli fiziologici foarte importanti, manifestandu-se prin hipodezvoltarea sa.

Respiratia orala habituala determina o perturbare complexa a echilibrului mushilor oro-faciali in repaus.

Anomaliile dento-maxilare sunt rezultatul unui lant etiopatogenetic, in care factorii primari sunt cei care au dereglat echilibrul muscular, si secundari cei care apar ulterior, consecinta a modificarilor morfologice deja instalate.

La nivelul dintilor izolati sau in grup, care continuu sun supusi unor forte excedentare datorita diferentei de forma a culoarului dentar, fie in repaus, fie in functiune, pot aparea semne de imbolnavire parodontala la o varsta tanara in functie de rezistenta biologica individuala. In anomaliile dento-maxilare la care pozitia proceselor alveolare corespunde perfect cu zona de neutralizare a presiunilor musculare se realizeaza o armonie morfo-functionala individuala, integritate parodontala.

Factorii neuro-musculari sunt facuti raspunzatori de instalarea unor anomalii dento-maxilare prin mecanismul conducerii cuspidiene a mandibulei in drumul sau de inchidere.

b)     Factori dentari

In afara de numar, forma si dimensiune a dintilor, caractere exclusiv mostenite, eruptia si pozitia lor sunt influentate si de factori locali de mare importanta clinica.

Tulburarile de ordine ale dentatiei privesc in special dintii definitivi. Cauzele sunt legate de relatia acestora cu dintii temporari sau de drumul intramaxilar parcurs.

Extractia precoce a dintilor temporari, daca se face cand mugurele inlocuitorului este adanc intramaxilar, va avea drept consecinta o intarziere a eruptiei lui, iar daca il surprinde suficient de aproape eruptia este grabita.

Un dinte supranumerar poate devia sau bara calea de eruptie a dintilor din jurul sau.

Dintii definitivi pot sa-si schimbe pozitia intrafolicular in urma trumatismelor sau a unor cauze necunoscute si se opresc din evolutie, dintii inclusi sau care erup tardiv in malpozitie.

Perturbarea ordinei de eruptie a dintilor permanenti este raspunzatoare in multe situatii de pierderea de spatiu pentru dintii de inlocuire si incadrarea defectuoasa a ultimului erupt, a caninului sau a premolarului doi.(1)

Respectarea varstei si ordinei de eruptie dar cu scurgerea unui interval mare de timp intre eruptia incisivilor inferiori si a celor superiori devine responsabila de instalarea unei supraacoperiri frontale deoarece primii erup pana la creasta alveolara antagonista. Incisivii superiori dupa cum erup vestibular sau oral, fata de zona de contact a inferiorilor, ii vor circumscrie sau nu. Eruptia oricarui dinte permanent in lipsa antagonistilor sai determina o denivelare a planului ocluzal in arcada respectiva.

Fenomenul de cautare a sprijinului proximal si antagonist sta la baza unor migrari dentare care la varsta copilariei antreneaza si procesul alveolar. Dintii tineri migreaza corporal, cei maturi migreaza axial. Apexul odata format se comporta ca o ancora. Acest fenomen fiziologic este dirijat de presiunile masticatorii si de presiunile intermaxilare exercitate de mugurii dentari asupra lor. In cazul in care maxilarele, prin crestere condrala ofera spatiu suficient sau in exces migrarile dentare orizontale nu au loc, iar la cei cu incongruenta dento-maxilara ele sunt rapide si ample.

Distructiile coronare si extractiile dintilor temporari din zona de sprijin ocazioneaza exteriorizarea dizarmoniei dento-maxilare de la varsta mica prin migrarea molarului de sase ani intramaxilar si posteruptiv. Aceasta migrare micsoreaza spatiul de incadrare a dintilor de inlocuire, care sunt obligati sa ramana inghesuiti pe arcada.

Contactele premature deviaza drumul de inchidere parcurs de mandibula. Acestea apar in urma denivelarii planului ocluzal al unei arcade cauzat de abrazia fiziologica neuniforma a dintilor temporari, egresiuni, malpozitii unidentare, refaceri coronare in exces.

In drumul de inchidere mandibula este condusa de contractia simetrica si egala a muschilor ridicatori pana la realizarea ocluziei terminale care se face prin contactul simultan si de suprafata intre cele doua arcade dentare. Aparitia unor puncte de contact izolate intre arcade, inainte de realizarea ocluziei terminale declanseaza mari presiuni nefiyiologice care sunt percepute de propioreceptorii dintilor precontactati.In acest caz fie unul dintre dinti isi va modifica pozitia daca spatiul ii permite, fie se produce o deviere a mandibulei in drumul ei de inchidere, printr-o noua coordonare a contractiei muschilor masticatori.

Anomaliile dento-maxilare instalate in acest fel se numesc de conducere fortata, de luxatie mandibulara, anomalii maxilare functionale sau anomalii ale drumului de inchidere si pot fi de tipul ocluziei distale sau retrognatie mandibulara functionala, de tipul progeniei sau prognatiei mandibulara functionala, sau de tipul ocluziei incrucisate denumita laterodeviatie mandibulara.(1)