Tusea - complicatiile tusei

Tusea - Complicatiile tusei

Tusea = manevra expiratorie brusca, exploziva, care are drept scop eliminarea materialului existent in caile respiratorii.

Tusea se desfasoara in 3 faze:

1. Inspiratorie: glota se deschide si se produce un inspir profund care mareste reculul elastic si volumul plamanilor
2. Compresiva: glota se inchide iar muschii expiratorise contracta, aerul inspirat fiind astfel comprimat (presiunea intratoracica creste de la 2 la cca 100 mm Hg)
3. Expulziva: glota cedeaza brusc si aerul aflat sub presiune este eliminat exploziv, dupa care fluxul aerian rapid este mentinut prin contractia continua a muschilor expiratori.

Din necesitati clinice se defineste:

Tusea acuta = tusea cu evolutie < 3 sapt

Tusea subacuta = tuse cu durata de 3-8 sapt

Tusea cronica = tusea instalata de > 8 sapt.

Tusea = cea mai frecventa cauza de prezentare la medic.

5-40% din pacientii care prezinta tuse provin din randul fumatorilor.

In SUA, costul anual al tratamentelor prescrise pentru tuse = 1 miliard $ (la care se adauga costurile implicate de explorarea paraclinica a acestor pacienti).

Tusea acuta: cauzele cele mai frecvente sunt

Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare (IACRS) de etiologie virala = raceala banala (common cold), care este de fapt o rino-sinuzita virala

Sinuzita bacteriana acuta

Bronsita acuta

Rinita alergica

Acutizarile BPOC

Infectiile cu Pertussis si Mycoplasma

Cauze rare, dar cu risc vital major, care trebuie avute intotdeuna in vedere in diagnosticul diferential al tusei acute, sunt:

Tromb-embolismul pulmonar (TEP)

Edemul pulmonar acut (EPA)

Pneumonia.

Tusea subacuta recunoaste, in ordinea prevalentei lor, urmatoarele cauze:

Tusea post-infectioasa care persista dupa un episod de infectie respiratorie acuta necomplicat cu pneumonie (cu imagine radiologica normala) si care de cele mai multe ori se remite spontan, fara tratament

Sinuzita bacteriana

Astmul bronsic, uneori ca singura manifestare (varianta tusigena a astmului, VTA, cough- variant asthma, CVA)

Tusea cronica are in 95% din cazuri una din urmatoarele 7 etiologii:

Sindromul drenajului post-nazal (SDPN, post-nasal drip syndrome) din rino-sinuzita

Astmul bronsic

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE)

Bronhopneumopatia obstructiva cronica

Bronsiectazia

Bronsita eozinofilica

Tratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinogenului (IECA)

In restul de 5% de cazuri, tusea cronica are drept etiologie:

Cancerul bronho-pulmonar

Metastazele pulmonare

Insuficienta ventriculara stanga (IVS)

Disfunctia faringiana cu sindrom de aspiratie

Tusea psihogena.

In 18-93% din cazuri, tusea cronica este produsa de 2 sau mai multe cauze care actioneaza simultan !

Document online: Tequilla - scurt istoric la nebunia cu tequila Document online: Eficienta energetica in industria alimentara

Desi poate fi initiata si voluntar, tusea reprezinta in primul rand un reflex protectiv, care completeaza sistemul de clearance muco-ciliar.

Arcul reflex tusigen:

Stimuli

Receptori

Cai aferente

Centru

Cai eferente

Efectori

Stimulii:

Inflamatori: infectii virale, bacteriene etc ale cailor respiratorii si parenchimului pulmonar, rino-sinusale, otice etc

Mecanici: corpi straini, compresii intrinseci sau extrinseci ale cailor respiratorii

Chimici: inhalarea de gaze iritante

Termici: aerul foarte cald / foarte rece.

Receptorii:

Receptori taheo-bronsici localizati in trahee (mai ales interaritenoidian si la bifurcatia sa) si bronsii

Receptori extra-bronsici: faciali si faringieni, cei din meatul auditiv extern si membrana timpanica, pleurali, diafragmatici, gastrici si posibil pericardici

Caile aferente:

Nervul X (vag)

Nervul V (trigemen)

Nervul IX (glosofaringian

Receptorii si caile aferente ale reflexului de tuse

Centru tusei se afla in nucleul tractului solitar din bulb

Efectorii sunt reprezentati de musculatura toraco-abdominala.

Durata evolutiei:

Debutul acut si evolutia < 3 sapt.

Evolutia intre 3-8 sapt.

Debutul insidios si evolutia > 8 sapt.

orienteaza diagnosticul etiologic al tusei (vezi Etiologia)

Productivitatea:

Caracterul productiv (umed) certifica originea bronho-pulmonara a tusei, adica existenta unui proces hipersecretor local care depaseste capacitatea clearance-ului muco-ciliar. Exceptie (rara): piotoraxul cu deschidere bronsica

Tusea neproductiva (uscata) are o valoare semiologica mai redusa, aceasta putand fi functionala sau organica, de cauza bronho-pulmonara sau extra-respiratorie.

Orarul:

Tusea matinala (toaleta bronsiilor, Lasègue

Tusea vesperala

Tusea nocturna

Tusea post-prandiala.

Tusea matinala (toaleta bronsiilor, Lasègue) are etiologie bronho-pulmonara (bronsita cronica, supuratiile pulmonare. Caracterul matinal se explica prin aceea ca secretiile bronsice acumulate in cursul noptii ajung ,prin trecerea din clino- in ortostatism, sa stimuleze receptorii tusigeni de la nivelul cailor respiratorii mari.

Tusea vesperala are origine pulmonara, caracterizand TBC. Caracterul vesperal e atribuit efectului iritativ pe care l-ar exercita ascensiunea termica din a doua parte a zilei (explicatie clasica, dar incerta).

Tusea nocturna evoca 4 posibile etiologii:

• Nazala (SDPN din rino-sinuzita) in care scurgerea secretiilor nazale in faringe favorizata de clinostatismul nocturn determina iritatie glotica.
• Bronsica (astmul bronsic), chiar in absenta dispneei paroxistice expiratorii cu wheezing (VTA), in care caracterul nocturn se explica prin predominenta vagala nocturna, cu hiperreactivitatea receptorilor tusigeni.
• Cardiaca (IVS), in care patogenia tusei nocturne e similara cu cea a dispneei nocturne (vezi capitolul Dispneea)
• Esofagiana (BRGE, hernia gastrica trans-hiatala, HGTH, diverticulii esofagieni), unde caracterul nocturn al tusei este explicat de iritatia glotica determinata de regurgitatiile acide favorizate de clinostatism.

Tusea post-prandiala poate fi determinata de 2 categorii de afectiuni:

• Esofagiene (BRGE, HGTH, fistula eso-traheala), tusea fiind produsa de iritatia mecanica determinata de aspiratia particulelor alimentare in caile respiratorii
• Neurologice, in care tulburarile de deglutitie centrale determina aspiratia alimentelor in caile respiratorii.

Factorii declansatori:

Efortul: rino-sinuzite, atmul bronsic, BPOC, procese mediastinale, IVS

Decubitul dorsal: IVS, SDPN, BRGE, HGTH

Decubitul lateral / schimbarea pozitiei corpului: bronsiectaziile (in decubitul pe partea sanatoasa), tumorile bronsice pedunculate

Aerul rece: astmul bronsic

Cascatul: sindromul stiloidian.

Tonalitatea:

Zgomotoasa, latratoare, in accese constituite din secuse de tuse succesive, intrerupte de un inspir profund, suierator, numit repriza: origine laringiana (laringita difterica striduloasa, cu formare de false membrane care determina iritatie si stenoza glotica) sau mediastinala (compresiunea traheii sau bronsiilor principale)

Chintoasa, cantatoare: origine respiratorie (tuse convulsiva) sau mediastinala (compresiunea traheii sau bronsiilor principale)

Metalica, de arama: origine respiratorie (caverna TBC) sau pleurala (pneumotorax

Bitonala, bovina: origine mediastinala (compresiunea nervului recurent stang)

Stinsa, voalata, ragusita: origine laringiana (laringite cu edem al corzilor vocale, TBC sau cancer laringian cu ulceratii ale corzilor vocale) sau bolnavi debilitati extenuati

Afona: paralizie a corzilor vocale

Moniliforma (cate 1-2 secuse de tuse separate prin perioade variabile de timp): origine respiratorie.

Simptomele asociate:

Durere toracica: origine pleurala, TEP

Febra: infectii acute bronho-pulmonare, pleurale, in sfera ORL, vasculite cu determinare pulmonara (granulomatoza Wegener), TEP, cancerul bronho-pulmonar

Edem angioneurotic Quincke, urticarie: astm bronsic

Disgeuzie (gr, dys = dificil, geusis = gust), otalgii, disfagie dureroasa: sindromul stiloidian

SPIV: TBC, cancer laringian, bronho-pulmonar

Dispnee de repaus cu ortopnee: IVS.

Tusea acuta si subacuta este spontan remisiva in marea majoritate a cazurilor

Tusea cronica beneficiaza de un diagnostic etiologic precis in 88-100% din cazuri si, ca atare, conform studiilor clinice, instituirea tratamentului specific se soldeaza cu succes in 84-98% din cazuri.

Cu toate acestea nu trebuie pierdute din vedere:

Cauzele cu mare risc vital

Complicatiile tusei.

Formula” Ameuille: orice barbat de peste 40 ani, fumator, a carui tuse si-a modificat recent caracterul, trebuie suspicionat de cancer bronho-pulmonar!

Complicatiile tusei:

Sincopa de tuse (vezi Sincopa)

Incontinenta pentru urina si/sau fecale – mai frecventa la femei

Fracturi costale, uneori nedureroase, afectand de obicei arcurile laterale ale coastelor V-X

Pneumotoraxul / Pneumomediastinul – rar deoarece cresterea presiunii intratoracice se insoteste de cresterea presiunii intra-pleurale, asa incat presiunea transmurala nu e modificata semnificativ

Rupturi musculare (dreptii abdominali), viscerale (splina), vasculare (venele nazale, subconjunctivale, anale

Hernia inghinala.

Supresia voluntara a tusei, din motive culturale (rusinea de a tusi de fata cu altii) poate cauza sindromul Lady Windermere (dupa personajul lui Oscar Wilde) = infectia cu Mycobacterium aviae limitata la lobul mijlociu drept sau lingula (care sunt deservite de bronhii lungi si inguste, situate in pozitie decliva in ortostatism, ceea ce favorizeaza infectia). Sindromul, descris de Reich si Johnson in 1992, afecteaza femeile varstnice, niciodata fumatoare, cu anomalii scheletice (pectus excavatum, scolioze usoare) si prolaps de valva mitrala.