Apendicele - inflamatiile apendicelui - anatomie si fiziologie

Apendicele

Anatomie si fiziologie Inflamatiile apendicelui

Apendicite acute

Perforatia apendiculara

Tumori

Carcinoidul

Adenocarcinomul

Mucocelul

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Apendicele devine vizibil in cursul dezvoltarii embrio­nare in saptamana a opta de viata ca o proeminenta a portiunii terminale a cecului. In timpul dezvoltarii prenatale si postna-tale, rata de crestere a cecului o depaseste pe cea a apendicelui, deplasand apendicele intr-o pozitie mediana fata de valvula ileocecala. Relatia de baza apendice-cec ramane constanta, desi exista si tipuri de apendice cu situare retrocecala, pelvica, subcecala, preileala sau pozitie dreapta pericolica (pozitie inalta cecala). Aceste consideratii anatomice au o importanta clinica semnificativa in contextul apendicitelor acute. A treia tenie colica converge spre jonctiunea cecoapendiculara si poate fi folosita ca punct de identificare a apendicelui. Apen­dicele poate varia ca lungime de la 1-30 cm; majoritatea apendicilor au 6-9 cm lungime. Absenta apendicelui, dedu­blarea si diverticulul apendicular sunt forme clinice ce au fost descrise.

Multi ani, apendicele a fost eronat considerat ca un or­gan rudimentar cu functie necunoscuta. Este bine cunoscut in prezent faptul ca apendicele este un organ imunologic, care participa in mod activ la secretia imunoglobulinelor, in special IgA. Desi apendicele este un component integral al sistemului limfatic intestinal, functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu vreo predispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imu­nitati compromise. Tesutul limf oid apare pentru prima data la nivel apendicular in a doua saptamana dupa nastere. Can­titatea de tesut limfoid creste pe parcursul pubertatii, ramane constanta in urmatoarea decada de viata, pentru a incepe ulterior sa scada cu varsta. Dupa 60 de ani nu mai intalnim tesut limfoid in apendice si apare de obicei o obliterare com­pleta a lumenului apendicular.

INFLAMATIILE APENDICELUI

Apendicite acute

Istoric. Exista o atestare in literatura conform careia alchimistii si doctorii, in anul 1500, au descris existenta unei entitati clinice asociate cu o severa inflamatie a regiunii ce­cale, cunoscuta sub denumirea de "peritifilita'. Desi prima apendicectomie a fost datata in 1736, a trebuit sa treaca o vre­me pana cand, in 1886, Reginald Fitz a stabilit rolul inde­partarii chirurgicale a apendicelui inflamat ca tratament cura­tiv al bolii, care nu o data s-a dovedit a fi fatal. In 1889, Charles McBurney a prezentat raportul despre importanta interven­tiei chirurgicale precoce in apendicita acuta, in cadrul Socie­tatii Chirurgicale de la New York, in care el descrie punctul de maxima sensibilitate abdominala ce poate fi determinat prin presiunea exercitata prin plasarea unui deget la o treime din distanta dintre spina iliaca antero-superioara si ombilic. Cinci ani mai tarziu, el a descris incizia cu sectionarea mus­chilor subiacenti care azi ii poarta numele.

Incidenta. Apendicita ramane una dintre cele mai frec­vente afectiuni chirurgicale acute. Incidenta apendicitelor acute creste paralel cu dezvoltarea limfatica, avand un apogeu in tinerete. Apendicita intereseaza mai frecvent sexul mas­culin, aparand in special la pubertate. Un studiu efectuat la peste 2.000 de pacienti cu apendicita a demonstrat o predo-minenta la sexul masculin fata de sexul feminin de 1,3:1.

O scadere de la 100 de cazuri la 100.000 indivizi, la 52 de cazuri la 100.000 de indivizi a fost demonstrata printr-un studiu efectuat in perioada 1975-1991. Aceasta scadere nu pare a fi explicata prin cresterea ratei diagnosticarii bolii, explicarea fenomenului ramanand incerta. In prezent, 84% din apendicectomii se fac pentru fenomene patologice apen-diculare acute. Rata apendicectomiilor normale, in medie de 16%, din care un procent de 68% sunt de sex feminin, a depistat prezenta unui apendice normal la explorare.

Etiologie si patologie. Obstructia lumenului este factorul cauzant dominant al apendicitei acute. Fecalitii sunt de obicei cauza frecventa a obstructiei apendiculare. Cauze de obstruc­tie mai putin comune sunt: hipertrofia tesutului limfoid, bariul neeliminat in urma explorarilor radiologice ale trac-tului digestiv, samburi de fructe si legume, viermi intestinali, in special ascarizi.

Frecventa obstructiei creste proportional cu severitatea procesului inflamator. Fecalitii reprezinta 40% din cauzele de apendicita acuta, 65% din cauzele de apendicita gangr

noasa fara perforatie apendiculara si 90% din cauzele de apendicita gangrenoasa cu perforatie de organ.

Succesiunea probabila a evenimentelor ce au drept con­secinta obstructia rumenului este prezentata in continuare. Obstructia se produce prin blocarea proximala cu conti­nuarea secretiei normale a mucoasei apendiculare, care pro­duce o distcnsie rapida a apendicelui. Capacitatea rumenului apendicular este de doar 0,1 ml, practic nu este un lumen real. O secretie de 0,5 ml distal de obstacol creste presiunea intraluminala cu 60 cm H₂0. Fiinta umana este una dintre cele cateva vietuitoare cu un apendice capabil de a secreta, la presiuni crescute, suficient pentru a determina fenomene de gangrena si perforatie apendiculara. Distensia stimuleaza terminatiile nervoase viscerale aferente fibrelor senzitive producand dureri vagi, surde si difuze in etajul abdominal mediu sau epigastrul inferior (hipogastru). Peristaltismul este stimulat prin distensie brusca, asa cum crampele pot accentua durerea viscerala initiala in cursul apendicitei.

Distensia continua, nu doar datorita secretiei constante a mucoasei apendiculare, ci si datorita multiplicarii rapide a bacteriilor locale din apendice. La fel ca presiunea intraapen-diculara, creste si presiunea venoasa. Capilarele si venulele sunt obstruate, dar fluxul arteriolar persista determinand o crestere si congestie vasculara locala. Distensia cu aceasta magnitudine, de obicei, cauzeaza reflex de greata si voma, iar durerea viscerala difuza devine mai severa. Procesul inflamator intereseaza seroasa apendicelui si peritoneul pa­rietal al regiunii, producand o iradiere caracteristica a durerii in fosa iliaca dreapta.

Mucoasa tractului gastrointestinal, inclusiv cea apendi­culara, este foarte susceptibila la tulburarile aportului vas­cular. De aceea, integritatea ei este compromisa precoce in acest proces, permitand invazia bacteriana a straturilor pro­funde. Prin distensie progresiva ce influenteaza presiunea arteriolara, aria cu aport sanguin redus sufera cele mai multe modificari - infarcte elipsoidale dezvoltate pe marginea antimezenterica. Datorita distensiei, invaziei bacteriene, compromiterii aportului vascular si infarctelor progresive, perforatia intereseaza de obicei una dintre ariile infarctizate de la nivelul marginii antimezenterice.

Aceasta succesiune nu este obligatorie; unele episoade ale procesului apendicular acut, aparent, dispar spontan. Multi pacienti la care interventia chirurgicala a evidentiat o apendi­cita acuta relateaza in istoric prezenta unor atacuri mai putin severe, dureroase, la nivelul fosei iliace drepte. Examinarile histopatologice ale apendicilor extirpati de la acesti pacienti deseori releva un organ cicatriceal si hipertrofiat, aspect sugestiv pentru un vechi proces inflamator acut, vindecat.

Bacteriologic O varietate de germeni anaerobi, aerobi sau bacterii facultative au fost cultivate din lichidul perito­neal, abcesele apendiculare continand si tesut apendicular la pacientii cu apendicite gangrenoase sau perforate. In jur de 10 tipuri de microorganisme diferite au fost depistate, dintre care Bacteroides fragilis si Escherichia coli sunt cele mai frecvent izolate. Alte specii frecvent izolate au fost Pepto-streptococul (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splan-chnicus (40%) si Lactobacilus (37%).

Un studiu bacteriologic cantitativ al peretelui apendicular la copii nu a aratat diferente semnificative intre flora normala si flora apendicilor din procesele inflamatorii acute. Bacteroi­des, E. coli si streptococii au fost cele mai frecvent izolate microorganisme. Infectia cu citomegalovirus asociata apen-

dicitelor acute a fost inregistrata la un singur pacient cu sindromul imunodeficientei dobandite.

Manifestari clinice. Simptome. Durerea abdominala este primul simptom al apendicitei acute. Clasic, durerea este initial difuza, localizata in hipogastru sau aria periombilicala, este moderat severa si constanta, uneori cu crampe inter­mitente supraadaugate. Dupa o perioada variabila de 1-12 ore, de obicei intre 4-6 ore, durerea se localizeaza la nivelul fosei iliace drepte. Aceasta secventa clasica a durerii nu este stabila. La unii pacienti durerea este localizata la nivelul fosei iliace drepte inca de la inceput. Variatiile de pozitie anatomica a apendicelui determina o serie de variatii ale localizarii durerii in faza somatica. De exemplu, un apendice lung cu inflamatii la nivelul fosei iliace stangi cauzeaza durere in acea regiune; un apendice retrocecal poate cauza durere in spe­cial in flancul drept si posterior; apendicele pelvic determina durere suprapubiana si apendicele retroileal cauzeaza durere testiculara, probabil prin iritatia arterei spermatice si a ure-terului. Malrotatia este responsabila pentru aparitia unor du­reri atipice. Componenta viscerala a durerii apare in functie de pozitia anatomica, iar componenta somatica este simtita in regiunea abdominala in care cecul s-a oprit din rotatie.

Anorexia insoteste celelalte simptome ale apendicitei. Este cunoscut faptul ca diagnosticul ar trebui cautat in alta parte daca pacientul nu este anorexie. Voma apare in 75% din cazuri, dar ea nu este accentuata sau de durata, majoritatea pacientilor avand unul sau doua astfel de episoade.

Majoritatea pacientilor au un istoric de constipatie ante­rior aparitiei durerii abdominale, multi simtind defecatia ca o usurare a durerii abdominale. Oricum, diareea intereseaza

parte dintre pacienti, in special copii, asa ca modelul functiei
intestinale are o valoare de diagnostic diferential redusa.

Succesiunea aparitiei simptomelor are o mare semnificatie in stabilirea diagnosticului diferential. La peste 95% dintre pacientii cu apendicita acuta, anorexia este primul simptom, urmat de durere abdominala si voma (in cazul in care aceasta apare). Daca voma preceda durerea, ar trebui cautat un alt diagnostic.

Semne. Investigatiile medicale sunt determinate in prin­cipal de pozitia anatomica a apendicelui inflamat, la fel de bine ca in cazul in care organul s-a perforat la prima exami­nare a pacientului.

Semnele vitale nu sunt schimbate foarte mult in apendi­citele necomplicate. Cresterea temperaturii cu mai mult de

grad Celsius este rara; pulsul este normal sau usor crescut.
Schimbarile majore implica de obicei aparitia unei complicatii
sau un alt diagnostic ce ar trebui luat in considerare.

Pacientii cu apendicita prefera pozitia in supinatie cu piciorul drept flectat, deoarece orice alta miscare la accen­tueaza durerea. Daca le cerem sa se miste, o fac usor si pru­dent.

Semnele fizice la nivelul fosei iliace drepte sunt prezente in cazul in care pozitia apendicelui inflamat este anterioara. Sensibilitatea abdominala este maxima in special in punctul McBurney localizat la intersectia treimii externe cu cele doua treimi interne ale liniei ce uneste spina iliaca antero-supe-rioara dreapta cu ombilicul. Apararea musculara la durere este prezenta atat direct, cat si indirect, sensibilitatea dureroasa maxima localizata la nivelul fosei iliace drepte indicand iritatie peritoneala. Semnul Rowsing - durere in fosa iliaca dreapta cand se exercita o presiune palpatorica la nivelul fosei iliace stangi, indica, de asemenea, o iritatie peritoneala. Hipe-

restezia cutanata in aria inervata de nervii spinali de pe partea dreapta cu originea la nivelul vertebrelor TIO, Tll si TI 2 insoteste frecvent, dar nu intotdeauna, tabloul clinic al apendicitei. La pacientii cu apendicita manifesta clinic, acest semn este putin semnificativ, dar in formele incipiente de boala poate fi primul semn pozitiv. Ea poate fi demonstrata prin intepaturi cu acul sau ciupituri usoare in regiunea respec­tiva. De obicei, la persoane sanatoase, acest lucru nu provoaca durere, in schimb in hiperestezii cutanate manevra este extrem de dureroasa.

Rezistenta musculara la palparea peretelui abdominal creste paralel cu severitatea procesului inflamator. In faza precoce a bolii, rezistenta abdominala, daca este prezenta, se manifesta sub forma apararii musculare voluntare. Daca iritatia peritoneala progreseaza, spasmul muscular creste si devine involuntar (o adevarata rigiditate reflexa care se opune contractiei voluntare).

Variatiile de pozitie anatomica ale apendicelui inflamat produc variatii ale semnelor clinice ale bolii. In apendicele situat retrocecal, semnele de la nivelul peretelui abdominal anterior sunt mai putin acute, sensibilitatea fiind mai accen­tuata pe flancuri. Cand apendicele inflamat plonjeaza in pel-vis, semnele clinice abdominale pot fi absente, iar diagnos­ticul poate fi omis in absenta unui tact rectal. Degetul examinator exercita o presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas durerea fiind resimtita in aria suprapubiana ca si cum ar fi locala. Semnele iritatiei musculare localizate pot fi prezente. Semnul psoasului indica un focar iritativ in vecinatatea muschiului. Testul se realizeaza prin pozitionarea pacientului in decubit lateral stang; examinatorul extinde incet membrul pelvin drept al pacientului, aceasta determi­nand extensia muschiului iliopsoas. Testul este pozitiv daca extensia produce durere. Similar, semnul obturatorului pozitiv, in durerea hipogastrica prin intinderea muschiului obturator intern, este semn de iritatie locala. Testul se reali­zeaza prin rotatia interna pasiva a membrului pelvin drept flectat, cu pacientul in supinatie.

Analiza de laborator. Leucocitoza moderata, intre 10.000-18.000/mm³, este de obicei prezenta la pacienti cu apendicite acute, necomplicate si deseori este asociata cu o crestere moderata a polimorfonuclearelor. In prezenta unui nivel normal de leucocite, diagnosticul de apendicita trebuie reconsiderat. Este neobisnuita o crestere a leucocitelor peste 18.000/mm³ in apendicitele necomplicate. Un nivel atat de crescut al leucocitelor pledeaza pentru posibilitatea unei perforatii apendiculare cu sau fara abces. Sumarul de urina este util pentru excluderea unei infectii urinare. Desi exista posibilitatea prezentei catorva hematii sau leucocite rezultate prin iritatie vezicala sau uretrala asociata procesului infla­mator apendicular, bacteriuria din urina obtinuta prin cateterism vezical nu se asociaza cu apendicita acuta.

Radiografia abdominala pe gol, desi parte integranta in evaluarea generala a pacientilor cu abdomen acut, este rar utila diagnosticului apendicitei acute, desi poate aduce beneficii semnificative in excluderea unei patologii aditionale. La pacientii cu apendicita acuta se poate observa uneori o distensie gazoasa intestinala, care nu reprezinta un semn specific diag­nostic. Prezenta fecalitilor este rar vizualizata radiologie, dar cand apar, au specificitate crescuta pentru stabilirea diagnos­ticului. Radiografia toracica este uneori indicata pentru exclu­derea unui proces pneumonie localizat la nivelul lobului pulmonar inferior drept, care ar putea cauza durerea.

Compresia gradata sonografica este sugestiva pentru sta­bilirea cu acuratete a diagnosticului de apendicita. Apendicele apare ca o terminatie oarba, un fragment intestinal neperi-staltic, cu originea la nivelul cecului. Printr-o compresiune maximala, se masoara diametrul anteroposterior al apendi­celui. Testul este considerat pozitiv daca diametrul antero­posterior al apendicelui necomprimat este de 6 mm sau mai mult (Fig. 27-1). Prezenta unui apendicolit stabileste diagnos­ticul. Imaginea ecografica a unui apendice normal, care este o structura tubulara inchisa la un capat, usor compresibila, cu un diametru de 5 mm sau mai putin, exclude diagnosticul de apendicita acuta. Studiul este considerat negativ daca apen­dicele nu se vizualizeaza si nu exista o masa tumorala sau fluid pericecal. Cand se exclude ecografic diagnosticul de apendicita acuta, o scurta evaluare a restului cavitatii abdo­minale ar fi de preferat pentru stabilirea unui alt diagnostic. La femeile active sexual, organele pelvice genitale ar trebui vizualizate atat transabdominal, cat si transvaginal, pentru a exclude o patologie ginecologica care ar putea cauza durerea abdominala acuta. Diagnosticul ecografic al apendicitei acute are o sensibilitate de 78-96% si o specificitate de 85-98%. Ecografia poate fi realizata in scop diagnostic la copii si fe­meile insarcinate, desi aplicabilitatea ei este oarecum limitata in ultimele luni de sarcina.

Ecografia are o serie de limite nete si rezultatele sunt de­pendente de experienta celui care o efectueaza. O imagine fals pozitiva poate sa apara in prezenta unui proces inflamator periapendicular determinat de inflamatia tesuturilor limitrofe; o dilatare a trompelor uterine poate fi confundata cu o infla-matie apendiculara, resturi de fecale neevacuate pot mima un apendicolit, iar la pacientii obezi, apendicele poate fi incompresibil atat datorita procesului inflamator acut, dar si datorita stratului de tesut adipos. Ecografii fals negative pot sa apara in conditiile unei limitari a procesului inflamator la varful apendicelui, in apendici cu localizare retrocecala, atunci cand este marit si poate fi confundat cu intestinul subtire sau in caz de perforatie apendiculara cand este comprimat.

Tehnicile radiologice auxiliare includ tomografia compu­terizata, pasajul baritat, metoda cu leucocite marcate radio-izotopic. Desi s-a aratat ca CT este mult mai sensibil decat ecografia, explorarea este semnificativ mai costisitoare. Datorita costului crescut si expunerii la o cantitate de radiatii superioara, CT ar trebui folosit primordial cand se suspicio-neaza un abces apendicular, pentru a ne asigura de posibi­litatea unui drenaj percutanat. Diagnosticul bazat pe tranzitul baritat consta in evaluari nespecifice ale efectului masei extrinseci asupra cecului si neumplerii cu substanta de con­trast a apendicelui, asociindu-se cu o rata de acuratete diag­nostica de 50-84%. Evaluarea radiologica a pacientilor cu suspiciune de apendicita ar trebui rezervata acelora la care diagnosticul este neconcludent si nu ar trebui amanata sau substituita interventia chirurgicala in prezenta indicatiilor clinice.

Laparoscopia poate servi ca manevra diagnostica si terapeutica la pacienti cu dureri abdominale acute si suspecti de apendicita acuta. Ea este probabil mai utila in evaluarea femeilor cu dureri abdominale inferioare, din momentul in care apendicectomiile practicate pe apendici normali au depasit 30-40%. Diferentierea patologiei acute ginecologice de apendicita acuta este usor de realizat folosind lapa­roscopia.

Fig. 27-1. Ecografie a unei fetite de 10 ani care acuza greturi, varsaturi si durere abdominala. Apendicele masoara 10,0 mm diametru maxim antero-posterior atat in vederea necompresibila (A) cat si compresibila (B).

Perforatia apendiculara

Apendicectomia imediata a fost recomandata ca tratament al apendicitei acute, deoarece este cunoscuta progresia acesteia spre perforatie apendiculara. Studiul istoriei natu­rale a apendicitelor evidentiaza procente de 14% apendicite simple, 70% apendicite inflamate, 16% apendicite perforate. Studiul arata ca intarzierea prezentarii la medic a pacientilor a fost responsabila de majoritatea perforatiilor apendiculare. Nu exista o cale clara de a determina cand si daca un apendice

perforeaza inainte de rezolutia procesului inflamator. Desi s-a observat ca supravegherea si antibioterapia pot reprezenta un tratament favorabil al apendicitei acute, lipsa interventiei chirurgicale se asociaza cu riscul perforatiei de organ.

Perforatia apendiculara apare cel mai frecvent punctul distal al obstructiei lumenului de-a lungul marginii antimezenterice a apendicelui. Perforatia ar putea fi suspec­tata in prezenta febrei peste 39°C (102°F) si a cresterii leuco-citozei peste 18000/mm³. in majoritatea cazurilor, perforatia este stapanita, pacientii prezentand un proces de aparare locala. Peritonita generalizata va aparea daca procesul de limi­tare a infectiei este ineficient.

in 2-6% din cazuri "masa bolnava' va fi depistata la examenul fizic. Aceasta ar putea fi un flegmon localizat printre ansele intestinale si aderent la apendicele inflamat sau un abces periapendicular. Pacientii care prezinta o astfel de masa au o durata lunga a simptomelor, de cel putin 5-7 zile. Capacitatea diferentierii apendicitei acute necomplicate de perforatia apendiculara pe baza semnelor clinice este deseori dificila, dar este extrem de importanta tinand cont de tratamentul diferit al celor doua afectiuni. Tomografia computerizata poate fi utila in conducerea ulterioara a terapiei. Flegmoanele si abcesele mici pot fi tratate conser­vator prin antibiotice administrate intravenos; abcesele bine localizate pot fi tratate prin drenaj percutanat si abcesele complexe pot fi tratate prin drenaj chirurgical. Daca drenajul chirurgical este necesar, ar trebui efectuat folosind calea de acces extraperitoneala asociata cu apedicectomia in cazul in care apendicele este usor accesibil. Intervalul de cel putin 6 saptamani dintre evenimentul acut si efectuarea apendicecto-miei a fost recomandat tuturor pacientilor tratati medicamen­tos sau prin simplul drenaj al abcesului. Incidenta recurente­lor apendicitei la pacientii la care nu s-a practicat apendicec­tomia este de 0-37%, cea mai crescuta fiind in primul an de la puseul inflamator. Deoarece o perforatie determinata de un carcinom cecal poate fi confundata cu un abces apen-dicular, toti pacientii peste 50 de ani ar trebui sa fie examinati endoscopic sau baritat inainte de a fi apendicectomizati.

Diagnostic diferential. Diagnosticul diferential al apen­dicitei acute este esential pentru diagnosticul abdomenului acut (vezi capitolul 22), aceasta deoarece manifestarile clinice nu sunt specifice pentru boala data, dar sunt specifice pentru perturbarile fiziologice si functionale. Astfel, un tablou clinic identic poate fi caracteristic unei mari varietati de procese acute din interiorul sau exteriorul cavitatii peritoneale care produc aceleasi perturbari functionale ca si apendicita acuta.

Acuratetea diagnosticului preoperator ar putea fi in jur de 85%. Daca este semnificativ mai redusa, este binevenit un di­agnostic preoperator diferential riguros. Pe de alta parte, o acuratete diagnostica de peste 90% ar trebui sa ne preocupe, intrucat aceasta poate insemna ca anumiti pacienti cu apen­dicite acute atipice sunt "observati' in timp ce ar trebui sa se initieze tratamentul chirurgical de urgenta. Haller si colabora­torii au demonstrat valabilitatea acestei teorii. inaintea studiului lor, rata perforatiilor apendiculare in spitalul in care acesta s-a efectuat era de 26,7%, iar apendicitele acute au fost depistate in 80% dintre interventiile chirurgicale efectuate. Printr-o supra­veghere intensiva intraspitaliceasca, grupul de pacienti cu apen­dicita acuta depistata intraoperator a crescut la 94%, in timp ce perforatiile apendiculare au ramas neschimbate la 27,5%.

Exista cateva situatii in care operatia este contraindicata, dar, in general, afectiunile care sunt confundate cu apendicita

sunt chirurgicale, sau daca nu, totusi nu este gresit sa inter­venim chirurgical. Cea mai frecventa confuzie este de a stabili diagnosticul preoperator de apendicita acuta doar pe baza catorva factori sau in absenta acestora si de a interveni chirur­gical. Mult mai putin frecvent exista alte cauze ce stabilesc diagnosticul preoperator de apendicita acuta. Cel mai comun diagnostic preoperator eronat (peste 75% din cazuri) este limfadenita acuta mezenterica fara prezenta unei leziuni or­ganice, urmat in ordinea descrescatoare a frecventei de boala inflamatorie acuta pelvina, chistul ovarian bilateral, ruptura foliculului Graff si gastroenterita acuta.

Diagnosticul diferential al apendicitei depinde de trei factori majori: pozitia anatomica a apendicelui inflamat, stadiul procesului (inflamatie simpla sau perforatie), varsta si sexul pacientului.

Adenita acuta mezenterica. Aceasta este o afectiune mai frecvent confundata cu apendicita acuta la copii. Aproape invariabil se asociaza cu o infectie respiratorie superioara. Durerea este de obicei mai mult sau mai putin difuza si sensi­bilitatea nu este localizata ca in apendicita. Apararea volun­tara este prezenta uneori, dar adevarata rigiditate abdominala este rar intalnita. Poate sa apara o limfadenopatie genera­lizata. Probele de laborator sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului corect, desi aparitia unei relative limfocitoze poate sugera o adenita mezenterica. Supravegherea pacien­tului timp de cateva ore este binevenita, daca diagnosticul pare a fi de adenita mezenterica, deoarece este o afectiune autolimitanta, dar daca avem indoieli in privinta diagnosti­cului, este de preferat a se interveni chirurgical de urgenta, aceasta fiind singura cale de salvare a pacientului.

Gastroenterita acuta. Este foarte frecventa in copilarie si poate fi, de obicei, usor de diferentiat de apendicita. Gas-troenteritele virale, ca afectiuni autolimitante de etiologii diferite, se caracterizeaza prin diaree apoasa abundenta, gre­turi si varsaturi. Crampele abdominale preceda scaunele apoase. Abdomenul se relaxeaza intre crampe, fara a evidentia prezenta altor semne clinice. Analizele de laborator sunt in limite normale.

Gastroenteritele cu Salmonella rezulta din ingestia de alimente contaminate. Semnele abdominale sunt de obicei similare cu cele din gastroenteritele virale, dar in unele cazuri durerea abdominala este mai intensa, localizata si asociata cu sensibilitate locala. Frisoanele si febra sunt frecvent intal­nite. Nivelul leucocitelor este normal. Microorganismele cauzatoare pot fi izolate la 100% dintre pacienti, dar culturile necesita un timp indelungat pentru a ajuta clinicianul, sa faca un diagnostic diferential la timp al durerii abdominale. Atacuri similare la alte persoane, care au consumat aceleasi alimente infectate ca si pacientul, cresc probabilitatea diag­nosticului de gastroenterita cu salmonella.

Febra tifoida este o afectiune rara in prezent, probabil, ca urmare a erorilor de diagnostic - boala putin studiata si rar intalnita. Este mai putin acuta decat apendicita, cu un prodrom de cateva zile. Diferentierea este usor de facut datorita prezentei starii de prostratie, rash-ului maculopapular, bradicardiei si leucopeniei. Diagnosticul este confirmat prin culturi de Sal­monella typhi din scaun si sange. Perforatia intestinala, de obicei localizata la nivelul ileonului terminal, apare in 1 % din cazuri si necesita interventie chirurgicala de urgenta.

Diferite afectiuni genitourinare masculine. Afectiunile genitale masculine ce trebuie diferentiate de apendicita acuta constau in torsiuni testiculare si epididimite acute, in care

durerea epigastrica poate masca simptomele locale precoce ale acestor boli. Inflamatia veziculelor seminale poate mima o apendicita, dar in acest caz se palpeaza o vezica seminala marita si sensibila la tuseul rectal.

Diverticulul Meckel. Acesta determina un tablou clinic similar apendicitei acute. Diagnosticul preoperator este teoretic si inutil, deoarece diverticulul Meckel se asociaza cu o serie de complicatii care necesita un tratament similar apendicitei - interventia chirurgicala de urgenta. Diverticu-lectomia se poate face pe incizie McBurney extinsa, daca este nevoie. Daca baza diverticulului este larga, iar indepartarea lui compromite lumenul ileal, atunci se practica rezectia segmentului intestinal ce contine diverticulul cu anastomoza termino-terminala.

Invaginatia intestinala. In contrast cu diverticulita Meckel, este extrem de important sa diferentiem invaginatia intestinala de apendicita acuta, deoarece tratamentul celor doua afectiuni este diferit. Varsta pacientului este un factor diagnostic important: apendicita este rar intalnita sub varsta de doi ani, in timp ce invaginatia idiopatica intereseaza copii sub doi ani. Afectiunea intereseaza frecvent copilul bine hranit la care apare brusc o durere cu caracter aparent de colica. in perioadele dintre atacurile colicative, copilul pare sanatos. Dupa cateva ore de la debutul durerii abdominale, apare un scaun muco-sangvinolent. O formatiune tumorala alungita poate fi palpata in fosa iliaca dreapta. Mai tarziu, dupa progresia invaginatiei distal, fosa iliaca dreapta apare libera. Tratamentul optim al invaginatiei intestinale este reductia acesteia prin administrare de bariu, ceea ce poate fi catastrofal intr-o apendicita acuta, mai ales daca s-au observat anterior semnele peritonitei.

Enterita regionala acuta. Manifestarile enteritei acute regionale - febra, durere si aparare musculara la nivelul fosei iliace drepte si leucocitoza - deseori simuleaza o apendicita acuta. Diareea si starile anorexice, greata si voma, fara a fi frec­vente, favorizeaza sustinerea diagnosticului de enterita, dar nu sunt suficiente pentru excluderea diagnosticului de apen­dicita acuta in absenta celiotomiei exploratorie. intr-un procent apreciabil de pacienti cu enterite cronice regionale, diagnosticul s-a stabilit intraoperator, intervenindu-se pentru suspiciunea de apendicita acuta. Ileitele acute ar putea fi diferentiate de boala Crohn. in prezenta unui proces inflamator acut ileal distal, fara interesarea cecului si cu apendice avand aspect normal, este indicata apendicectomia. Evolutia bolii Crohn este necunoscuta.

Ulcerul peptic perforat. Ulcerul peptic perforat inchis simuleaza apendicita acuta, daca revarsatul gastroduodenal se acumuleaza in foseta paracecala dreapta si daca perforatia se inchide spontan intr-o perioada scurta de timp, semnele clinice abdominale fiind diminuate la maxim.

Alte afectiuni intestinale. Diverticulitele sau carcinoa-mele ulcerate ale cecului sau ale portiunii drepte a sigmoi-dului sunt imposibil de diferentiat de apendicita acuta. Studii diagnostice extinse ca durata, in incercarea de realizare a diagnosticului diferentia preoperator, nu ofera nici o garantie in acest sens.

Ciucurii epiploici. Ciucurii epiploici rezulta probabil prin infarctizarea acestora secundar torsiunii. Simptomele pot fi minime sau sub forma unei dureri in aria corespun­zatoare cadrului colic, cu durata de cateva zile. Modificarea caracterului durerii este neobisnuita, fara a exista o succesiune diagnostica a simptomelor. Pacientul nu pare bolnav, greata

si voma sunt rare, iar apetitul este de obicei neafectat de boala. Apararea locala este obisnuita si deseori marcata de o rezis­tenta abdominala, dar fara rigiditate. in 25% din cazuri, dure­rea a persistat sau a reaparut dupa indepartarea chirurgicala a ciucurilor epiploici.

Infectia tractului urinar. Pielonefritele acute, in special cele de pe partea dreapta, pot mima o apendicita acuta retroi-leala. Frisoanele, sensibilitatea in unghiul costo-vertebral drept, bacteriuria si piuria sunt de obicei suficiente pentru realizarea diagnosticului diferential cu apendicita acuta.

Litiaza ureterala. Prezenta unui calcul ureteral localizat in vecinatatea apendicelui simuleaza o apendicita retrocecala. Durerea intereseaza labiile, scrotul sau penisul; hematuria, leucocitoza si/sau absenta febrei pledeaza pentru litiaza ureterala. Pielografia confirma diagnosticul.

Peritonita primara. Peritonita primara simuleaza rar o apendicita acuta, dar prezinta un tablou clinic foarte asema­nator peritonitei difuze secundara perforatiei apendiculare. Diagnosticul se stabileste prin punctie aspiratie peritoneala. Daca pe frotiuri colorate Gram nu se observa alti germeni in afara cocilor, peritonita este primara si se trateaza medicamentos. Daca flora este mixta, aceasta indica o peritonita secundara.

Purpura Henoch-Schonlein. Acest sindrom apare de obicei la 2-3 saptamani dupa o infectie streptococica. Durerea abdominala poate fi accentuata iar caracteristicile acestui sindrom sunt: durerile articulare, purpura si nefrita.

Infectia cu Yersinia. Infectia cu Yersinia enterocolitica sau Yersinia pseudotuberculosis este transmisa prin alimente contaminate, urina si fecale infectate. Ea cauzeaza o varietate de sindroame clinice, incluzand adenita mezenterica, ileita, colita si apendicita acuta. Multe infectii sunt usoare si au un caracter autolimitant, dar unele evolueaza cu septicemii sistemice cu o rata crescuta a mortalitatii in absenta tratamen­tului. Microorganismele cauzatoare sunt de obicei sensibile la tetraciclina, streptomicina, ampicilina si kanamicina. Suspiciunea preoperatorie a diagnosticului nu trebuie sa intarzie interventia chirurgicala, deoarece apendicita indusa de infectia cu Yersinia nu poate fi diferentiata clinic de apen­dicita de alta etiologic In jur de 6% din cazurile de adenita mezenterica si 5% din cazurile de apendicita acuta sunt cauzate de infectia cu Yersinia.

Campylobacter jejuni cauzeaza diaree si durere abdo­minala care mimeaza durerea din apendicita acuta. Microor­ganismul poate fi insamantat pe medii de cultura din scaun.

Afectiuni ginecologice. Rata erorii diagnosticului de apendicita acuta este crescuta la femeile tinere. Rata apendi-cectomiilor realizate pe apendici normali la femei intre 15 si 45 de ani a fost de 32-45%. Afectiunile ginecologice ce pot induce o eroare in diagnosticul apendicitei acute sunt, in ordinea descrescatoare a frecventei: boala inflamatorie pel­vina, ruptura foliculului Graff, chistul ovarian torsionat, endometrioza si sarcina extrauterina rupta. Laparoscopia joaca un rol important in stabilirea diagnosticului in aceste situatii.

Boala inflamatorie pelvina. Infectia este de obicei bila­terala, dar interesarea trompei drepte poate mima o apendi­cita acuta. Greata si voma sunt aproape intotdeauna prezente la pacientele cu apendicita si doar la aproximativ o jumatate dintre cele cu boala inflamatorie pelvina. Cea mai mare valoare diagnostica a acestor simptome in boala inflamatorie pelvina este absenta lor. Durerea si apararea abdominala sunt de obicei scazute si mobilizarea cervixului este extrem de

dureroasa. Pe frotiuri din secretia vaginala cu aspect puru­lent se vizualizeaza diplococi intracelulari. Raportul apen-dicita-boala inflamatorie pelvina este scazut in faza precoce a ciclului menstrual si crescut in timpul celei de a doua faze a acestuia. Utilizarea clinica a datelor de mai sus a avut drept rezultat scaderea incidentei cu 15% a rezultatelor negative la laparotomiile exploratorii efectuate la femeile tinere.

Ruptura foliculului Graff. Ovulatia se asociaza cu revar­sarea de sange si lichid folicular si determina o durere in etajul abdominal inferior de durata si intensitate redusa. Daca fluidul este neobisnuit de consistent si provine de la ovarul drept, poate simula o apendicita. Durerea si apararea parietala sunt deseori difuze. Leucocitoza si febra sunt minime sau absente. Cand aceasta durere apare la jumatatea ciclului menstrual se numeste mittelschmerz.

Alte afectiuni. Bolile care nu au fost mentionate mai sus, care intereseaza pacientii indiferent de varsta si sex si care trebuie luate in considerare in diagnosticul diferential al apendicitei acute, sunt diferite de perforatiile intestinale: sindromul ocluziv intestinal, infarctul enteromezenteric, pleurezia de la nivelul hemitoracelui drept inferior, colecistita acuta, pancreatita acuta, hematomul peretelui abdominal si alte afectiuni rare pentru a fi mentionate.

Apendicita la tineri. Stabilirea diagnosticului de apen­dicita acuta la tineri este chiar mai dificil decat la adulti. Incapacitatea de a obtine o anamneza corecta, pe baza datelor rezultate de la ambii parinti si medici, si frecventa crescuta a afectiunilor gastrointestinale in copilarie sunt factori ce contribuie la dificultatea stabilirii unui diagnostic corect. Progresia rapida a perforatiei apendiculare si incapacitatea epiploonului insuficient dezvoltat de a limita si de a localiza perforatia determina o crestere a ratei morbiditatii in copilarie. Un studiu efectuat pe un numar de 1366 de copii apendicecto-mizati a evidentiat in urma examenelor histologice un procent de 12% apendici normali, 68% apendici neperforati si 20% apendici perforati. Copiii sub 8 ani au avut o rata dubla de crestere a perforatiilor apendiculare comparativ cu copiii mai mari. Incidenta complicatiilor majore in relatie cu perforatia apendiculara a fost de 1,2% in apendicita simpla comparativ cu 6,4% in apendicita perforata. Regimul terapeutic pentru apendicitele perforate include: apendicectomia de urgenta, instilarea de antibiotic intraperitoneal, drenajul transperi-toneal si administrare de antibiotic 10 zile postoperator. Apendicectomia laparoscopica s-a dovedit a fi salvatoare si eficienta la copii.

Apendicita la batrani. Desi incidenta apendicitei la batrani este mai scazuta decat la tineri, morbiditatea si mor­talitatea sunt semnificativ mai crescute la acest esantion de varsta. Neglijarea diagnosticului, evolutia rapida a perforatiei si bolile asociate sunt factori ce contribuie la prognosticul apendicitei la batrani. Diagnosticul poate fi atipic si mai subtil decat la tineri si trebuie mentinuta o rata crescuta de suspi­ciune in stabilirea lui. La pacientii peste 80 de ani, rata perforatiei a fost de 49% si a mortalitatii de 21 %.

Apendicita la gravide. Apendicita este cel mai frecvent incident de origine extragenitala care necesita tratament chirurgical in timpul sarcinii. Incidenta este de aproximativ 1: 2000 de sarcini. Apendicita acuta poate sa apara in orice moment al sarcinii, dar este mai frecventa pe parcursul primelor doua trimestre. Pe masura dezvoltarii sarcinii, diagnosticul apendicitei devine mai dificil, daca apendicele este plasat lateral si superior (Fig. 27-2). Greata si varsaturile

persistente dupa primul trimestru de sarcina sau cele nou aparute in cursul sarcinii ridica suspiciunea de apendicita acuta. Durerea abdominala si apararea musculara sunt prezente, desi rezistenta abdominala este mai putin frecventa datorita laxitatii peretelui abdominal. Cresterea leucocitelor este normala in sarcina pana la valori de 15.000-20.000/mm³ cu o predominenta a polimorfonuclearelor. Cand diagnosticul este incert, ecografia abdominala este eficienta. Laparoscopia este indicata in cazuri echivoce, in special in sarcina precoce. Practicarea oricarei operatii in timpul sarcinii creste riscul nasterii premature in procent de 10-15%, riscul fiind similar atat pentru laparotomiile negative, cat si pentru apendicectomia laparoscopica din apendicitele simple. Cel mai semnificativ factor asociat mortii materne si fetale este perforatia apendiculara. Mortalitatea fetala creste de la 3-5% in apendicitele simple la 20% in cele perforate. Suspiciunea apendicitei in timpul sarcinii ar trebui prompt diagnosticata si interventia chirurgicala practicata de urgenta.

Apendicita la pacienti cu SIDA sau infectii HIV. Cauza apendicitei la pacienti infectati HIV si pacienti cu SIDA este similara cu cea din populatia normala. in unele cazuri, infectiile supraadaugate cu germeni oportunisti, de obicei, secundare sarcomului Kaposi si infectiei cu citomegalovirus, pot fi responsabile de dezvoltarea infectiei apendiculare. Tabloul clinic al apendicitei la pacienti cu SIDA sau infectati HIV nu difera semnificativ de cel al apendicitei la persoane sanatoase, cu exceptia leucocitozei care poate lipsi in primul caz. Infectiile enterale cu citomegalovirus, tuberculoza sau limfoamele ce intereseaza ileonul terminal pot mima o apen-

Fig. 27-2. Schimbari de pozitie si orientare ale apendicelui in timpul sarcinii. PP= postpartum. (Din: BaerJL, Reis RA.Arens RA: Apendicitis in pregnancy.JAMA 98:1359,© 1932,American MedicalAssociation, cu permisiune.)

dicita. Laparoscopia diagnostica poate fi utila, ca si apendi­cectomia laparoscopica indicata in inflamatia apendicelui. Daca apendicectomia este practicata anterior perforatiei or­ganului, nu exista riscul cresterii mortalitatii si a morbiditatii.

Tratament. In ciuda aparitiei celor mai sofisticate metode diagnostice, importanta interventiei chirurgicale precoce nu ar trebui minimalizata. O data luata decizia operatorie pentru o prezumtiva apendicita acuta, pacientul ar trebui pregatit preoperator. Ar trebui instituita o hidratare adecvata, co­rectarea tulburarilor electrolitice si monitorizarea functiei cardiace, pulmonare si renale. Multe studii au demonstrat eficacitatea antibioterapiei preoperatorii in diminuarea complicatiilor infectioase din apendicita. Majoritatea chi­rurgilor administreaza de rutina antibiotice preoperator la toti pacientii suspectati a avea apendicita. Daca se depisteaza o apendicita acuta simpla, nu exista nici un beneficiu in extensia acoperirii antibiotice mai mult de 24 de ore. In caz de apen­dicita perforata sau gangrenoasa, antibioterapia se continua pana cand pacientul devine afebril si are un nivel normal de leucocite. Pentru infectii intraabdominale de etiologie gastrointestinala usoare sau moderate, Surgical Infection Society a recomandat monoterapia cu cefoxitin, cefotetan, ticarcilina-acid clavulanic. Pentru cele mai severe infectii este indicata monoterapia cu carbapenen sau terapia combinata cu cefalosporine de generatie a IlI-a, monobactami sau ami-noglicozide, plus acoperirea pentru germenii anaerobi cu clindamicina si metronidazol.

Apendicectomia clasica (Fig. 27-3). Cei mai multi chirurgi folosesc incizia McBurney (oblica) sau Rocky-Davis (transversala) la nivelul fosei iliace drepte la pacientii suspi-cionati de apendicita acuta. Incizia ar trebui centrata in punctul de maxima sensibilitate abdominala sau acolo unde se palpeaza o formatiune tumorala. Daca se suspicioneaza un abces, este necesara o incizie plasata lateral pentru a evita contaminarea cavitatii peritoneale. Daca exista un dubiu in diagnostic, este recomandata o incizie inferioara mediana, necesara pentru o examinare mai larga a cavitatii peritoneale.

Cateva tehnici pot fi folosite in functie de localizarea apendicelui. Cand cecul este vizibil prin incizia efectuata, convergenta teniilor poate fi vizibila la baza apendicelui. O miscare de stergere din lateral spre medial poate ajuta la eliberarea si vizualizarea varfului apendicular in campul opera­tor. Derularea cecului este necesara pentru o mai buna vizualizare. O data identificat, apendicele este mobilizat prin sectionarea mezoapendicelui care contine vasele sanguine care iriga organul. Bontul apendicular poate fi prins fie printr-o ligatura simpla, fie prin ligaturarea si inversiunea cu fire de siguranta in "Z' sau sutura "in portofel'. Atata timp cat bontul apendicular este viabil si baza cecului nu este interesata de procesul inflamator, acesta poate fi ligaturat in siguranta cu un fir neresorbabil. Mucoasa este frecvent afectata de procesul inflamator, dezvoltand un mucocel. Cavitatea peritoneala este inundata, iar prin mecanisme de aparare locala, procesul patologic este blocat. in caz de perforatie sau gangrena, pielea si tesutul subcutanat ar trebui lasate nesuturate cu efectuarea unei suturi per secundam sau efectuarea unei suturi primare intarziate dupa 4-5 zile. La copii, care in general au tesutul grasos subcutanat subtire, sutura primara nu s-a dovedit a creste incidenta infectiilor plagii.

Daca nu se depisteaza apendicita, trebuie efectuata o investigatie metodica a organismului pentru depistarea unui alt diagnostic. Cecul si mezenterul ar trebui inspectate

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIFICE

Fig. 27-3. Apendicectomia.A. Incizia McBurney trecand prin punctul McBurney, care este localizat la o treime din distanta dintre spina iliaca anterior superioara si ombilic. B. Incizia a fost efectuata prin piele si tesut subcutanat cu sectionarea aponevrozei muschiului oblic extern. Muschiul oblic intern a fost sectionat pe directia fibrelor musculare. C. Peritoneul a fost incizat si s-a patruns in cavitatea peritonieala. Apendicele este eliberat in plaga prin rotatia in sus si in afara a cecului. D. Vasele din mezoapendice au fost dublu ligaturate si sectionate cu atentie pana la nivelul arterei apendiculare. O pensa de prehensiune este aplicata la baza apendicelui, apoi mutata distal, astfel incat sa poata fi plasata o ligatura in locul initial de plasare a pensei. E. Bontul apendicular se ligatureaza. De obicei acesta se infunda si se face o sutura in bursa prin stratul seromuscular al cecului. F. O metoda alternativa a infundarii bontului apendicular este reprezentata de sutura continua a stratului seromuscular. O sutura in "Z' poate fi utilizata pentru consolidarea finala a interventiei.

primele. Se examineaza apoi intestinul subtire retrograd, incepand de la valvula ileocecala. La femei, o atentie deosebita trebuie acordata organelor genitale pelvice. De asemenea, este necesara o examinare amanuntita a organelor etajului abdominal superior. Lichidul peritoneal ar trebui trimis pentru lame si insamantari pe medii de cultura pentru germeni Grami. Daca se identifica lichid cu aspect purulent este necesara depistarea sursei. Extensia mediana a inciziei (Fowler-Weir) cu incizia tecii dreptilor abdominali este acceptata daca se face si o evaluare a etajului abdominal in­ferior. Daca se depisteaza un proces patologic in etajul ab­dominal superior, incizia de la nivelul fosei iliace drepte se inchide, practicandu-se o incizie mediana superioara.

Laparoscopia. Laparoscopia a derivat ca o noua tehnica atat pentru diagnosticul, cat si pentru tratamentul apendicitei acute. Laparoscopia este utila in contextul investigatiilor femeilor tinere de varsta fertila la care se suspicioneaza o apendicita acuta. Ea este preferata la pacientii obezi care ar necesita o incizie larga pentru o abordare corespunzatoare sau in cazul unor particularitati clinice ce implica factori cosmetici. Exista o serie de avantaje ale abordarii laparoscopice comparativ cu incizia clasica descrisa de mai bine de 100 de ani pentru prima data. Acestea includ: scaderea infectiilor postoperatorii, diminuarea durerii, reducerea duratei de spitalizare si o reintegrare mai rapida in munca. Studiile efectuate nu au aratat un beneficiu economic substantial al interventiei laparoscopice. Atat durata

interventiei cat si costurile suplimentare sunt crescute atata timp cat durata spitalizarii nu este scurtata semnificativ. Cu toate acestea, apendicectomia laparoscopica s-a dovedit a fi un tratament eficient al apendicitei. Studiile prospective arbitrare recent raportate, comparand interventia clasica cu cea laparo­scopica, demonstreaza ca timpul operator este folosit mai efi­cient prin abordare laparoscopica cu reducerea intervalului de timp dintre operatie si reintegrarea in munca si a ratei infectiilor postoperatorii (Tabel 27-1).

Superioritatea apendicectomiei laparoscopice fata de interventia clasica continua sa fie un subiect controversat. Rolul cel mai important al laparoscopiei consta in evaluarea femeilor tinere care au simptome diferite de cele ale apendi­citei clasice si a pacientilor cu diagnostic incert. Laparoscopia permite vizualizarea in intregime a cavitatii abdominale, fata de expunerea limitata pe care o furnizeaza incizia la nivelul fosei iliace drepte. Pentru antrenamentul personal, apendi­cectomia laparoscopica poate fi facuta in cele mai multe cazuri de apendicita, cu o rata de conversie de 10% la pacien­tii cu perforatii apendiculare.

Principiile apendicectomiei laparoscopice sunt similare cu cele ale altor tehnici laparoscopice (Fig. 27-4). Toti pacientii ar trebui sa fie cateterizati urinar si nazogastric an­terior trocarizarii. Operatorul este plasat de partea stanga a pacientului cu monitorul video la picioarele bolnavului sau pe partea dreapta. Pneumoperitoneul se stabileste cu o canula

27/APENDICELE       1389

Tabelul 27-1.

Studii prospective randomizate de comparatie a apendicectomiei clasice versus apendicectomia laparoscopica.

Autor

Pacienti           Durata Durata Reintegrarea Infectia

operatiei (min) spitalizarii (zile) in munca (zile)       plagii (%)
C/L C/L C/L C/L C/L

C - interventie clasica; L - interventie laparoscopica; *p < 0,05.

Fig. 27-4. Localizarea trocarelor laparoscopice pentru apendicectomia laparoscopica. (Din: Modified from Geis WP, Miller CE, et al, 1992, cu permisiune.)

prin care patrunde un trocar de 10 mm diametru inserat la nivelul ombilicului. Camera laparoscopica cu diametrul de 10 mm se plaseaza in canula respectiva, inspectandu-se cu ajutorul ei cavitatea peritoneala. Un alt trocar de 10 mm se introduce in regiunea suprapubiana pe linia mediana si altul aditional de 5 mm diametru este plasat in flancul drept sau fosa iliaca dreapta. Expunerea este facilitata prin plasarea pacientului in pozitie Trendelenburg, cu partea dreapta mai ridicata. In general, cecul este usor de vizualizat si apendicele usor de identificat. Tractionarea usoara a mezoapendicelui se poate face prin tragerea varfului apendicular cu o pensa atraumatica plasata in trocarul din flancul drept. Mezo-apendicele este sectionat cu pensa "in carlig' (Hook) sau folosind electrocauterul pentru disectie si clipuri sau ligatura in bucla pentru protectia arterei apendiculare. Sectionarea

mezoapendicelui ar trebui facuta ca o inchidere a apendicclui pe cat este posibil. Dupa expunerea corespunzatoare a bazei apendicelui, se plaseaza doua ligaturi, proximal si distal, la baza. Apendicele se sectioneaza cu foarfeca sau electrocau­terul, acest lucru putand fi realizat si cu steplingul. Inva-ginarea bontului apendicular nu se mai practica de rutina. Apendicele este indepartat prin canula suprapubiana.

Rolul apendicectomiei laparoscopice in indepartarea apendicelui normal nu a fost bine definit. Ca tehnica de abordare, laparoscopia ar trebui luata in considerare la pacientii explorati pentru durere in fosa iliaca dreapta, cu patologie neidentificata. In aceste circumstante a fost raportata o rata a complicatiilor de 1-3%. Daca apendicele este normal, ar trebui efectuate aceleasi investigatii in vederea stabilirii unui alt diagnostic prin acelasi procedeu de abordare.

Pronostic. Mortalitate,. Mortalitatea prin apendicita acuta in Statele Unite a inregistrat o scadere de la 9,9/100.000 locui­tori in anul 1939, la 0,2/100.000 locuitori in anul 1986. Factorii responsabili de aceasta sunt scaderea semnificativa a incidentei apendicitelor, diagnosticul si tratamentul mai eficient prin noile antibiotice introduse in practica, solutiile perfuzabile, sangele, plasma si procentul ridicat de pacienti care a primit tratament chirurgical inainte de perforatia organului.

Factorii principali implicati in mortalitate sunt: 1. perfora­tiile aparute anterior tratamentului chirurgical; 2. varsta pacientului. Rata mortalitatii in apendicitele acute neperfo­rate este de 0,06% fata de cea din apendicitele acute perfo­rate care este de 3% de 30 de ori mai mare. Rata mortalitatii prin perforatia apendiculara la batrani este de aproximativ 15% de 5 ori mai mare decat rata generala.

Moartea este cauzata de o stare de sepsis scapata de sub control -peritonita, abces intraabdominal sau septicemie cu germeni Gram negativi. Sepsisul poate induce o serie de modificari la nivelul sistemului respirator sau cardiovascu­lar, determinand insuficienta respiratorie sau cardiaca, cauze directe ale decesului. Embolia pulmonara continua sa fie o cauza importanta de deces. Aspiratia vomei reprezinta o cauza semnificativa de deces mai ales pentru grupul de per­soane in varsta.

Morbiditatea. Rata morbiditatii ca si a mortalitatii creste pe masura inaintarii in varsta si in conditii de perforatie apendiculara. Complicatiile intereseaza 3% dintre pacientii cu apendicite neperforate si 47% dintre cei cu perforatii apen­diculare. Cele mai severe complicatii precoce sunt cele septice, incluzand abcesele si infectiile la plaga. Infectia plagii este frecventa, aproape intotdeauna interesand si tesutul sub­cutanat si raspunde prompt la drenaj care se insoteste de

PRINCIPIILE CHIRURGIEI/CONSIDERATII SPECIFICE

obicei de redeschiderea transei cutanate. Infectiile plagii predispun la dehiscente ale acesteia. Tipul inciziei este rel­evant in acest sens; dehiscenta completa intereseaza rar incizia McBurney. Eficacitatea antibioticelor in reducerea incidentei infectiilor plagii nu a fost inca demonstrata. In schimb, s-a constatat o reducere semnificativa a morbiditatii la pacienti care au primit metronidazol sau combinatia clindamicina-ampicilina.

Incidenta abceselor intraabdominale secundare contami­narii peritoneale prin perforatie sau gangrena apendiculara a scazut semnificativ prin introducerea antibioterapiei supe­rioare. Situsurile predilecte pentru abcese sunt: fosa apendi­culara, fundul de sac Douglas, spatiul subhepatic si spatiul dintre ansele intestinale. In timp, abcesele devin multiple. Drenajul transrectal este preferat ca terapie pentru un abces care fistulizeaza in rect.

Fistula fecala este suparatoare, dar nu reprezinta o com­plicatie periculoasa a apendicectomiei, putand fi cauzata prin alunecarea unei portiuni a cecului in bursa apendiculara, prin deraparea ligaturii bontului apendicular sau printr-o necroza a unui abces ce fistulizeaza in cec.

Ocluzia intestinala, initial paralitica, uneori progresand spre obstructie mecanica, poate induce cu usurinta o perito-nita cu abcese loculare sau formare de aderente.

Complicatiile tardive sunt mai rare. Aderentele intestinale ocluzive dupa apendicectomie apar mai rar decat dupa interventiile chirurgicale pe micul bazin. Incidenta herniei inghinale este de 3 ori mai mare la pacientii apendicec-tomizati. Eventratia apare rar in caz de incizie McBurney si este frecventa in inciziile paramediene ale fosei iliace drepte.

TUMORILE

Cancerul apendicular este rar si apare la 0,5% dintre pa­cientii apendicectomizati. Tumorile sunt de obicei depistate in timpul laparotomiei sau in controalele de rutina sau pro­ceselor inflamatoare apendiculare. In cursul unei privirii ret­rospective a peste 2000 de cazuri de apendicectomii, confir­marea histologica a neoplasmului apendicular include patru tipuri: carcinoidul (0,27%), adenocarcinomul (0,14%), mucocelul malign (0,005%) si limfomul (0,005%).

Carcinoidul apendicular

Prezenta unei formatiuni ferme, galbui, cu aspect bul-bar, creste rata suspiciunii de carcinoid apendicular. Apen­dicele reprezinta cea mai frecventa localizare a carcinoidului gastrointestinal, urmata de intestinul subtire si rect. Sindro­mul carcinoid este rar asociat carcinoidului apendicular in absenta metastazelor extinse care intereseaza 2,9% din cazuri. Simptomele atribuite direct carcinoidului sunt rar intalnite, desi tumora poate obstrua ocazional lumenul apendicular similar unui fecalit si declanseaza fenomenele unei apendicite acute.

Majoritatea carcinoidelor sunt localizate la varful apen-dicelui. Potentialul malign al acestora este dependent de marimea lor, tumorile sub 2 cm rar extinzandu-se in afara apendicelui. intr-un raport efectuat, 78% dintre tumori erau sub 1 cm, 17% intre 1 si 2 cm si doar 5% depaseau 2 cm. Tratamentul lor rareori implica mai mult decat simpla apen­dicectomie. Pentru tumorile mai mici de 2 cm cu extensie la nivelul mezoapendicelui si pentru toate tumorile ce depasesc 2 cm, ar fi de preferat si efectuarea hemicolectomiei drepte.

Adenocarcinomul apendicular

Adenocarcinomul apendicular primar este un neoplasm rar intalnit, cu trei tipuri histologice majore: mucinos, co­lonie si adenocarcinoidul. Cel mai comun mod de mani­festare clinica a adenocarcinomului apendicular este apen­dicita acuta. Pacientii pot prezenta ascita asociata sau o formatiune tumorala palpabila. Neoplasmul poate fi depistat in timpul laparotomiei exploratorii. Tratamentul recomandat pacientilor cu adenocarcinom apendicular este hemicolec-tomia dreapta. Adenocarcinomul are o predispozitie pentru perforatia precoce fara a fi asociat cu un prognostic net nefavorabil. Supravietuirea la 5 ani este de 55% si variaza in functie de stadiu si grading-ul tumoral. Pacientii cu adeno­carcinom apendicular au un risc crescut de dezvoltare a neo­plasmelor sincrone si metacrone, aproximativ jumatate din ele cu originea la nivelul tractului gastrointestinal.

Mucocelul malign apendicular

Mucocelul apendicular tinde sa se extinda progresiv de la nivel intralumenal, unde se acumuleaza o substanta cu aspect mucinos, la intregul organ. Mucocelele sunt de patru tipuri histologice, fiecare tip dictand cursul evolutiv al bolii si prognosticul acesteia: chistul de retentie, hiperplazia mucoasa, chistadenomul si chistadenocarcinomul. Mucocelul de etiologie benigna se trateaza prin apendicectomie simpla.

Un procent redus de pacienti prezinta mucocel asociat cu ascita de aspect gelatinos, cunoscuta sub denumirea de pseudomixoma peritoneala. Pseudomixoma peritoneala se asociaza cu tumori mucinoase ovariene sau apendiculare, de obicei de natura maligna. Cand este prezenta, scade semni­ficativ rata de supravietuire, probabil prin asociere cu ascita si tumori maligne. Tratamentul chirurgical initial include citoreductia tumorala asociata cu hemicolectomia dreapta, in caz de chistadenocarcinom apendicular, si histerectomie totala cu anexectomie bilaterala asociata cu apendicectomie, pentru chistadenocarcinomul ovarian. Conform unui studiu recent, chiar in prezenta unui tratament chirurgical agresiv, in caz de localizare primara apendicular a neoplaziei, in 57% din cazuri avem o recurenta locala a pseudomixomei perito­neale. O data depistata recurenta, decesul survine printr-o obstructie intestinala agresiva si prin insuficienta renala. Terapia adjuvanta include radioterapia si chimioterapia sis-temica si intraperitoneala, dar eficacitatea lor este inca in studiu.

Bibliografie

Anatomie si fiziologie

Buschard K, Kjaeldgaard A: Investigation and analysis of the

position,fixation, length and embryology of the vermiform

appendix. Acta Chir Scand 139: 293, 1973. Fitz R: Persistent omphalo-mesenteric remains: Their impor-

tance in the causation of intestinal duplication, cyst forma-

tion and obstruction. Am]Medici 88:30,1884. Skandalakis JE, Gray SW, Ricketts R: The colon and rectum, in

Skandalakis JE, Gray SW (eds): Embryology for Surgeons.

Baltimore, Williams & Wilkins, 1994, p. 242. Wakeley CPG: The position of the vermiform appendix as as-

certained by an analysis of 10000 cases. / Anat Physiol