Diareea secretorie

DIAREEA SECRETORIE

Fiziopatologic, se vorbeste de urmatoarele tulburari si/sau cauze: infectii enterale (E.coli imunoaderent, supradezvoltare bacteriana); atrofia vililor: atrofie congenitala a microvililor, enteropatia autoimuna, imunodeficienta asociata cu celule T (combinata, severa; comuna, variabila; dobandita: infectie HIV, SIDA); defecte congenitale de transport  pentru cloruri si sodiu, prin malabsorbtie a acizilor biliari; obstructie intestinala (intestin subtire, partial obstruat, congenital sau dobandit; boala Hirschsprung); tumori ale crestei neurale.

Clinic este o diaree apoasa, cu scaune numeroase (peste 5 pe zi), cu volum mare "saturand" peste 75% din scutece, caracter profuz al manifestarii; diareea persista in ciuda postului ("nimic pe gura"; necesita spitalizare pentru repaus intestinal absolut si rehidratare i.v.); scaunele diareice apar si ziua si noaptea, este o boala primara a sugarului, semnalata mai rar decat forma osmotica. Diareea cu pierdere de cloruri si cea survenita din tumori secretoare de hormoni sunt mai cunoscute.

Biochimic, sunt edificatoare nivelul Na⁺ in scaun de peste 90 mEq/l si gap-ul osmotic sub 20 mOsm/l. Secretia activa de cloruri este mecanismul de baza in diareea secretorie. Apare un gradient osmotic, care faciliteaza miscarile pasive ale lichidelor din plasma catre lumenul intestinal, ducand la cresterea cantitatii de Na⁺ in scaun, caracterul izoosmolar al scaunului, iar gap-ul osmotic scade semnificativ.

Dozarea electrolitilor in materiile fecale, determinarea catecolaminelor urinare, stabilirea relatiei Cl > Na + K (in diareea congenitala cu pierdere de cloruri), cantitate mare de Na in scaun corelata cu acidoza metabolica (in diareea congenitala cu pierdere de Na) sunt principalele investigatii de determinare a diareei secreterorii.

Clinic, pentru stabilirea diagnosticului de diaree cronica, se culeg date anamnestice si se efectueaza examenul fizic. Anamnestic, se face o evaluare bazata pe istoria personala si familiala. Este necesara evaluarea scaunelor (frecventa, consistenta, aspect), a starii nutritionale, parametrii cresterii - utili pentru etichetarea malnutritiei (cauze) si malabsorbtiei. Se va incerca identificarea factorilor care exacerbeaza sau amelioreaza diareea. Examenul fizic pune accentul asupra starii nutritionale, comparand in dinamica greutatea, lungimea (inaltimea) si circumferinta craniana si confruntandu-le cu standardele varstei. Vor fi inspectate si evaluate pierderile de grasime si masa musculara. Vor mai fi cautate: edemele, ascita, paloarea, alopecia si alte semne sugestive pentru diverse carente. Eventualele semne de infectie (cronica), instabilitatea semnelor (functiilor) vitale, febra si rash-ul pot fi de mare importanta pentru diagnosticul clinic.

Examenele de laborator.

Examenul complex al scaunelor; este investigatia initiala, obligatorie si cu mare valoarea practica; cuprinde urmatoarele determinari:

a.     hemoragii oculte, coprocitograma (prezenta leucocitelor indicand inflamatia, obisnuit a colonului);

b.     pH, substante reductoare; la pH sub 5,5 si test pozitiv pentru substante reductoare - sunt plauzibile malabsorbtia carbohidratilor si - cu probabilitate - leziuni ale intestinului subtire proximal;

c.      coloratia cu Sudan a scaunului - indica malabsorbtia grasimilor daca este pozitiva;

Numarul de eritrocite si nivelul seric al Hb (hemograma) atesta o deficienta nutritionala de fier (anemie prin deficit de Fe).

Prealbumina si albumina serica: parametrii buni pentru starea proteinelor.

Electrolitii (ionograma): determinarea de folos daca se inregistreaza modificari semnificative al Na⁺ , Cl^- si HCO₃ .

Teste sanguine utile pentru identificarea unor cauze specifice de diaree cronica:

a.     Screening pentru anticorpi, incluzand IgG si IgA - antigliadina, antireticulina si antiendomysial (sensibil si specific in celiachie);

b.     Nivelul d-xilozei este martorul unor leziuni ale intestinului subtire; este semnificativ scazut in enteropatia postvirala si boala celiaca;

c.      Serologia pentru virusuri (HIV, citomegalovirus) va fi de folos la imunocompromisii cu diaree cronica.

In cele mai severe cazuri vor fi efectuate studii mai invazive, inclusiv endoscopia si colonoscopia;

a.     Endoscopia cu biopsie de mucoasa din intestinul subtire, pentru cultura si examen histologic este utila in unele deficite imune si afectiuni congenitale;

b.     Radiografiile standard nu sunt obisnuit de folos in diaree cronica; pot fi necesare pentru diferentierea cauzelor sugestive de boala inflamatorie a intestinului.

Complicatii: deshidratare, esecul cresterii, anomalii electrolitice, cresterea si stresul in familie.

Tratamentul depinde nemijlocit de cauza. Daca a fost detectata infectia, se va face o terapie cu antibiotice; daca infectia este severa si greu de influentat, se va recomanda o dieta elementala, mai bine tolerata si absorbita de un intestin lezat, dupa care se face treptat trecerea la dieta comuna. Formula se va da pe sonda nasogastrica sau nazojejunala. In forme de diaree bine definita etiologic (intoleranta la laptele de vaca, soia, lactoza, gluten etc.) - se va recomanda un regim tintit, de excludere.

In caz de tulburari congenitale - obisnuit - nu se poate intreprinde decat o terapie de sustinere. Nutritia (alimentatia) enterala cu debit constant, cu indicatii multiple si alimentatia (nutritia) parenterala pot fi necesare, ultima in atrofia congenitala a microvililor, de exemplu. In enteropatia autoimuna este necesara de asemenea - initial - alimentatia parenterala sau alimentatia elementala dar - in cazuri mai severe - se recomanda agentii imunosupresivi (metilprednisolon, azathioprina, ciclosporina) care si-au dovedit eficienta; recent s-a folosit FK506 cu bune rezultate.

In cazurile determinate de defecte congenitale de transport sau defecte enzimatice, suplimentarea cu electroliti sau alte ajustari ale dietei au succes in cazurile in care este crescuta motilitatea (peristaltica); ca in diareea cronica nespecifica, modificarea dietei poate fi benefica (eliminarea sucurilor cu sarcina osmotica mare, alimente sarace in hidrocarbonate si bogate in grasimi). Tratamentul este mai complex in tumori, boala inflamatorie a intestinului, fibroza chistica. Uneori pot fi de folos - daca a fost depistata cauza subiacenta - agentii antiperistaltici (Loperamid, Imodium) sau antisecretori (Sandostatin, un analog al somatostatinei).