Scheletul coapsei

Este format din femur caruia la nivelul genunchiului i se adauga si rotula (patela).

FEMURUL (femur)

Este un os lung si pereche, fiind cel mai lung os din scheletul corpului. Este torsionat in axul sau vertical si indreptat oblic pe schelet de sus in jos si lateromedial. Intre cele 2 femure se formeaza un unghi de ecartare care masoara in medie 16 grade la barbat si 20 de grade la femeie. Prezinta un corp (diafiza) si doua extremitati: superioara (epifiza superioara) si inferioara (epifiza inferioara)

-Orientare 1.In sus extremitatea cotita

2.Medial suprafata sferica si articulara a acestei extremitati

3.Posterior marginea cea mai aspra a osului

a) Extremitatea proximala (epifiza superioara) prezinta un cap ce se articuleaza cu cavitatea acetabulara a coxalului, un col (gat) si 2 tuberculi denumiti trohanterul mare si trohanterul mic.

- Capul femural (caput femoris) corespunde la 2/3 dintr-o sfera. Prezinta foseta capului (fovea capitis femoris) pe care se insera ligamentul capului femural.

-Colul femurului (collum femoris) este o coloana osoasa puternica turtita anteroposterior ce uneste capul cu restul osului. Axul colului formeaza cu axul diafizei unghiul de inclinatie (unghiul cervicodiafizar) care masoara 125-130 de grade. Axul colului formeaza cu axul transversal al extremitatii inferioare un alt unghi numit unghiul de declinatie, care masoara in medie 12 grade. Marirea unghiului de inclinatie duce membrul inferior in abductie (coxa valga) in timp ce micsorarea lui duce membrul inferior in adductie (coxa vara). Marirea unghiului de declinatie pune membrul inferior in rotatie mediala in timp ce micsorarea sau reducerea lui la zero duce membrul inferior in rotatie laterala.

Colul prezinta o fata anterioara delimitata de linia intertrohanterica (linia intertrochanterica) pe care se insera capsula articulara si o fata posterioara limitata lateral de creasta intertrohanterica (crista intertrochanterica) situata in intregime extracapsular. In portiunea sa mijlocie se gaseste o ridicatura osoasa pe care se insera muschiul patrat femural. Colul prezinta de asemenea o margine proximala ce leaga capul de marele trohanter si o margine distala care coboara la micul trohanter.

Colul reprezinta o componenta esentiala in transmiterea greutatii corpului de la bazin la membrul inferior ceea ce explica sistemul de bolti trabeculare intalnit la acest nivel. La oamenii in varsta acest sistem trabecular slabeste favorizand aparitia mai frecventa de fracturi la acest nivel, agravate de formarea dificila a calusului.

- Trohanterul mare (trochanter major) este o proeminenta patrulatera ce prezinta 2 fete, laterala (pe care se insera muschiul fesier mijlociu) si mediala (pe care se gaseste fosa trohanterica in fundul careia se insera muschiul obturator extern) si 4 margini,  anterioara (foarte largita pe care se insera muschiul gluteu mic), posterioara (proeminenta si rotunjita), superioara (pe care se insera muschiul piramidal al bazinului si inferioara (ce poate fi usor palpata sub piele).

- Trohanterul mic .(trochanter minor) este o proeminenta osoasa conica de circa 10 mm inaltime care da insertie muschiului psoas iliac.

b) Corpul (diafiza) este de forma prismatic triunghiulara si are 3 fete si 3 margini. Fetele sunt : anterioara, posterioara si laterala, iar marginile laterala mediala si posterioara.

- Fata anterioara este convexa si neteda si da insertie in cele ¾ proximale muschiuluu vast intermediar, iar in ¼ inferioara muschiului articular al genunchiului sau tensor al sinovialei genunchiului.

- Fata laterala mai larga in portiunea sa proximala da insertie muschiului vast lateral.

- Fata mediala convexa in toate directiile nu da insertie nici unui muschi.

- Marginea laterala este putin pronuntata.

- Marginea mediala este putin mai pronuntata in jumatatea sa superioara.

- Marginea posterioara este insa proeminenta, uneori ca o adevarata coloana osoasa si constituie linia aspra a femurului (linea aspera sau creasta femurala.) Ea prezinta o buza laterala (labium laterale) pe care se insera muschiul vast lateral, o buza mediala (labium mediale) pe care se insera muschiul vast medial si un interstitiu care le separa pe care se insera muschii adductori (lung, scurt si mare) precum si capul scurt al bicepsului femural.

Proximal linia aspra se trifurca intr-o ramura laterala (numita si creasta fesiera deoarece pe ea se insera muschiul fesier mare), care se termina uneori printr-un adevarat tubercul numit tuberculul gluteal sau trohanterul al treilea (trochanter tertius), o ramura mijlocie (numita creasta pectineala, pe care se insera muschiul pectineu) si o ramura mediala (mai putin pronuntata, creasta vastului medial, pe care se insera muschiul cu acelasi nume).

Distal linia aspra se bifurca delimitand intre ramurile de bifurcatie un spatiu triunghiular, fata poplitee (facies poplitea). Ramurile de bifurcatie se termina la cei doi condili, medial si lateral. Cam la mijlocul ramurii mediale de bifurcatie trece artera femurala.

c) Extremitatea distala (epifiza inferioara) este voluminoasa si mai mare in sens transversal. Prezinta:

- Trohleea (fata patelara,facies patelaris) care serveste la articulatia cu rotula. Trohleea prezunta un sant anteroposterior ce separa 2 povarnisuri. Posterior santul se continua cu scobitura intercondilara, iar povarnisurile se continua cu fetele articulare ale celor 2 condili femurali.

- Suprafata supratrohleara vine in raport cu extremitatea superioara a rotulei in miscarile de extensie ale gambei pe coapsa. Este presarata cu orificii vasculare. Este situata anterior deasupra trohleei.

- Condilii femurali, in numar de 2, unul medial (condylus medialis) si celalalt lateral (condylus lateralis). Condilul medial este mai ingust si coboara mai jos decat condilul lateral. Datorita acestui lucru coapsa formeaza cu gamba un unghi de 170-175 de grade deschis in afara, unghi mai accentuat la femei decat la barbati. Oblicitatea prea mare a femurului, urmare a coborarii condilului medial duce la genu valgum, o deformare in care genunchiul este proiectat medial si unghiul lateral diminua sub 145 de grade. In genu varum lucrurile se petrec invers, unghiul dintre coapsa si gamba fiind deschis medial.

Condilii diverg anteroposterior delimitand fosa intercondilara. Fiecare condil prezinta 3 fete: articulara, intercondilara si cutanata.

1. Fetele articulare sunt convexe in toate sensurile servind la articularea cu fata articulara superioara a epifizei proximale a tibiei. Descriu o curba anteroposterioara cu raza descrescanda de la 43 de mm in partea anterioara la 16 mm in partea posterioara.

LUCRARE: Analizatorul vestibulo-cochlear - urechea externa, mijlocie si interna LUCRARE: Sistemul circulator la om - inima, vasele de sange

2. Fetele intercondilare delimiteaza intre ele fosa intercondilara (fossa intercondilaris). Pe fetele intercondilare se insera ligamentele incrucisate ale articulatiei genunchiului. (ligamentul incrucisat anterior pe condilul lateral si ligamentul incrucisat posterior pe condilul medial.)

3. Fetele cutanate sunt accidentate. Prezinta cate o proeminenta, epicondilul medial (epicondylus medialis) deasupra si inapoia caruia se gaseste tuberculul adductorului (tuberculum adductorium, pe care se insera muschiul adductor mare), respectiv epicondilul lateral (epicondylus lateralis) pe care se insera ligamentele colaterale ale articulatiei genunchiului. Fata cutanata a condilului lateral da insertie capului lateral al muschiului gastrocnemian si muschiului popliteu.

Condilii si epicondii se pot palpa de o parte si de cealalta a rotulei, in timp ce tuberculul adductorului se palpeaza deasupra si inapoia epicondilului medial.

A. Insertii musculare

Pe epifiza proximala

-muschiul patrat femural (pe fata posterioara a colului ,pe creasta intertrohanteriana)

-muschiul gluteu mijlociu (pe trohanterul mare)

-muschiul gluteu mic (pe trohanterul mare)

-muschiul piriform (pe trohanterul mare)

-muschiul obturator intern (pe trohanterul mare)

-muschiul obturator extern (pe trohanterul mare, in fundul fosei trohanterice)

-muschiul vast lateral (pe trohanterul mare)

-muschiul psoas mare (pe trohanterul mic)

-muschiul iliac (pe trohanterul mic)

Pe diafiza

Pe fata anterioara a femurului

-muschiul vast intermediar (in cele 2/3 superioare)

Pe fata laterala a femurului

-muschiul vast intermediar (in cele 2/3 superioare)

Pe marginea posterioara a diafizei

-muschiul gluteu mare (pe tuberozitatea gluteala)

-muschiul vast lateral (pe buza laterala a liniei aspre)

-muschiul vast medial (pe toata intinderea liniei aspre)

-muschiul adductor mare (pe toata lungimea liniei aspre

-muschiul adductor scurt (pe interstitiul liniei aspre in 1/3 superioara)

-muschiul adductor lung (pe interstitiul liniei aspre in 1/3 mijlocie)

-portiunea scurta a muschiului biceps femural (pe interstitiul liniei aspre in ½ inferioara)

-muschiul pectineu (pe linia de tirfurcare mijlocie a liniei aspre)

Pe epifiza distala

-portiunea mediala a gastrocnemianului (pe fata cutanata a condilului medial)

-muschiul adductor mare (pe epicondilul medial al femurului, tuberculul adductorului)

-muschiul popliteu (pe candilul lateral al femurului)

-muschiul plantar (pe condilul lateral al femurului, in portiunea lui superioara)

-portiunea laterala a gastrocnemianului (pe fata cutanata a condilului lateral)

B. Insertii ligamentare

Pe epifiza proximala

-ligamnetul capului femural pe foseta capului femural

-ligamentul iliofemural, pe linia intertrohanterica

-ligamentul ischiofemural, la baza trohanterului mare

-ligamentul pubofemural, inaintea trohanterului mic

Pe epifiza distala

-ligamentul meniscofemural anterior, pe condilul medial

-ligamentul meniscofemural posterior, pe condilul medial

-ligamentul incrucisat posterior, pe fata intercondiliana a condilului medial

-ligamentul colateral tibial, pe epicondilul medial

-ligamentul popliteu oblic, pe condilul lateral

-ligamentul popliteu arcuat, pe condilul lateral

-ligamentul incrucisat anterior, pe fata intercondilara a condilului lateral

-ligamentul colateral fibular, pe epicondilul lateral

C. Repere  osoase

-capul femural se palpeaza in abductie fortata si rotatie laterala in triunghiul lui SCARPA (intre muschii pectineu si psoas iliac)

-trohanterul mare, util in examenul luxatiilor coxofemurale si fracturilor de col femural situat lateral si distal de spina iliaca anterosuperioara

-condilii femurali se palpeaza usor deasupra interliniei articulatiei genunchiului (o linie ce trec prin varful rotulei)

-condilii femurali se palpeaza cel mai bine cand genunchiul este flectat.

D. Repere vasculare

-capatul distal al arterei femurale in raport cu tuberculul adductorului mare situat pe marginea posterosuperioara a condilului medial

E. Rapoarte nervoase

F. Aplicatii clinice

Fracturile extremitatii proximale a femurului se clasifica in fracturi ale capului si colului femural si fracturi ale masivului trohanterian.

Fracturile capului asociate de obicei cu o luxatie coxofemurala sunt rare.

Fracturile colului separa capul de masivul trohanterian si apar indeosebi la persoanele in varsta avand un prognostic vital si functional grav cu tratament si consolidare dificile si frecventa mare de sechele.

Fracturile trohanteriene sunt de 4 ori mai frecvente decat cele de col si se pot clasifica in fracturi fara deplasare pertrohanteriene stabile, fracturi stabile cu deplasare pertrohanteriene si cu deformare in varus, fracturi cu deplasare ale trohanterului mare, cominutie posteromediala si deformare in varus si fracturi per si subtrohanteriene cu cominutie posteromediala si componenta subtrohanteriana.

Fracturile diafizei femurale se pot clasifica in fracturi ale 1/3 proximale, ale 1/3 medii si 1/3 inferioare. La nivelul 1/3 superioare o importanta deosebita o prezinta fracturile subtrohanteriene aparute de obicei printr-un traumatism direct sau o torsiune violenta a coapsei. La nivelul 1/3 medii si 1/3 distale a diafizei fracturile pot fi spiroide, oblice, transversale sau cominutive putand fi insotite de alte leziuni si avand o incapacitate functionala prelungita daca nu se practica un tratament corect.

Fracturile extremitatii distale a femurului se impart in fracturi supracondiliene, supra si intercondiliene si fracturi ale unui singur condil si apar de obicei prin accidente de circulatie sau caderi de la inaltime. Cele supra si intercondiliene sunt in general greu de tratat si au un prognostic rezervat datorita implicarii articulare. Fracturile izolate ale condililor femurali nu sunt frecvente putand fi cu sau fara deplasarea unui condil, bicondiliene, coronale cu deplasare si combinate sagitale si coronale.

PATELA (patella; rotula)

Este un os scurt si pereche, turtit anteroposterior, de forma triunghiulara, cu baza in sus si varful in jos, situata in portiunea anterioara a genunchiului.

Prezinta 2 fete: anterioara (palpabila sub piele) si posterioara (fata articulara), doua margini : mediala (tibiala) si laterala (fibulara), o baza (in sus) si un varf (in jos)

-Orientare 1.Se aseaza superior baza

2.Posterior suprafata articulara

3.Lateral povarnisul sau fata cea mai larga a acestei suprafete

a)Fata anterioara este convexa in toate sensurile. Pe portiunea sa superioara se insera muschiul cvadriceps femural, iar pe cea inferioara ligamentul rotulian. In portiunea sa mijlocie prezinta numeroase orificii vasculare.

b)Fata posterioara prezinta in cele ¾ superioare o creasta verticala ce corespunde santului trohleei femurale care imparte fata intr-o portiune laterala mai mare, in raport cu versantul lateral al trohleei si alta mediala mai mica, in raport cu versantul medial al trohleei. Aceste doua portiuni vin in raport in miscarile de flexie ale gambei pe coapsa cu fetele articulare ale condililor femurali. In ¼ inferioara nearticulara se gasesc orificii vasculare.

c)Marginea mediala (tibiala) este convexa, fiind verticala in 1/3 superioara si oblica in cea inferioara.

d)Marginea laterala (fibulara) are aceleasi caracteristici.

Pe cele 2 margini se insera capsula articulara a genunchiului, aripioarele patelei si expansiunea cvadricipitala.

e)Baza priveste in sus si da insertie pe versantul anterior tendonului muschiului cvadriceps femoral, iar pe versantul sau posterior capsulei articulare a genunchiului.

e)Varful priveste in jos. Da insertie ligamentului rotulian.

A. Insertii musculare

Pe marginile patelei

-tendonul muschiului cvadriceps femural

Pe baza patelei

-tendonul muschiului cvadriceps femural

B. Insertii ligamentare

-ligamentul patelar pe varful patelei

C. Repere osoase

-evidenta in decubit dorsal in pozitia “picior peste picior”

-revarsata de revarsatele lichidiene de la nivelul articulatiei genunchiului

D.Repere vasculare

E.Rapoarte nervoase

F.Aplicatii clinice                       

-reflexul rotulian pentru exmaenul obiectiv al radacinilor L2-L4 (prin percutia tendonului rotulian imediat sub vtrful rotulei in pozitia de flexie a genunchiului cu gamba libera se produce contractia muschiului cvadriceps cu extensia gambei

Fracturile patelei reprezinta 1% din totalul leziunilor osoase si apar prin ciderea pe genunchi sau prin flexia fortata a gambei. Fracturile transversale si oblice sunt cele mai frecvente fiind urmate de fracturile stelate si de cele verticale.