Afectiunile inflamatorii ale intestinului subtire: Boala Crohn, tuberculoza intestinala si Tumorile

Boala Crohn

(ileita terminala, enterita transmurala, enterita granulomatoasa)

afectiune granulomatoasa cronica a tractului digestiv, de etiologie neprecizata, caracterizata prin perioade de remisie si exacerbare/ localizata pe orice segment al tractului digestiv/ cu caracter transmural si segmentar (zonele afectate separate prin zone cu mucoasa indemna)/ procesul se extinde la mezenter si ganglionii regionali

cea mai frecventa afectiune chirurgicala a intestinului subtire/ alaturi de recto-colita ulcero-hemoragica intra in grupul bolilor inflamatorii nespecifice

in 90% din cazuri este implicat ileonul terminal/ in 33% din cazuri este afectat numai intestinul subtire

clinic: perioade de diaree (90%) si durere abdominala (55%) alternand cu perioade de remisie/ febra/ scadere ponderala (22%)

evolutie: stenoze (ocluzie intestinala)/ fistule (entero-enterale, entero-cutanate, entero-vezicale)/ abcese intraabdominale/ perforatie/ cancer

tipic

diareea - moderata, 4 - 6 scaune moi la zi, uneori usor sanghinolente, niciodata apoase

durerea este localizata in fosa iliaca dreapta, moderata, persistenta, uneori iradiaza periombilical

febra este intermitenta, moderata, uneori, pentru o perioada de timp este singurul simptom

in fosa iliaca dreapta se palpeaza o formatiune tumorala imprecis delimitata, cu suprafata neregulata, elastica sau ferma, partial mobila, putin dureroasa la palpare

manifestari extraintestinale: patologie perianala (fisuri, fistule, abcese, stenoze)/ artrite, artralgii/ uveite/ hepatita, colangita/ eritem nodos, pyoderma gangrenosum

investigatii: colonoscopie/ enteroclisma/ ecografie abdominala/ hidrosonografie colica/ CT abdominal/ scintigrafie cu leucocite marcate

laparotomie pentru apendicita/ laparotomie pentru cancer ileo-cecal

examen anatomopatologic

IMAGINI

Boala Crohn-1, 2, 3, 4.

IMAGINI

Perforatie cu abces in boala Crohn.

IMAGINI

Fistule enterale in boala Crohn.

IMAGINI

Boala Crohn a ileonului terminal-1, 2, 3.

AFECTIUNILE INFLAMATORII ALE INTESTINULUI SUBTIRE.

Tuberculoza intestinala.

primara (lapte infectat)/ secundara (proces pulmonar activ)

localizata predilect la nivelul jonctiunii ileo-cecale (tesut limfatic)

clinic: dureri abdominale/ alternanta de diaree-constipatie/ diaree cu anemie, scadere ponderala - perforatie/ ocluzie/ hemoragie

investigatii: endoscopie/ enteroclisma/ ecografie abdominala/ hidrosonografie colica/ CT abdominal/ intradermoreactie/ radiografie toracica/ test teraputic la tuberculostatice/ laparotomie/ examen anatomopatologic/ testare HIV

Enterita tifica.

infectie acuta sistemica determinata de Salmonella Thyposa

hiperplazia si ulceratia placilor Pyer de la nivelul intestinului (ileonului terminal)/ adenopatii mezenterice/ splenomegalie/ afectare hepatica

in cursul evolutiei unei forme severe de febra tifoida netratata cu antibiotice

clinic: stare generala modificata/ areactivitate/ durere moderata in fosa iliaca dreapta/ hemoragie masiva/ perforatie in a treia saptamana de evolutie (unica-ileonului terminal, multipla)

investigatii: culturi din sange si materii fecale pentru Salmonella Thyposa

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE.

suprafata foarte mare si turnover rapid al mucoasei/ frecventa foarte mica a tumorilor: timpul rapid de tranzit, sistemul imun, ph alcalin, absenta popularii bacteriene, enzimele intestinale

tumori benigne/ maligne cu originea in orice strat al peretelui

asimptomatice/ obstructie, hemoragie, durere/ evolutie de durata lunga

obstructia: tumorile benigne - invaginatie/ tumorile maligne - dezvoltare circumferentiala

investigatii: enteroclisma

Tumorile benigne.

adenoame, leiomioame, lipoame/ hamartoame, fibroame, hemangioame, neurofibroame

autopsii - adenoamele/ complicatii - leiomioamele

clinic: fara modificari/ obstructia (adenoame, lipoame), hemoragia (oculta, anemie feripriva, leiomioame, hemangioame, adenoame)/ durere (leiomioame)/ perforatia

sd. Peutz-Jeghers: leziuni cutanate hiperpigmentate - polipoza (hamartoame) a intestinului subtire, rectului colonului, stomacului

sd. Rendu-Osler-Weber: teleangiectaziile - hemangioame ale intestinului subtire

neurofibromatoza: petele cafe-au-lait - neurofibroame ale intestinului subtire

polipoza adenomatoasa familiala: polipoza colo-rectala, duodenala, gastrica - polipi ai intestinului subtire

IMAGINI

Adenom vilos al jejunului.

IMAGINI

Hemangiom al intestinului subtire.

IMAGINI

Fibrom al intestinului subtire.

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE.

Tumorile maligne.

adenocarcinoame (jejunul proximal), carcinoide, leiomiosarcoame (distributie uniforma), limfoame (ileon)

Rochlin, Longmire (3 modalitati de prezentare a pacientilor cu tumori maligene ale intestinului subtire): sindrom diareeic cu mult mucus si tenesme/ sindrom ocluziv cu greata, varsatura, colica abdominala/ hemoragie ocluta cu anemie, fatigabilitate si ocazional melena, hematochezie

evolutie de durata lunga

limfoame primitive/secundare: adenopatie periferica/ adenopatie mediastinala/ leucograma completa/ absenta afectarii hepato-splenice

carcinoidele: serotonina/ sindromul carcinoid (eritem cutanat, bronhospasm, diaree, hipotensiune, leziuni ale inimii drepte)/ potentialul malign este asociat cu localizarea, dimensiunile tumorii, invazia parietala, modalitatea de crestere/ 5hidroxitriptamina - ficat, plaman - acid 5hidroxiindolacetic - dozat in urina

sarcoamele: hemoragie/ obstructie (pot ajunge la dimensiuni foarte mari prin dezvoltare extraluminala)

IMAGINI

Adenocarcinom infiltrativ, stenozant al jejunului.

IMAGINI

Adenocarcinom stenozant, infiltrativ, invadant in seroasa al jejunului.

IMAGINI

Tumora stenozanta a intestinului subtire cu adenopatie mezenterica-ecografie screening-1, 2.,

IMAGINI

Adenopatii mezenterice.

IMAGINI

Examen baritat al intestinului subtire- lacuna si stenoza.

IMAGINI

Limfoame al intestinului subtire cu adenopatii mezenterice voluminoase, confluente.

IMAGINI

Limfoame al intestinului subtire forme ulcero-vegetante.

Proiect: Lipidele - activitatea biologica a acizilor grasi, grasimile Proiect: 5 motive sa bei cat mai multa limonada

IMAGINI

Limfom al intestinului subtire infiltrativ, perforat.

IMAGINI

Tumori carcinoide multiple ale intestinului subtire cu adenopatii mezenterice.

IMAGINI

Sarcom al intestinului subtire-1, 2.

BOALA DIVERTICULARA A INTESTINULUI SUBTIRE.

diverticulii intestinului subtire pot fi congenitali (adevarati- toate straturile peretelui) sau dobanditi (falsi- mucoasa si submucoasa)

apar mult mai rar pe intestinul subtire (0,5-1% pe studii radiologice) decat pe duoden

pe jejun sunt mai frecventi si mai mari decat pe ileon

de regula sunt diverticuli falsi localizati la nivelul mezenterului (scapa la examenul intraoperator)

clinic

sindrom subocluziv intermitent (diskinezie jejunala)

diverticulita acuta

hemoragie digestiva

malabsorbtie (colonizarea bacteriana a diverticulului)

sindrom ocluziv (obstructie determinata de enterolit format in diverticul si mobilizat)

perforatie diverticulara

investigatii

enteroclisma- se evidentiaza diverticulii/ progresie dificila a bariului in intestin/ dilatatia in amonte de diverticul

diagnostic: anemie/ durere abdominala/ nivel hidro-aeric la radiografia pe gol

IMAGINI

Diverticuli jejunali voluminosi.

BOALA DIVERTICULARA A INTESTINULUI SUBTIRE.

Diverticulul Meckel.

cel mai frecvent/ diverticul adevarat/ congenital (obliterarea incomplete a ductului omfalomezenteric)

localizat la distanta variabila de valva ileo-cecala (50-100cm), pe marginea antimezostenica/ dimensiuni variabile/ prezenta de mucoasa hetrotopica- gastrica, pancreatica, colica

clinic

diverticulita (apendicita acuta)

hemoragie (copii)

perforatie (mucoasa gastrica)

ocluzie intestinala (volvulus, invaginatie)

hernia Littre (diverticul Meckel in sacul herniar)

tumori benigne, maligne

investigatii- enteroclisma/ scintigrafic/ laparotomie pentru apendicita acuta

IMAGINI

Diverticul Meckel-1, 2.

IMAGINI

Diverticul Meckel complicat. (a) Diverticul Meckel cu invaginatie. (b) Diverticul Meckel cu mucoasa pancreatica heterotopica.

IMAGINI

Hemangiom cavernos de intestin subtire si diverticul Meckel.

SINDROMUL DE ISCHEMIE MEZENTERICA.

Ischemia mezenterica acuta.

pacienti in varsta cu fibrilatie arteriala, infarct miocardic vechi - emolie la nivelul arterei mezenterice superioare/ ateroscleroza severa, obstructiva a arterei mezenterice superioare - tromboza arteriala/ ischemie mezenterica la pacienti cu afectiuni cardiace decompensate, sub tratament cu digoxin, vasopresoare/ tromboza venoasa mezenterica secundara infectiei si deshidratarii

clinic: debut brusc cu dureri abdominale intense, discordante cu starea generala si celelalte modificari gasite la examenul obiectiv/ grata, varsaturi, diareea hemoragica

investigatii: arteriografia

Ischemia mezenterica cronica.

aterosclerotica

clinic: angina intestinala (dureri abdominale postprandiale 20 minute-1 ora, corelata cu cantitatea de alimente ingerate, scadere ponderala datorita durerii provocate de alimentatie mai degraba decat de sindromul de malabsorbtie secundar ischemiei mezenterice)/ suflu epigastric la ascultatie/ ateroscleroza diseminata pe marile artere (carotida, femurala)/ arteriopatie cronica obliteranta a membrelor inferioare

investigatii: arteriografie/ ecografie Doppler

ALTE AFECTIUNI ALE INTESTINULUI SUBTIRE.

Ulcerele intestinale primitive nespecifice.

excluderea ulcerelor cauzate de medicamente (clorura potasiu, corticosteroizi)/ cauza vasculara/ boala Crohn/ sifilis/ febra tifoida/ tuberculoza/ limfoame/ gastrinoame

de regula sunt unice, cu diametrul de pana la 5 cm, localizate pe marginea antimezostenica a ileonului terminal, nu recidiveaza dupa rezectie de intestin

clinic: hemoragie/ perforatie/ stenoza

investigatii: enteroclisma/ laparotomie pentru alte cauze

Ingestia de corpi straini.

accidentala/ intentionata/ pacienti cu probleme psihice, copii, batrani, detinuti

clinic: perforatie/ hemoragie

investigatii: radiografie abdominala pe gol

Fistulele externe ale intestinului subtire.

cel mai frecvent apar postoperator (fistula anastomotica)

alte cauze- boala Crohn, posttraumatic

factori favorizanti: radioterapia, obstructia intestinala, afectiunile vasculare mezenterice, sepsa intraabdominala

clinic: stare septica/ depletie hidroelectrolitica/ malnutritie/ modificari cutanate la locul fistulei

investigatii: albastru de metilen per os/ fistulografie/ ecografie abdominala/ CT abdominal/ evaluare laborator zilnica

cu cat fistula este localizata mai proximal, cu atat prognosticul este mai prost

IMAGINI

Fistula externa de intestin subtire postoperatorie (dehiscenta anastomotica).

IMAGINI

Fistula externa de intestin subtire la pacient cu boala Crohn.

Pneumatoza chistica intestinala.

prezenta unor chiste gazoase in peretele intestinului subtire (jejun, jonctiune ileo-cecala), duodenului, mai rar al colonului, localizate in subseroasa si mai rar in submucoasa, cu diametru variabil

primara/ secundara- endoscopie, jejunostomie, bronhopneumopatie cronica obstructiva, enteropatie diabetica, boli de colagen

clinic: ocluzie intestinala (invaginatie, volvulus)/ sindrom de intestin iritabil/ pneumoperitoneu compresiv

investigatii: enteroclisma/ radiografie abdominala pe gol/ CT abdominal

IMAGINI

Pneumatoza chistica intestinala.

Sindromul de ansa oarba.

multiplicarea bacteriana in portiunile de intestin cu staza (stenoze, funduri de sac intestinale dupa anastomoze L-L, diverticuli)

clinic: durere abdominala/ greata/ balonari/ diaree/ steatoree/ anemie/ scadere ponderala - hemoragie digestiva, perforatie

investigatii: laborator (vitamina B12)

Enterita radica.

mucoasa intestinului este cea sensibila la iradiere

este favorizata de afectiuni vasculare preexistente, interventii chirurgicale, diabet zaharat, hipertensiune arteriala, asocierea chimioterapiei la radioterapie

tabloul clinic poate apare in luni sau ani de zile de la incetarea radioterapiei

clinic: colici abdominale/diaree rezistenta la tratament - alternanta de diaree, constipatie/ hemoragii digestive/ scadere ponderala/ leziuni de radiodermita/ impastare abdominala

investigatii: excluderea unui cancer in evolutie

Intestinul scurt chirurgical.

apare ca urmare a rezectiilor extinse de intestin subtire

este importanta atat lungimea cat si regiunea de intestin subtire rezecat (70% cand sunt pastrate ileonul, vavula ileo-cecala)/ rezectiile de jejun sunt mult mai bine tolerate decat cele de ileon

clinic: sindrom de malabsorbtie/ tranzit rapid, scaune imperioase postprandiale cu alimente nedigerate

APENDICITA ACUTA.

Reprezinta cauza cea mai frecventa de abdomen acut in majoritatea populatiei si trebuie inclusa in diagnosticul diferential al oricarui pacient care se prezinta la consultatie pentru o durere abdominala acuta.

Etiopatogeneza.

obstructia lumenului apendicular printr-un fecalit, calcul apendicular sau  hiperplazia tesutului limfatic submucos

factor infectios (viral sau microbian) poate produce o ulceratie a mucoasei apendiculare urmata de edem si obstructia lumenului

procesul inflamator ajutat de cresterea presiunii intraluminale ajunge transmural la seroasa apendiculara si declanseaza tabloul clinic

leziunile se dezvolta evolutiv si sunt de gravitate progresiva

bloc apendicular: in jurul apendicelui si a peretelui cecal adiacent exista un conglomerat pseudotumoral format din marele epiploon, ultimele anse ileale, iar la femei ovarul si trompa dreapta. Aceste organe sunt congestionate, edematiate, acoperite cu false membrane. Intre blocul inflamator si apendice exista un spatiu cu lichid purulent

perforatie/ peritonita

Clinic.

- Durerea

este cel mai frecvent simptom initial

initial este localizata difuz periombilical sau epigastric

caracter profund, uneori tenace, alteori intermitenta

in rarele cazuri cand lipseste, este inlocuita de o senzatie acuta si jenanta de discomfort epigastric

ulterior durerea se localizeaza in fosa iliaca dreapta, este permanenta,  se accentueaza la miscare (urcatul scarilor) sau la tuse

in functie de pozitia anormala a apendicelui (retrocecal, subhepatic, pelvin) durerea poate fi localizata in flancul drept si lombar, in hipocondrul drept, in hipogastru

- Anorexia

este cel mai constant simptom / daca lipseste trebuie reconsiderat diagnosticul

- Greturile si varsaturile

apar dupa cateva ore de la debutul durerii/ niciodata inainte - trebuie reconsiderat diagnosticul)

nu calmeaza durerile

nu sunt caracteristice si nici obligatorii

Alte simptome

cateva scaune diareice care cedeaza spontan, moderata disurie, uneori dureri testiculare

Examen obiectiv.

- Durere la palparea zonei apendiculare

este semnul definitoriu al apendicitei acute

poate lipsi in etapa initiala de evolutie a bolii

poate fi dificil de evidentiat la pacientii obezi

poate fi atenuata in localizarile ectopice ale apendicelui - este mai evidenta in flancul drept, in hipocondrul drept, in hipogastru

- Semne de iritatie peritoneala

zona apendiculara este de obicei centrata de punctul  McBurney (unirea treimii externe cu treimea medie a liniei care uneste ombilicul cu spina iliaca antero-superioara

durere accentuata de decompresiunea brusca a zonei apendiculare (Blomberg)

durere accentuata de tuse (Dunphy)

durere accentuata de palparea fosei iliace si flancului stang (Rovsing)

durere accentuata la flexia coapsei drepte (semnul psoasului)

durere accentuata la rotatia externa a coapsei (semnul obturatorului)

contractura musculara localizata in fosa iliaca dreapta

durere in dreapta la palparea fundului de sac Douglas

- Tumora de fosa iliaca dreapta, imobila, prost delimitata: blocul apendicular

- Peritonita difuza: perforatie

IMAGINI

Apendicita acuta

Nici o explorare paraclinica nu are valoare diagnostica daca nu se coreleaza cu tabloul clinic

Laborator.

hiperleucocitoza (11.000 - 17.000/mmc) - modificarea se instaleaza dupa mai multe ore de la debutul clinic, timp in care diagosticul trebuie deja formulat/ leucocitoza >20.000/mmc sugereaza fie perforatia apendiculara fie un alt diagnostic

examenul de urina - nu ajuta semnificativ diagnosticul diferential cu o infectie urinara - o piurie moderata poate exista in ambele afectiuni

Ecografia.

durere la compresiunea apendicelui

diametrul apendicelui peste 6 mm si grosimea peretelui peste 2 mm

zona hipoecogena periapendiculara

Examenul radiologic.

radiografia abdominala simpla - poate detecta o imagine radioopaca in aria apendiculara - 10% din pacientii cu apendicita prezinta o imagine de fecalit in aria apendiculara la radiografia simpla

irigografia - poate da informatii utile in cazul suspiciunii de apendicita - spasmul ileonului terminal, compresiune externa la nivelul cecului, lipsa de umplere cu bariu a apendicelui. Daca apendicele se umple cu bariu, apendicita este practic exclusa.

IMAGINI

Irigografie/ coprolit apendicular.

IMAGINI

Ecografie fosa iliaca dreapta.

Apendicita la batrani.

pacientii varstnici se prezinta de regula tardiv, rata perforatiei fiind ridicata

acuza de cateva zile dureri imprecis localizate - "in partea dreapta a abdomenului", anorexie si febra

obiectiv durerea la palpare poate fi gasita in fosa iliaca dreapta, flancul drept sau difuz

semnul psoasului sau obturatorului nu sunt utile intrucat orice miscare creeaza discomfort

Apendicita in cursul sarcinii.

durerea apare in hipocondrul drept sau epigastru prin dislocarea cecului

semnele de iritatie peritoneale pot fi foarte atenuate datorita laxitatii musculaturii

exista in mod fiziologic o hiperleucocitoza, pana la 12.500/mmc

Apendicita retrocecala.

durerea nu este intensa si nici precis localizata in fosa iliaca dreapta

durerea are o evolutie de cateva zile, inconstanta, imprecisa si fara sa deranjeze activitatea pacientului

uneori acuza durere in flancul  sau hipocondrul drept

durerea la palpare este prezenta in fosa iliaca dreapta dar mai ales in flancul drept sau unghiul costo-vertebral, uneori subcostal drept

la pacientii obezi poate fi foarte dificil de localizat zona cu maxima sensibilitate dureroasa

APENDICITA CRONICA.

obstructia lumenului apendicular/ depasirea puseului inflamator acut

controale medicale multiple (chirurgicale, gastroenterologie, ginecologie, urologie)

clinic: durere mica/ disconfort in fosa iliaca dreapta - de durata lunga

investigatii: examen baritat per os cu urmarirea substantei de contrast pana la nivelul cecului si compresiunea acestuia (lipsa de opacifiere a apendicelui sugereaza obstructia lumenului)/ pacienti cu foarte multe explorari imagistice, urinare

TUMORILE APENDICULARE.

foarte rare

descoperite intamplator in cursul/dupa apendicectomii (apendicita acuta?) sau laparotomii cu alt scop

Carcinoidul apendicular.

cea mai frecventa tumora apendiculara

sindromul carcinoid este rar, cu exceptia cazurilor cand sunt prezente metastazele hepatice

Chistadenocarcinomul mucipar (mucocelul apendicular).

clinic: tumora de fosa iliaca dreapta

ecografia, CT abdominal pot stabili diagnosticul preoperator

Adenocarcinomul apendicular.

clinic: apendicita acuta/ bloc apendicular

IMAGINI

Adenocarcinom apendicular.