Sarcina ectopica - diagnostic si tratament

Introducere - generalitati

Definitie Sarcina extrauterina sau ectopica ( ektopos = in afara locului) este sarcina in care oul nideaza si evolueaza in afara cavitatii uterine.

Fenomenul de sarcina ectopica se refera la o gestatie in care ovulul fertilizat pe alt tesut decat mucoasa care tapeteaza cavitatea uterina. Majoritatea cazurilor se localizeaza in aproape 90% la nivelul trompelor.

In restul cazurilor sarcina ectopica poate fi localizata la nivelul canalului cervical purtand numele de sarcina cervicala. Daca este localizata la nivelul portiunii interstitiale a tubei, poarta numele de sarcina interstitialp, iar daca este licalizata an contextual ovarian se numeste sarcina ovariana.

O sarcina tubara primara poate eroda in mezosalpings devenind o sarcina ligamentara, localizata intre foitele ligamentare sau cadea dincolo de fimbriile tubei si se poate reimplanta in cavitatea abdominala. O astefel de sarcina se numeste sarcina abdominala secundara. O sarcina abdominala primara e cea in care prima si singura implantare apare pe suprafata peritoneala.

Termenul de sarcina heterotopica se refera la situatia in care sarcina ectopica si cea intrauterine coexistenta. Rata curenta a incidentei sarcinii heterotopice este de 1/4000 de gravide.

Numarul sarcinilor ectopice diagnosticate in fiecare an este in crestere ajungand sa reprezinte aproximativ 2% din totalul sarcinilor. Incidenta (cuprinsa intre 1 la 100 pana la 200 de sarcini diagnosticate) este in crestere si este mai mare la femeile care nu sunt de rasa alba (cel mai intalnit in Japonia).

In functie de localizarea sarcinii ectopice, studiile americane descriu urmatoarea incidenta: 97% la nivelul tompei uterine, mai exact 55% la nivelul ampulei, 25% la nivelul istmului, 17% la nivelul fimbriei, iar restul de 3% sunt localizate in abdomen, cervix sau ovar.

Datorita incidentei an crestere si pe de alta parte si gravitatii pe care o pot prezenta unele clinice ale sarcinii ectopice si somplicatiile ei, apare necesitatea impedioasa de diagnosticare clinica si mai ales paraclinica.

2. Istoric al sarcinii ectopice

Sarcina ectopica este considerata a fi o conditie specific umana.

De Cherney si Mauheux ofera un istotic legat de acest subiect.

Prima descriere a unei sarcini ectopice a fost facuta de catre Albucasis in anul 963 d.c.. La inceputul tratamentelor au fost incercari primitive disperate pentru a impiedica dezvolatarea sarcinii fara a sacrifica viata mamei. Acestea includeau:

infometarea mamei ( in speranta ca fatul va muri de foame inaintea mamei)

exsanginarea intentionala a mamei in speranta ca fatul va muri si mama va fi salvata,

administarea de stricnina;

administrarea de electricitate in sacul gestational,

In 1837, Dezeimekis si in anul 1845 Velpeau au scris lucrarile de ansamblu despre sarcina ectopica.

In 1864 Nbussiere (Paris), a raportat o sarcina tubara nerupta la o autopsie facuta dupa executarea unei prizoniere.

Pana in secolul XIX, sarcina extrauterina ers considerata inoperabila si rata mortalitatii atingea aproximativ 60%.

In 1883, Tait Lawson a descries pentru prima data salpingectomia facuta pentru o sarcinp tubara rupta, in celebra lucrare "Modern Management of Ectopic Pregnancy".

Schunann, in 1921, arata ca 48,8% dintre femeile tratate cu salpingectomie erau capabile sa aibe o alta sarcina intrauterina ulterior, in timp ce 12,5% sufereau repetate sarcini ectopice.

In 1941, Kaffier a raportat 10 cazuri la care s-a executat plastie tubara in locul salpingectomiei. 4 din ele au avut ulterior o sarcina intrauterina si numai una a repetat sarcina ectopica.

In 1953 Stronne a descries salpingectomia liniara ca element conservator in sarcini extrauterine tubare nerupte.

Laparoscopia diagnostica, echografica, dozarea βHCG-lui (serica si urinara) si mai recent fertilizarea in vitro au schimbat radical orientarea tratamentului pentru pacientele suspecte de sarcina extrauterina.

3. Notiuni de embriologie, anatomie si fiziologie tubara

In dezvoltarea intrauterina aparatul genital parcurge 2 perioade caracteristice: o perioada indiferenta si o periada de diferentiere sexuala ce incepe dupa 6 saptamani, cand apar vizibilr diferentierile de sex la nivelul glandelor.

Caile genitale se dezvolta din 2 perechi de canale, prezente la ambele sexe an perioada indiferenta - ductele mezonefrotice Wolff si ductele paramezonefrotice Muller.

Caile genitale feminine se dezvolta in cea mai mare parte din ductele paramezonefrotice Muller. Din prima lor portiune cuprinsa intre orificiul celomic si incrucissarea conductelor mezonefrotice, orintate initial vertical si apoi orizontal, se dezvolta ulterior tubele uterine.

Notiuni de anatomie, histologie si fiziologie tubara si a aparatului genital feminin intern

Aparatul genital feminin este alcatuit din organe genitale interne si organe genitale externe.

Organele genitale externe, situate la exterior, sunt reprezentate de vulva.

Organele genitale interne, prezentate de ovar, trompa (tuba uterina), uter si vagin sunt asezate in bazinul mic.

Ovarul este organ pereche cu rol de glanda cu secretie mixta, interna si externa (are rol in secretia hormonilor sexuali, dar si in producerea ovulelor).

Cele doua ovare sunt asezate in micul bazin, in cavumul retrouterin, adica in compartimentul cavitatii pelvine aflat inapoia ligamentelor largi.

Ovarul este alipit de peretele lateral al excavatiei, sub bifurcatia arterei iliace comune. Este suspendat de ligamentul larg si fixat prin pediculul sau vasculonervos si prin patru ligamente: 1. ligamentul suspensor 2. ligamentul propriu al ovarului 3. ligamentul tuboovarian 4. mezoovarul.

Ovarele impreuna cu tubele si ligamentele largi sunt numite anexele uterului. Ovarele sunt organele principale ale aparatului genital feminin. La nivelul lor se dezvolta si se maturizeaza celulele sexuale feminine (gametii) si pe de alta parte ovarele secreta hormoni sexuali ce pregatesc organele sexuale in vederea graviditatii, protejeaza evolutia sarcinii si dezvolta caracterele secundare feminine.

Tubele sau tompele uterine sunt doua conducte musculo- membranoase care se intind de la coarnele uterine pana la ovare.

Forma: Tuba are lungimea de 10-12 cm. Ea prezinta 4 segmente ( fig. 1):

infundibulul

portiune ampulara

istmul

portiunea uterina

1. Infundibulul (sau pavilionul) este segmentul incident al ei. Are forma unei palnii cu baza evazata, foarte festonata, format dintr-un buchet de 10 -15 ciucuri sau fimbrii (fimbrii tubare).

Un ciucure masoara in medie 10-15mm. Intre ei se afla unul mai lung- ciucurele sau fimbria ovariana- masurand pana la 20 mm, si care plecat de la acelasi infundibul are acelasi traiect cu ligamentul tuboovarian de care adera. Fimbria poate ajunge pana la ovar, cand ea ramane la distanta de cativa mm si atunci santul (pezent pe fata ei libera), se comtinua d ewpe ciucure pe ligament.

Infundibulului i se descriu:

suprafata exterioara acoperita cu peritoneu

o suprafata interioara, tapetata cu mucoasa

varful pe care se afla ostiul tubei

baza prevazuta cu fimbriile tubare.

2. Ampula tubei masoara 7-9cm si reprezinta aproape 2/3 din lunigimea totala. Mai larga in vecinatatea infundibulului, 6-10 mm ea se ingusteaza progresiv pe masura ce se apropie de istm. Descrie un traiect anisiform an jurul ovarului. E moale si depresibila.

3. Istmul este o portiune ingusta, ferma. Este rectiliniu sau descrie o usoara curbura posterioara. Patrunde in cornul uterin intre ligamentul rotund si ligamentl propui al ovarului. Masoara 3-4mm diametru.

4. Portiunea tubara stabate peretele uterului. Este scurta (1cm) si ingusta (1mm). O teaca de tesut conjunctiv o separa de peretele uterin.

Orificiile tubare sunt doua:

Ostiul abdominal situat in centrul infundibilului si are 2-3 mm diametru.

Ostiul uterin are 1mm diametru si se deschide la unghiul superior al cavitatii uterine.

In interior, tuba etse strabatuta de un canal ingust de 1-2 mm, in portiunea uterina si care se largeste pana la 5mm la nivelul ampulei. In tot lungul sau canalul prezinta niste plici longitudinale si orientate de la ostiul uterin spre cel abdominal. Aceste plici favorizeaza progresiunea spermatozoizilor.

Structura: Peretele tubei este format din 3 tunici:

Tunica seroasa provine din ligamentul larg; este o dependinta a peritoneului, inveleste suprafata exterioara a tubei, inclusiv a infundibulului, oprindu-se la invelul marginii libere a acestuia. De aici se continua cu mucoasa care captuseste suprafata interioara a infundibilului. Exista si aici, ca si la ovare, o linie Farre.

Eseu: Amino-acizi, proteine, monozaharide si viata - glicocolul, alanina, leucina Proiect: Cinci pasi pina la silueta

Invelitoarea peritoneala permite trompei, mai cu seama infundibulului, sa alunece cu usurinta in raport cu organele invecinate.

Sub peritoneu se gaseste o patura subseroasa, un strat subtire de tesut conjunctiv lax, in care calatoresc principalelel ramificatii vasculare si nervoase. Acest strat permite dezlipirea seroasei de tunica musculara subadiacenta. Acesta particularitate este folosita de chirurg in anumite imprejurari (salpingectomie subseroasa, decorticare tubara).

Tunica musculara este format dintr-un sistem spiralat de fibre musculare netede. In      sectiune transversala se deosebesc 3 strataturi musculare: exterior longitudinala, mijlocie circulara si interior longitudinala. Aceste fibre formeaza un sistem unitar cu rol esential in cavitatea tubara, ce serveste la vehicularea lichidului tubar, a ovulului, a spermei si a ciclului***. Prin contractia musculaturii tubare se produc miscari peristaltice si antiperistaltice ce favorizeaza ascensiunea spermatozoidului. Aceste miscari ar domina in portiunea istmica. Foliculina pare sa mareasca activitatea contractila, iar progesteronul sa o inhibe. Sunt implicate si mecanisme de reglare nervoasa (simpatica si parasimpatica), aceste mecanisme au rol important in desfasurarea normala a captarii si a migrarii zigotului, iar tulburarile lor pot conduce la sterilitate sau producerea sarcinilor ectopice.

Tunica mucoasa e formata din lamina proprie (corion) si dintr-un epiteliu cilindric cu celule ciliate si celule secretorii. Celule ciliate sunt mai numeroase in jumatatea laterala (spre ovar). Celulele secretoare elaboreaza un produs de aspect mucos, care impreuna cu lichidul absorbit din cavitatea peritoneala formeaza secretia sau lichidul tubar. Acesta umezeste suprafata mucoasei tubei si serveste la nutritia zigotului si blastocistului in cursul migrarii sale spre oviduct. Kinocilii celulelor ciliate bat spre uter si mobilizeaza in aceeasi directie si lichidul tubar. Curentul lichidian formeaza ascensiunea spermatozoizilor care sunt inzestrati cu reotactism pozitiv.

Epiteliul mucoasei tubare este hormonodependent fiind influentat de activitatea ovariana. In faza foliculara a ciclului, predomina celule ciliate, iar in faza progesteronica, cele secretoare. Corionul contine vase si nervi.

Uterul este un organ musculos, cavitar, in care in mod normal se produce nidatia si dezvoltarea oului pana la termen, intr-o sarcina normala. Este organ median nepereche interpus intre tubele uterine si vagin.

Prezinta doua portiuni diferite ca forma si dimensiune:

una superioara mai voluminoasa - corp

una inferioara numita col.

Intre cele doua portiuni exista istmul - un sant aproape circular vizibil numai pe fata anterioara si pe cea laterala. Pe fata posterioara nu exista acest sant.

Corpul uterin de forma triunghiulara, a carui baza se numeste fundul uterului, este despartit prin istm de colul uterin (portiunea inferioara). Colul uterin de forma cilindrica este usor bombat, la mijloc continuandu-se inferior cu vaginul. Extremitatea superioara a vaginului se insera pe col de-a lungul unei linii circulare foarte oblice de sus in jos si dinapoi inainte. Astfel, in posterior vaginul urca pana in treimea mijlocie a colului, anterior numai pana in treimea inferioara. Exista deci o portiune supravaginala a colului, aproape cilindrica si o portiune vaginala de forma tronconica. Varful conului prezinta un orificiu - ostiul uterin ce conduce in cavitatea uterina. Structura uterului prezinta 3 tunici: seroasa (parametru) - formata din peritoneul uterin care adera puternic in regiunea fundului si corpului. Musculara (miometru) - formata din fibre musculare netede si Mucoasa (endometru) - care captuseste cavitatea uterina, fiind formata din epiteliu cilindric, glande tubuloase ce patrund pana in miometru. Acest endometru are evolutie ciclica lunara, fiind puternic hormono dependent. Cavitatea uterina ocupa corpul uterin si colul comunicand in jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar in sus - lateral cu cele doua tube.

Cavitatea uterina este divizata printr-o strangulare la nivelul istmului in doua compartimente:

cavitatea corpului - mai mare, cu trei orificii: doua laterale spre tube si unul inferior ce conduce la canalul cervical.

canalul cervical - situat la nivelul colului uterin, de aspect uniform, prezinta orificiul intern spre cavitatea uterina si orificiul extern, care este chiar ostiul uterin si se deschide in vagin.

Vaginul este un conduct musculoconjunctiv, median, impar, ce  se insera superior pe colul uterin. Extremitatea inferioara se deschide in vestibulul vaginal. Insertia superioara pe col formeaza funduri de sac (anterior, posterior si doua laterale).

Structura vaginului prezinta trei tunici:

externa (adventicea) de natura conjunctiva-elastica, cu numeroase vase sangvine, acest tesut legand vaginul de organele vecine si continuandu-se cu paracolpium.

tunica musculara formata dintr-o retea de fibre musculare netede si tesut conjunctiv bogat in fibre elastice.

tunica mucoasa se continua in sus cu mucoasa exocolului, iar in jos cu cea vestibulara.

Histologic este alcatuita din epiteliu si corion. Epiteliul este pavimentos stratificat, necheratinizat si lipsit de glande. Este hormonodependent, fiind un important receptor de estrogeni.

Vascularizatia organelor genitale interne:

1. Ovarul:

Vascularizatia ovarului este asigurata de artera ovariana, ramura a aortei abdominale, de o ramura ovariana din artera uterina.

Venele sunt reprezentate de vena ovariana dreapta care se varsa in vena cava inferioara si vena ovariana stanga ce se deschide in vena renala stanga.

Limfaticele conduc limfa in ganglionii iliaci si lombari.

2. Trompele uterine

Vascularizatia trompelor uterine este asigurata de ramuri tubulare din artera ovariana uterina.

Venele sunt omonime arterelor. L

imfa este drenata spre ganglionii iliaci si lombari.

3. Uterul

Vascularizatia uterului este asigurata de arterele uterine, ramuri din artera iliaca interna. Din acestea se desprind colaterale ce iriga vaginul, tubele si ovarele.

Venele uterine se deschid in vena iliaca interna

Limfaticele conduc limfa spre ganglionii lombari, iliaci si inghinali.

4. Vaginul

Vascularizatia vaginului este asigurata prin ramuri vaginale ce provin din artera rectala mijlocie, artera vezicala inferioara si artera rusinoasa interna.

Venele alcatuiesc plexul uterovaginal ce se deschide in vena iliaca interna.

Limfaticele conduc limfa in ganglionii interni si inghinali.

Aspecte functionale

Tubele sunt considerate conducte excretorii ale gonadei, avand un rol important in fecundatie, migrare si evolutia oului.

Atat cu raporturile directe cu gonada, cat si prin functionalitatea sa, genetic determinata, trompa asigura in primul rand captarea gametului feminin; acest lucru este posibil datorita calitatilor morfofunctionale, trompa fiind un organ mobil, contractil si erectil. Motilitatea sa este posibila datorita mijloacelor musculoconjunctive de fixare. Contractilitatea se datoreaza fibrelor musculare netede din structura trompei, cat si musculaturii ligamentelor largi si tuboovariene. Atat motilitatea cat si contractilitatea trompei sunt dependente de mediatori biochimici hormonali (estrogeni - activatori, progesteron - inhibitori).

Prin aceste calitati, in conditii normale, ovarul este imbratisat de pavilionul trompei, care situat la locul de expulzie al gametului feminin, il poate capta.

Captarea acestuia, dirijarea spermatozoidului, cat si intalnirea acestuia in vederea fecundatiei, este dependenta si de motilitatea cililor vibratili, cat si de curentul lichidian al celulelor tubare secretorii.

Datorita acestor proprietati ale oviductelor, fecundatia, in conditii normale, se realizeaza in treimea externa a trompei. Ovocitul de ordin II expulzat de ovar fiind captat cu lichidul pelviperitoneal, secretat in momentul ovulatiei, iar spermatozoidul progresand incet datorita motilitatii ciliare si a curentului lichidian. Pentru a ajunge la intalnirea celor doi gameti, milioane de spermatozoizi ascensioneaza din vagin catre colul uterin, prezentand miscari proprii datorita structurilor de tip ciliar. Ascensiunea spermatozoizilor este favorizata si de alti factori ca: glera cervicala produsa la nivelul colului uterin de glandele colului, glera ce sufera modificari calitative sub influenta hormonilor sexuali. Astfel in faza estrogenica glera sau mucusul cervical e clar, filant, sarac in mucina si permite trecerea cu usurinta a spermatozoizilor. In stadiul progesteronic mucusul se reduce, nu mai e filant si penetratia spermatozoizilor scade.

Alti factori ce faciliteaza ascensiunea ar fi undele antiperistaltice tubare (mai ales in portiunea istmica) si lichidul tubar.

De asemeni, modificarile biochimice - mediul alcalin de la nivelul colului este propice supravietuirii spermatozoidului. Cu o viteza de 2-3 mm pe minut in circa 2 ore, un numar de numai cateva sute de spermatozoizi vor ajunge la nivelul tubei. Pentru a putea participa la fecundatie, spermatoziodul trebuie sa fie nu numai matur biologic, cat si capacitat morfofunctional. Capacitatia specifica ce are loc numai in tractul genital feminin (uter si trompe) este supus reglarii neurohormonale centrale, hipotalamohipofizare si periferice ovariene. Capacitatia tubara este mai putin influentata decat cea uterina.

Ovulul - celula sexuala feminina - este eliberat in momentul ovulatiei prin ponta ovulara din foliculul matur. Ovulul este inconjurat de coroana radiata si se considera ca acesta ar fi suferit un fenomen de capacitatie ca si spermatozoidul. Celule din coroana radiata trimit punti citoplasmatice la nivelul membranei ovulare, prin acestea se realizeaza un schimb selectiv si nutrutiv, nemijlocit cu mediul tubar si mediatorii hormonali. Dupa eliberarea ovulului din ovar, acesta este captat de tuba prin intermediul fimbriilor si condus in portiunea ampulara sau jonctiunea istmica a tubei, unde va intalni spermatozoidul si se va realiza contopirea celor 2 celule. Un numar mare de spermatozoizi vin in contact cu ovulul. Prin intermediul acrozomului ce are activitate enzimatica hialuronidazica si tripsinica, spermatozoidul capacitat va penetra ovulul prin coroana radiata, zona pelucida si membrana plasmatica ovulara (straturi ovulare influentate anterior si enzimatic).

Un singur spermatozoid va patrunde in ovul prin conul de atractie trimis spre el de ovul. Acest spermatozoid patrunde in protoplasma ovulara si determina modificari fizico-chimice la nivelul ovulului ce constau in retractarea protoplasmei si expulzarea unui lichid albuminos (fenomen numit deutoplasmoliza) in spatiul perivitelin ce impiedica penetratia altor spermatozoizi. Fuzionarea celor doi pronuclei poarta numele de singamie, astfel realizandu-se setul cromozomial diploid. In acest moment fecundatia este terminata si incepe diviziunea oului. Concomitent cu segmentatia are loc si migrarea oului din portiunea ampulara spre cavitatea uterina, unde va avea loc implantarea. Ovoimplantatia se produce in stadiul de blastocist. Pe timpul migratiei tubare au loc schimburi trofice intre ou si mediul tubar, bogat in substante nutritive (glucide, acid lactic, acid piruvic, proteine, mucopolizaharide, apa, electroliti).

Factorii implicati in realizarea migratiei sunt:

a. contractiile peristaltice ale musculaturii tubare:

mai frecvente, intense si neregulate in portiunea istmica;

rare in portiunea ampulo-pavilionara;

lente la nivelul jonctiunii ampulo-istmice.

Estrogenii cresc tonusul si contractilitatea tubara, iar progesteronul o reduce.

b. Miscarile sunt influentate de numarul de celule ciliate din mucoasa tubara, de controlul neurohormonal.

In portiunea ampulo-pavilionara predomina celulele ciliate, iar in cea istmica exista un numar mic de celule ciliate. Estrogenii determina circa 1500 oscilatii pe minut, iar progesteronul determina o frecventa de 300 oscilatii pe minut.

c. Curentul lichidian, avand sensul de deplasare dinspre cavitatea uterina spre cavitatea abdominala, deci oul se deplaseaza in contracurent. Secretia tubara este si ea hormondependenta este si ea hormonodependenta, fiind crescuta de estrogeni si scazuta de progesteron.

Migratia oului in trompa se face lent, in decursul primelor 3-6 zile de la fecundatie, datorita miscarii peristaltice tubare, motilitatii cililor, cat si a curentului lichidian tubar. In 3 zile de la fecundatie, oul in stadiul de patru blastomere se afla in portiunea istmica, unde ramane pana la 4 blastomere. Apoi morula (4-5 zile) se situeaza in portiunea interstitiala a tubei. Patrunderea in cavitatea uterina se realizeaza in a 6-a zi, in stadiul de blastocist. Nutritia si dezvoltarea oului este posibila datorita unor relatii complexe stabilite intre cele doua sisteme biologice: ovular si matern. Aceste relatii implica modificari corespunzatoare la nivelul agregatului ovular (care dezvolta un aparat complex numit trofoblast), precum si la nivelul organizmului matern, care prin modificari generale si locale (endometriale) va tolera agregatul ovular, permitandu-i dezvoltarea.

Ovoimplantatia defineste totalitatea proceselor biologice, limitate in timp si spatiu, intre oul si endometrul matern care au drept scop hranirea si dezvoltarea sistemului biologic ovular. Debuteaza de la 6 zile de la fecundatie si dureaza pana in ziua 12-a, 13-a de la fecundatie.

Debutul nidatiei corespunde cu stadiul de blastocist liber in cavitatea uterina. Se produc modificari morfo-functionale simultane materne si ovulare, in urma carora se produce patrunderea, fixarea si acoperirea oului acoperit deciduiform. Ca punct final, stabilitatea primelor comunicari materno-embrionare. La om, ovoimplantatia este de tip interstitial (blastocistul traverseaza mucoasa uterina prin efractie) si antimezometrica (adezivitatea si efractia se fac pe un singur perete al cavitatii uterine, de obicei pe cel posterior, in 1/3 superioara sau la nivelul fundului uterin).

Nidatia defineste cuibarirea blastocistului in endometru cu formarea camerei ovulare. Nidatia constituie o etapa in desfasurarea procesului de implantatie.

Factorii implicati in realizarea ovoimplantatiei pot fi: genetici si favorizanti de mediu, locali si generali. Exista factori ce tin de organismul matern sau factori ce tin de agregatul ovular.

Factori care tin de organismul matern sunt:

dinamica musculara endometriala. Contractiile musculare automate intervin in migrarea si localozarea agregatului ovular. Acesti factori sunt hormono-dependeti, sub actiunea progesteronului fiind inhibata tonicitatea fundului uterin, favorizand astfel imobilizarea blastocistului la acest nivel.

adezivitatea epiteliului endometrial (prin structura sa, prin antigenicitate, modificari biochimice cu cresterea pH-ului ar favoriza atasarea oului de epiteliu). Progesteronul activeaza secretiile glandulare cu rol chemotactic asupra blastocistului.

Factorii ce tin de agregatul ovular: trofoblastul cu functie litica fagocitara si invaziva asupra endometrului.

Ovoimplantatia se realizeaza in mai multe faze:

faza de atasare;

faza de alipire;

faza  de penetratie;

faza de acoperire.

4. Etiologie si factori de risc

Etiopatogenia sarcinii ectopice este foarte complexa si incomplet ilucidata. De-a lungul anilor s-au facut numeroase studii care au incercat sa lege aparitia sarcinilor extrauterine de anumite cauze si sa dovedeasca legatura de cauzalitate. Exista mai multi factori care sunt considerati responsabili pentru aparitia acestei patologii.

Unii din factorii incriminati in aparitia sarcinii ectopice sunt factorii materni (90%). Acestia se impart in 2 subcategorii: mecanici si functionali (hormonali).

Tabel 1. Factori mecanici implicati in etiopatologia sarcinii ectopice.

Factorii hormonali (pentru sarcina ectopica tubara) pot intarzia avansarea si fertilizarea ovulului in ciuda unui pelvis normal d.p.d.v. anatomic. Hormonii ovarieni steroizi influenteaza activitatea mioelectrica a trompei, ca si nivelile receptorilor estrogenici si progesteronici in citoplasma celulei tubare. Estrogenul este necesar pentru mentinerea si inducerea maturarii epiteliului tubar si activitatii sale secretorii si ciliare. Distrugerea cililor si pierderea capacitatii secretorii a celulelor epiteliului trompei la nivelul ampulei si fimbriei, coincide cu cresterea precoce a progesteronului secretat de corpul galben.

Totodata, fimbria adiacenta corpului luteal are nivelul receptorilor estrogenici semnificativ scazut fata de fimbria contralaterala. Progesteronul poate supresa local receptorii estrogenici ai fimbriei adiacente, a ovarului ovulator, astfel influentand captarea ovulului. Aceasta poate explica de ce o sarcina extrauterina tubara pare a fi asociata cu un corp galben contralateral. De asemenea se pare ca cresterea raportului progesteron/estrogen la nivelul trompei determina o asa zisa "blocada progesteronica" a activitatii mioelectrice. Aceasta intarzie transportul ovulului fertilizat prin trompa. Acest efect poate explica riscul crescut de sarcini tubare asociat cu metodele contraceptive cu preparate progesteronice, fata de cele cu preparate combinate estroprogesteronice.

Un dezechilibru al nivelelor al catecolaminelor si prostaglandinelor poate de asemenea afecta functionalitatea trompei si sa determine o sarcina ectopica.

O alta clasa de factori etiologici implicati in patologia sarcinii ectopice sunt factorii ovulatori. Acestia sunt reprezentati de:

o dezvoltare anormala a oului (migrare externa, migrare interna, ou de dimensiuni excesivi de mari)

anomalii ale zonei pelucida

anomalii de dezvoltare embrionara (in special a tubului neural)

modificari biologice: maturarea trofoblastului inainte de parcurgerea drumului tubar, agresivitatea proteolitica a sincitiotrofoblastului

Uneori captarea oului se face tardiv, dupa ce ovulul a fost fecundat in cavitatea peritoneala.

In etiologia sarcinii tubare mai sunt incriminati si o serie de alti factori:

factori paterni: anomalii morfofunctionale ale spermatozoizilor

mijloace contraceptive: intreruperi de sarcina, progestrative sau pilule cu doza mica de progestative (mini-pills), ligatiuni tubare, DIU (dispozitive intrauterine)

sarcina extrauterina in antecedente (in 10-20% din cazuri apare o noua sarcina extrauterina)

fertilizare in vitro -  2%

factori functionali - contractii cu localizare anormala (dupa Monzories si Merl Beral, 1967)

viteza de nidare ridicata a blastocistului (Reist)

incontinenta cervicala si tulburari endocrine de ovoimplantatie (Hillemans)

Factorii de risc care favorizeaza aparitia sarcinii ectopice se clasifica astfel:

bolile inflamatorii pelvine: pusee inflamatorii repetate (determina dupa vindecare aderente si modificari anatomice), boli cu transmitere sexuala (crestere riscul de sarcina ectopica de 6-10 ori in comparatie cu femeile sanatoase)

antecedentele chirurgicale: sechele chirurgicale tubare (2,7 - 7%), interventiile chirurgicale abdominale care determina aderente (4,8%) sau chiar dupa apendicectomii (1,3%)

Intreruperile voluntare de sarcina se complica cu infectii crescand astfel riscul de sarcina ectopica. Conform unui studiu realizat de Kleiner si Roberto, 4 - 7% din femeile cu sarcina ectopica prezentau in antecedente avorturi.

se considera ca multiparitatea ar fi un factor de risc, dar datele in acest sens sunt contradictorii

contraceptia prin dispozitive intrauterine, ce contin Cu, impiedica implantarea in uter mai mult decat in tuba, crescand riscul de 6 - 10 ori

fertilizarea in vitro si utilizarea de stimulatori ai ovulatiei ce produc dezechilibre endocrine. Un studiu realizat in Franta de catre McBrain a concluzionat ca sarcina ectopica apare mai frecvent (12,5%) daca estrogenii urinari depasesc 200 mg/24 ore in timpul inducerii ovulatiei cu gonadotropine corionice (HMG-HCG) si preparate de hipofiza.

antecedente personale patologice de sarcina ectopica. Riscul este de 7 - 15% dupa o prima sarcina ectopica, iar dupa a 2-a atinge 25 - 40%

ligatura tubara reprezinta un alt factor de risc important. Rezultatele unui studiu au concluzionat ca 50% din femeile cu sarcina ectopica aveau in antecedente astfel de interventii.

Fumatul dubleaza riscul de sarcina ectopica. Un studiu caz control a demonstrat ca femeile care fumeaza 20 de tigari pe zi au un risc de 2,5 ori mai mare fata de nefumatoare. Nicotina modifica numarul si afinitatea receptorilor adrenergici, altereaza motilitatea tubara si inhiba activitatea ciliara.

Dietilstilbestrol. Femeile expuse la dietilstilbestrol in utero, la care sarcina se instaleaza ulterior, au risc crescut pentru sarcina ectopica, aproximativ jumatate din ele reprezentand anomalii ale cavitatii uterine.