Anamneza - istoricul actualei boli

Anamneza

1. Date generale

Numele si prenumele Cucu Elena P

Etatea 1981

Studiile studii medii

Profesiunea vinzator

Domiciliul str.

Data internarii                        10.10.

Diagnosticul de trimitere: Gastroduodenita cronica in acutizare

Diagnosticul clinic: Gastroduodenita cronica in acutizare. Reflux duodeno-gastral

2. Acuze la intenare

Bolnavul se plinge de dureri in epigastru si hipocondrul sting, meteorism, slabiciune generala, inapetenta.

3. Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi )

Se considera bolnava de 6 luni, cind au aparut acuzele susnumite. A primit tratament ambulator cu Famotidin, Motilium, Holentin. Este internata pentru tratament.

4.Istoricul vietii bolnavului ( anamnesis vitae )

a)      Date biografice

Este al doilea copil in familie. Si-a inceput studiile la virsta de 6 ani. In copilarie a corespuns grupului de virsta conform dezvoltarii fizice. Alimentatia - suficienta in cantitate, la domiciliu de 3 ori pe zi. Consumul de lichide este normal.

b)      Anamneza sexuala

Celibatar

c)      Antecedente patologice

Hepatita virala -1988?. Boli sexual-transmisibile - neaga. Contact cu

bolnavi de tuberculoza - neaga.

d)      Antecedente eredo-colaterale

In familie nu sunt prezente

e)      Anamneza alergologica

Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alti alergeni neaga.

f)       Deprinderi daunatoare

Nu fumeaza, nu consuma alcool sau droguri. Nu consuma cafea sau ceai tare in cantitati mari.

DATE OBIECTIVE

STAREA PREZENTA A BOLNAVULUI ( STATUS PRAESENS )

1.Inspectia generala

Starea generala a bolnavului este satisfacatoare; constiinta clara. Pozitia bolnavului in pat este activa; expresia fetei obisnuita. Conformatia: tip constitutional normostenic

( unghiul epigastral 90° ); dezvoltarea fizica normala. Tegumentele - curate, de culoare roz-pala. Umeditatea si turgorul pielii normale. Parul - cu luciul pastrat, unghiile normale, cu luciul pastrat, puls capilar nu se determina. Tesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat normal. Capul este proportional, puncte dureroase nu se determina. Gitul este proportional. Glanda tiroida vizual si palpator nu se determina, pulsatia venelor jugulare nu se determina.

Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari) palpator nu se determina, sint nedurerosi. Muschii sint bine dezvoltati, tonusul este normal, puterea muschilor normala, senzatii dureroase lipsesc. Tesutul osos - oasele sint proportionale, fara deformatii, percutor puncte dureroase nu se determina. In articulatii mobilitatea deplina, fara dureri; deformatii, crepitatii nu se determina.

2.Sistemul respirator

Plingerile

Bolnavul nu prezinta plingeri. Lipsesc secretiile nazale, dureri in regiunea bazei nasului si a sinusurilor paranazale. Bolnavul nu prezinta tuse, nu are dureri toracice sau dispnee.

Inspectia

Aripile nasului nu participa in actul de respiratie, respiratia nazala este putin ingreunata. Vocea este neshimbata. Toracele de conformatie normala, fara deformatii globale, scapulae alatae nu sint prezente. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- si infra- claviculare uniforme pe ambele hemitorace, retractia sau proeminenta lor nu se determina. Ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul respirator. Tipul respiratiei este mixt. Miscarile respiratorii sint ritmice, frecventa miscarilor respiratori ieste 20/min.

Palpatia

Elasticitatea toracelui este pastrata. Vibratiile vocale sint uniforme pe ariile simetrice ale toracelui.

Percutia

Percutia comparativa

La percutie sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.

Percutia topografica

1. Limitele pulmonare apexiene	Dreapta	Stinga
a) anterioare	4 cm superior de clavicula	4 cm superior de clavicula
b) posterioare	Procesus spinosus C 7	Procesus spinosus C 7
2. Aria cimpului Krőnig	5 cm	5 cm
Limitele pulmonare inferioare dupa liniile topografice clasice	Dreapta	Stinga
a) parasternala	Spatiul intercostal 6
b) medioclaviculara	Marginea superioara a coastei 6 Eseu: Cum trebuie hraniti copiii - alimentatia unui copil mic Proiect: Dieta saptamanala pentru cei care doresc sa-si pastreze silueta
c) axilara anterioara	Marginea superioara a coastei 7	Marginea inferioara a costei 7
d) axilara medie	Marginea superioara a coastei 8	Marginea inferioara a costei 8
e) axilara posterioara	Marginea superioara a coastei 9	Marginea inferioara a costei 9
f) scapulara	Marginea superioara a coastei 10	Marginea inferioara a costei 10
g) paravertebrala	La nivelul vertebrei Th 11	La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilara medie	cm	cm

Auscultatia

Frecventa respiratiei 20/min, corelatia inspir:expir este 1:3. Pe toata aria pulmonara se determina respiratie veziculara. La nivelul bifurcatiei traheii, deasupra traheii si laringelui se ausculta respiratie tubara. Zgomote respiratorii patologice - raluri, crepitatii, frotatie pleurala nu se ausculta.

3. Sistemul cardio-vascular

Plingerile

Bolnava nu prezinta plingeri.

Inspectia

La inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotide, turgescenta venelor jugulare sau puls venos pozitiv.

La inspectia regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractie. Socul apexian si pulsatie in epigastru nu se determina.

Palpatia cordului

La palpatie socul apexian situat in spatiul intercostal sting 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara. Suprafata socului apexian aproximativ 2 cm², inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic la palpatie nu se determina.

Percutia

Determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular in spatiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversala a cordului constituie 12 cm. Configuratia cordului este normala.

Auscultatia

Zgomote cardiace ritmice atenuate. Modificari de ritm, dedublari nu se determina.

Zgomote supraadaugate nu se ausculta.

Investigarea vaselor sangvine

La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis si tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determina simptomul ' gitului de gisca '. Pe artera radiala puls ritmic, plin, tensiunea si amplituda in norma, identic la ambele miini, cu frecventa 60/min, deficit de puls nu se determina. Puls capilar lipseste. Pe arterele femurale nu se ausculta zgomotul dublu Traube si suflul dublu Vinogradov - Durosier. Pe arterele carotide nu se ausculta suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determina dilatarea varicoasa, palpator segmente dure si/sau dureroase nu se determina.

Tensiunea arteriala: bratul sting 120/80 mm Hg

bratul drept 110/85 mm Hg

4. Sistemul digestiv

Plingerile

Dureri in regiunea epigastrica si in hipocondrul sting. Meteorism.

Apetitul este scazut, deglutitia libera. Scaunul este in mediu o data in 24 ore, masele fecale de culoare obisnuita, consistenta obisnuita.

Inspectia

Cavitatea bucala fara miros fetid, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii. Limba de culoare roz, umeda, fara adipozitasi sau ulceratii. Gingiile de culoare roza, fara ulceratii sau portiuni necrotizate, hemoragii. Valul palatin de culoare roz, fara ulceratii, tonsilele palatine - roz, nu sint hiperemiate fara adipozitati. Forma abdomenului - obisnuita, abdomenul este simetric, participa in actul de respiratie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) si cicatrici nu se determina.

Palpatia

Palpatia superficiala

Abdomenul este suplu, indolor. Protectie musculara si hernii ( ale liniei albe,

umbilicale, inghinale ) nu se determina.

Palpatia profunda dupa Obraztov - Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafata neteda, dureros. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, putin mobil.

Percutia

La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului. In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber sau incapsulat.

Auscultatia

La auscultatie se determina garguimentul intestinal. Frotatie peritoneala nu se ausculta.

Pancreasul

Palpator nu se determina.

Splina

Inspectia

La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting.

Palpatia

Splina nu se palpeaza.

Ficatul si vezica biliara

Plingerile

Nu prezinta.

Inspectia

Proeminenta sau pulsatie in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina.

Percutia

Dimensiunile ficatului dupa Curlov: intre punctul 1 si 2 - 9 cm; intre punctul 3 si 4 - 8 cm; intre punctul 3 si 5 - 7 cm.

Palpatia

Ficatul la marginea rebordului costal, cu suprafata neteda, consistenta moale, putin dureros.

Auscultatia

La auscultatie suflu nu se determina.

5. Sistemul uro-genital

Plingerile

Dureri in regiunea lombara lipsesc. Edeme ale fetei si pleoapelor lipsesc. Mictiunea libera, indolora. Diureza nocturna: o data, de doua ori pe noapte.

Inspectia

Edeme ale fetei si pleoapelor nu sint. La inspectia regiunii lombare eritem si tumefiere nu se determina.

Palpatia

La palpatia bimanuala rinichii nu se determina, senzatii dureroase lipsesc.

Percutia

Simptomul Jordani negativ.

Auscultatia

Suflu nu se determina.

6. Sistemul hematopoietic

La percutia oaselor plate - stern, coaste - puncte dureroase nu se determina.

7. Sistemul endocrin

Inspectia

Tesutul celulo-adipos subcutanat este repartizat uniform, hiperpigmentatii, hipertrihoza sau caderea parului nu se determina.

Inspectia glandei tiroide

La inspectie nu se determina deformari ale laringelui, deglutitia este libera.

Palpatia

Palpator glanda tiroida nu se determina.

Auscultatia

Deasupra tiroidei sufluri nu se determina.

8. Sistemul nervos

Starea psihica este normala, dispozitia buna. Reactia fotomotorie directa si reciproca normala. Dureri pe parcursul nervilor, spasme, parestezii nu se determina. In pozitia Romberg reactia motorie normala, tremorul miinilor nu se determina.

Diagnosticul prezumtiv

Pe baza datelor obiective si subiective colectate de la pacient - slabiciune generala, dureri in regiunea epigastrica si in hipocondrul sting, meteorism, inaprtenta se presupune diagnosticul: Gastroduodenita cronica in acutizare

Planul examinarii ulterioare a bolnavului

Se cere efectuarea urmatoarelor investigatii

analiza generala a singelui

analiza generala a urinei

analiza biochimica a singelui

ECG

FEGDS

Rezultatele examinarii de laborator si instrumentale

Hemoleucogramele

Hb - 104

Er - 3,5*10¹²

IC - 0,9

Leucocite - 7,4

Mielocite - 0

Metamielocite - 0

N/segm - 1

Segm - 67

E - 0

B - 0

Lf - 23

M - 6

Pl - 0

VSH - 21

2. Analiza biochimica a singelui

ALT - 0,70

AST - 0,32

Bilirubina generala - 13,8

Bilirubina conjugata - 2,3

Bilirubina libera - 11,5

Glucoza - 5,0

Amilaza - 41,0 u/l

Lipaza - 192 u/l

ECG

Voltajul pastrat, ritm sinusal.

FCC - 80/min

PQ - 0,16 s.

QRS - 0,06 s.

QT - 0,41 s.

Axa cordului orizontala

4. Analiza urinei

Cant - 1800,0 ml

Culoare - galben deschisa

Densitate - 1020

Reactie - acida

Eritrocite - 0

Epiteliu plat - 1-2 in c/v

Leucocite - 1-2 im c/v

Glucoza - neg.

FEGDS: esofagul este permeabil. Sf. Cardial deschis. Stomacul obisnuit la fund bila in cantitate mica. Pliurile obisnuite. Unde peristaltice active. Bulbul duodenal tubular fara leziuni. Conc.: gastrita de reflux enterogastrica. In bioptat prezent H. pylori

Tratamentul administrat

Sol. NaCl 0,9%-200ml

Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie (Pentoxifilin) - este un derivat trialchilxantinic mult folosit ca vasodilatator-antiischemic. Efectul vasodilatator relativ slab, a fost dovedit prin pletismografie, angiografii succesive si termografie. Mareste circulatia la nivelul membrelor si la nivelul creerului, fara sa modifice practic tensiunea arteriala. La beneficiul terapautic contribuie ameliorarea reologiei sangelui prin cresterea deformabilitatii hematiilor, cu favorizarea microcirculatiei. Ca mecanism, efectele sunt atribuite maririi cantitatii de AMP_c prin inhibarea fosfodiesterazei. Eficacitatea clinica a pentoxifilinei nu a fost dovedita cu certitudine. In parte din studiile controlate, folosind proba mersului pe banda rulanta, a fost semnalata marirea timpului de claudicatie si a distantei totale de mers. Pentoxifilina favorizeaza fertilizarea ovulului de catre spermatozoizi, fiind folosita in cadrul metodelor de fertilizare in vitro. Eficacitatea in vivo in cazuri de infertilitate masculina nu a fost dovedita cu certitudine. P. are si proprietati antiinflamatorii, aribuite inhibarii unor mecanismecelulare implicate in procesul inflamator: aderarea de citokine de catre celulele inflamatorii; de asemenea inhiba cascada complementului. Eficacitatea in diferite afectiuni inflamatorii - dermatite de contact, vasculite sistemice - este in curs de evaluare. P. administrata oral (sub forma de drajeuri enterosolubile) se absoarbe repede si aproape complect din intestin. Este metabolizata in proportie mare in ficat. Timpul de injumatatire plasmatic este circa 0,5 h , cel al metabolitilor de 1,5 h . Metabolitii se elimina renal. P. se administreaza de regula pe cale orala, doza obisnuita fiind de 100 mg de 3 ori pe zi; la nevoie se poate creste 600 mg / zi. Se poate injecta intramuscular 100-200 mg de 2 ori pe zi. Mai rar se recurge la introducerea intravenoasa, in injectii lente, cate 100-200 mg (in timp de cel putin 5 min.) , de 1-2 ori pe zi sau in perfuzie, 200-600 mg pe zi (cel mult 100 mg pe h). In cazuri exceptionale se pot face perfuzii intraarteriale. Este indicata in tratamentul simptomatic al claudicatiei intermitente in arteriopatiile obliterante cronice. De asemenea este recomandata in scopul ameliorarii proceselor mintale (atentie, memorie), la varstnici. P. este in general bine suportata. Provoaca rareori neplacere epigastrica. Administrarea parenterala poate fi cauzata de ameteli, hipotensiune, chiar dureri anginoase ( la injectarea i/v rapida). Au fost descrise citeva cazuri de hemoragii la bolnavii cu risc. Forma injectabila si dozele mari administrate oral trebuie evitate la bolnavii cu infarct acut de miocard. Este necesara prudenta la hipotensivi, iar in cazurile de insuficienta renala severa dozele trebuie scazute. Asocierea cu antihipertensive obliga o supraveghere clinica, eventual micsorarea dozelor; asocierea cu anticoagulante si antiagregante plachetare implica controlul timpului de protrombina, respectiv al timpului de singerare; la diabetici P. poate creste riscul reactiilor hipoglicemice la medicatia specifica.

Sol. Cerucal 2,0 i/m (Metoclopramid) - un derivat de benzamida inrudit structural cu procainamida, are proprietati antiemetice marcate. Este activa in voma provocata prin iradiere, uremie, gastrita, ulcer, cancer gastric sau intestinal; poate preveni voma postanestezica si poate reduce sau suprima voma de origine medicamentoasa. In doze mari este eficace in voma severa produsa de citostatice. Medicamentul este putin eficace in raul de miscare. Efectul antivomitiv se datoreste deprimarii zonei chemoreceptoare declansatoare, prin blocare dopaminergica si unei actiuni periferice - stimuleza peristaltismul gastric, relaxeaza esofagul si sfincterul piloric prin favorizarea unor mecanisme colinergice stimulante ale motilitatii. Dozele mari au si actiune antiserotoninica. Administrata oral este in parte metabolizata la primul pasaj hepatic, avind o biodisponibilitate medie de 76% ( cu variatii individuale mari). Concentratia plasmatica maxima se obtine la 40-120 min. de la administrare. Se distribuie larg in tesuturi , trece prin BHE si BP; volumul de distributie este de 3,4 l/kg. Clearance-ul este de 6,2 ml/min si kg. T_0,5 este de circa 5 h, dar creste considerabil in caz de insuficienta renala. Se elimina in urina in proportie de circa 20% neschimbata. M. se administreaza oral, 5-10 mg de 3 ori / zi sau cu 0,5 h inainte de efectul dorit. La nevoie se poate injecta s/c sau i/m in doza de 10 mg; in voma severa se va administra i/v 1-2 mg/kg repetind la 2 h, pina la cel mult 3-5 doze. In conditiile folosirii ocazionale ca antiemetic, provoaca relativ frecvent somnolenta si nervozitate, mai rar reactii distonice reversibile (dozele mari mai ales la copii). Tulburarile motorii extrapiramidale, anxietatea si depresia, relativ frecvente pentru dozele mari, reprezinta un factor limitativ al, utilizarii pentru combaterea vomei produsa de citostatice. Este contraindicata in caz de obstructie mecanica a tractului digestiv si in alte situatii in care stimularea motilitatii poate fi daunatoare; de asemenea trebuie evitata la bolnavii cu feocromocitom (poate creste periculos presiunea arteriala).

Comp. Mezym forte 1p×3ori/zi - drajeuri ce contin 0,14 pancreatin, 4200U amilaza, 250 U proteaza, 3500 U lipaza. Se administreaza in ahelie, pancreatite cu insuficienta a functiei exocrine, dereglari de digestie, gastrita hipoacida. Este in general bine suportat. Dozele mari produc uneori greata, diaree, hiperuricemie. La copii mici poate provoca ulceratii bucale, stomatita angulara, leziuni perianale; leziunile bucale se pot datora retinerii preparatului in gura inainte de a fi inghitit. Au fost semnalate cazuri de stricturi ale colonului la copii cu fibroza chistica tratati cu doze mari.

Analiza tratamentului

Conform celor expuse mai sus, doar o parte din preparatele administrate corespund tratamentului patogenetic. Nu se administreaza medicamente ce ar inlatura cauza etiologica a patologiei date.

Tratament recomandat : -Patogenetic

Blocatori ai receptorilor H₂ histaminici (famotidin) 0,04 1data /zi

Preparat de Bi (de-nol 100-300mg 4 ori / zi inainte de masa cu 10-15 min.)

Metoclopramid (care a fost administrat i/m) 5-10 mg de 3 ori / zi

-Etiologic (impotriva H. Pylori)

Metronidazol 0,25-0,5 3-4 ori / zi

Amoxacilina 0,25 4 ori /zi sau 1,0 2 ori / zi

Aici se include si De-nol

Conform schemelor

Cursus morbi

24.10.07

Starea generala a bolnavei este satisfacatoare. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele palide. Turgorul pielii este pastrat. La auscultatia plamanilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.

Acuza cefalee de intensitate slaba. TA= 115/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 19 resp/min. Puls = 75 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit.

25.10.07

Starea generala a bolnavei este satisfacatoare. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele roz - pale. La auscultatia plamanilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.

Persista cefalee de intensitate slaba. TA= 120/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 22 resp/min. Puls = 80 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit.

Starea generala a pacientei in dinamica pozitiva. Constiinta clara. Pozitia in pat activa. Tegumentele roz - pale. La auscultatia plamanilor murmur vezicular. Zgomote cardiace diminuate.

Acuze nu prezinta. TA= 120/80 mm Hg. Frecventa respiratorie 18 resp/min. Puls = 70 b/min. Abdomenul sensibil la palpare. Scaunul regulat, obisnuit.

Epicriza

Pacienta Cucu E. P., a fost internata pe data de 10.10.07

Diagnosticul de trimitere: Gastrita cronica in acutizare. Diagnosticul clinic stabilit in baza acuzelor bolnavei, anamnezei, datelor obiective si explorarilor paraclinice este de

Gastroduodenita cronica in acutizare. Reflux duodeno-gastral

Tratamentul efectuat:

Sol. NaCl 0,9%-200ml

Sol. Pentilin 5,0 i/v perfuzie

Sol. Cerucal 2,0 i/m

Pilobact 1 pachet×2 ori/zi

Comp. Mezim forte 1p×3ori/zi

In urma tratamentului s-a observat o imbunatatire a starii pacientei.

Recomandari:

Dieta cu excluderea produselor bogate in colesterol, grasimi neutre, animaliere, produselor picante si fierbinti.

Excluderea emotiilor negative si surmenajului