Algoneurodistrofia, diagnostic si tratament

Sinonime: algoneurodistrofia, distrofia reflexa simpatica, atrofia Sudeck, sindromul umar - mana.

Semnifica un sindrom dureros cronic, fara topografie dermatomiala si fara interesarea unui nerv periferic, de intensitate disproportionala fata de evenimentul declansator, insotit de tulburari vasomotorii si sudorale.

In 1995, Asociatia Internationala a Durerii defineste sindrom dureros regional complex (Complex Regional Pain Syndrome) cu doua entitati: tipul I care corespunde algoneurodistrofiei si nu se asociaza cu leziuni nervoase si tipul II care corespunde cauzalgiei si este asociat invariabil cu leziuni nervoase.

Diagnostic clinic

AND este caracterizata de triada manifestarilor vegetative, motorii si senzitive. Tabloul clinic este dominat de durere, a carei intensitate este disproportionala fata de importanta traumatismului. Principalele semne si simptome ale algoneurodistrofiei sunt cuprinse in tabel.

Este acceptat faptul ca prezenta a minim 4 elemente din cele 5 enumerate pune diagnosticul de AND.

Evenimentele declansatoare sunt multiple. Exista un procent de circa 25% din cazuri in care evenimentul declansator nu poate fi identificat.

Factori de risc ai AND sunt citati dislipidemiile, diabetul zaharat, hemiplegia, alcoolismul.

AND este subdiagnosticata. Afecteaza in proportie egala ambele sexe. Se intalneste la toate varstele, cu o frecventa mai mare in decada a treia, dar exista si la copii. La acestia raspunsul la tratament este mult mai bun.

Evolutia clinica se incadreaza in trei stadii, in functie de vechimea si tipul semnelor si simptomelor. Deosebim un stadiu acut, un stadiu distrofic si un stadiu atrofic. Nu exista un consens strict privind intervalele de timp care separa cele trei stadii intre ele.

Diagnosticul de stadiu

Diagnosticul pozitiv este in primul rand clinic. Nu exista test paraclinic sensibil si specific pentru diagnosticul de AND. In laboratoare sunt folosite in scop de cercetare termografia, determinarea fluxului sangvin cutanat (timpul de umplere capilara), a functiei sudorifice si raspunsul tegumentului la curent galvanic si la aplicarea ghetii.

Investigatiile imagistice utile sunt scintigrafia osoasa si rezonanta magnetica nucleara cu gadoliniu. Radiografiile standard evidentiaza pierderi ale substantei osoase de peste 30%, prin urmare nu sunt utile pentru un diagnostic precoce.

Diagnostic diferential

Principalele afectiuni care trebuiesc excluse sunt enumerate in tabel.

Tratamentul este complex si necesita o echipa multidisciplinara, care cuprinde recuperationist, anestezist,

kinetoterapeut, maseur, chirurg, psiholog, psihiatru. Tratamentul poate fi structurat in doua etape: etapa conservatoare si, in cazul esecului acesteia, terapia "interventionista".

Obiectivele tratamentului sunt cele din tabel. Tratamentul trebuie sa fie precoce si energic pentru a asigura reversibilitatea afectiunii. 

1. etapa conservatoare

Abordarea pacientului trebuie inceputa cu latura educationala. Acestuia i se va explica natura cronica a afectiunii, faptul ca durerea face parte dintr-un cerc vicios si nu are rol protector, ci, din contra, unul de perpetuare a disfunctionalitatii. Piatra de temelie a tratamentului AND consta in utilizarea cat mai aproape de normal a membrului afectat. Toate metodele terapeutice sunt utilizate in scopul facilitarii miscarii segmentului afectat.

a.     terapia simptomatica

a.1. terapia durerii

a.1.1. medicamentos: dozele se cresc progresiv si dupa instalarea efectului se scad progresiv

a.1.1.1. antiinflamator nesteroidian, antialgic obisnuit (acetaminofen), antialgice cu

actiune complexa asupra sistemului nervos central (tramadol)

a.1.1.2. modificarea somnului si a ritmului circadiaan: antidepresive triciclice

a.1.1. 3. crize paroxistice dureroase, diurne sau nocturne: anticonculsivante (gabapentina

300 - 600 mg de trei ori/zi)

a.1.2. electroterapie antialgica: joasa frecventa (TENS)

a.1.3. imobilizarea in scop antialgic cu precautie (nocturn) atele dinamice, amovibile

a.2. edemul si fibroza

a.2.1. medicamentos: antiinflamatoare steroidiene

a.2.2. posturare antidecliva, masaj centripet, mansete pneumatice

a.2.3. electroterapie dinamogena (curenti galvanici, joasa si medie frecventa), ultrasunet

a.2.4. kinetoterapie (mobilizari pasive ale segmentelor supra- si subiacente, contractii musculare

active)

a.3. hipersensibilitatea cutanata

a.3.1. desensibilizari cutanate cu stimulari tactile de intensitati diferite

a.3.2. hidrotermoterapia la temperatura neutra si miscarile active

a.4. instabilitatea vasculara

a.4.1. aplicatii reflexe (ganglionul stelat pentru membrul superior, zona lombara si a trigonului Scarpa pentru membrul inferior) de electroterapie (joasa si medie frecventa in forme dinamogene, inalta frecventa), ultrasunet, termoterapie superficiala (parafina, pungi termice)

a.5. contractiile musculare involuntare, hipertoniile: anticonvulsivante

a.6. redoarea articulara prin retractura-contractura tesuturilor moi: kinetoterapie (stretching)

a.7. demineralizarea osoasa

a.7.1. medicamentos: calciu si vitamina D, bifosfonatii (in studiu)

a.7.2. kinetoterapie: exercitii active cu rezistenta si in campul gravitational

a.8. evaluare psihosociala si aspecte emotionale: psiholog, familie, anturaj

b.     terapia patogenetica

Teoria implicarii simpaticului sustine ca in urma unui traumatism declansator apare o suprastimulare a sistemului nervos simpatic pe fondul unei personalitati predispozante. Conform acestei teorii, in periferie, la locul traumatismului, apar interactiuni intre sistemul simpatic si caile de transmisie nociceptive, care duc la instalarea unui cerc vicios, in cadrul caruia modificarile vasculare, senzitive si motorii au un caracter autointretinut. Importanta personalitatii predispuse la depresii este controversata, multe studii dovedind faptul ca depresia este de fapt secundara durerii cronice.

b.1. anihilarea vasoconstrictiei simpatice:

b.1.1. verapamil retard, 240 mg doza unica, in caz de intoleranta se recomanda

b.1.2. ketanserina: 20 - 40 mg de 2 ori pe zi, in caz de intoleranta se recomanda

b.1.3. pentoxifilina 400 mg de 2 ori pe zi

Teoria participarii unui raspuns inflamator anormal, este mai recenta si atribuie modificarile clinice producerii radicalilor hidroxil in urma unui proces inflamator sau ischemic local. Acesti radicali distrug tesuturile sanatoase, creand, de asemenea, un cerc vicios.

b.2. substante care fixeaza radicalii hidroxil ("scavengers")

b.2.1. dimetilsulfoxid local, concntratie 50%

b.2.2. N-acetilcisteina per os, 6000 mg de 3 ori pe zi

c.      kinetoterapia

c.1. pasiva: miscari pasive continue

c.2. stretching pentru tesuturile moi periarticulare si pentru tesutul muscular

c.3. kinetoterapia activa: hidrokinetoterapia, exercitii active cu rezistenta progresiva

2. etapa interventionista, in cazul esecului terapiei conservatoare

a.     blocuri simpatice (3 - 6), in scop diagnostic, terapeutic si prognostic

a.1. ganglionul stelat (membrul superior), blocul simpatic lombar (membrul inferior)

a.2. fentoalmina i.v. pentru cazurile in care nu se poate realiza un bloc simpatic sau exista localizari multiple ale

AND

a.3. blocarea regionala a simpaticului cu agent simpatolitic (guanetidica, bretiliu, clonidina) cu aplicarea locala a

unui garou

a.4. blocuri epidurale (eficacitate redusa)

b.     simpatectomie in cazul in care participarea simpaticului este importanta (pentru blocurile simpatice); se poate face laparoscopic pentru membrul superior, iar pentru membrul inferior fenolizarea nervilor simpatici sau extirparea lor chirurgicala

c.      stimulator medular la nivelul cordoanelor posterioare, pentru cazurile severe si rebele la tratament, pentru a bloca transmiterea ascendenta a impulsurilor nociceptive.