Supravegherea starii de sanatate a populatiei

EPIDEMIOLOGIE

Definitie

Supravegherea

=este termenul folosit in sanatatea publica pentru a desemna:

qsistemul de culegere activa sistematica

qanaliza

qinterpretare a datelor referitoare la sanatate

Datele sunt esentiale pentru:

-planificarea,

-aplicarea

-evaluarea masurilor de interventie in sanatate publica

Masurile sunt strans legate de difuzarea periodica a acestor date celor interesati

Dupa Last:

qprocedura continua de analiza, interpretare si feedback a datelor culese sistematic, folosind metode caracterizate prin caracterul lor practic, uniform si rapid, precum si exact si complet.

In termeni juridici:

qsupravegherea sau pazirea unei persoane suspecte sau detinute; in cazul bolilor infectioase, suspectul este boala infectioasa.

Finalitatea supravegherii este aplicarea rezultatelor in prevenirea si controlul imbolnavirilor.

Termenul este de origine franceza si a definit initial activitatea de observare a tuturor aspectelor legate de aparitia si raspandirea unei anumite boli, prin culegerea sistematica, prelucrarea matematica, analiza si apoi difuzarea sistematica a tuturor datelor relevante referitoare la acea boala.

Supravegherea este un tip de studiu observational caracterizat drept o actiune cu caracter dinamic, de actualitate, cu scop bine precizat si cu rezultat concret reprezentat de o interventie de sanatate publica noua sau ameliorata, avand eficienta sporita comparativ cu situatia preexistenta.

Supravegherea este esentiala pentru un control prompt si eficient asupra unei boli si pentru prevenirea ei.

Chiar daca adesea este o activitate de rutina, supravegherea poate deveni o urgenta in momentul aparitiei unei probleme noi de sanatate publica.

S-a ajuns pana la supravegherea sanatatii populatiei in contextul realizarii unor concentrari populationale insemnate ocazionale, cum sunt cele prilejuite de marile targuri internationale sau de concursuri sportive de mare anvergura tip campionate mondiale de fotbal.

In astfel de situatii a fost creat un sistem santinela national automat implicat in supravegherea imbolnavirilor cu participarea zilnica a medicilor de medicina generala.

Trebuie facuta diferenta intre:

qsupraveghere in sanatatea publica, definita ca mai sus

qsupraveghere medicala, care se refera specific la supravegherea contactilor de boli infectioase pe perioada incubatiei maxime a bolii, instituita cu scopul de a depista precoce aparitia semnelor de boala la cei in cauza.

Termenul de supraveghere nu este identic cu:

qcercetare epidemiologica, de care se deosebeste prin caracterul oportun, prin identificarea problemelor de cercetat, prin difuzarea rezultatelor si prin legatura cu actiunea de sanatate publica.

qmonitorizare, care este evaluarea dinamica a proceselor de control sau management; tehnicile de supraveghere sunt necesare unei monitorizari eficiente.

Sistemele de supraveghere pot fi descrise ca bucle informationale, cu informatii care provin de la sistemul de culegere a datelor si se reintorc la cei care au nevoie de ele.

Bucla este completa cand informatia este aplicata in practica.

Bucla tipica de supraveghere:

qaparitia sau constituirea unui eveniment de sanatate sau cu decelarea lui;

qdeclararea catre o autoritate sanitara (cu transferul succesiv al informatiei de la nivel local spre central),

qanaliza si interpretarea datelor reunite,

qdiseminarea rezultatelor avand loc in final.

Istoric

Folosirea datelor de morbiditate si mortalitate in luarea unor decizii privind sanatatea comunitara dateaza de secole.

Astfel, pandemia de ciuma de la mijlocul secolului al XIV-lea a facut autoritatile venetiene sa angajeze trei gardieni de sanatate publica pentru a controla si indeparta din port corabiile avand bolnavi de ciuma la bord.

Conceptul de carantina s-a nascut la sfarsitul sec. XIV - inceputul sec. XV, prin retinerea in observatie timp de 40 de zile in porturile Marsilia, respectiv Venetia, a calatorilor veniti aici din zone atinse de ciuma.

Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la activitatea de urmarire a contactilor cu bolnavi de ciuma sau de sifilis pe durata incubatiei maxime a acestor boli.

n1885 - principiile supravegherii au fost elaborate in prima lor forma de englezul William Farr

n1946 - s-a introdus termenul de supraveghere in S.U.A., pentru supravegherea starii de sanatate a veteranilor dupa reintoarcerea lor din zone endemice de boli infectioase

nCu ocazia epidemiei de poliomielita secundara folosirii vaccinului antipoliomielitic inactivat, supravegherea a fost folosita deosebit de intens

n1957 a fost pusa sub supraveghere pandemia de gripa asiatica;

nIn 1988, Institutul de Medicina al SUA a definit cele trei functii esentiale ale supravegherii:

qevaluarea sanatatii comunitatilor;

qdezvoltarea politicii de sanatate pe baza "diagnosticului comunitar" si prognoza starii sanatatii publice;

qdocumentarea furnizarii de servicii sanitare necesare, supravegherea fiind o modalitate de masurare a impactului programelor.

O.M.S. introduce termenul de supraveghere in 1948, pentru a defini activitatea centrelor pentru gripa.

Incepand din anii '50, supravegherea s-a aplicat tot mai larg in domeniul bolilor acute infectioase fie:

qca raspuns la necesitati nationale

qconsecutiv problemelor create de marile epidemii.

O.M.S. codifica supravegherea in 1968 pe baze globale. La O.M.S. exista unitatea de Supraveghere Epidemiologica a Bolilor Transmisibile.

In mod curent, patru boli sunt sub supraveghere internationala permanenta:

qholera,

qciuma

qfebra galbena (variola a trecut la istoria medicinii),

qSIDA din 1981 - raportata international de majoritatea tarilor lumii.

Utilizarea supravegherii ca metoda de lucru in medicina s-a extins la multe alte probleme de sanatate cum sunt:

qimunizarile,

qbolile cronice (boli maligne, boli cardio-vasculare, boli de nutritie etc.),

qriscurile ambientale si ocupationale,

qobiceiurile si deprinderile cu influente asupra sanatatii,

qaccidentele,

qasigurarea asistentei sanatatii,

qtehnologiile medicale cu rol preventiv,

qdistributia produselor biologice s.a.

Majoritatea tarilor lumii au programe nationale de supraveghere a unor boli.

Definitia prescurtata a conceptului de supraveghere este "informatie pentru actiune" sugerand aspectul pragmatic, concret, realist al conceptului de supraveghere.

Supravegherea ca metoda generala

A. Concret, etapele supravegherii sunt:

- culegerea datelor;

- prelucrarea datelor;

- interpretarea datelor;

- difuzarea concluziilor.

B. Domeniile de utilizare a supravegherii pot fi foarte diferite:

a. Cunoasterea aprofundata a unor probleme de sanatate

stabilirea istoriei naturale a unei boli, inclusiv descrierea aparitiei acesteia functie de timp, loc si persoana, pentru a decela modificari bruste in aparitia si distributia bolii supravegheate;

descrierea modului de manifestare populationala a procesului epidemiologic al bolii respective;

identificarea unor modificari suferite de organismul gazda (de exemplu: comportamente cu risc) sau de un agent etiologic (de exemplu: rezistenta la antibiotice, chimioterapice, dezinfectante etc.).;

modificari in practica asistentei starii de sanatate prin adoptarea unor masuri noi de profilaxie si/sau control a unor imbolnaviri (ex. purtarea manusilor de cauciuc in timpul executarii manoperelor parenterale).

b. Realizarea legaturii dintre cunoasterea epidemiologica a starii de sanatate a populatiei si interventia de sanatate publica

stabilirea si ierarhizarea prioritatilor bugetare in solutionarea unei probleme de sanatate;

stabilirea unor masuri de prevenire si/sau control (chimioterapie sau/ si chimioprofilaxie, interventii asupra infrastructurii, alocarea de resurse, formare de personal etc.);

evaluarea unei strategii noi de prevenire si control;

prognozarea viitorului mod de aparitie si a tendintelor evolutiei populationale a unei boli in scopul anticiparii cerintelor viitoare ale serviciilor de sanatate.

c. Alte obiective posibile ale supravegherii

-verificarea pe plan stiintific a unor ipoteze cauzale sau demonstrarea necesitatii executarii unor studii si/sau obtinerii unor date suplimentare in acest scop;

-depozitarea arhivistica a datelor privind manifestarea populationala a unei boli.

-cunoasterea tendintelor de evolutie a factorilor de risc pentru sanatatea publica.

Supravegherea globala a factorilor de risc este considerata ca fiind o actiune de perspectiva din mai multe motive:

1. Factorii de risc intervin in determinismul bolilor infectioase si cronice in acelasi timp; cunoasterea factorilor de risc ajuta la mai buna cunoastere si evaluare a masurilor de profilaxie si control a imbolnavirilor si a strategiilor de promovare a sanatatii.

2. Factorii de risc pot fi transferati dintr-o tara in alta, la fel ca in bolile infectioase: obiceiuri culinare, practici igienice, comportament etc.

Globalizarea comerciala si informationala antreneaza si globalizarea factorilor de risc, ca de ex.

invazia pietelor asiatice de catre alimentele vestice,

extinderea sistemului comercial si de reclama al tutunului dinspre tarile

dezvoltate spre cele subdezvoltate. O.M.S. dezvolta o strategie globala de

supraveghere a factorilor de risc pentru a asigura culegerea standardizata a datelor si capacitatea tarilor de a asigura supravegherea factorilor de risc.

C. Caracteristicile sistemului de supraveghere

simplitate: Simplitatea sistemului implica conceperea si folosirea unor formulare simplu de completat, proceduri nerestrictive, programe de calculator "prietenoase" usor de folosit, posibilitatea de a putea mentine culegerea datelor la un nivel minim necesar etc.

sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura in care poate identifica toate evenimentele de sanatate in populatia tinta. Impactul unei probleme de sanatate poate fi evaluat numai folosind un sistem foarte sensibil.

credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descriptive personale - cum ar fi caracteristicile demografice, tipul clinic de boala, expunerea potentiala - culese prin completarea formularelor folosite pentru culegerea lor.

flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflecta posibilitatile de a-l modifica "din mers" pentru a decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta oricand la standardele de moment ale diagnosticului sau asistentei medicale.

acceptabilitate: Acceptabilitatea reflecta masura in care participantii la un sistem de supraveghere il accepta, fiind convinsi de sistem si de utilitatea sa.

promptitudine: Programarea in timp util a supravegherii se refera la intregul ciclu al fluxului informational, de la culegerea pana la diseminarea informatiilor.

reprezentativitate: Reprezentativitatea denota masura in care evenimentele decelate prin sistemul de supraveghere se refera la persoane care au caracteristica de interes in populatia tinta, justificand si atragand resurse pentru supraveghere.

Referat: BEREA - temperatura de baut perfecta a berii Document online: Gin - bautura spirtoasa ticsit cu ienupar

cu mare valoare predictiva pozitiva: daca sistemul de supraveghere a permis depistarea unei persoane ca avand starea de sanatate supravegheata, acea persoana trebuie sa prezinte respectiva stare de sanatate cu foarte mare probabilitate si in momentul actual.

Sistemele de supraveghere consta in retele de persoane si activitati care, la diferite nivele, intretin functionalitatea procesului, de regula in cadrul unor institutii publice care au sarcina de a ghida prevenirea si controlul bolilor transmisibile.

D. Elementele unui sistem de supraveghere sunt:

qdefinitia de caz;

qpopulatia sub supraveghere;

qciclul supravegherii;

qconfidentialitatea;

qatragerea participantilor la supraveghere.

Esential este ca datele solicitate sa raspunda necesitatilor si asteptarilor din partea supravegherii si sa aduca informatii adecvate realizarii unui program logic si practic de profilaxie si control a bolii supravegheate.

a. Definitia de caz

Definitia de caz utila se cere a fi simpla, usor de inteles, fara a include elemente clinice si/sau paraclinice si/sau de laborator greu de respectat din cauza complexitatii sau pretului de cost sau greu acceptabile din partea pacientului.

Definitia de caz poate varia functie de informatiile necesare, de metodele de culegere sau de raportare a datelor, de gradul de instruire a personalului.

Se vor raporta numai cazurile confirmate pe baza definitiei de caz a bolii sau se raporteaza si cazurile suspecte de boala care trebuie si ele sa fie cat mai bine definite de la inceputul aplicarii supravegherii.

Definitia supravegherii foloseste un set limitat de criterii exclusiviste "da - nu" care poate fi rapid aplicat intr-o diversitate de situatii, pe cand clinicienii adauga la astfel de criterii intelegerea lor subiectiva asupra pacientului.

b. Populatia sub supraveghere

Toate sistemele de supraveghere sunt indreptate asupra anumitor populatii, care pot varia.

Uneori, sistemele de supraveghere urmaresc identificarea tuturor evenimentelor specifice de sanatate care apar in cadrul unei populatii dintr-o anumita zona geografica bine definita sau dintr-un esantion reprezentativ al unor astfel de evenimente (sistem de supraveghere bazat pe populatie).

Alteori, pot fi selectate locurile tinta din cadrul unei zone geografice mai largi, fiind mai convenabile pentru efectuarea supravegherii, pe baza unei evaluari "a priori" a reprezentativitatii lor si a dorintei localnicilor de a participa la sistemul de supraveghere (esantionare prin comoditate).

E. Sursele datelor:

Succesul sistemelor de supraveghere depinde de relatiile de colaborarea efectiva si de utilitatea informatiilor pe care le produc.

Culegerea datelor trebuie sa fie sistematica, regulata, uniforma si - mai ales in bolile infectioase - tintita si relevanta.

Cea mai convingatoare atragere o exercita retrocomunicarea informatiei catre cei care au oferit-o ("feedback informational") - prin rapoarte, seminarii, sau chiar date neprelucrate pe care participantii urmeaza sa le analizeze singuri, demonstrand modul util in care datele de supraveghere pot servi la ameliorarea practica a serviciilor de sanatate sau la edificarea politicilor de sanatate.

OMS enumera urmatoarele surse de date necesare sau utile pentru realizarea supravegherii:

°. Datele de mortalitate reprezinta cel mai vechi tip de raportare a datelor despre imbolnaviri. Au avantajul de a fi oficial cerute si a fi printre cele mai complete in majoritatea tarilor. Astfel de date pot fi extrase din evidentele serviciilor de stare civila, de medicina legala, de evidenta populatiei, ale cimitirelor si oficiilor de cult, din informatii de la populatie etc.

Moartea reprezinta pentru epidemiolog cea mai semnificativa expresie a unei stari de sanatate necorespunzatoare.

Certificatul de deces este un document oficial de importanta extraordinara.

Precizarea cauzei decesului poate fi influentata de nivelul de cunostinte profesionale medicale, interesele medicale, perceptii, filozofii.

Deficientele apar datorita carentelor de diagnostic (corectitudine, inregistrare, raportare) sau din cauza situatiilor in care decesul are cauze multiple neierarhizate in ordinea importantei medicale.

Adesea datele de mortalitate sunt sistematizate si publicate cu intarziere (saptamani, luni).

°. Fertilitatea este reflectata de certificatele de nastere. Ajuta la aprecieri privind indicii de graviditate, malformatii, mortalitatea perinatala, neonatala si infantila.

°. Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principala a medicului fiecarui pacient si ele pot proveni din:

qraportarile oficiale asupra starilor de sanatate, conform reglementarilor in vigoare in majoritatea tarilor lumii;

qdate de laborator (multe incluse in raportarile obligatorii ale bolilor);

qevidentele spitalicesti (ex. pentru supravegherea unor infectii dobandite comunitar sau a unor infectii nosocomiale, malformatii, accidente, urgente produse de efectele secundare ale unor medicamente etc.);

qevidente medicale primare;

qevidente speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte medicamentoase secundare, evidenta bolilor profesionale etc.).

°. Raportarea unor epidemii.

Cele mai bune raportari sunt cele din izbucniri epidemice de grup, cazurile individuale scapand adesea raportarii.

Chiar si in contextul epidemiilor, cazurile usoare, atipice si subclinice risca sa fie pierdute pentru statistica.

Exista situatii in care epidemiile recunoscute la nivel national nu sunt raportate international de teama consecintelor socio-economice complexe secundare acestei situatii (afectarea turismului, comertului etc.).

°. Raportarea unor date de laborator. Identificarea agentului etiologic al unui caz de boala infectioasa prin metode diagnostice de laborator este - teoretic - obligatorie, eventual cu exceptia acelor entitati clinico-epidemiologice extrem de caracteristice (rujeola, varicela, scarlatina etc.).

Pe langa identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date caracteristice microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici antigenice, serotipare, genotipare, fenotipare).

Diagnosticul serologic poate aduce - indirect - date utile pentru diagnosticul exact al bolii, dar are dezavantajul duratei impuse de obtinerea si analizarea a doua probe pereche de seruri de la bolnav recoltate la interval de una - doua saptamani.

Diagnosticul de laborator necesita personal special calificat si resurse materiale (tehnice si financiare) adecvate, mijloace de protectie specifice in laboratoare, apa de calitate, sistem corespunzator de refrigerare a probelor, posibilitati de sterilizare specifice.

Diagnosticul de laborator are o importanta primordiala atat in supravegherea pe plan national, cat si la scara internationala.

°. Rapoartele asupra investigarii unor cazuri individuale (anchete epidemiologice) se folosesc in cazul:

aparitiei unei boli semnificative ca problema de sanatate publica intr-un loc in care boala nu a existat anterior,

in supravegherea bolilor rare,

a cazurilor particulare ale unor boli comune,

a bolilor deosebit de periculoase epidemiologic si care impun depistare rapida si precoce pentru interventie oportuna,

a persoanelor care vin din zone endemice.

°. Rapoartele asupra investigatiilor in focar. Investigatiile in focare se impun in orice izbucnire epidemica, coerent corelate cu boala respectiva.

Echipa de investigatori trebuie sa includa cel putin un epidemiolog si un microbiolog, dispunand de mijloacele tehnice necesare recoltarii si transportarii corecte a probelor diagnostice, cooperarea dintre cele doua specialitati fiind "sine qua non" pentru un raport corect si complet asupra focarului.

°. Studiile speciale care ofera date despre prevalenta unei boli (ex. internarile in spitale si foile de observatie clinica a bolnavilor din spitale, studii serologice, studii privind profilul starii de sanatate al unei colectivitati etc.).

°. Supravegherea unor indicatori ai bolii:

a. Informatiile asupra unor animale rezervoare de infectie sau a unor vectori sunt importante in supravegherea zoonozelor active si pasive, facilitand decizia diagnostica, profilactica sau terapeutica.

b. Date demografice si de absenteism. Aici se includ date despre sex, varsta, profesiune, domiciliu, standard economico-socio-cultural si alte date personale utile in cunoasterea mai buna a bolii. Incidenta cazurilor poate fi exprimata doar cand se cunoaste corect populatia la risc de a face boala (numitorul) si din care provin cazurile identificate (numaratorul).

c. Datele de mediu au importanta mai ales in cazul bolilor a caror aparitie se coreleaza cu variatii calitative si/sau cantitative ale unor factori de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea apei si hranei, locuinta, prezenta artropodelor vectoare etc.

d. Consumul de produse terapeutice sau profilactice (medicamente, vaccinuri etc.) trebuie cunoscut, datele respective avand semnificatii complexe in ceea ce priveste monitorizarea aparitiei bolii: aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactica a populatiei din zona, cresterea frecventei cazurilor care se auto-trateaza din proprie initiativa si la domiciliu inainte de cresterea morbiditatii raportate de unitatile medicale.

e. Informatii furnizate de presa pot fi adesea primele care atrag atentia asupra unei izbucniri epidemice. Mijloacele de informare in masa pot juca un rol important in atragerea atentiei populatiei asupra epidemiei izbucnite, marind sansele raportarii unor cazuri care altfel ar ramane neraportate si neinregistrate.

°.Corelarea documentelor legate de viata unei persoane.

Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la viata unui individ (nastere, mariaj, divort, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet si complex asupra starii sale de sanatate, a dinamicii ei si a factorilor care au influentat-o.

Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populatie este un tabel statistic ce reflecta aceleasi aspecte la nivel populational.

Pentru toate acestea este necesara o metodologie unitara pentru identificarea fiecarui individ chiar daca isi schimba numele, pentru abstractizarea si depozitarea informatiilor

F. Culegerea si raportarea datelor necesare supravegherii:

Calitatea unui program de supraveghere depinde direct de calitatea datelor culese in acest scop.

O cerinta universal valabila este cea a asigurarii confidentialitatii datelor cu caracter de identificare personala raportate, indiferent cine face raportarea datelor (medic, asistenta, administrator de spital etc.).

In acest sens se instituie limitarea accesului la date individuale delicate, inchiderea sigura a incaperilor si dosarelor in care sunt pastrate datele, folosirea sistemelor de securitate adecvate pentru sistemele computerizate.

Exista diferite tipuri de supraveghere, deosebite dupa diverse criterii:

qmetoda raportarii datelor,

qcriteriile de initiere a raportarii,

qsediul populatiei supravegheate,

qscopul activitatii.

a) Supravegherea este foarte usor de realizat in cazul unor situatii acute (epidemii active), folosind asa-numitul sistem activ de culegere a datelor prin obtinerea activa a informatiilor (ex. prin vizitarea regulata a subiectilor, apeluri telefonice etc.).

Este un sistem operativ, simplu, acceptabil si sensibil.

Un astfel de sistem poate contribui la imbunatatirea sanselor de a obtine date necesare supravegherii.

Supravegherea activa poate fi parte componenta a sistemului supravegherii de rutina a bolilor infectioase sau parte a unui sistem de supraveghere instituit in mod special pentru o anumita boala in cursul unei izbucniri epidemice a acesteia.

Valoarea predictiva a supravegherii active poate fi slaba din cauza calitatii diagnosticului stabilit in focar si a supraraportarii.

b) Culegerea datelor in practica este cel mai frecvent realizata printr-un sistem pasiv de supraveghere, care presupune lipsa contactului direct cu sursa de informatii si se bazeaza pe raportarile de rutina efectuate de reteaua de servicii de sanatate asupra unor boli supuse regimului de anuntare, inregistrare si declarare obligatorie - nominala sau numerica periodica.

Sistemul pasiv de culegere a datelor uneori poate deveni activ, la cererea unor nivele organizatorice superioare interesate in supraveghere (DSP, ISP, MSF etc.).

c) In unele situatii se preiau date culese de medici desemnati special sa ia parte la studii santinela initiate pentru mai buna cunoastere a anumitor probleme de sanatate comunitara.

Astfel de studii se fac pe esantioane omogene de populatie, bine precizate si in zone anume alese.

Raportarea prin santinele poate fi activa sau pasiva, cu frecventa a raportarii bine precizata de la inceput.

Medicii santinele pot fi selectionati dintre medicii din asistenta primara sau dintre medicii specialisti care au sansa majora de a intalni cazurile de boala supusa supravegherii.

Sunt folosite mai ales in studiul unor boli rare asociate unei expuneri specifice care ar putea afecta starea de sanatate a mai multor persoane in timp.

Aceste situatii se numesc "evenimente santinela" deoarece ele prevestesc probleme mai ample de sanatate publica, care vor impune ulterior investigare si interventie.

Este cazul santinelelor folosite in supravegherea gripei in sezon preepidemic, a infectiei cu HIV si virusul hepatici C, a encefalopatiei bovine spongiforme, a infectiei cu E.coli O 157 s.a..

d) Este posibila utilizarea secundara a unor date cu continut medical, culese initial pentru alte scopuri.

Este o alternativa de supraveghere utilizabila numai la nivel populational deoarece datele sunt de regula anonime.

Metoda poate fi utila mai ales pentru incercarile de elaborare a unor programe de interventie pe termen lung, dar exista riscul unui continut medical nesemnificativ in aceste date adunate per primam pentru a obtine relatii in alte domenii.

G. Calitatea datelor:

ncalitatea inalta a datelor culese se poate asigura prin:

qchestionare corecte,

qantrenarea anchetatorilor,

qfolosirea unor tehnici computerizate,

qverificarea meticuloasa a datelor.

Caracterul oportun, reprezentativ, complet, semnificativ (important) si corect al datelor sunt trasaturi esentiale pentru asigurarea calitatii adecvate a datelor folosite in supraveghere.

Studiile epidemiologice pot folosi in supraveghere:

qfie interviuri completate ca formular si expediate prin posta,

qfie interviurile luate direct, «face-to-face», de personal antrenat.

Ambele sunt alternative tentante, ultimele fiind mult mai scumpe.

nadministrarea documentelor cu inregistrarea datelor culese astfel incat datele sa poata fi identificate, sortate, regasite si verificate oricand cu usurinta.

qDocumentele trebuie sa fie completate corect, sa fie confidentiale (identificare prin numar de inregistrare in loc de nume).

nprezentarea finala a datelor culese trebuie sa fie de o calitate deosebita (de ex., suma cifrelor din tabele trebuie sa fie aceeasi pe orizontala si pe verticala).

narhivarea datelor este necesara pentru a putea reveni oricand asupra unor date deja prelucrate si prezentate, indiferent de motivul revenirii.

H. Analizarea datelor: datele culese prin supravegherea unei boli trebuie ordonate, corelate si analizate periodic, cu o complexitate metodologica corelata cu:

- necesitatile programului de supraveghere,

- modul de folosire a datelor,

- timpul, resursele umane si tehnice disponibile.

Analiza datelor de supraveghere este in general descriptiva si directa, folosind tehnici epidemiologice standard si trebuie facuta tinand seama de caracteristicile de timp, loc si persoana ale datelor culese

a - Factorul timp:

Analiza temporala a datelor de supraveghere impune compararea lor cu perioade similare din trecut.

Unul din rolurile fundamentale ale supravegherii este de a depista variatii temporale neobisnuite in aparitia unei boli.

Aceasta impune ca valorile 'liniei de baza' sau 'asteptate' sa fie stabilite pe baza tendintelor anterioare.

De asemenea, trebuie stabilite anumite criterii pentru a determina cand incidenta observata difera suficient de nivelele acceptabile pentru a i se acorda o atentie aparte.

b - Factorul loc:

-se poate referi la localizarea sursei sau rezervorului de agent etiologic, sau la localizarea cazurilor - fie in momentul contractarii infectiei, fie in momentul debutului clinic al bolii.

Masurile de control asupra bolii, orientate de datele privind localizarea sursei sau rezervorului de agent cauzal, pot esua aparent daca exista surse multiple care nu sunt cunoscute si / sau neutralizate integral.

Trebuie decis de la inceput daca analiza se va baza pe locul unde au aparut evenimentele sau pe locul unde domiciliaza cazurile (functie de caracteristicile bolii supravegheate, ambele alternative pot fi - fiecare la randul sau - importante).

Diferentierea este importanta mai ales tinand seama de traficul international actual de calatori.

c - Factorul persoana:

poate fi analizat ca:

qsex,

qvarsta,

qnationalitate,

qrasa,

qnivel al imunitatii,

qprofesie,

qocupatie,

qstil de viata,

qcomportament,

qobiceiuri,

qstandard socio-economic si cultural,

qantecedente turistice etc.

I. Raportarea datelor:

Oricine din sistemul sanitar, luand cunostinta de existenta unui caz de boala transmisibila sau o suspiciune a unei astfel de imbolnaviri, este obligat sa raporteze de urgenta autoritatilor sanitare cazul sau cazurile respective, concordant cu prevederile legiferate legate de acest aspect.

Scopul raportarii cazurilor este cel de a oferi informatiile necesare in mod oportun pentru a se declansa investigatii adecvate si masuri eficiente de control de catre autoritatile sanitare din zona.

Schema functionala a sistemelor operationale de raportare este unica, indiferent de particularitatile legislative locale existente.

In general, rapoartele de supraveghere trebuie adaptate intelectual destinatarilor.

In cazul particular al bolilor infectioase, datele trebuie prezentate in mod topic si relevant.

Un raport de succes va avea valoare educativa si va furniza informatii stiintifice de actualitate, utile pentru planificare, profilaxie sau schimbari.

Scopurile raportarii pot fi diferite:

qsimpla comunicare cu populatia,

qraspandirea informatiilor,

qeducarea celor informati,

qorientarea, stimularea si motivarea persoanelor responsabile de efectuarea programului de prevenire si control a bolii,

qrecunoasterea contributiei participantilor la supraveghere.

Raportul trebuie sa sintetizeze datele culese si sa le analizeze.

In raport se discuta masurile de profilaxie si control preconizate.

Raportul poate atrage atentia cititorului:

qasupra pericolelor epidemiologice iminente create de boala supravegheata,

qasupra unor metode noi de profilaxie si de control a bolii, a unor metode de investigatie,

qasupra unor date noi relevate de investigatia de teren efectuata.

Raportarea se face uzual in patru modalitati:

qtabele,

qgrafice,

qharti,

qanaliza matematica.

Frecventa raportarilor este variata, functie de:

riscul reprezentat de boala in cauza,

interesul pe care il suscita,

necesitatea diseminarii in teren a informatiilor legate de masurile de profilaxie si control - odata sau de mai multe ori pe zi, saptamanal, lunar, trimestrial sau anual.

Orice sistem de raportare functioneaza in cadrul a patru nivele:

qculegerea datelor primare de la nivel local (etapa esentiala, fundamentala),

qasamblarea lor la nivel zonal,

qsinteza nationala

qraportarea la OMS

Etapa locala poate ocaziona doua tipuri de activitati:

a. Raportarea de date referitoare la cazuri individuale.

Bolile care trebuie raportate individual sunt stabilite prin legislatie specifica in fiecare stat, fiind precizate responsabilitatile, modalitatile si caile de trimitere a raportarii la nivel ierarhic superior.

In spitale, exista cel putin un responsabil de declararea cazurilor de boli infectioase din acea unitate.

Raportarea individuala a cazurilor trebuie sa asigure un minim de date despre caz: identitate, sex, varsta, adresa, diagnostic, data debutului, data depistarii, data raportarii, datele de baza ale diagnosticului.

Este posibila si raportarea colectiva a cazurilor individuale pe o anumita perioada de timp, fara a mai mentiona date individuale despre fiecare caz (ex. 18 cazuri de angina streptococica in saptamana 1 - 7 aprilie).

b. Raportarea de date referitoare la epidemii.

Epidemiile de boli infectioase, incepand cu ciuma in secolul XIV si pana la pandemia de HIV/SIDA din secolul XX, toate au condus la conceptul de supraveghere globala a bolilor infectioase, cu raportarea imediata tarilor vecine a aparitiei unei epidemii intr-o tara .

Raportarea oricaror manifestari epidemice trebuie asigurata cu aceeasi promptitudine ca si a cazurilor individuale - indiferent daca sunt boli de pe lista celor cu declarare individuala obligatorie sau nu, sau daca sunt de etiologie cunoscuta sau necunoscuta (v. in continuare).

Functie de utilitatea practica a raportarii, bolile infectioase se pot clasifica in cinci clase:

Clasa I Boli cu raportare individuala obligatorie impusa de Reglementarile Sanitare Internationale sau de regimul bolilor sub supraveghere al OMS. Aici exista urmatoarele tipuri de situatii:

. Bolile supuse Reglementarilor Sanitare Internationale (1969), editia a treia adnotata (1983), actualizata si republicata (Geneva, 1992), care precizeaza existenta a trei boli carantinabile: ciuma, holera si febra galbena. (+ raportare de urgenta la OMS a oricarei boli care poate avea importanta pentru sanatate publica internationala).

1A. Boli sub supravegherea OMS, a caror lista a fost aprobata de a 22-a adunare generala a OMS: tifosul exantematic, tifosul de recadere, poliomielita paralitica, malaria si gripa.

Clasa 2: Boli raportate periodic indiferent de locul aparitiei lor.

Se deosebesc doua subclase, functie de urgenta cu care trebuie investigati contactii si sursa de agent infectios, sau de urgenta cu care se impune luarea masurilor de control:

2A: Raportarea cazului de urgenta catre autoritatile sanitare locale, de unde sunt raportate la esalonul superior saptamanal prin corespondenta (exceptie - primul caz depistat, de ex. de difterie sau febra tifoida, sau cazurile cu etiologie sugestiva posibil pentru o activitate bioterorista, care se anunta telefonic sau prin e-mail).

2B: Raportarea periodica a cazului la modul colectiv catre esalonul ierarhic superior, in cadrul tuturor cazurilor inregistrate (ex. bruceloza, lepra).

Clasa 3 Boli raportate selectiv din zone recunoscute ca endemice.

Aici se include trei subclase: 3A si 3B se folosesc in primul rand pentru a impulsiona masurile de control si a evalua eficienta programelor de control in zone de endemicitate certa, iar 3C este destinat stimularii masurilor de control sau pentru culegerea de date epidemiologice esentiale.

3A: Cazuri raportate rapid in zone in care boala se incadreaza in clasa 2A, situatie prezenta doar in unele regiuni sau tari (ex. boala Tsutsugamushi sau febra arenavirala hemoragica).

3B: Raportarea periodica (saptamanala sau lunara) a cazului la modul colectiv catre esalonul ierarhic superior, in cadrul tuturor cazurilor inregistrate. Nu se aplica in toate tarile (ex. bartoneloza sau coccidioidomicoza).

3C: Raportarea saptamanala a cazurilor la modul colectiv catre esalonul local apoi catre esalonul ierarhic superior saptamanal, lunar, trimestrial sau uneori anual (ex. schistomiaza sau fasciolopsioza).

Clasa 4 Raportarea obligatorie a epidemiilor, raportarea individuala a cazurilor nefiind obligatorie.

Se raporteaza numarul cazurilor, incadrarea in timp, populatia estimata a fi implicata, modul probabil de raspandire (ex. toxiinfectiile alimentare stafilococice, keratoconjunctivitele adenovirale, sindroame neelucidate).

Clasa 5 Boli a caror raportare de regula nu este justificata.

Aici se include doua clase de boli: boli tipic sporadice sau neobisnuite si de regula netransmisibile de la persoana la persoana (ex. cromoblastomicoza), sau boli care nu impun masuri de control prin insasi caracterele lor epidemiologice (ex. guturaiul).

Globalizarea a dus la accentuarea raspandirii bolilor infectioase, vechi si noi.

Eforturile internationale sunt indreptate spre controlul raspandirii lor prin supraveghere globala, un obiectiv major al carui esec poate deriva din insuficienta raportarii epidemiilor de catre unele tari.

Actualele ghiduri si reglementari referitoare la bolile infectioase emergente si re-emergente nu tin seama in suficienta masura de beneficiile neinsemnate si de repercusiunile socio-economice disproportionate pe care le sufera tarile in curs de dezvoltare in urma raportarii unor epidemii.

Pentru a facilita participarea integrala a tarilor in curs de dezvoltare la supravegherea internationala a bolilor infectioase sunt necesare:

qposibilitati de diagnostic mai bune si mai usor accesibile si disponibile, care sa permita un diagnostic de calitate oportun care sa fie raportat in mod transparent si deschis;

qraportarea epidemiilor cu acuratete, fara tendinta la senzational;

qaderarea tuturor tarilor la reglementarile internationale ale O.M.S. si la Reglementarile Sanitare Internationale;

qsprijinirea financiara internationala a tarilor care au de suferit de pe urma respectivelor izbucniri epidemice.

OMS asigura publicarea unor rapoarte periodice asupra supravegherii bolilor infectioase de importanta epidemiologica deosebita si a unui raport cu caracter general cu acest subiect, difuzate si accesibile si pe Internet, cu websiteuri ale caror adrese sunt publicate in buletinele saptamanale ale OMS (WER):

J. Difuzarea informatiilor finale:

nBoala   Website

nRaport complet asupra supravegherii   https://www.who.int/emc/surveil

nTripasonomiaza africana      https://www.who.int/emc/diseases/tryps

nHolera                                   https://www.who.int/emc/diseases/cholera

nDenga/denga hemoragica   https://www.who.int/emc/diseases/ebola

nHIV/SIDA                               https://www.who.int/emc/disease/hiv

nGripa                         https://www.who.int/emc/disease/flu

nLeishmanioza si coinfectia Leishmania/HIV            https://www.who.int/emc/disease/leish

nBoala meningococica                       https://www.who.int/emc/disease/meningitis

nCiuma                                   https://www.who.int/emc/disease/plague

nFebra galbena           https://www.who.int/emc/disease/yellow_fever

Concluziile finale ale supravegherii se vor difuza prioritar si cu caracter de urgenta catre doi destinatari:

qsursele de date;

qresponsabilii in luarea deciziilor - functie de si in concordanta cu informatiile disponibile.

In afara de acestia, datele finale ale supravegherii pot fi transmise oricui este angrenat in cunoasterea si ameliorarea starii de sanatate publica a comunitatii respective.

Organizatia Mondiala a Sanatatii si fiecare tara au publicatii medicale oficiale periodice prin intermediul carora publica date referitoare la supravegherea bolilor infectioase si neinfectioase

In Weekly Epidemiological Record se publica saptamanal lista zonelor geografice in care s-au declarat cazuri din cele trei boli (holera, ciuma, febra galbena) cu regim de supraveghere internationala precum si criteriile de alcatuire a listei zonelor geografice "infectate" cu aceste boli, iar periodic se publica situatia mondiala a supravegherii infectiei cu HIV/SIDA.

Astfel, pe baza Reglementarilor Sanitare Internationale, includerea unei regiuni geografice pe lista zonelor infectate se face la primirea:

a) declaratiei de existenta a infectiei, conform Articolului 3 din Reglementari.

b) semnalarii primului caz de ciuma, holera sau febra galbena care este caz nou autohton (nu este nici caz importat si nici transferat).

c) semnalarii infectiei pestoase la rozatoare domestice sau salbatice.

d) semnalarii activitatii virusului amaril la vertebrate extra-umane folosind urmatoarele criterii: fie descoperirea leziunilor specifice febrei galbene in ficatul vertebratelor indigene, fie izolarea virusului de la orice vertebrat autohton.

e) demonstrarea prezentei virusului amaril la tantari.

Stergerea unei regiuni de pe lista zonelor infectate se poate face dac a:

(a) despre o regiune inclusa pe lista zonelor infectate conform Articolului 3 se primeste declaratie conforma Articolului 7 certificand ca zona este lipsita de infectia respectiva pentru perioada ceruta de Articolul 7.

(b) despre o regiune inclusa pe lista zonelor infectate - conform motivelor de la punctele b), c) sau d) si nu Articolului 3 - se primesc declaratii saptamanale negative certificand ca zona este lipsita de infectia respectiva pentru perioada ceruta de Articolul 7.

In lipsa unor astfel de raportari, zona este stearsa de pe lista doar daca se primeste o raportare certificand lipsa infectiei pentru o perioada specificata de Articolul 7 ca fiind necesar sa treaca de la ultimul caz raportat.

Informarea responsabililor de decizii in politica sanitara in general si in sanatatea publica in special are un rol educativ decisiv in sesizarea problemelor actuale si de perspectiva si in luarea deciziilor impuse de realitatea din populatie.

K. Evaluarea programului de supraveghere:

Se realizeaza analizand:

o       sensibilitatea,

o       specificitatea,

o       valoarea predictiva pozitiva,

o       reprezentativitatea,

o       oportunitatea,

o       simplitatea, flexibilitatea,

o       acceptabilitatea

o       costul programului (chiar daca uneori analiza cost / eficienta este mai dificil de facut).

L. Limitarile supravegherii deriva din interventia unor factori care pot crea greutati in culegerea si raportarea datelor:

qboala insuficient de grava pentru a atrage atentia medicilor,

qneacordarea atentiei cuvenite bolii de catre corpul medical,

qposibilitati insuficiente de diagnostic de laborator,

qraportarea deficitara a cazurilor de catre reteaua sanitara,

qsurse insuficiente pentru sustinerea si orientarea adecvat in teren a programului de supraveghere.

M. Aplicatii ale supravegherii bolilor infectioase:

1. Fundamentarea programelor de sanatate publica pentru controlul bolilor infectioase.

Urmarirea permanenta a tendintelor incidentei bolilor infectioase acute si a celei a principalelor boli cronice, maligne si ocupationale ofera baza de date necesara alcatuirii programelor de prevenire si control a acestor imbolnaviri, inclusiv pentru identificarea afectiunilor cu risc maxim.

Urmarirea si studierea unor factori ca varsta, grupa de populatie, caracteristicile comportamentale si culturale, nivelul socio-economic, ocupatia, localizarea geografica, sezonalitatea si alte caracteristici ale bolii sunt importante pentru identificarea grupului tinta (cu risc maxim) pe de o parte si resursele sanitare, eficienta economica, vointa politica si logistica desfasurarii programului pe de alta parte.

2. Evaluarea programelor de control.

Un program de supraveghere ar trebui sa reflecte eficienta globala a programelor de profilaxie si control, dar uneori se cer tehnici de supraveghere special concepute pentru monitorizarea unei boli noi sau a unui nou program de control sau pentru a se concentra asupra unei anumite probleme de sanatate publica.

Pentru controlul multor boli infectioase s-au sugerat supravegherea aparitiei bolii clinic manifeste, a infectiei cu sau fara boala, precum si a aparitiei microorganismului cauzal in mediul inconjurator.

Din 1997, O.M.S. a recomandat instituirea de programe nationale de supraveghere a utilizarii substantelor antiinfectioase in sectorul uman si animal.

Ca urmare, in unele tari s-a instituit un program deosebit de intransigent de supraveghere a riscului de aparitie si raspandire a rezistentei microbiene la antibiotice.

3. Supravegherea in tarile in curs de dezvoltare.

In aceste tari, cu resurse medicale si economice limitate, controlul bolilor infectioase majore constituie permanent o prioritate majora de sanatate publica nationala.

Aceasta se poate realiza doar cu ajutorul unui program de supraveghere simplu, sigur (de incredere) si ieftin, care sa permita precizarea incidentei si prevalentei bolii.

Un astfel de program trebuie sa cuprinda:

=instrumentul de masura, care sa permita sesizarea caracteristicilor demografice ale populatiei, mortalitatea si morbiditatea.

=esantionarea: trebuie sa recurga la metoda cea mai adecvata unei anumite situatii pentru a asigura obtinerea unor date reprezentative.

=analiza datelor trebuie sa recurga la metode cat mai simple si realizabile

4. Supravegherea in cercetarea stiintifica.

In scop de cercetare, se pot aplica sisteme de supraveghere specializate pentru diferite boli infectioase sau pentru anumiti agenti etiologici microbieni.

De exemplu, supravegherea unor viroze respiratorii sau a unor enteroviroze include:

qesantionarea sistematica a populatiei sau familiilor,

qtestarea anticorpilor specifici

qanaliza aspectelor clinice inregistrate concomitent.

Se pot folosi in acelasi scop si populatiile incluse in studiul unor boli cronice, mai ales in cazul infectiilor respiratorii.