Anatomia si fiziologia apendicului - apendicita acuta

Scurt istoric al apendicitei acute

Desi cunoscute din cele mai vechi timpuri inflamatiile acute supurative in fosa

iliaca dreapta purtau denumirea de "peritiflita" si erau atribuite inflamatiei cecului. Doar in

1886 Reginald Fitz, bazandu-se pe date morfopatologice, propune termenul "apendicita" si

recomanda inlaturarea apendicelui ca tratament curativ al acestei maladii. Prima

apendicectomie in epoca chirurgiei contemporane a fost efectuata in 1884 de Krönlein dupa

recomandarea lui Miculitz. In 1889 Charles McBurney descrie simptomatologia apendicitei

acute, bazandu-se pe 6 observatii clinice, iar 5 ani mai tarziu propune incizia, care respecta

musculatura, vascularizarea si inervatia parietala

Leziunile inflamatorii ale apendicelui, manifestate sub variate aspecte de evolutie acuta sau cronica, reprezinta azi una din cele mai frecvente cauze de suferinta abdominala fiind considerata urgenta chirurgicala abdominala in copilarie, adolescenta si la adultul tanar

Cap I: Anatomia si fiziologia apendicului

Apendicele cecal - vermicular - este situat la 2-4 cm sub valvula ileocecala, pe fata laterala si interne a cecului.

Este situat la marea majoritate a cazurilor in fosa iliaca dreapta, dar uneori este situatmai sus in, flancul sau hipocondrul drept. Daca este foarte lung, varful sau ajunge sub ficat. Exceptional, in caz de situs-inversus poate fi situat in partea stanga a abdomenului.
Apendicele vermicular este un adevarat diverticul cu lungimea de 7-12 cm, cu aspectul unui cilindru stramt si alungit implantat la unirea celor trei bondetele cecale, vascularizat in artera apendicala. Apendicele comunica cu cecul, din cec cuprind in apendice secretii si materii fecale, secretiile apendiculare drenandu-se in cec. Atunci cand comunicarea apendicelui cu cecul este blocata se produce o staza in lumenul apendicelui, staza care influenteaza functionalitatea si circulatia apendiculara. Coprolitii sau corpii straini care apar in lumenul apendicelui traumatizeaza mucoasa acestuia deschizand astfel porti pentru patrunderea germenilor ce are drept rezultat aparitia inflamatiei. Germenii mai pot ajunge in apendice fie pe cale sanguina in cazul bolilor infectioase fie pe cale limfatica de la un proces infectios din vecinatate. In mod particular in peretele apendicelui exista o bogata retea limfatica. Prezenta acesteia asociata cu staza determina o atractie puternica a microbilor digestivi catre apendice. Daca se asociaza strangulari, cuduri sau aderente ischemia vaselor din peretele apendicular se accentueaza.

Procesul infectios poate avea si cauze favorizante:

Particularitati ale regiunii ileocecoapendiculare care vor favoriza staza

viciile de conformatie sau viciile de pozitie

pozitiile anormale ale apendicelui :   apendice retrocecal,apendice

ascendent, apendice mezenteric.

2. Regimul alimentar hipoproteic.

3. Constipatie cronica.

4. Infectiile intestinale - colite, enterite.

5. Infectiile generale - gripe, angine, pneumonie.

6. Parazitozele.

Sau

Notiuni generale de anatomie si fiziologie a intestinului gros

Intestinul gros este ultimul segment al tubului digestiv, se intinde de la valvula leocecata, pana la

orificiul anal, are o lungime de 1,50 - 1,60 m.

La nivelul intestinului gros se descriu mai multe portiuni:

Cecul cu apendicele care se gasesc la nivelul fosei iliace drepte;

Colonul ascendent urca vertical pana sub fata inferioara a ficatului unde face o curbura formand unghiul hepatic;

Colonul transvers care se intinde intre unghiul colic drept si unghiul colic stang sau splenic;

Colonul descendent se intinde de la unghiul splenic pana la creasta iliaca stanga;

Sigmoidul se continua cu rectul si orificiul anal.

Pe suprafata interna prezinta benzi lucioase numite tenii, intre acestea exista in sens transversal

plici mucoase in care se formeaza haustrele. La exterior este imbracat intr-o masa adipoasa cu rol protector.

Apendicele vermiform

Apendicele ileo - cecal, situat la locul de jonctiune a ileonului cu cecul, este o formatiune

tubulara cu un calibru in jur de 8 mm, o lungime medie de 8,5 cm insa poate varia intre 2,5 - 20 cm, fiind un vestigiu embrionar.

Baza se implanteaza in cec, de regula la convergenta celor trei bandelete colice, fiind situata la aproximativ 2 cm de valvula ileo - cecala.

Situatia apendicelui la nivelul fosei iliace drepte urmeaza de regula variantele topografice ale cecului:

La stanga sau spre linia mediana in caz de malformatie congenitala;

In pelvis sau sub ficat in cazul in care cecoascedentul este lung sau dimpotriva, retractat.

La interior apendicele are o cavitate canaliculara care contine: mucus, detrisuri celulare, iar la fat

meconiu

Histologic, organul cuprinde in structura peretului sau toate elementele caracteristice

colonului, inclusiv plexurile nervoase, submucus si intramuscular ale lui Meissner si Auervach.

O particularitate pentru apendice este bogatia tesutului limfoid, mucus si submucus, fapt care a

permis atribuirea termenului de " amigdalita abdominala"  organului.

Vascularizatia sanguina si limfatica abordeaza si paraseste apendicele prin mezoul sau. Artera apendiculara este ram din artera ileo - ceco - colica si la femeie este deseori dublata de o arteriola provenind din artera ovariana. Vena apendiculara dreneaza in vena mezenterica superioara prin intermediul venei ileo - colice.

Nodulii limfatici colectori din reteaua apendiculara se pot gasi oriunde de-a lungul caii ileo - colice foarte sus.

Inervatia simpatica a organului este asigurata din plexul nervos insotind artera mezenterica superioara.

Capitolul II: Afectiunea: Apendicita acuta

Definitie

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicalacaracterizata prin inflamatia apendicelui ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferintaabdominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica.

Sau

Apendicita acuta este o afectiune chirurgicala, caracterizata prin inflamatia acuta a apendicului ileo-cecal si reprezinta una din cale mai frecvente cauze de suferinta abdominala si de interventie chirurgicala de urgenta.

Apendicita acuta este o boala frecventa in tarile civilizate. Inflamatia apendicului ileo-cecal se poate insoti de complicatii grave locale sau la distanta. De aceea precizarea diagnosticului si a momentului operator optim prezinta o mare importanta pentru vindecarea bolnavului fara risc sau cu risc minim

2. Etiologie

Etiologia apendicitei acute: este rara dar grava; in primii 20 de ani apendicita se intalneste cel mai frecvent, ea scade, devenind rara dupa 60 de ani.

Conditiile favorizante sunt numeroase: dispozitia anatomica a segmentului ceco-colic ce favorizeaza staza stercorala, cudurile apendicelui, diverticulii apendicelui, pozitia retrocecala care favorizeaza 'autoinfectia' prin exaltarea virulentei florei microbiene.

Corpii straini intraapendiculari: calculii stercorali, samburi, oxiuri pot astupa complet lumenul apendicelui si ulcera mucoasa exagerand virulenta microbilor aflati intr-o cavitate inchisa, adevarat 'tub de cultura'.

Apendicita acuta traumatica: prin lovituri repetate in fosa iliaca dreapta (la tamplari) este determinata prin excitatia receptorilor atat de numerosi ai regiunii ileo-ceco-apendiculara deja inflamati.

Regimul alimentar excesiv carnat sau exclusiv vegetal alcalinizeaza pH-ul digestiv, determinand tulburari de diskinezie si alterari neurotrofice ceco-apendiculare.

Infectii acute: gripa, anginele, febrele eruptive (scarlatina, pojarul, rubeola), febra tifoida, pot determina apendicita acuta. Aparitia apendicitei acute 'epidemice' in cursul anginelor este atribuita asemanarii structurii anatomice ce exista intre amigdale si apendice, considerat 'amigdala abdomenului', datorita bogatiei sale in foliculi limfoizi.

Infectii intestinale cronice: colita dreapta, enterocolita, dizenteria, pot determina prin 'propagare' inflamatia apendicelui de origine enterogena, dand nastere unui proces complex anatomo-clinic: colo-tiflo-apendicita.

Infectia apendiculara poate proveni si de la organele vecine inflamate: anexita dreapta (apendiculo-anexita), colecistita (apendiculo-colecistita), pielonefrita.

Infectia se produce prin: contact direct (apendicita exogena), pe cale limfatica sau prin cale nervoasa prin reflexe viscero-viscerale.

Sindromul gonado-apendicular se intalneste la fetele tinere hiperfoliculinice in perioada pre si intermenstruala. Se datoreste hiperfoliculinemiei care prin hiperacetilcolinogeneza determina o diskinezie si congestie apendiculara puternica.

Din punct de vedere bacteriologic s-a constatat o flora microbiana polimorfa alcatuita din: colibacili, streptococ, pneumococ, stafilococ, bacilul Friendlander, in care domina colibacilul.

In formele grave, gangrenoase, se constata prezenta anaerobilor: bacilul funduliformis, ramosus, perfringens, fragilis.

Sau

Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana . De la nivelul foliculilor limfatici, infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste pereteleapendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni, de obicei cei prezenti in colon,uneori asociati. E. Coli este prezenta aproape constant , asociata uneori cu streptococ, stafilococsau anaerobi (Clostridium perfringens sau Baccilus funduliformis). Mai ales la tineri sub 15 aniapendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.

Teoria enterogena

. Microbii provin din lumenul apendicelui, strabat mucoasa lezata siinfecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueazalumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy): cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei,coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini prezenti in 20-30%, lungimea excesiva aapendicelui, cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoidala tineri, tumori, rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritantasupra mucoasei. Uneori, enterocolitele, care determina inflamatia intregului intestin, dar sevindeca rapid la nivelul intestinului, determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltariimicrobilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfoizi.

Teoria hematogena.

Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie. Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce side la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.

Factorii vasculari

de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare,favorizeaza dezvoltarea infectiei.

Parazitii

: in tarile tropicale 0. 5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% dinapendicectomii au o posibila etiologie oxiurica. Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute detreminate de corpi straini inghititi. Citomegalovirus este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA . Este comunicat si un cz cu debutdupa colonoscopie. La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinalila acest nivel. Ea explica cele 40% de apendicite acute la care nu se constata un obsacol evident

3 Simptomatologie

a)Semne subiective

Durerea incepe insidios, surd, in fosa iliaca dreapta si sintensifica din ce in ce mai mult. In stadiu avansat al apendicitei acute,durerea poate fi foarte puternca si permanenta. De obicei durerea inapendicita acuta este semnalizata de bolnav ca venind din partea medie afosei iliace drepte, dar atunci cand apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simtindu-se mai violenta in spate decatin fata. In acest din urma caz, ea se accentueaza cand bolnavul miscamembrul inferior drept si contracta muschiul proas-iliac. Daca apendiceleare o alta pozitie intrabdominala ( nu este situat in fosa iliaca-dreapta ), fara indoiala ca duerea este semnalizata de bolnav ea venind din acea zona, dar acestea sunt cazuri exceptionale. Ele fac foarte dificil diagnosticuldiferential cu alte boli. De foarte multe ori, durerea iradiaza din fosa iliacadreapta in epigastru, deoarece exista o conexiune nervoasa intre acestezone ( aceasta conexiune se evidentiaza adeseori si in timpulapendicectomiei, mai ales in cea facuta cu anestezie locala ). Durerea din apendicita acuta poate fi confundata cu durerea dicolica renala, dar aceasta din urma este de obicei intermitenta (colicativa )si este situata posterior ( in regiunea lombara); sau cu durerea din colicahepatica, aceasta fiind insa mai intensa in hipocondrul drept. Apendicitaacuta poate fi confundata adeseori, datorita localizarii in vecinatate, cu osarcina extrauterina rupta, cu o salpingita acuta sau cu un chistovariandrept torsionat.

Proiect: Lipidele - activitatea biologica a acizilor grasi, grasimile Proiect: 5 motive sa bei cat mai multa limonada

Greturile si varsaturile apar frecvent, mai ales la tineri si lacopii. Constipatia insoteste de multe ori apendicita acuta dar sunt sicazuri de apendicita acuta in care intalnim scaune diareice multiple, ca inenterocolita, determinate de un proces inflamator concomitent si a altor segmente intestinale. Frisonul nu este intotdeauna prezent, dar daca bolnavul ilsemnaleaza, este un semn de evolutie grava, spre gangrenare sau abcedare,fapt care trebuie sa grabeasca interventia operatorie.

b)Simptome obiective

Durerea este confirmata de palparea regiunii iliace drepte, eaeste de obicei concordanta cu stadiul evolutiv al apendicitei acute, fiindextrem de vie in apendicita gangrenoasa si mai putin vie in apendicitaacuta catarala incipienta. De multe ori se pune in evidenta o hiperesteziecutanata. ( durere la cea mai mica atingere a pielii din regiunea iliacadreapta ), dupa cum se poate pune in evidenta un semn deosebit deimportant- semnul Blumberg pozitiv care se intalneste si in peritonitaacuta. Apararea musculara- la palpare muschii reactioneaza, apara,incercand sa opreasca patrunderea apasarii mai in profunzime. Este maievidentiata in stadiile mai avansate ale apendicitei acute. Contractarea musculara neta nu apare decat in stadiile avansate   de apendicita acuta, cand procesul inflamator intereseaza seroasaapendiculara si se extinde si la seroasa peritonala. El arata evolutia grava a procesului inflamator si obliga sa se grabeasca interventia chirurgicala.

Febra este prezenta. Nu concorda insa intotdeauna cu gravitatea procesului anatomopatologic. Adeseori chiar in cazuri grave- gangrene care evolueaza catre peritonita, febra nu depaseste 38° C; de obicei batranii nu fac temperatura ridicata, in schimb copiii fac chiar in cazurile mai simple de apendicita acuta catarala. Pulsul - numarul de batai cardiace pe minut este crescut, fiindconcordant cu temperatura. Daca depaseste120/minut si are amplitudineredusa este semn se evolutie defavorabila si trebuie grabita evoltia operatorie. Tensiunea arteriala este de obicei normala. Scade numai in stari toxice grave cu apendicita acuta gangrenoasa sau chiar peritonita, aratand in acest caz un pronostic rau.

c)Examen de laborator

Leucocitoza poate da indicii pretioase asupra stadiului sieventual, asupra evolutiei bolii; are de obicei valori peste 8000-10000 globule albe/mm³ (adeseori si mai mult ) . Alte boli acute confundabile cu apendicita: ulcerul gastric sau duodenal perforat, colica hepatica, colicarenala, pancreatita acuta, nu dau leucocite asa d ridicate astfel ca deseorivaloarea leucocitozei poate fi un bun criteriu de diagnostic diferential . Hemoglobina si hematocritul sunt utile pentru a diferentia  apendicita acuta de sarcina extrauterina rupta urmata de hemoragie interna. Examenul de rutina este foarte util pentru a deosebi apendicita acuta decoica renala. In apendicita acuta nu se regasesc hematii si leucocite inurina, in schimb in colica renala se regasesc aproape intotdeauna hematii,uneori si leucocite. Este bine sa se stie ca, mai ales in apendicita acuta,

examenele de laborator nu stabilesc diagnosticul ci ajuta numai lastabilirea lui. S-au vazut multe cazuri de apendicita acuta gangrenoasa culeucocitoza normala sau usor crescuta; de asemenea pot sa apara leucocitesi hematii in urina in cazul in care odata cu apendicita acuta exista si oafectiune renla sau vezicala.

Sau

Durerea - este intotdeauna prezenta spontana sau provocata.

Durerea spontana survine de obicei in stare de plina sanatate aparenta, sau pe fondul unui disconfort digestiv, care se instalase de cateva zile. Este localizata in majoritatea cazurilor in fosa iliaca dreapta dar poate avea si un caracter difuz cuprinzand intreg abdomenul. Poate fi localizata si aparent atipic (paraombilical, pelvin, lombar) in functie de pozitia anatomo-topografica a apendicelui.

Violenta durerii sileste adeseori pe bolnav sa stea culcat, luand o pozitie oarecum antalgica (coapse flectate pe bazin).

Durerea provocata local prin palpare isi gaseste sediul in marea majoritate a cazurilor, in fosa iliaca dreapta. Punctul maxim dureros se afla de obicei la jumatatea liniei ce uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara: punctul Mc. Burney. clasic au mai fost descrise punctul dureros al lui Lanz, a lui Morris, mai important fiind insa triunghiul descris de Iacobovici, determinat de o linie dusa de la ombilic la spina iliaca antero-superioara, linia bispinala iliaca anterioara si verticala dusa pe marginea laterala a muschiului drept abdominal.

Intensitatea durerii este variabila fiind in functie de evolutia apendicitei si de tipul de reactie al bolnavului.

. Greturi si varsaturi - sunt mai tardive. Daca preced durerile, diagnosticul de apendicita acuta devine improbabil. In peritonita sunt prezente varsaturile care sunt initial alimentare apoi devin bilioase dar ele nu caracterizeaza prin frecventa apendicita.

. Inapetenta - este precoce si lipseste uneori. Senzatia de foame indica faptul ca bolnavul nu are apendicita acuta.

. Tulburarile de tranzit - se manifesta sub forma de balonare-constipatie. Sunt prezente la o parte din pacienti de unde tendinta folosirii purgativului.

Diareea poate fi prezenta la copii sau in caz de apendicita acuta cu localizare pelvina avand uneori semnificatia unei forme grave.

Subfebrilitatea este aproape constanta. Febra depaseste 38° numai in complicatiile bolii. Pulsul este tahicardie. Semne obiective:

- generale: bolnavul cu apendicita acuta prezinta o stare generala relativ buna in majoritatea cazurilor. Vine netransportat la medic, uneori este anxios, relevand o discreta paliditate, mentine flexia antalgica a coapsei drepte pe abdomen. Limba este incarcata, saburala.

- locale - se evidentiaza pe baza examenului obiectiv al abdomenului si sunt relevate in special de palpare. Aceasta pune in evidenta triada simptomatica ce caracterizeaza apendicita acuta: ■ durere;

(Dieulafoy) ■ aparare musculara;

■ hiperestezie cutanata.

- inspectia:

■atitudinea imobila, de evitare a tuturor miscarilor;

■crisparea dureroasa la schimbarea pozitiei;

■peretele abdominal se blocheaza la inspiratie profunda;

■efortul de tuse exagereaza durerile cu efortul bolnavului de a duce mainile in fosa iliaca dreapta;

- palparea: evidentiata de triada lui Dieulafoy

- percutia abdomenului este sonora si dureroasa cu maximul de intensitate in fosa iliaca dreapta.

Apararea musculara: mana care palpeaza in fosa iliaca dreapta percepe o contractura musculara a peretelui abdominal de diferite intensitati. Este evidenta la adultul tanar putand sa fie mai stearsa la copil si la bolnavul varstnic, fiind in relatie cu intensitatea reflexului peritoneo-muscular. In localizarile apendicelui in afara fosei iliace drepte, durerea si apararea musculara pot fi percepute in alte sedii, putand duce la confuzii cu alte procese inflamatorii ale cavitatii peritoneale. Situarea apendicelui in pozitie pelvina determina ca durerea si apararea musculara sa fie localizata in micul bazin. In apendicita subhepatica cele doua semne pot fi evidente in hipocondrul drept. In apendicita mezoceliaca durerea si apararea musculara pot fi localizate paraombilical.

Hiperestezia cutanata - este semnul lui Dieulafoy caracterizat prin aparitia durerii la o excitatie blanda care se evidentiaza prin manevra Voskresenski. Examinatorul asezat in partea dreapta a bolnavului intinde cu mana stanga camasa tragand de partea ei inferioara, iar cu pulpele degetelor II-III-IV ale mainii drepte pornind de pe rebordul costal drept spre fosa iliaca dreapta abdomenul fiind relaxat in expiratie, constata reactia bolnavului la durere cand degetele ajung in dreptul fosei iliace drepte.

MANEVRE care provoaca durerea:

. semnul clopotelului (Mandel): se percuta egal si progresiv cu un deget peretele abdominal dinspre fosa iliaca stanga. Cand se ajunge la nivelul fosei iliace drepte bolnavul acuza durere.

. manevra lui Rowfing se realizeaza apasand bland din fosa iliaca stanga spre hipocondrul stang, comprimand continutul gazos al colonului descendent de jos in sus. Datorita distensiei cecale consecutive, bolnavul acuza durere in fosa iliaca dreapta.

. semnul psoasului - folosit in localizarile retrocecale ale apendicelui: bolnavul in decubit dorsal, ridicand membrul inferior drept extins, prezinta durere datorita contractiei muschiului psoas care irita apendicele inflamat din vecinatate.

. manevra Blumberg - evidentiaza prezenta si intensitatea reactiei peritoneale: apagand cu varful degetelor progresiv inspre profunzimea fosei iliace drept dupa decompresiunea brusca, bolnavul acuza durere accentuata.

. semnul tusei - se cere bolnavului sa tuseasca

Tuseul rectal - poate fi de mare folos, in special in apendicita cu sediul pelvin, cand se constata sensibilitatea Douglas-ului mai ales in partea dreapta.

Tuseul vaginal - este valoros pentru depistarea sau excluderea unei cauze ginecologice a durerii abdominale.

DIAGNOSTIC POZITIV

- este in primul rand un diagnostic clinic al carui element esential sunt durerea spontana si provocata in fosa iliaca dreapta asociata cu apararea musculara localizata, hiperestezie cutanata, constipatie si leucocitoza cu polinucleoza.

Numarul crescut al leucocitelor este aproape totdeauna prezent, cresterea fiind insa moderata (<<10. 000-15. 000/mm3>>). Cand este peste 30. 000/mm3 pledeaza pentru o complicatie a bolii. Elementele pozitive de examen paraclinic sprijina supozitia clinica dar adesea sunt nesemnificative.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL APENDICITEI ACUTE

Diagnosticul diferential al apendicitei acute trebuie facut cu acele afectiuni care se pot manifesta prin falsul abdomen acut. Se face cu:

. Afectiuni digestive:

a) Durerea cu localizare centro-abdominala. in stadiile precoce ale apendicitei poate sugera o gastroenterita. Cheia diagnosticului de gastroenterita este ca greturile, varsaturile si diareea de obicei preced durerea. Sensibilitate abdominala este slab localizata.

Pacientul mai poate prezenta si simptome de boala virala ca cefalee, mialgii, fotofobie. Leucocitele pot fi rar crescute.

b) Limfadenita mezenterica - durerile sunt localizate centro-abdominal, flancul drept, cadranul inferior drept dar fara aparare sau contractura.

c) Inflamatia diverticului Meckel prezinta un tablou clinic cu simptome si semne de nedeosebit de apendicita. Apare de obicei la copii.

d) Ulcerul peptic perforat - poate simula o apendicita mai ales cand continutul gastric sau duodenal se scurge decliv prin santul parietocolic drept si da nastere la durere si sensibilitate dureroasa in fosa iliaca dreapta.

e) Ocluzia intestinala inalta - este caracterizata prin varsaturi incoercibile si distensie abdominala relativ mica in timp ce ocluzia intestinala joasa produce o distensie marcata si o instalare mai tardiva a varsaturilor.

f) Peritonita difuza

g) Pancreatita acuta - durerea din etajul abdominal superior se asociaza cu varsaturi abundente, eforturi de varsatura, dureri iradiate posterior in bara, hiperamilazemie, hiperamilazurie.

h) Masa palpabila in fosa iliaca dreapta ridica problema unei invaginatii intestinale la copilul mic, unei ileite terminale acute si a bolii Crohn la copii mai mari si adulti, unui chist de ovar la femei, unui neoplasm intestinal la pacientii in varsta.

. Afectiuni ginecologice:

a) Inflamatia pelvisului poate prezenta simptome si semne nediferentiabile de apendicita acuta. Dar pot fi deosebite totusi pe baza unor criterii clinico-biologice. Sensibilitatea la mobilizarea cervixului, leucoreea intaresc suspiciunea de boala inflamatorie a pelvisului.

b) Sarcina ectopica

c) Chisturile ovariene pot cauza dureri acute prin distensie sau ruptura.

d) Torsiunea de ovar - inflamatia ce insoteste un ovar poate fi palpata adesea prin examinare pelviana bimanuala.

e) Ruptura sarcinii ectopice sau de folicul ovarian la adolescente poate simula toate stadiile apendicitei acute, incepand cu durere colicativa in fosa iliaca, cu raspandirea durerii si sensibilitatii dureroase pe masura ce sangele disemineaza in cavitatea peritoneala.

. Afectiuni urologice:

a) Pielonefrita - produce febra inalta, durere si sensibilitate in unghiul costovertebral. Diagnosticul se confirma printr-un examen sumar de urina.

b) Colicile ureterale - calculii renali pot cauza durere in flanc, cu iradiere catre radacina coapsei dar sensibilitatea este putin localizata. Hematuria sugereaza diagnosticul care este confirmat de pielografia intravenoasa.

Apendicita pelviana poate fi simulata de salpingita, diverticulite, neoplasm de colon perforat. Diferentierea intre aceste afectiuni colonice si apendicita este greu de realizat mai ales in cazul unei bucle sigmoidiene lungi care ajunge pana in fosa iliaca dreapta.

Ca o regula generala, in dreapta, sensibilitatea dureroasa este mai difuza si colonul implicat se poate manifesta ca o tumora localizata la examenul clinic.

Apendicita retrocecala cauzeaza durere si sensibilitate dureroasa situata mai inalt si mai posterior decat in mod obisnuit si poate mima flegmonul perinefritic, pielonefrita acuta, neoplasmul colonie perforat sau colecistita acuta. Febra mare si frisoanele sunt mai caracteristice primelor doua din afectiunile enumerate decat apendicitei, iar piuria si durerea in unghiul costovertebral sunt de asemenea prezente.

Colecistita acuta se asociaza cu durerea la palparea punctului colecistic si pozitivarea manevrei lui Murphy in majoritatea cazurilor. Un usor icter si o masa palpabila in regiunea vezicii biliare sugereaza de asemenea o colecistita acuta.

4. Clasificare

Forme clinice topografice:

- Apendicita retrocecala - apendicele este situat retrocecal si, aceasta pozitie, transfera intreaga simptomatologie inflamatorie lombar sau lombo-abdominal, imprimand accese de colica renala si mai ales ureterala. Palparea pune in evidenta atat durerea cat si apararea musculara.

- Apendicita pelvina - exista situatii cand pozitia pelvina a apendicelui sa fie mai marcata fie prin ptoza cecala, fie printr-o lungime ce depaseste pe cea normala a apendicelui. Intr -o astfel de situatie procesul inflamator va afecta o data cu apendicele si organele cu care acesta are rapoarte, in speta cu peretele rectal, cu vezica urinara iar la femei cu ovarul si trompa dreapta. Legat de aceasta situatie topografica, la simptomatologia clasica se pot adauga cateva elemente semiologice orientate in plus; este vorba de tenesmele rectale sau/si vezicale generate de contactul dintre varful inflamat al apendicelui cu peretii organelor respective, ca si de unele fenomene disurice.

- Apendicita mezoceliaca semnifica procesul inflamator care survine pe un apendice in pozitie latero-interna, pre sau retroileal. pozitie datorata unui mezoapendice scurt. Pozitia retroileala, cea mai frecventa topografie in situarea mezoceliaca, corespunde direct bazei mezenterului si. data fiind profunzimea apendicelui al carui varf poate veni in contact cu promontoriul, prezinta putina accesibilitate palparii.

- Apendicita subhepatica - reprezinta procesul inflamator survenit pe organ in ectopie inalta, situatie in care simptomatologia este net modificata, luand caracterul unei suferinte de hipocondru drept, greu de diferentiat de o suferinta a veziculei biliare. Forme clinice simptomatice:

- Apendicita acuta cu peritonita primitiva - corespunde perforatiei apendiculare ca leziune de debut si este marcata clinic prin durere brusca, violenta, asemuita cu 'lovitura de pumnal'. Durerea difuzeaza rapid prin fosa iliaca dreapta catre tot abdomenul, prezentand paroxisme la orice miscare. Imediat dupa producerea perforatiei, datorita septicitatii continutului apendicular, se produce ascensiunea termica marcata si,in cateva ore, se pot constata semnele peritonitei grave.

- Apendicita cu peritonita septica difuza - corespunde gangrenei apendiculare, in care formele grave de intoxicatie depasesc reactia peritoneala, astfel incat semnele locale sunt moderate si contractura abia se contureaza.

- Apendicita toxica - corespunde unei peritonite hiperseptice datorata unor germeni foarte virulenti. Foarte rapid de la debut se instaleaza socul toxico-septic marcat de faciesul caracteristic, cu paloare intensa care contrasteaza cu cianoza buzelor si a extremitatilor. Durerile locale sunt minime sau lipsesc; bolnavul poate prezenta varsaturi abundente, uneori sanghinolente si diaree fetida, toate acestea ducand la o deshidratare care agraveaza mai mult tabloul clinic.

Forme clinice in functie de varsta

- Apendicita acuta la sugari - este intalnita extrem de rar dar, atunci cand se produce, este practic imposibil de diagnosticat cu siguranta. Evolutia bolii la sugari este rapida, peritonita la aceasta varsta frageda poate duce in cateva ore la exitus.

- Apendicita acuta la copil - survine dupa angine, gastroenterite. Prezinta tulburari locale discrete si tulburari generale toxice grave; varsaturi abundente adeseori cu aspect negricios, facies cianotic, puls mic filiform, tahicardie cu temperatura normala, oligurie prin varsaturi, hepatonefrita. Alteori se intalnesc perioade de 'acalmie inselatoare' ce pot fi generate de un tratament antispastic, antibiotic si care, nerecunoscute, pot agrava starea generala a copilului.

- Apendicita acuta la batrani - datorita reactivitatii mai reduse a organismului, tabloul clinic este la inceput atenuat si boala ramane neidentificata urmand a fi recunoscuta ulterior sub masca unor afectiuni ocluzive. Se poate confunda cu tumorile benigne ale apendicelui sau cu tumorile maligne. Un element clinic valoros care orienteaza mai mult catre o leziune benigna inflamatorie este. In aceasta situatie, absenta scaunelor sanghinolente.

- Apendicita acuta la gravida - se intalneste mai rar si este de un diagnostic mai dificil datorita mascarii simptomelor. mai ales in primele luni de sarcina, de durerile abdominale obisnuite din etajul abdominal inferior precum si de greturile si varsaturile prezente deseori in sarcina. Leucocitoza crescuta, temperatura ridicata si prezenta unui puls mai frecvent vor conduce spre diagnosticul de apendicita acuta.

Sau

Apendicita retrocecala

Are o frecventa de 10 - 30% cu apendicele acoperit de seroasa cecala, ascendent, cu varful spre

ficat, in care durerea se poate evidentia prin culoarea bolnavului in decubit lateral stang si posterior.

Prin vecinatatea cu ureterul, pot aparea semne urinare: disurie, polakiurie sau tenesme care dau

confuzii de colica renala.

Apendicita pelvina

Cu o frecventa de 5 - 10% in care varful apendicelui este in micul bazin, in vecinatatea rectului,

vezicii urinare si organelor genitale.

Este mai frecventa la tinere, cu apendice lung care pleaca conic din fundul cecului.

Durerea iradiaza spre coapsa si organele genitale. Pot aparea semnele urinare ( disurie, polakiurie ) sau genitale ( metroragii ). Se pot asocia afectiuni ale organelor genitale interne ( anexite, salpingite ) prin " flirtul" apendiculo - ovarian.

Apendicita mezoceliaca

Poate sa fie pre- sau retroileaca. Varful apendicelui ajunge in mezenter, unde se fixeaza si

produce fenomene ocluzive sau subocluzive intestinale. Iradierea durerii este spre ombilic.

Apendicita subhepatica

Cu varful apendicelui sub ficat, de cele mai multe ori cecul are viciu de pozitie, fiind sus situat. Simptomatologia este asemanatoare cu cea a colecistitei, frecventa peritonita plastica. Apendicectomia este dificila in cazul in care incizia s-a facut in fosa iliaca dreapta.

Apendicita acuta in fosa iliaca stanga

Se gaseste in cazurile de situs inversus care poate fi diagnosticat preoperator ( cordul in dreapta,

matitate hepatica  in hipocondrul stang ).

Se mai poate gasi si in viciile de coalescenta a colonului si mezenterului ( mezenter comun ). In

cazul in care se banuieste aceasta situatie se va apela la irigoscopie care precizeaza sediul topografic cecal.

Apendicita acuta in sacul de hernie

inghinala

femurala

ombilicala

Apendicele poate avea varful fixat in oricare directie, ca acele de ceasornic.

Alte forme de apendicita

Forma frusta sau asimptomatica

Dependenta de reactivitatea particulara a unor bolnavi. In aceste forme este valabila formula "mai bine sa operam un apendice sanatos, decat sa neglijam unul bolnav".

Apendicita acuta la copii

Este o raritate sub 2 ani. Triada simptomatica este:

Durere abdominala

Varsaturi

Febra

Apendicita acuta la batrani

Are o simptomatologie mai stearsa datorita reactivitatii reduse si atrofiei tesutului limfatic

apendicular

Se descriu doua forme clinice mai frecvente:

a) Forma ocluziva

cu durere colicativa

meteorism

oprirea tranzitului

b) Forma pseudotumorala  adica plastronul apendicular.

Apendicita hiperseptica

Este caracteristica copiilor, se mai numeste toxica. Febra, varsaturile si durerea abdominala se

insotesc de semne generale grave:

• Uremie;
• Oligoanurie;
• Icter;
• Crize epileptiforme;
• Hematemeze.

Apendicita acuta la femei

Implica unele aspecte particulare:

I. Apendicita acuta in timpul sarcinii - impune alegerea potrivita a anestezicului care sa nu influenteze motilitatea uterina.

II. Asocierea relativ frecventa a apendicitei acute cu afectiuni ale organelor genitale interne - impune o examinare atenta prin tuseu vaginal si anamneza specifica.

5. Tratament