Consiliul European de Resuscitare- Ghidurile de resuscitare 2010

Introducere

Moartea subita cardiaca neasteptata este un eveniment cu consecinte adesea devastatoare pentu victima in sine, familie si prieteni. In timp ce unele incercari de resuscitare au succes, cu rezultate bune pe termen lung, majoritatea nu au, in ciuda eforturilor semnificative si a unor imbunatatiri aparute pe parcursul ultimei decade.

Profesionistii din domeniul sanatatii au obligatia sa faca ce este necesar pentru a proteja si salva vieti. Societatea ca un intreg si in special serviciile medicale de urgenta (SMU), spitalele si alte institutii de sanatate trebuie sa planifice, sa organizeze si sa asigure raspunsul corespunzator in caz de moartea subita cardiaca. Aceasta adesea implica utilizarea mai multor resurse si costuri mari, in special in tarile mai dezvoltate. Noi tehnologii si dovezi medicale, precum si asteptarile in crestere ale publicului au facut din consideratiile etice o parte importanta a oricarei interventii sau decizii de intrerupere a vietii. Aceasta include obtinerea celor mai bune rezultate pentru fiecare pacient in parte, pentru rude si pentru societatea ca intreg prin alocarea corespunzatoare a resurselor disponbile.

Cateva consideratii sunt necesare pentru a fi siguri ca deciziile de a incerca sau a de a se abtine de la resuscitare sunt adecvate, si ca pacientii sunt tratati cu demnitate. Aceste decizii sunt complexe si pot fi influentate de factori individuali, de cultura locala si internationala, de factori legali, traditionali, religiosi, sociali si economici.^(1-11)

Uneori deciziile pot fi luate in avans, dar adesea aceste decizii dificile trebuie facute in cateva secunde sau minute in timpul urgentei si in special in afara spitalului, bazate pe informatii limitate. De aceea este important ca furnizorii de servicii de sanatate sa inteleaga principiile implicate, inainte sa fie pusi in situatia in care trebuie luata o decizie de a resuscita sau nu. Pentru profesionistii din domeniul sanatatii deciziile de intrerupere a vietii si consideratiile etice trebuiesc facute in avans si in contextul societatii. Desi exista putine date stiintifice care sa ghideze luarea deciziei de intrerupere a vietii, subiectul este important, si de aceea informatia pentru furnizorii serviciilor de sanatate este inclusa in aceste ghiduri de resuscitare.

Aceasta sectiune a ghidurilor trateaza niste aspecte etice recurente si deciziile de oprire a resuscitarii.

Principiile cheie ale eticii

Moartea subita intr-o perspectiva globala

Rezultatul si prognosticul

Cand sa se inceapa si cand sa se opreasca manevrele de resuscitare

Instructiuni in avans si cererea de a-nu-se-resuscita

Prezenta familiei in timpul resuscitarii

Prelevarea de organe

Cercetare in resuscitare si consimtamant informat

Cercetare si practica pe decedatul recent

Principii de etica

Principiile cheie de etica sunt autonomie, beneficiu, "a nu dauna", dreptate si, mai mult, demnitate si corectitudine.¹²

Autonomia este dreptul pacientului de a accepta sau a refuza orice tratament. Autonomia se refera la pacientii care sunt capabili sa ia decizii informate in numele lor, in loc sa fie supusi la decizii paternaliste luate pentru ei de catre profesionistii din domeniul sanatatii. Acest principiu a fost introdus in timpul ultimilor 40 de ani, reiesind din legislatura, in principal Declaratia Pentru Drepturile Omului de la Helsinki si amendamentele si modificarile ei ulterioare. ¹³Autonomia necesita ca pacientul sa fie informat adecvat, sa fie competent, liber de presiuni nepotrivite si sa existe consecventa in preferintele pacientului. Acest principiu este considerat universal in practica medicala; totusi, adesea, poate fi greu de aplicat intr-un caz de urgenta, cum ar fi moartea subita cardiaca.

"Non maleficence" inseamna a nu face rau, sau, mai potrivit, a nu face mai mult rau. Resuscitarea nu ar trebui incercata in cazurile in mod clar inutile.

Beneficiul implica faptul ca furnizorii de servicii medicale trebuie sa asigure beneficii in interesul pacientului si in acelasi timp sa puna in balanta beneficiul si riscul. In general acest lucru va implica incercarea resuscitarii, dar in unele situatii va insemna abtinerea de la resuscitarea cardiopulmonara (RCP).

Dreptatea implica preocuparea si indatorirea de a distribui resursele limitate de sanatate egal in cadrul societatii, si decizia de cine primeste ce tratament (impartialitate si egalitate). Daca se asigura resuscitarea, aceasta ar trebui sa fie facuta disponibila pentru toti cei ce ar beneficia de ea, in limita resurselor existente.

Demnitatea si corectitudinea sunt frecvent adaugate ca elemente esentiale de etica. Pacientii au intotdeauna dreptul sa fie tratati cu demnitate si informarea ar trebui sa fie sincera fara ascunderea faptelor importante. Transparenta si declararea conflictelor de interese (DCI) este o alta parte importanta a eticii profesionalismului medical. Importanta acesteia este subliniata de politica DCI pusa in functie de Comitetul de Legatura International pe probleme de Resuscitare (ILCOR). ¹⁴

Moartea subita intr-o perspectiva globala

In Europa, cu 46 de tari si cu o populatie pe continentul European de 730 de milioane, incidenta mortii cardiace subite este estimata a fi intre 0.4 si 1 la 1000 locuitori pe an, astfel implicand intre 350,000 si 700,000 de persoane. Aproximativ 275,000 de persoane au un stop cardiac tratat de SMU in Europa. Stopul cardiac in afara spitalului este a treia cauza de deces in SUA. In Europa si SUA boala cardiaca ischemica este considerata cauza principala a mortii cardiace subite.

Analiza: Franta - populatia, asezare, valoarea PIB-ului Eseu: RELIEFUL ROMANIEI - caracteristici generale

Provocarile in domeniul sanitar arata diferit intr-o perspectiva mondiala. In Raportul Anual al Organizatiei Mondiale a Sanatatii din 2002 (OMS - WHO) doua descoperiri majore se regasesc una langa alta: 170 de milioane de copii din tarile sarace erau subponderali, cauzand peste trei milioane de decese anual, si, la cealalta extrema, cel putin 300 de milioane de adulti din lumea intreaga erau supraponderali sau clinic obezi cu un risc crescut de moarte subita cardiaca.¹⁸ In paralel, cauza mortii subite difera considerabil la nivel mondial. In afara Europei si Americii de Nord stopul cardiac de etiologie non-cardiaca, spre exemplu trauma, inecul sau asfixia nou-nascutului este mai important decat cel de etiologie cardiaca. Peste 1.3 milioane de oameni mor anual in accidente rutiere.¹⁹ In 2008 au fost 8.8 milioane de morti la copii mai mici de 5 ani, cu inegalitati considerabile intre tari. Diareea si pneumonia inca ucid aproape 3 milioane de copii mai mici de 5 ani in fiecare an, mai ales in tarile cu venituri mici si aproximativ o treime din mortile la copii mai mici de cinci ani au loc in prima luna de viata. Mai mult de 500,000 de femei mor datorita complicatiilor in timpul sarcinii si nasterii, 99% din ele in tari in curs de dezvoltare.^{20, 21} La nivel mondial se estimeaza ca aproximativ 150,000 de oameni mor prin inec in fecare an, majoritatea fiind copii.²²

In concluzie, moartea subita este o problema dificila la nivel mondial. Etiologia este diferita si tratamentul si preventia trebuiesc ajustate la problemele si resursele locale. Datoria si provocarile de a proteja si salva vieti sunt evidente atat din perspectiva locala cat si mondiala.

Revenirea dupa moartea cardiaca subita

Eforturile de resuscitare se concentreaza adesea pe stopul cardiac instalat brusc si neasteptat, si care ar fi putut fi prevenit. In cadrul deciziei daca sa se initieze resuscitarea trebuie luata in calcul probabilitatea reusitei si, respectiv, calitatea vietii pacientului dupa externarea din spital. Informatii reale si de incredere sunt esentiale pentru a ghidacadrele medicale.

Incercarile de resuscitare sunt nereusite in 70-98% din cazuri si decesul este in cele din urma inevitabil.

Mai multe studii au demonstrat ca un stop cardiac urmat de o resuscitarea reusita poate fi insotit de o buna calitate a vietii la cei mai multi supravietuitori. Exista insa putine dovezi care sa sugereaze acest lucru. Supravietuitorii pot dezvoltata probleme post-stop cardiac, inclusiv anxietate, depresie, stress post-traumatic si dificultati ale functiei cognitive. Clinicienii ar trebui sa fie constienti de aceste posibile probleme, sa cerceteze aparitia lor, sa le gaseasca si sa le trateze^23,38. Urmatoarele studii privind resuscitarea ar trebui sa includa evaluarea pe termen lung a supravietuitorilor.

Prognosticul in stopul cardiac

In sistemele din prespital, bine dezvoltate, aproximativ o treime pana la o jumatate din pacienti ar putea dobandi ROSC (revenirea circulatiei spontane) cu RCP, un procent mai mic de pacienti supravietuiesc pana la ajungerea intr-o sectie de terapie intensiva a spitalului, si un procent si mai mic supravietuiesc pentru a putea fi externati din spital cu un rezultat neurologic bun. Prognosticul este esential pentru a ghida clinicienii, si ar fi important ca acestia sa fie capabili sa ofere, cu mare specificitate, un prognostic negativ, reducandu-se astfel durerea inutila a pacientului, a membrilor familiei, si utilizarea nejustificata de resurse medicale.

Din pacate nu exista in prezent instrumente valabile pentru a putea prognostica rezultatele slabe in situatii de urgenta, in special in primele ore dupa ROSC. De fapt, anticiparea rezultatelor neurologice finale la pacientii ce raman comatosi dupa ROSC este dificila in primele 3 zile³⁹. Includerea hipotermiei terapeutice a pus si mai mult sub semnul intrebarii criteriile de prognostic stabilite anterior⁴⁰.

Anumite circumstante, ca de exemplu hipotermia in momentul stopului cardiac, vor creste sansele de recuperare fara leziuni neurologice, iar criteriile prognostice normale (ca de exemplu asistola persistenta mai mult de 20 de minute) nu mai sunt aplicabile⁴¹ .

Cand sa incepi si cand sa opresti manevrele de resuscitare?

In toate cazurile de stop cardiac furnizorul de servicii de sanatate este pus la incercare cu doua intrebari principale: cand sa inceapa si cand sa opreasca manevrele de resuscitare? In caz individual, decizia de a initia, continua, sau opri manevrele de resuscitare este bazata pe balanta dificila intre beneficii, riscuri si costurile la care aceste interventii vor supune pacientul, membrii familiei si furnizorii serviciilor de sanatate. Intr-o perspectiva mai larga, costul pentru societate si sistemul de sanatate este parte din aceasta balanta. Standardul de ingrijire ramane initierea prompta a RCP. In orice caz, principiile etice ca binefacerea, "a nu face rau", autonomia si dreptatea trebuie aplicate in situatia neobisnuita, unica, a medicinei de urgenta. Medicii trebuie sa ia in considerare eficacitatea terapeutica a RCP, potentialele riscuri si preferintele pacientului^42,43. Resuscitarea este nepotrivita si nu ar trebui initiata in cazurile in care exista dovezi clare ca ar fi inutila sau este impotriva dorintelor exprimate anterior de catre pacient. In perspectiva, ar trebui stabilite sisteme de comunicare care sa furnizeze aceste informatii prospectiv, pentru a ajuta salvatorii in limitarea tratamentele costisitoare inutile si nejustificate. Un studiu prospectiv a demonstrat ca oprirea BLS ( cazuri fara ritm socabil, fara a fi vazute de SMU si fara revenirea circulatiei spontane) a condus la deces cand a fost aplicata de personalul medical pregatit doar pentru urgente la care se foloseste defibrilatorul⁴⁴. Studii ulterioare au aratat posibilitatea de generalizare externa a acestei reguli, dar a fost pusa sub semnul intrebarii^45-47. Regulile validate de incheiere a resuscitarii, sunt recomandate pentru a ghida oprirea RCP la adulti, in prespital. Alte reguli pentru diverse nivele de cadre medicale, incluzand cadrele medicale din spital, pot fi utile in reducerea variablitatii in luarea deciziei; insa toate regulile ar trebui validate inaintea implementarii. Implementarea unei reguli de oprire a resuscitarii va purta cu ea o profetie auto- indeplinita si ar trebui pusa, periodic, sub semnul intrebarii, pe masura ce se dezvolta noi tratamente.

[h2] Cine ar trebui sa decida sa nu se inceapa resuscitarea?

Protocoalele de resuscitare sau procedurile operationale standard ar trebui sa precizeze cine are obligatia si responsabilitatea de a lua decizia dificila de a nu tenta resuscitarea sau de a abandona incercarile ulterioare. Aceasta este valabila pentru situatiile din pre-spital si din spital, si ar putea varia in functie de legislatie, cultura sau traditia locala.

In spital, decizia este luata de obicei dupa consultari cu medicul cu grad mai mare care are in grija pacientul sau de catre conducatorul echipei de resuscitare,atunci cand este stabilit. Echipa medicala de urgenta (EMU), actionand ca raspuns la preocuparea privind starea pacientului, a personalului de pe sectie, poate lua decizia de a nu initia resuscitarea (DNAR)^48-50. In pre-spital in absenta doctorilor, decizia poate fi facuta in functie de protocoalele standard sau dupa consultarea cu un medic. Legislatia privind persoana care poate lua astfel de decizii variaza in functie de tara. Numeroase cazuri de stop cardiac din afara spitalului sunt ingrijite de tehnicieni medicali de urgenta (TMU) sau paramedici, care se confrunta cu probleme similare: cand sa stabileasca daca resuscitarea este inutila si cand ar trebui abandonata. In general, resuscitarea este inceputa in stopul cardiac din afara spitalului cu exceptia cazurilor in care exista instructiuni anterioare impotriva resuscitarii sau este clar ca resuscitarea ar fi inutila din cauza leziunilor incompatibile cu viata, cum ar fi decapitarea, rigor mortis, lividitate cadaverica si macerare fetala. In asemenea cazuri cadrul medical care se ocupa de caz declara decesul, dar acesta nu elibereaza certificatul de deces, care, in cele mai multe tari, poate fi eliberat numai de un medic.

[h2] Ce constituie inutilitate?

Inutilitatea exista daca resuscitarea nu ar avea nici un beneficiu in ce priveste prelungirea vietii de o calitate acceptabila. Este problematic faptul ca, desi au fost publicati factori cu valoare predictiva asupra decesului dupa resuscitare, niciunul nu a fost testat pe un esantion independent de pacienti cu valoare predictiva suficienta, in afara insuficientei multiple de organ intr-un stadiul fara cauza reversibila^51-56. Mai mult, studii asupra resuscitarii sunt in mod particular dependente de factorii de sistem cum ar fi: momentul la care s-a inceput RCP, timpul pana la defibrilare, etc. Aceste intervale pot fi prelungite in orice grup de studiu dar sunt adesea neaplicabile la un caz individual. Inevitabil, vor trebui luate decizii, si vor exista zone gri unde sunt necesare opinii subiective la pacientii cu insuficienta cardiaca si compromitere respiratorie severa, asfixie, trauma majora, leziuni cerebrale si boli neurologice. Varsta pacientului poate influenta decizia, dar varsta in sine este doar un predictor independent, relativ slab, asupra rezultatului final^56-58. In orice caz, varsta este asociata adesea cu comorbiditatea, ceea ce are o influenta asupra prognosticului. La celalalt capat al balantei, cei mai multi medici vor gresi in cazul interventiei la copii din motive emotionale, desi prognosticul pe termen lung este deseori mai prost la copii decat la adulti. Prin urmare, este important ca medicii sa inteleaga factorii care influenteaza succesul resuscitarii.

[h2] Cand se renunta la tentative de resuscitare suplimentare

Marea majoritate a tentativelor de resuscitare nu au succes si de aceea trebuiesc abandonate. Cativa factori vor influenta decizia de a opri eforturile de resuscitare. Acestia vor include istoricul medical si prognosticul anticipat, perioada de timp care a trecut intre stopul cardiac si inceperea RCP de catre martori si de catre profesionistii in domeniul sanatatii, ritmul initial de pe ECG, intervalul de timp pana la defibrilare si durata manevrelor de suport vital avansat (SVA) cu asistolie continua, cauze nereversibile si nerevenirea circulatiei spontane (ROSC).⁵⁹

In numeroase cazuri, in special in stopul cardiac in afara spitalului, cauza determinanta a stopului poate fi necunoscuta sau doar presupusa, si se ia decizia inceperii resuscitarii fara date anamnestice suplimentare. Daca devine clar ca motivul determinant al stopului face ca resuscitarea sa fie inutila, resuscitarea ar trebui abandonata daca pacientul ramane in asistola dupa toate masurile de suport avansat al vietii (SVA). Informatii suplimentare ca o instructiune avansata disponibila ar putea determina intreruperea manevrelor de resuscitare este corecta din punct de vedere etic.

In general resuscitarea ar trebui continuata atata timp cat persista FV. Este general acceptata ideea ca asistola continua, mai mult de 20 de minute, in absenta unei cauze reversibile, si cu SVA neintrerupt, constituie motive pentru abandonarea continuarii masurilor de resuscitare.^1,60 Exista desigur rapoarte cu cazuri exceptionale care nu sprijina regula generala, si fiecare caz trebuie evaluat individual. In cele din urma decizia este bazata pe hotararea clinica, ca pacientul aflat in stop cardiac nu raspunde la manevrele se suport avansat de viata (SVA). In stopul cardiac de origne cardiaca din afara spitalului, daca recuperarea va avea loc, ROSC va avea loc la locul prezentarii. Pacientii cu stop cardiac primar, care necesita RCP continua fara revenirea pulsului in timpul transportului la spital supravietuiesc rar intacti din punct de vedere neurologic. ^61,62

Multi vor insista cu manevrele de resuscitare mai mult timp daca pacientul este un copil. Aceasta decizie nu este in general justificata de temeiuri stiintifice, desi date noi sunt incurajatoare.⁶³ Cu toate acestea decizia de a insista in circumstantele nefericite ale mortii unui copil sunt de inteles, iar recrutarea sporita potentiala a celulelor cerebrale la copii dupa o injurie ischemica este un factor deocamdata necunoscut. In cazul infruntarii cu un nou-nascut fara ritm cardiac detectabil, care ramane nedetectabil pentru 10 minute, este adecvat sa consideram oprirea resuscitarii.⁶⁴

[h2] Instructiuni in avans

Instructiunile in avans au fost introduse in multe tari, accentuand importanta autonomiei pacientului. Instructiunile in avans sunt o metoda de comunicare a dorintelor pacientului privind ingrijirile viitoare, in particular catre finalul vietii, si trebuie sa fie exprimate in perioada in care pacientul este competent mintal si nu sub presiune. Instructiunile anterioare specifica probabil limitari in ce priveste ingrijirea finala, incluzand abtinerea de la RCP. Aceasta poate ajuta personalul medical in stabilirea dorintelor pacientului in caz ca pacientul va deveni mai tarziu necompetent din punct de vedere mintal. Oricum, pot sa apara probleme. Rudele ar putea interpreta gresit dorintele pacientului, sau ar putea avea interese in moartea (sau continuarea existentei) pacientului. Pe de alta parte, furnizorii de servicii de sanatate tind sa subestimeze dorinta de a trai a pacientilor.

Instructiuni scrise de catre pacient, testamente administrate legal sau puterea judecatoreasca pot elimina unele dintre aceste probleme dar nu sunt fara limitari. Pacientul ar trebui sa descrie cat mai precis posibil situatia prevazuta cand nu ar trebui efectuat suportul vital sau acesta ar trebui intrerupt. Acesta ar trebui consiliat de un consilier medical. De exemplu, cei mai multi oameni ar prefera sa nu fie supusi la RCP in prezenta insuficientei multiple de organ in stadiu final fara cauze evidente reversibile, dar aceleasi persoane ar saluta incercarea de resuscitare daca ar aparea FV in asociere cu o cauza cardiaca primara reversibila. Pacientii adesea se razgandesc cand circumstantele se schimba, si de aceea, instructiunile in avans ar trebui sa fie cat mai recente posibil si sa se ia in considerare orice schimbare a circumstantei.

In moartea cardiaca subita in afara spitalului, persoanele prezente adesea nu stiu situatia si dorintele pacientului, si o instructiune anterioara nu este adesea usor disponibila. In aceste circumstante, resuscitarea ar trebui sa inceapa imediat iar intrebarile adresate mai tarziu. Nu exista un dezacord etic in oprirea manevrelor de resuscitare care au fost incepute daca furnizorului de servicii de sanatate i se prezinta o instructiune anterioara care limiteaza ingrijirea. Exista variatii internationale considerabile in atitudinea medicala fata de instructiuni in avans.¹ In unele tari, instructiunea scrisa in avans este considerata a fi obligatorie prin lege; in altele nu.

[h2] Cererile DNAR

Cererea de a-nu-tenta-resuscitarea (DNAR) (de asemenea descrise mai recent ca decizia de DNARCP) este un document legal, obligatoriu, care declara ca resuscitarea nu ar trebui incercata in cazul stopului respirator sau cardiac; ceea ce inseamna ca RCP nu ar trebui efectuata. Alte tratamente ar trebui continuate, mai ales alinarea durerii si sedarea, asa cum este necesar sau indicat, daca se considera ca ar contribui la calitatea vietii. Daca nu, cererile de a nu continua sau a nu initia astfel de tratamente ar trebui specificate independent de cererile de DNAR. Pentru multi ani, in multe tari, cererile de DNAR erau scrise de doctor, adesea fara a se consulta cu pacientul, rudele, sau alt personal medical, dar acum exista cerinte procedurale in multe tari.⁶⁵

Desi responsabilitatea finala si decizia de DNAR ramane a medicului cu grad superior care are pacientul in grija, este intelept pentru acesta sa se consulte cu altii inaintea luarii deciziei. Urmand principiul de autonomie a pacientului este intelept, daca este posibil, sa verificam dorintele pacientului despre incercarile de resuscitare. Acest lucru trebuie facut in avans, cand pacientul este capabil sa faca o alegere in cunostinta de cauza. Opiniile variaza in ce priveste daca astfel de discutii ar trebui sa aiba loc de rutina pentru fiecare internare in spital sau doar daca se pune diagnosticul unei conditii potential amenintatoare de viata. In prezentarea faptelor catre pacient, medicul trebuie sa fie cat mai precis cu putinta asupra diagnosticului si prognosticului si ar putea cere o a doua opinie medicala in aceasta problema. Este esential ca doctorul sa nu permita ca valori de viata personale sa denatureze discutia - in privinta acceptabilitatii unei anumite calitati a vietii, opinia pacientului ar trebui sa fie predominanta. Este considerat esential ca doctorul sa aiba discutii cu rudele apropiate daca aceasta este posibil. Cu toate ca pot influenta decizia doctorului ar trebui sa li se explice clar ca responsabilitatea si decizia finala apartine doctorului. Nu este rezonabil sa se puna sarcina deciziei asupra rudelor.

Conform cu principiul autonomiei, pacientii au dreptul sa refuze tratamentul; totusi, ei nu au dreptul automat sa solicite un tratament specific - nu pot insista sa se tenteze resuscitarea in orice circumstante. Unui doctor i se pretinde sa furnizeze numai tratamentul in urma caruia pacientul ar avea beneficii si nu i se cere sa furnizeze un tratament care ar fi inutil. Si totusi, ar fi intelept ca medicul sa ceara o a doua opinie in luarea acestei decizii de teama ca valorile personale ale medicului in sine, sau problema resurselor valabile sa nu influenteze opinia lui/ei.⁶⁶

In stopul cardiac la adult mai multe studii s-au adresat impactului instructiunilor in avans si cererilor de DNAR in adresarea eforturilor corespunzatoare pentru resuscitare. Cele mai multe dintre aceste studii sunt vechi si adesea contradictorii.^67-76 Cererile standardizate pentru limitarea tratamentelor sustinatoare vietii scad incidenta incercarilor inutile de resuscitare si ar trebui sa garanteze ca dorintele pacientului sunt respectate. Instructiunile ar trebui sa fie specifice, detaliate, transferabile de la un mediu medical la altul si usor de inteles. Procedeele, protocoalele si sistemele ar trebui sa fie dezvoltate astfel incat sa se potriveasca normelor culturale si limitarilor legale ca sa permita furnizorilor sa respecte dorintele pacientului cu privire la eforturile de resuscitare.

Prelevarea de organe

Discutia despre initierea tratamentului pentru a prelungi viata sau a continua masuri de resuscitare, de altfel inutile, cu unicul scop de a recolta organe este controversata.^77,78 Exista variatii intre tari si culturi despre etica acestui procedeu; in prezent nu exista un consens. Daca se ia in considerare prelungirea RCP si a altor masuri de resuscitare pentru a permite donarea de organe compresiile toracice efectuate mecanic ar putea fi utile in aceste circumstante.^{79, 80}

Prezenta familiei in timpul resuscitarii

Conceptul prezenței unui membru al familiei in timpul procesului de resuscitare a fost introdus in anii '80 si a devenit o practica acceptata in multe tari.^81-86 Multe rude ar dori sa fie prezente in timpul manevrelor de resuscitare si, dintre cei care au trecut prin aceasta experienta, peste 90% ar dori sa faca din nou acest lucru. Cei mai multi parinti ar dori sa fie cu copilul lor in astfel de momente.⁸²

Rudele au apreciat cateva beneficii date de permiterea prezenței lor in timpul manevrelor de resuscitare, incluzand impacarea cu realitatea mortii. In orice caz aceasta este o alegere care trebuie facuta in intregime de catre rude. Sunt necesare cateva masuri care sa asigure ca experienta la care este supusa ruda este cea mai buna in circumstantele date. Aceasta presupune alocarea de personal care sa se ocupe de rude.^87,88

In cazul unui stop cardiac in afara spitalului, rudele ar putea fi deja prezente, si chiar e posibil sa efectueze suportul vital de baza (SVB). Acestora ar trebui sa li se ofere aceleasi optiuni si apreciere pentru eforturile lor ca si in cazul martorilor care efectueaza SVB. Odata cu cresterea experientei in ce priveste prezenta familiei in timpul manevrelor de resuscitare, este clar ca apar rar probleme. Acum cincisprezece ani cea mai mare parte din personal nu ar fi aprobat prezenta rudelor in timpul resuscitarii, dar exista in prezent o crestere atat in privinta unei atitudini pozitive in acest sens cat si a aprecierii autonomiei pacientului si a rudelor.¹ Mai exista inca diferente culturale si sociale ce trebuiesc intelese si apreciate cu sensibilitate.

Cercetarea in resuscitare si consimtamantul informat

Exista o nevoie fundamentala de a imbunatati calitatea resuscitarii si odata cu aceasta rezultatele pe termen lung. Pentru a realiza acest lucru, cercetarea si trialurile clinice sunt esentiale, nu numai pentru a introduce interventii noi si mai bune dar si pentru a abandona utilizarea procedurilor si medicamentelor ineficiente si costisitoare, indiferent daca sunt vechi sau noi. Asa cum arata clar consensul ILCOR 2010 asupra RCP si Stiinta Ingrijirii Cardiovasculare de Urgenta (ECC - Emergency Cardiovascular Care), multe practici curente sunt bazate pe traditie si nu pe stiinta.^{89, 90}

Exista probleme etice importante in legatura cu efectuarea de trialuri clinice randomizate la pacienti in stop cardiac care nu pot sa-si dea consimtamantul informat de a participa la studii de cercetare. Progresul in imbunatatirea procentelor foarte de mici ale resuscitarii cu succes va veni numai prin progresul stiintei prin studii clinice. Conceptul utilitarist in etica se bazeaza pe principiul cel mai mare bun, pentru cel mai mare numar de oameni". Acest lucru trebuie echilibrat cu respectul pentru autonomia pacientului, conform caruia pacientii nu ar trebui introdusi in studii de cercetare fara acordul lor informat. In ultima decada in SUA si Uniunea Europeana au fost introduse directive juridice^{91, 92} care pun bariere semnificative asupra cercetarii pe pacienti in timpul resuscitarii fara consimtamantul informat al pacientului sau a rudelor cele mai apropiate.⁹³ Exista date care demonstreaza ca astfel de norme impiedica progresul cercetarii in resuscitare.⁹⁴ Se poate sustine ca aceste directive ar putea ele insele sa fie in conflict cu dreptul uman fundamental de a avea tratament medical de buna calitate asa cum este stabilit in Declaratia de la Helsinki.¹³ Autoritatile SUA au cautat, intr-o masura foarte limitata, sa introduca procedee de exceptie⁹⁵ dar acestea sunt inca insotite de probleme si dificultati aproape de nedepasit.^94,96,97

Cercetarea si practica pe decedatul recent

Cercetarea pe decedatul recent intampina aceleasi restrictii cu exceptia cazului cand este dat un consimtamant anterior ca parte a unor instructiuni anterioare date de catre pacient, sau cand consimtamantul este dat pe loc de catre rude. Managementul resuscitarii poate fi predat folosind scenarii cu manechine si simulatoare sau modele animale, dar practica pentru insusirea anumitor deprinderi necesare in timpul resuscitarii este dificila. Prin urmare se ridica intrebarea daca este etic si potrivit din punct de vedere moral sa se faca pregatire si practica pe vii sau morti. Exista o mare diversitate de opinii in aceasta privinta.^98,99 Multi, mai ales cei din tari Islamice, gasesc conceptul de a face pregatire sau practica a oricaror manevre pe decedatii recent ca neacceptabila datorita unui respect natural pentru decedat. Altii vor accepta practica procedurilor neinvazive care nu lasa semne; iar unii considera ca orice procedura poate fi invatata pe un cadavru cu justificarea ca invatarea manevrelor este cea mai importanta pentru binele pacientilor viitori. O optiune este de a cere consimtamantul informat de la rudele decedatului. Este recomandat ca profesionistii din sanatate sa invete politicile locale si ale spitalului in ceea ce priveste aceasta problema si sa urmeze politicile stabilite.

In concluzie

Moartea cardica subita, neasteptata, este o provocare mondiala. Unele decese pot fi prevenite si unele stopuri cardio-respiratorii pot fi tratate cu succes si pot avea ca o consecinta un rezultat foarte bun pe termen lung. Cu toate acestea, cele mai multe incercari de resuscitare sunt inutile si moartea este inevitabila. Decizia de sfarșit a vietii este o parte importanta a resuscitarii.

Doveziile stiintifice nu furnizeaza prea multe indicatii in privinta deciziilor de sfarșit a vietii. Cu toate acestea, datorita importantei subiectului, ERC a generat aceste ghiduri pe aceasta tema importanta si dificila pentru furnizorii de servicii de sanatate. Deciziile de sfarșit a vietii sunt complexe si pot fi influentate de factori individuali, de cultura locala si internationala, de factori legali, traditionali, religiosi, sociali si economici. Solutiile ar trebui sa fie gasite in functie de acestia. Uneori decizia poate fi luata in avans, dar adesea aceste decizii dificile trebuiesc facute intr-un caz de urgenta si bazate pe informatii limitate. De aceea este important ca furnizorii de servicii de sanatate sa inteleaga principiile implicate, provocarile si nevoia de cercetare in resuscitare. Deciziile de sfarșit a vietii si consideratiile etice ar trebui sa fie gandite in avans prin intermediul educatiei, discutiilor si informarii profesionistilor din domeniul sanatatii pentru a intari si mai mult competentele etice individuale.