Tuberculoza - notiuni generale de t.b.c., etiopatogenie, tratamentul tuberculozei

TUBERCULOZA

1.  NOTIUNI GENERALE DE T.B.C.

Tuberculoza este o boala infecto-contagioasa, cu evolutie cronica si afectarea intregului organism.

Astazi T.B.C.-ul este considerat ca cea mai importanta boala transmisibila din lume, pentru ca anual se inregistreaza peste 10 mil. de noi imbolnaviri. Dintre acestea 4-5 mil. sunt considerate cazuri cu mare contagiozitate. La aceasta crestere contribuie in special explozia demografica si recenta pandemie de infectie HIV. OMS estimeaza pentru anul 2000 un numar de 12-18 mil. infectii HIV.

Morbiditatea (cazuri noi si recidive) este:

mai ridicata la barbati si

dupa varsta de 25-30 de ani.

Incidenta infectiei este in crestere in unele tari din Asia de Est, Oceania, Africa Australa, America de Sud (intre 100-500 la ⁰/₀₀₀₀ locuitori) in timp ce in cateva tari din Europa, America de Nord si in Australia, T.B.C. nu mai figureaza printre problemele de sanatate publica.

Incidenta T.B.C., era de 6,4- 15 ⁰/₀₀₀₀ locuitori in 1982 si de atunci a tot crescut, chiar daca a aparut chimioterapicele anti-T.B.C.. Acestea au dus doar la o scadere a deceselor T.B.C., in medie 5% din totalul cazurilor de deces.

SCURT ISTORIC

Vechimea agresiunii exercitate de tuberculoza asupra speciei umane este extrem de mare, datand din cele mai vechi timpuri. S-au descoperit leziuni de tuberculoza pe :

vertebrele unui schelet din epoca de piatra,

mumii apartinand primei dinastii egiptene.

Dupa unii autori se considera ca microbul tuberculozei a devenit periculos la om din momentul cand acesta a trecut de la procurarea hranei exclusiv prin vanatoare, la o domesticire erbivorelor si la cresterea lor.

La animalele de prada tuberculoza este foarte rara, practic inexistenta, in schimb este prezenta in proportii foarte variate la erbivore. Conform acestei teorii microbii tuberculozei s-au diferentiat de tulpina originara in timp de sute de mii de ani ajungandu-se la tipul uman de bacil al tuberculozei.

Primele recomandari dietetice in tratamentul T.B.C.-ul ui provin din perioada antichitatii - reprezentata prin scoala indiana, chineza, elena, etc. - care imbina elemente ale medicinii populare cu elemente de magie, astfel se recomanda ca alimentatia bolnavului de tuberculoza sa includa: carne de leu, tigru, pantera, corb, pulmoni si testicule de cal, etc.

Prin scrierile lui Sucruta - apartinand scolii indiene - sunt consemnate recomandari cu caracter igieno-dietetic in tratamentul tuberculozei:

cura de aer curat la altitudine, plimbari;

alimentatie consistenta;

psihoterapie - evitarea supararilor.

Hipocrate este cel care avea sa recomande un tratament al T.B.C.-ul ui, bazat pe principii sanatoase:

cura de aer curat;

hrana consistenta;

odihna si alternarea repausului cu miscarea;

respectarea principiilor de igiena personala.

In templele lui Asclepios (adevarate prototipuri de sanatorii T.B.C.) bolnavilor de tuberculoza li se oferea o ingrijire competenta cu o cura igieno-dietetica ferma.

Romanii, prin reprezentantii lor Celsus si Araetus, au fost sustinatori fideli a prescriptiilor hipocratice la care adauga si aerul de padure sau de mare.

Conceptiile antichitatii se perpetueaza si in Evul Mediu. Sylvius, Montano, prin lucrarile lor reactualizeaza prescriptiile de igiena si dieta ale lui Hipocrat, la care asociaza cu insistenta laptele de femeie.

In " Tratamentul de auscultatie medicala" de la inceputul secolului XIX, Laennee (1781-1820) recomanda cura igieno-dietetica, aeratia si psihoterapia.

A doua jumatate a secolului XIX aduce intr-o oarecare masura cristalizarea unui tratament in tuberculoza, bazat pe cura de repaus, aer si o alimentatie consistenta; este perioada in care teoria supraalimentatiei bolnavului de tuberculoza incepuse sa ia proportii.

In 1859 Brehmer infiinteaza primul sanatoriu, in acceptiunea moderna, la Gärborsdorf, in Silezia, pentru bolnavii de tuberculoza. Pornind de la ipoteza falsa conform careia cauza tuberculozei este o hipoplazie cardiaca dreapta, el recomanda o cura de antrenament al inimii prin exercitiu progresiv in aer liber.

Metoda a dat rezultate bune, dar Dettweiler este cel care realizeaza ca efectul este datorat curei igieno-dietetice si repausului. Lui ii revine meritul de a fonda teoria curei igieno-dietetice cu repaus, aeratie, alimentatie, principii care stau si astazi la baza terapeuticii.

Boala era de cele mai multe ori depistata tardiv, in stadii avansate de evolutie, cu simptomatologie alarmanta si alterarea starii generale, importanta, de aici dificultatea intampinata in tratament. In aceste circumstante vindecarea sau stabilizarea leziunilor nu se putea obtine decat favorizand la maximum mecanismele de aparare ale organismului. Prin urmare cura de repaus si supraalimentatia reprezentau esenta terapeuticii si castigul ponderal erau considerate criterii de prognostic favorabil.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Mult timp nu a existat un tratament specific al T.B.C.. De-a lungul timpului, s-au incercat diverse metode de tratament cum ar fi: tuberculinoterapia (dupa descoperirea bacilului Koch in 1882), serpterapia, vaccinoterapia, asociate cu diferite principii apartinand medicinii populare : carne, ceai de coada calului, zeama de coacaze, afine, dulceata de macris, fragi, grau incoltit, miere, ceai de macese, muguri de pin, ochi de rac (are un continut bogat in calciu), pulbere de oase, ceai de flori de trandafir, zer, ulei, titei, usturoi, etc.(Anastasiu C. si colaboratorii).

Tehnica supraalimentatiei formulata de Hipocrate a fost reactualizata, factorul alimentar a fost exagerat, bazat in special pe grasimi, a dus la obosirea tractului digestiv, inapetenta si tulburari dispeptice.

Treptat s-a ajuns la forme extreme de tipul gavajului cu sonda prin care se introduce 2 litri de lapte, 10 oua, etc. pe zi, iar rezultatele negative nu au intarziat sa apara. (Deboue)

Varianta inversa bazata pe tehnica unei subalimentatii globale nu s-a lasat mult asteptata. (Brpussais)

O cale de mijloc intre supra si subalimentatia, folosita ca terapeutica in tuberculoza pulmonara s-au recomandat diferite regimuri care puneau accent pe anumite componente nutritive.

Astfel Saudler elaboreaza un regim hiperprotidic si hipoglucidic, in timp ce McCaun recomanda un regim hiperlipidic incearca reducerea efortului general si pulmonar. Ferrier propune o dieta supercalorica si saraca in miliechivalenti acizi, in ideea de a favoriza calcifierea leziunilor. In 1920-1925, Gerson si Sauerbach elaboreaza un regim hipoclorurat, hipoproteic, hipoglucidic, hiperlipidic, mineralizant si hipervitaminizant de 3000 calorii si predominant vegetarian. Rezultatele obtinute au fost imbucuratoare in tuberculoza cutanata si articulara dar si in tuberculoza pulmonara, fapt pentru care s-a renuntat la acest regim, revenindu-se la teoria alimentatiei hipernutritive predominant protetica si lipidica.

In 1946 Dobbiano formuleaza pe baze stiintifice prima ipoteza de alimentatie rationala in regim sanatorial.

1.     Alimentatia bolnavului de tuberculoza nu este aceeasi cu cea a omului sanatos, datorita alterarii metabolismului bazal, pierderilor prin insuficienta a absorbtiei si degradarea incompleta a principiilor nutritive.

2.     Ratia energetica a bolnavului de tuberculoza pentru un pacient in greutate de aproximativ 60-65kg, deriva din suma cantitatilor necesare pentru:

metabolism bazal +10%;

cota energetica necesara pentru miscare;

cota necesara pentru recuperare trebuie sa fie mai mare decat saracirea organismului (20%H.B.);

cota de refacere.

Numarul de variante dietetice folosite in tuberculoza precum si caracterul lor antagonist, la care se adauga fundamentarea lor incompleta si uneori chiar subreda, dovedeste lipsa unei baze stiintifice.

3. ETIOPATOGENIE

Agentul cauzal specific - dar nu suficient- este bacilul Koch sau cum este numit Mycobacterium tuberculoris, ce face parte din genul Micobacteria. In tarile europene Mycobacterium tuberculoris este responsabil in marea majoritate a imbolnavirilor omului ( peste 90%) mai ales la persoane cu deficiente imune. Deci mai este necesar terenul receptiv, adica rezistenta scazuta a organismului.

Principalele caractere ale bolnavului sunt:

forma bacilara;

acidorezistenta;

cresterea obligatorie aeroba.

Bacilul Koch, la examenul microscopic, are aspect de bastonas incurbat sau drept, lung de 3-10µ si grosimea de 0,3-0,6µ, poate exista in mici aglomeratii - sub forma de ,,corzi serpuite'-sau poate fi izolat.

Cresterea bacililor tuberculosi pe mediile artificiale este lenta (durata unei generatii 18-24 ore), iar exigentele lor nutritive foarte diferentiate: oxigen, glicerol, aminoacizi, saruri minerale, substante organice naturale.

Mediul uzual de izolare, pe care coloniile mature de bacili umani se dezvolta dupa 3-4 saptamani de incubare este mediul solid Loewenstein-Jensen mediu cu ou si amidon de cartof.

Mycobacterium tuberculosis contine:

80-85% apa si

15-20% reziduu uscat.

Rezidul uscat este format in procent de 30-40%din substante lipidice, cu un rol important in patogeneza si imunogeneza, iar restul din glucide, protide, saruri minerale si enzime.

Fractiunea protidica are ca principal reprezentant tuberculina (amestec complex de antigene microbacteriene), utilizata curent pentru evidentierea infectiei tuberculoase, individual (diagnostic) sau populational 8stabilirea prevalentei si incidentei infectiei); a fost preparata de Koch prin concentrarea filtratelor de culturi bacilare distruse prin caldura si utilizata in prezent sub forma purificata, sub denumirea de P.P.D. (purified protein derivative).

Tuberculina este practic netoxica pentru organismul animal neinfectat dar produce, chiar in doze minimale reactii de hipersensibilitate intarziata la organismele sensibilizate specific prin infectia bacilara.

Bacilii tuberculosi sunt mai rezistenti decat alte bacterii la actiunea agentilor fizici si chimici datorita hidrofobiei peretelui bacilar, foarte bogat in lipide, precum si gruparii obisnuite a germenilor in gramezi.

Sursele de Mycobacterium tuberculoris sunt chiar bolnavii de tuberculoza, in special purtatorii de leziuni deschise, in bronhii, in cavitatea bucala, adica eliminatorii de germeni, in perioada in care precede depistarea si aplicarea chimioterapiei specifice.

Aerogena:

picaturi Pflügge, adica mii de picaturi de sputa de saliva care contin bacili virulenti dar limitat la atmosfera din jurul bolnavului;

,,nucleozoli' adica: conglomerate bacilare infectate, rezultate prin evaporarea partii lichide, foarte mici (sub 10µ) vehiculati de curentii de aer la distanta;

particule de praf pe care s-au depus: bacili din sputa sau nucleozoli, pot da infectii la distanta prin curentii de aer.

Enterogena:

transmiterea prin intermediul unor animale bolnave de tuberculoza, in special bovideele infectate cu Mycobacterium bovis, care raspandeste infectia prin lapte si produse lactate infectate sau prin urina si fecale.

Surse de importanta secundara, sunt bolnavii de tuberculoze extrapulmonare active, deschise sau fistulizate (urogenitale, osteoarticulare, ganglionare) datorita faptului ca a scazut prevalenta tuberculozei extrarespiratorii.

Mecanismele de transmitere sunt: aerogene si enterogene.

Exceptionale sunt infectiile pe cale cutanata sau mucoasa produse princontaminarea transplacentara a fatului de catre mama bolnava de T.B.C..

Terenul receptiv favorizeaza infectarea:

subalimentatia cronica;

surmenajul fizic si intelectual;

stresul psihic.

4. TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Tratamentul trebuie sa aiba in vedere simultan, doua obiective:

Individual (pacientul)

Comunitar (colectivitatea pacientului)

Rolul primordial revine in prezent chimioterapiei antituberculoase, metoda etiologica de tratament cu eficacitate potentiala apropiata de 100%.

Chimioterapia vizeaza vindecarea bolii prin distrugerea agentului patogen in leziunea tuberculoasa.

Majoritatea mijloacelor terapeutice clasice (pneumotorax terapeutic, interventii chirurgicale) au fost practic abandonate odata cu perfectionarea chimioterapiei, ramanand in uz, cu indicatii restranse numai cateva metode adjuvante si complementare ale medicatiei specifice (kinetoterapia, corticoterapia, medicatii corectoare).

Activitatea medicamentelor antituberculoase difera intre ele si in functie de ritmul de multiplicare a germenilor expusi actiunii lor.

Medicamentele antituberculoase folosite la ora actuala in tratamentul tuberculozei sunt:

Izoniazida (INH) - cu actiunea bactericida si bacteriostatica, actioneaza pe bK in multiplicare rapida si in multiplicare rapida +lenta. Doza in procedeu 2/7 (adica doua zile pe saptamana ) 15mg/kgc;

Rifampicina (RMP) - cu eficacitate medie, actioneaza pe bK in multiplicare rapida si in multiplicare rapida + lenta. Doza 2/7: 600-900 mg /zi;

Streptomicina (S) - actioneaza asupra bacililor cu multiplicare lenta, este bacteriostatic si relativ bactericid. Doza 2/7:1g/zi.

Pirazinamida (PZM) - actiune intracelulara, bactericid relativ, bacteriostatic bun. Doza 2/7: 3,5g-4g;

Etambutol (EMB) - actiunea relativa bactericida, actiunea bacteriostatica si pe bK cu multiplicare lenta. Doza 2/7: 40mg/kg.corp.

Izoniazida provoaca unele tulburari neurologice care tin de carenta de piridoxina (bit.B6), carenta care induce, la randul ei, un deficit tisular de nicotinamida (vit.PP). Suplimentarea alimentara sau parenterala cu aceasta vitamina trebuie avuta in vedere in cursul tratamentului cu hidrazida. Pe timpul tratamentului este contraindicat alcoolul.

Folosirea Rifampicinei, Etambutolului impune o supraveghere atenta a tubului digestiv si mai ales a ficatului.

In aceste conditii masurile de ordin dietetic isi mentin importanta in tratamentul T.B.C., alaturi de terapia medicamentoasa specifica. Numai adaptarea permanenta a regimului,  individualizarea acestuia, face din regimul alimentar un adjuvant pretios si indispensabil in tratamentul acestei afectiuni cu raspandire larga.

Actiunea lor afecteaza relativ bacilii aflati in curs de multiplicare, cei in stare stationara ramanand practic invulnerabili.

Actiunea tuberculostaticelor este la fel de intensa extracelular (bacili ,,liberi') si intracelular (bacili fagocitati de macrofage), de la aceasta regula facand exceptie: streptomicina, kanamicina (actiune intracelulara neglijabila) precum si pirazinamida (actiune extracelulara nula).

Efectul bacteriostatic sau bactericid produs de o priza unica de medicamente este urmat, dupa eliminarea acestuia din organism, de un postefect bacteriostatic de lunga durata.

Administrarea medicamentelor antituberculoase se face conform unor scheme, numite in mod curent: regimuri terapeutice, care sunt de regula bifazice; cu o faza intensiva initiala in cursul careia se folosesc asociatii de 2-4 medicamente, urmata de faza finala (de consolidare) asigurata prin asociatii mai putin active.

Trebuie sa se precizeze la aceste regimuri:

dozajul corespunzator;

durata (in luni);

ritmul de administrare a dozelor:

asocierea de medicamente administrate;

modificarile recomandate pe parcursul tratamentului.

In trecut durata globala a tratamentului era de 18-24 de luni, actual de 9-12 luni.

Faza de spitalizare initiala este in medie de 3 luni, dupa care se continua cu tratament ambulator.

Tratamentul intermitent bisaptamanal (2/7) a creat posibilitatea administrarii directe, strict supravegheate a medicamentelor in ambulator de catre personalul medico-sanitar, asigurandu-se astfel respectarea efectiva a planului terapeutic.

Este obligatoriu sa se urmareasca rezultatele si sa se faca controlul acestora la perioade regulate de timp, prin:

examenul bacteriologic (negativarea sputei in culturi si la microscopie);

examenul radiologic (remanierea fibroasa a leziunilor, clarificarea umbrelor, inchiderea cavernelor).