RETARDUL PSIHIC - influente organice in retardul mintal, evolutie si prognostic, tratamentul medicamentos

RETARDUL PSIHIC

I. Definirea conceptului

Retardarea mintala presupune o stare psihica defectuala, disproportionata, permanenta, cu caracter global si omogen, lipsita de progredienta, ale carei cauze au actionat in etapele timpurii ale ontogenezei sau postnatal, pana la 3-4 ani ca varsta limita in maturarea creierului, dar al caror inceput de actiune s-a situat inaintea conturarii elementare a functiilor psihice, inainte de 18 luni de viata extrauterina. Aceasta forma de insuficienta, desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice, nu mai este considerata azi ca boala, lipsita de orice posibilitate de ameliorare, asa cum reiesea din vechea definitie a oligofreniei (Ghiran, 1998). Este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare cu posibilitati de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului in crestere. Chiar si in forma usoara, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente a vietii sale fara sprijin dinafara.

Incadrare nozologica

Clasificarea actuala, ICD-10, pe care OMS doreste sa o impuna tuturor tarilor europene (CIM, 1994), codifica retardarea mintala la capitolul F (9), aliniatele F 70-79, cu urmatoarele subgrupe:

I. Intarzierea mintala usoara. Intarzierea mintala usoara, cu coeficientul intelectual (QI) care oscileaza intre 50 si 69. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie, a capacitatii de socializare, a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe langa cele psihice. Din acest motiv se poate imparti in trei subgrupe:

a. arieratie mintala usoara;

b. debilitate mintala;

c. deficienta mintala usoara.

II.  Intarzierea mintala moderata, QI=35-49, corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare.

III. Intarzierea  mintala severa, QI=20-34, corespunde imbecilitatii inferioare.

IV. Intarzierea  mintala profunda, QI<20, nu presupune practic viata psihica, ci doar vegetativa.

Ca notiune relativ recenta, aparuta odata cu incarcarea programelor scolare, intelectul de limita prezinta un QI cuprins intre 70-85. Se subimparte in:

a. inapoiere mintala (reala sau aparenta);

b. intelectul de limita propriu-zis;

c. deficienta mintala.

3. Frecventa

In urma cercetarilor OMS si UNESCO a fost gasita in populatia infantila o frecventa a intelectului de limita de 7%; 2,5-3% retardul mintal usor; 0,3% retardul mintal grav (0,24% retardul mintal mediu si sever; 0,06% retardul mintal profund).

Daca unul din parinti este cu retard mintal, riscul primului copil de a se naste cu insuficienta psihica este de 20% si creste pana la 40% cand ambii parinti sunt afectati (Takei, 1995). 15% din copiii cu deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal, iar riscul de recurenta este de circa 20% cand in familie exista un singur caz (printre rudele de rangul I) si creste progresiv cu numarul cazurilor (ajunge la 40-60% dupa 2-3 cazuri). Tendinta de agregare familiala a cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de mariaj asortativ.

4. Etiopatogeneza

Cauzalitatea retardului psihic este complexa. Este semnificativ momentul actiunii insultului: aceeasi cauza poate determina tulburari diferite in functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice in momentul actiunii ei. La fel, cauze variate, actionand intr-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central, vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea factorilor endogeni, genetici, in aparitia intarzierilor mintale; a unor factori externi, organogenetici, ce pot avea efecte lezionale asupra sistemului nervos; factorii sociogenici, cei familiali, sociali, defectele educative majore; ca si deficite senzoriale, emotionale, instrumenta care, indirect, vor duce la esec cognitiv.

Influente organice in retardul mintal

Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia cerebrala. Asocierea poate fi directa, asa cum se intampla in paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau poate fi indirecta, in sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal.

S-au demonstrat anormalitati anatomice la aproximativ 75-90% din retardatii sever care sunt institutionalizati (Crome, Stern, 1972, Shaw, 1987). Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere pana la schimbari minore de dezvoltare, sau postinflamatorii. In urma unor studii de microscopie electronica, Huttenlochen (1991) a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai putine conexiuni sinaptice intre neuroni, demonstrand existenta acestor modificari in creierul animalelor cu fenilcetonurie indusa experimental.

Incidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele in varsta cu sindrom Down, a determinat intensificarea studiilor neuropatologice in trisomia 21, cu perspectiva descoperirii genei precise responsabile. 

Patologie conditionata prenatal. Dintre cauzele cu actiune prenatala, cele mai comune sunt, in ordinea frecventei: cromozomopatiile, bolile genetice de metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia, displaziile neuroectodermale, bolile multifactoriale (in care exista si componenta ereditara).

Patologie dobandita postnatal

Boli dobandite in perioada perinatala. In aceasta perioada exista riscul unor suferinte de ordin anoxic, edematos, lezional, determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica uterina, prezentatii vicioase, nasteri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter nuclear postincompatibilitate Rh, etc.

Boli dobandite in perioada postnatala ulterioara. Creierul, inca fragil, poate suferi in urma unor procese inflamatorii cerebrale (meningoencefalite); parazitare; complicatii post tuse convulsiva, parotidita epidemica, scarlatina, varicela, gripa, hepatita, etc.; traumatisme cranio-cerebrale, intoxicatii acute sau cronice, afectiuni somatice severe (dispepsii, distrofie, bronhopneumonii, insuficienta cardiaca, carente alimentare prelungite, suferinte circulatorii cerebrale, dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, alergii, boli endocrine).

Factorii psihosociali. Carentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de performante slabe. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. In primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa intre statutul social si nivelul intelectual; corelatia apare abia de la 3 ani. Cea mai mare raspandire a retardarii mintale a fost gasita in mediile muncitorilor necalificati.

Cu cat familia are mai multi membri, cu atat rezultatele medii la testele de inteligenta scad, deoarece in familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu inrautatirea conditiilor de educatie. Aceste familii inghesuite in locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici: lipsa de stabilitate, patologie importanta. Alcoolismul cronic familial este un factor major de sociogenie, cautat in etipatogenia handicapului. El este cel care genereaza conflicte, care la randul lor se vor repercuta negativ asupra dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective, marcandu-i, fragilizandu-i. In plus, exista modelul familial de care ne desprindem greu, il cultivam, asa cum este, viciat, si-l ducem cu noi in viata, creand probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. Anglosaxonii au facut studii riguroase, demonstrand ca alcoolismul este apanajul periferiilor mizerabile, unde exista o mortalitate infantila crescuta, conditii sociale defavorabile, carente alimentare, toate neajunsurile din viata de fiecare zi asigurand o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor.

Cercetari romanesti au relevat diferente semnificative intre dezvoltarea copiilor din cresa de zi si cea saptamanala, in favoarea primei, explicabila prin ingrijirea suplimentara zilnica din partea familiei. Pentru prescolari intarzierile mintale sunt cu 30% mai crescute in gradinite cu regim saptamanal, fata de gradinita cu regim de zi sau cu orar redus.

Un factor psihosocial negativ este hospitalismul. O atentie deosebita trebuie acordata copiilor crescuti in leaganele de copii, copiilor cu defeciente senzoriale, cu tulburari emotionale, instrumentale, care au nevoie de o stimulare particulara in raport cu copiii normali. Se cunoaste 'povestea' nefericita a copiilor-lup, parasiti in padure, crescuti de animale, supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura rezistenta in fata selectiei naturale, care, oricat au fost de bine ingrijiti si stimulati dupa varsta de 3 ani, au ramas intr-un stadiu animaloid de dezvoltare.

Pe de alta parte, problematica deprivarii materne este scoasa la lumina inca din 1943 de Goldfarb, si 1945 de Spitz si atat de atent descrisa de Bowlby care introduce si termenul de 'hospitalism'. Este vorba despre un sindrom de intarziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor inca din primele luni de viata si crescuti in spitale, orfelinate. Spitz afirma ca atunci cand despartirea de familie se face pe o perioada de timp mai lunga de 3 ani apare 'depresia anaclitica': tristete, plans, insomnie, anorexie, scadere rapida in greutate. Dupa 5-6 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii intelectuale, copiii devin pasivi, apatici, cu facies inexpresiv. Dupa un timp indelungat de izolare ei vor prezenta inapoiere mintala, dificultati in stabilirea contactelor sociale, tulburari comportamentale.

Analiza: Divortul si protectia sociala a familiilor aflate in divort Referat: Cauzele conflictelor etnice din spatiul postsovietic. cazul republicii moldova.

Pe langa retardul real, Melanie Klein descrie la copiii scolari asa numita 'falsa oligofrenie', care consta intr-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi, cum ar fi frica de esec, frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor in fata unui rezultat slab. Descurajarea duce la dezgust pentru studiu, la pierderea apetitului normal pentru invatatura si inhibitia procesului de maturizare afectiva. Acest capitol, cu infantilism caracterial, este descris de M.Kleine ca fiind marcat de emotivitate exagerata, inhibitie pana la mutism, incapacitate de a retine cele invatate, timiditate, esec scolar. Raspunsurile lui sunt nesigure, stereotipe, cu aparitie prea rapida sau prea lenta (niciodata adecvat), intr-o atitudine generala demisiva sau agresiva. Perturbarea puternica a performantelor ar putea fi reversibila prin scoaterea copilului din mediu, incurajare, pedagogie diferentiata.

Cauzalitatea retardului psihic, adesea intricata, ridica de multe ori probleme legate de un determinism  initial si de agresiuni ulterioare care inrautatesc nivelul cognitiv individual, sau de suprapunerea factorilor favorizanti, predispozanti si determinanti intr-o maniera in care nu se mai poate desprinde semnificatia fiecaruia din ei.

Tablou clinic

Simptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei, de varsta cronologica la care este examinat cazul, de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul respectiv. De aceea, tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare:

1. al intensitatii;

2. al varstei cronologice;

3. al formelor etiologice de manifestare.

5.1. Intensitatea retardului psihic. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale intarzierii mintale: usoara, moderata, severa si profunda, la care se poate adauga si intelectul de limita. Aprecierea lor se face, in general, in functie de coeficientul de inteligenta, varsta mintala, criteriul sociabilitatii. Important din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara, comun tuturor gradelor de intensitate, pentru a nu face erori de diagnostic.

Indiferent de etiologie, simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual, de intensitate variabila, care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a trai. Retardul psihic este global, el presupune o ramanere in urma a dezvoltarii personalitatii fata de normalul de varsta. Este caracteristica dependenta psihica de instincte, de activitatea endocrina si vegetativa si nu de spontaneitatea, creativitatea, curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. Conduita este particulara, mergand fie pe linie eretica, fie pe cea torpida; viata este saraca, dependenta de anturaj.

Tipul eretic este dominat de neliniste, mobilitate excesiva, stangacie motorie, impulsivitate, excitabilitate crescuta, explozii afective, tendinte clastice, agresive, incapacitate de a se concentra in directa unei activitati cu scop.

Tipul torpid se caracterizeaza prin apatie, inertie, excitabilitate scazuta, hipochinezie, miscari stereotipe, automate.

Interventia neadecvata a celor din jur amplifica tabloul clinic, crescand expozivitatea in cazul celor eretici, sau conducand la aparitia timiditatii, exagerand anxietati in situatii torpide. Tocmai datorita slabei posibilitati de adaptare, deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament, afectivitate, nevrotice, psihopatice, uneori chiar reactii psihotice. Uneori se va ajunge pana la delicte materiale, sexuale, de agresiune.

In functie de varsta la care s-a instalat deficienta, pot exista implicatii de ordin somatic. Tulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare cand insultul actioneaza mai precoce. Pot apare: deficiente de auz, de vedere, statura mica sau crestere exagerata, modificari de forma si continut ale cutiei craniene, anomalii ale nasului, ochilor, buzelor, palatului dentar, coloanei vertebrale, abdomenului, extremitatilor, organelor interne, modificari trofice, semne de focar.

In proportie de 35% din cazuri s-au descris tulburari neurologice de motricitate, paralizii, pareze de tip spastic, extrapiramidal. S-a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica pana la 54% din totalul retardarilor profunde si pana la 16% din cele usoare. Sunt descrise si modificari caracteriale de tip epileptic: lentoare, vascozitate in gandire si limbaj, devotament, dispozitia si excitabilitatea exagerata. In unele sindroame malformative, traumatismul cranio-cerebral, sechelaritatea postmeningoencefalita, suferinta perinatala, prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce in momentul suprapunerii crizelor epileptice. De aceea se impune urmarirea in timp a acestor copii si eventual tratament corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor.

Suferinta umana se exprima prin doua categorii de manifestari. Pe de o parte cele simptomatice caracteristice bolii, iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca fiinta sociala. Capacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta sociala, semnificand masura in care un individ se asociaza si interactioneaza atat in societate in general, cat si in mediul sau familial (V.Ghiran). Retardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate. Comportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a contextului in care se afla si de comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic in contact. Deficientele in domeniul comportamentului social al handicapatilor se datoresc in mare parte esecului conditiilor de mediu existente in mentinerea si dezvoltarea lui.

5.1.1. Intarzierea mintala usoara, QI=52-67. Varsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu cea a copilului intre 7 si 10-12 ani, existand o capacitate elementara de insertie sociala, posibilitatea scolarizarii in scoli ajutatoare.

Insuficienta este mai pregnanta in domeniul capacitatilor intelectuale, mai putin in cel al functiilor afectiv-volitive si numai arareori exista o simptomatologie somatica.

Chiar daca diagnosticul a scapat anterior, recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara. Cu toata stradania si cu ajutorul celor din jur, acesti copii nu pot promova clasa in conditiile unei exigente corespunzatoare. Perceptia lor este mai putin exacta, atentia instabila, memoria mecanica, gandirea elementara, legata de concret, fara acces la abstract si logic, afectiv prezinta o labilitate marcata, cu tendinte explozive, afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. Insuficienta in domeniul reactiilor afective de tip superior, mai ales a sentimentelor etice, morale, alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare, fac din ei unelte de executie in mana unor delincventi psihopati, cu valori intelectuale bune. Viata instinctiva este dominata, adesea, de exagerari sau pervertiri. Miscarile voluntare, gestice, sunt sarace, neindemanatice. Pot termina, in conditiile unui invatamant special, opt clase elementare, urmate de o scoala speciala.

Dizarmonia, inegalitatea in dezvoltarea functiilor psihice, este evidenta la adolescenti. Pe fondul capacitatilor insuficiente se intalnesc si achizitii normale sau formal exagerate, cum ar fi memoria mecanica, talentul la desen, pictura, muzica. Majoritatea cazurilor reusesc sa se incadreze intr-o activitate productiva, actionand ca elemente de executie sub supravegherea atenta a altor persoane.

Gratie capacitatilor psihice scazute, tulburarilor de personalitate, stangaciei, neindemanarii, caracterului greoi in gandire si activitate, nestatorniciei, instabilitatii, irascibilitatii si tendintei la reactii primitive, este posibila dezadaptarea si lipsa de rezistenta a individului la conditiile profesionale. Isi schimba mereu locul de munca, se plange de nedreptate, dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de satisfacut.

5.1.2. Intarzierea mintala moderata si severa reprezinta aproximativ 20% din totalul retardelor, cuprinzand cazurile cu QI intre 20 si 51 sau partial educabile. In perioada de adult varsta minima corespunde copilului de 3 ani sub raportul dezvoltarii limbajului. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli, limbajul scris nu este posibil, fapt care nu permite instructia. Limbajul lor verbal este sarac si defectuos, comparabil cu cel al anteprescolarului, se autoservesc la nivel elementar, sunt incapabili sa se autoconduca, pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social.

Incadrarea lor se poate face in camine-scoala si vizeaza insusirea unor deprinderi elementare si a unor operatii simple de munca. Afectiv, paralel cu comportamentul, se pot inscrie fie pe linie eretica (egoisti, rautaciosi, cu ura inversunata pe cei din jur), sau torpida (docili, afectuosi). Sunt greoi, stangaci, au dificultati de mers, forta musculara scazuta. Dupa indelungate exercitii pot insusi deprinderile de autoservire (spalat, imbracat, autoalimentare).

Pubertatea se instaleaza tardiv, iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare, fie de pervertire. Slaba capacitate de inhibitie, tendintele impulsive agresive duc, in caz de nesupraveghere, la comiterea unor delicte, vagabondaj, cersetorie, prostitutie. Majoritatea sunt incadrati in familii, fiind capabili sa-si intretina igiena personala. Sunt neinstructibili scolar. Pot fi incadrati intr-o activitate productiva de obiecte de uz casnic, nu au perseverenta in munca, sunt neindemanatici, disforici, labili afectiv, cu tendinta la reactii explozive.

5.1.3. Intarzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu QI mai mic de 20, cu existenta predominant vegetativa, varsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport, iar insertia sociala este practic imposibila. Viata lor psihica se limiteaza la reflexe neconditionate, limbajul presupune numai emiterea unor sunete nearticulate. Nu recunosc rudele, sunt indiferenti la stimulari exterioare. Expresia fetei este indobitocita, stupida, nu rad, nu plang, sunt capabili eventual de afecte patologice, cu tendinte auto si heteroagresive. Miscarile sunt stereotipe, automate, lipsite de sens. Nu se pot autoservi, mananca necontrolat. Pubertatea nu se instaleaza. Somatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea rezistentei organismului si la o viata scurta.

Incadrarea in familie nu este posibila, de cele mai multe ori repartizandu-se in camine-spital.

5.1.4. Intelectul de limita a fost de curand individualizat, ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii cerintelor scolare si sociale, in general. Coeficientul intelectual este cuprins intre 68-85 (dupa unii autori 90). Copiii cu intelect de limita se comporta satisfacator pana in clasa a patra, dar din clasa a cincea incep sa intampine dificultati, odata cu cresterea complexitatii materiei supusa invatarii, a exigentelor si a gradului de abstractizare impus de cunoastere. Chiar si in clasele primare acesti copii s-au evidentiat prin tulburari dislexice, disgrafice, discalculice, necesitand ajutor sustinut din partea familiei.

Operatiile de gandire se desfasoara cu dificultate, posibilitatile de abstractizare sunt modeste, sunt lenti, sau dimpotriva, instabili, superficiali in achitarea obligatiilor scolare.

Insuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate, inferioritate, la scaderea nivelului aspirational, a interesului scolar, la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale.

Ca adulti, acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala.

6.2. Cronologie. Din perspectiva cronologica, tabloul clinic este diferit si impune exigente diagnostice particulare. Cu cat varsta cronologica este mai mare, disproportia intre varsta mintala si cea cronologica este mai mare, diagnosticul mai sigur si invers. De aceea, diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur si considerat ca o eroare inainte de 6-7 ani. In aceasta etapa de varsta asistenta este prevalent medicala.

Intre 6 si 7 ani, diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru incadrarea lor corecta, iar asistenta devine prevalent instructiv-educativa. Cerintele scolare impuse copiilor dupa 7 ani fac posibil diagnosticul cu usurinta.

Dupa 16 ani, noile cerinte de incadrare sociala, de stabilire a relatiilor cu sexul opus, de incadrarea in campul muncii, de satisfacere a obligatiilor militare, etc., usureaza mai mult diagnosticul, iar asistenta devine prevalent sociala. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei, dar si de noile cerinte adaptative.

6. Diagnostic pozitiv si diferential

Pentru stabilirea cat mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de varsta. Diagnosticul, usor de stabilit la copilul mai mare, cand si posibilitatile terapeutice sunt depasite, ridica probleme deosebite de incadrare in cazul varstei mici si a handicapului modest.

Retardul, evaluat prin examen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice (QI, varsta mintala, nivel de dezvoltare al limbajului, aprecierea psihomotricitatii), impune cautarea sistematica a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate, a potentialului convulsivant modificat sau a suferintelor neurologice. Pe langa o anamneza foarte amanuntita si un examen clinic complex, pentru stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare examinari radiologice, electroencefalograma, tomografie computerizata, examinari genetice, imunologice, biologice, parazitologice, etc.

Datele de anamneza care releva prezenta intarzierii in dezvoltarea psiho-motorie si a limbajului, inca din primii ani de viata, incapacitatea de a se adapta social, scolar si profesional corespunzator varstei, in contextul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii, intr-un ritm evident inferior normalului, achizitii si cunostinte, constituie argumente importante pentru diagnostic (Dyrborg, 1996).

La examinarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psiho-motorie, depistarii microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea diagnosticului (Rutter, 1994).

Diagnosticul diferential se impune, in primul rand, intre diferitele forme ale retardului psihic. Insuficienta psihica secundara (dementa), se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala, dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos central s-a considerat incheiat.

Afectiuni somatice diverse: tusea convulsiva, afectiuni gastro-intestinale prelungite, bronho-pneumonie, distrofie, rahitism grav, pot determina oprirea sau regresul psihomotor tranzitor, cu posibilitati de recuperare odata cu insanatosirea somatica.

Copiii cu deficiente diverse: hipoacuzie, ambliopie, dislalie, dislexie, disgrafie, discalculie, tulburari de spatialitate, de asemenea cei cu tulburari emotionale, nu pot valida posibilitatile potentiale, lasand impresia unui retard aparent.

Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei. Evaluarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala, cu tulburari mnestice secundare, dar cu nivel intelectual normal.

Se face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie (copii abandonati, medii subculturale, spitalizati indelung).

Disritmiile dezvoltarii pot fi: constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere, a maladiilor somatice cronice, pot apare si in diferite forme de hospitalism, dupa traume psiho-afective, privatiuni de joc.

Psihozele infantile (autismul Kanner si mai ales autismul atipic) ridica probleme diagnostice. Faciesul inteligent al copilului, in discordanta cu performantele lui, jocul bizar, aparitia simptomatologiei dupa un interval de dezvoltare normala, absenta (la investigatiile paraclinice) a unor semne evocatoare de leziuni cerebrale organice, permit orientarea spre diagnosticul de psihoza.

7. Evolutie si prognostic

Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta, inseamna ca, in anumite conditii si cu anumite limite, ea are posibilitati de recuperabilitate, mergand spre ameliorarea tabloului clinic.

Capacitatea de a se dezvolta si de a-si insusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. Valorificarea optima a posibilitatilor de dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine, ea depinzand de o multitudine de factori: cantitatea si calitatea resurselor intelectuale, senzoriale, motorii, de limbaj si emotional-volitive, metodele terapeutice utilizate, precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile emotionale, de angajament cu care familia consimte sa se implice in actul terapeutic.

Prezenta unor deficiente senzoriale, motorii sau afectiv-comportamentale, severitatea handicapului mental, existenta unor afectiuni intre care epilepsia este cel mai frecvent intalnita, mediul subcultural, abandonul, atitudinea rejectiva, incarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva, atitudinea hiperprotectiva, reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama in aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu intarziere mintala.

Forma clinico-etiologica, tulburarile neurologice asociate, simptomatologia somatica polimorfa, pot intuneca prognosticul.

Prognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea incadrarii in familie si in societate.    

S-a observat ca randamentul in munca a deficientului mintal este mai bun decat prognosticul scolar, intrucat motivatia in procesul muncii este mult mai puternica si adecvata. Reusita profesionala nu implica gandirea verbal-logica, ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii, senzoriale, fizice, precum si factorii neintelectuali de personalitate (motivatii, atitudini, etc.) care nu sunt asa de deficitare si care pot compensa in parte deficienta mintala a individului. Adaptarea profesionala nu este in functie strict de coeficientul de inteligenta, ci depinde mai curand de instabilitate, de tulburari afective asociate si de posibilitatile concrete de incadrare. Integrarea deficientului mintal intr-un colectiv de munca depinde si de particularitatile colectivului, de atitudinea de intelegere, de ajutor si cooperare pe care o au ceilalti fata de el.

Prognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale (posibilitati de autoservire, formarea unor deprinderi de munca, insusirea unei meserii pe care sa o poata profesa intr-un grup social organizat).

8.. Principii terapeutice

Tratamentul complex medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din: pedopsihiatru, psiholog, logoped, pediatru, neurolog, endocrinolog, educator-defectolog, kinetoterapeut, maistri, familia. Obiectul terapeutic principal consta in stimularea si dezvoltarea la maximum a capacitatilor disponibile, insusirea deprinderilor de autoservire si munca, asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare unei adaptari sociale si profesionale optime.

In diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama in special de gradul handicapului si structura resurselor existente, de eventualitatea existentei unor deficiente asociate, in special senzoriale, motorii sau emotionale.

Tratamentul specific este posibil doar in unele situatii particulare cum ar fi: hipotiroidismul congenital, fetopatia toxoplasmotica sau in unele boli genetice de metabolism (fenilcetonuria, galactozemia, etc.).

8.1. Tratamentul medicamentos vizeaza:

8.1.1. Corectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale exagerate.

8.1.2. Psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, cresterea posibilitatilor de memorare, roborare.

8.1.3. Terapia manifestarilor convulsivante epileptice, cu respectarea regulilor generale de asigurare a eficacitatii maxime cu doze minime si evitarea efectelor secundare.

8.1.4. Deficientele motorii necesita, pe langa terapia antispastica, gimnastica medicala sistematizata, fizioterapie, masaj galvanic, ionizari, cure balneare in sanatorii specializate (Oradea, Techirghiol), interventii chirurgicale (tenotomii).

8.1.5. Tratamentul bolilor somatice asociate.

8.2. Incadrarea familiala. Tratamentul retardului psihic presupune instituirea unui complex de masuri medico-psiho-pedagogice, diferentiate si individualizate, aplicate precoce cu perseverenta, in conditiile implicarii nemijlocite a familiei.

Familia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie. Parintii trebuie ajutati si invatati sa accepte realitatea, sa continue actul terapeutic in conditiile situatiilor cotidiene, mediind astfel, procesul de socializare. Ei vor fi deprinsi (fara a neglija pe ceilalti copii normali) sa aplice sistematic la domiciliu schema terapeutica, stiut fiind, ca mai ales la copilul mic, ei au avantajul unor raporturi mai naturale si a unei comunicari mai complexe cu acesta.

8.3. Metode de instructie. Pedagogia este eficienta nu numai in scoli de masa, dar si in scoli speciale pentru deficienti si in spitale. Ea vizeaza, in functie de parametrii deficientei:

8.3.1. Educatia intelectuala: citit, scris, calcul, include programul de scolarizare al:

- liminarului (scoala normala);

- intarziatului mintal usor (scoala speciala ajutatoare).

8.3.2. Educatia fizica, cultura fizica medicala care implica tehnici complexe de reabilitare, adaptate deficientelor motorii.

8.3.3. Educatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie.

8.3.4. Educatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala in vederea integrarii socio-profesionale.

8.3.5. Educatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei, indicate in terapia deficientului mintal.

8.4. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. Exista comisii de diagnostic si triaj care se ocupa de ocrotirea minorilor la nivel judetean. Ele supravegheaza acordarea ajutorului material cuvenit prin lege, in functie de gradul handicapului; orientarea spre o forma de invatamant corespunzatoare; orientare profesionala, incadrare in munca; institutionalizare.

Atitudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale.

9. Profilaxie

Caracterul de deficienta ireversibila a intarzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze pe primul plan al obiectivelor terapeutice. Ele se constituie ca o actiune cu caracter general, organizata si dirijata de catre societate si urmaresc depistarea si indepartarea tuturor factorilor de risc.

In cadrul acestor masuri se inscriu: grija pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a standardului de viata economic, social si cultural sau pentru sanatatea parintilor (examenul medical prenuptial, consultul si sfatul genetic), dispensarizarea gravidei, nou-nascutului si a copilului, preocuparea pentru prevenirea suferintei fetale, vaccinarile, dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal, etc.

La aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini patologice, cu incompatibilitate Rh sau de grup, tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului.

Diagnosticul antenatal are o importanta mare in depistarea unor afectiuni. Metodele des folosite sunt: ultrasonografia, testarea serica materna, amniocenteza, amniografia, fetoscopia, testarea biochimica si testarea moleculara. Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 40 de maladii metabolice ereditare, in special enzimopatiile si hemoglobinopatiile.

Ultrasonografia poate determina dupa saptamana a 14-a de viata intrauterina diametrul biparietal evidentiind microcefalii, anencefalii, hidrocefalii.

Se fac testari neonatale in maternitati pentru depistarea unor boli. Screening in masa pentru depistarea fenilcetonuriei se face in mai multe regiuni ale tarii, inclusiv in Cluj. Fenilalaninemia se determina prin testul Guthrie dupa ziua a 3-a de viata, odata cu cresterea aportului de proteine alimentare. In alta boala metabolica, galactozemia, se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda Beutler-Baludo (se efectueaza din sangele din cordonul ombilical). Pentru depistarea hipotiroidismului, screening-ul se face numai in regiunile cu risc crescut si s-ar impune extinderea lui in populatia generala.

S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa in clasele sociale inferioare, deoarece masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei, subculturalitatii, locuintei necorespunzatoare, insalubre si mediului familial instabil. Aplicarea sistematica a unor programe de educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavantajate cultural si altor copii cu risc crescut de interesare neuropsihica, in Suedia, a dus la reducerea semnificativa a prevalentei intarzierii mintale usoare sub 1% fata de media internationala de 3-5%.

O alta forma a profilaxiei este sfatul genetic.