Proces nursing - ingrijirea bolnavilor cu insuficienta renala cronica

PROCES NURSING - INGRIJIREA BOLNAVILOR CU INSUFICIENTA RENALA CRONICA

Procesul de nursing este o metoda sistemica, logica de identificare si solutionare de probleme permite asistentului medical sa puna diagnosticul si sa indeplinesca cele 14 nevoi fundamentale.

O nevoie fundamentala este o necesitate vitala, esentiala a fiintei umane pentru a-si asigura starea de bine, in apararea fizica si mentala.

Cadrul conceptual al Virginiei Henderson se bazeaza pe definirea celor 14 nevoi fundamentale, cu componentele bio-psiho-sociale, culturale si spirituale ale individului.

Atingerea de catre pacient a independentei in satisfacerea acestor nevoi este telul profesiei de asistent medical.

Procesul de ingrijire conporta 5 etape:

I. Culegerea de date privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale

1. Nevoia de a respira- consta in ajutarea bolnavului sa respire. Observarea directa si exacta a respiratiei bolnavului de catre asistentul medical este foarte importanta. Responsabilitatea asistentului medical consta in

alegerea celei mai bune posturi pentru a asigura o respiratie normala

- asistentii medicali trebuie sa sisteze rapid orice semn de obstructie a patrunderii aerului in caile respiratorii si sa fie pregatiti ca in anumite circumstante sa intervina rapid, sa introduca canule sau sa foloseasca aparatele de respiratie

- sa cunoasca principiile generale in administrarea oxigenului si a altor gaze, sa stie sa acorde respiratie artificiala si sa faca resuscitarea functiei cardiace pentru salvarea vietii

- sa sesizeze rapid schimbarile de temperatura si umiditate ale mediului inconjurator si a prezentei factorilor iritanti din aer, inclusiv mirosuri neplacute .

2. Nevoia de a bea si a manca- ajutarea bolnavului sa manance si sa bea.

Asistentul medical este cel care se ocupa de bolnav 24 de ore pe zi si care il poate incuraja cel mai bine sa manance sau sa bea. El este cel care observa si raporteaza o alimentatie inadecvata. El trebuie sa cunoasca obiceiurile alimentare ale familiei, gusturi, tabuuri. Asigura alimentatia pe cale intravenoasa sau cu ajutorul sondei endonazale, transmite blocului alimentar prescriptiile dietetice prescrise de medic.

El trebuie sa exploreze gusturile pacientului si sa hraneasca persoanele foarte bolnave sau handicapate care sunt inapte sa se hraneasca singure.

3. Nevoia de a elimina- ajutarea bolnavului sa elimine.

Asistentul medical trebuie sa cunoasca toate caile de eliminare, variatiile considerate normale, pentru ca in caz contrar trebuie instiintat medicul.

4. Nevoia de a se misca si de a mentine o buna postura- ajutarea bolnavului in a se misca si a avea o buna postura.

Asistentul medical trebuie sa cunoasca cum trebuie asezat corpul omenesc pentru a asigura o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitia utilizata. El trebuie sa fie capabil sa asigure sprijinul persoanei care sta intr-un fotoliu si sa-l ajute sa-si modifice pozitia in functie de nevoi.

Este deasemenea necesara cunoasterea modului in care se intoarce de pe o parte pe alta si se misca bolnavul cu ajutorul unui cearsaf sau cu mijloace mecanice. Prevenirea escarelor la bolnavii mobilizati prin modificarea frecventa a pozitiei si curatenie reprezinta un criteriu obisnuit pentru calitatea ingrijirilor acordate.

5. Nevoia de a dormi si a se odihni- ajutarea bolnavului sa se odihneasca si sa doarma.

Imposibilitatea de odihna si somn este una din cauzele care insotesc boala. Cand i se ofera ocazia, asistentul medical poate folosi metode cunoscute pentru a introduce odihna si somnul, inainte de a recurge la medicamente. Utilizarea hipnoticelor si a narcoticelor in timpul imbolnavirilor poate reprezenta cauza creeri obisnuintelor la medicamente. Asistentul medical poate din propria-i initiativa sa ajute bolnavul si sa-i reduca nevoia de hipnotice si narcotice. Suprimarea cauzelor iritative ca zgomote, mirosuri si lucruri dezagreabile ca si suprimarea foamei, pot ajuta bolnavul sa aiba un somn reparator. Masajul, muzica, lectura predispun la somn pentru ca abat mintea de la cauzele ce produc lipsa de somn.

6. Nevoia de a se imbraca si dezbraca - ajutarea bolnavului de a se imbraca si dezbraca.

Ingrijirile de baza include ajutorul dat pacientului pentru a-si alege imbracamintea care i se ofera si sa-l ajute sa o foloseasca cat mai bine. Pentru copii mici, cei lipsiti de ajutor, inconstienti, asistentul medical este cel care alege imbracamintea si supravegheaza intretinerea ei. In cazul celui bolnav, sau cu handicap, se poate ca asistentul sa-i vina in ajutor pentru a se putea imbraca si dezbraca.

7. Nevoia de a mentine temperatura in limitele normale - ajutarea bolnavului in pastrarea temperaturii in limite normale.

Ingrijirile de baza trebuie sa includa pastrarea unei temperaturi normale in camera bolnavului. Asistentul medical trebuie sa cunoasca principiile fiziologice privind producerea si pierderea de caldura si sa fie capabil sa intervina atat prin modificarea temperaturii, gradului de umiditate cat si prin sfaturile ce le da, in sensul sporirii sau diminuarii activitatiilor pacientului, pentru modificarea alimentatiei, sau acoperire in functie de temperatura.

8. Nevoia de a fi curat si a-si pastra integritatea tegumentelor

Este de datoria asistentului medical de a pastra pacientul intr-o stare de curatenie indiferent de pozitia, starea sa fizica sau afectiva.

Frecventa toaletei generale este stabilita in functie de nevoile somatice si de dorintele bolnavului. Toaleta generala trebuie efectuata atat de frecvent incat sa-i asigure bolnavului o infatisare curata, sa se previna orice mirosuri dezagreabile sau orice forma de iritare a pielii. Fiecare pacient trebuie sa beneficieze atat de conditiile si articolele necesare, cat si de asistenta necesara ingrijirii parului, unghilor, nasului, gurii si a dintilor.

9. Nevoia de a evita pericolele - ajutarea bolnavului de a evita pericolele in mediul inconjurator si in a proteja alte persoane de orice pericol potential din partea bolnavului.

Protejarea pacientului de lezare de natura mecanica cum este caderea, de pericole de natura fizica, ca focul, de substante chimice, toxice, de animale si insecte periculoase, de microbii prezenti continuu in mediul inconjurator intr-un serviciu de bolnavi, face parte din ingrijiriile de baza.

10. Nevoia de a comunica cu semenii - ajutarea bolnavului in a comunica cu alte persoane, in a-si exprima sentimentele si nevoile.

Asistentul medical este chemat sa ajute bolnavul, sa reuseasca prin mijloace de comunicare sa-si exprime nevoile sale, gusturile si dorintele.

Separarea de familie si prieteni fac sa creasca suferintele bolnavului. Asistentul medical trebuie sa castige increderea bolnavului si a familiei sale, sa fie capabil sa ajute bolnavul sa depaseasca unele efecte psihologice ale imbolnavirii. El va cauta ocazia de a fi in apropierea bolnavilor, de a-i asculta, de a l-e vorbi.

11. Nevoia de a preactica religia - ajutarea bolnavului in a practica religia.

Respectarea nevoilor de natura spirituala si sprijinul oferit pacientului in acest sens, reprezinta o parte a ingrijirilor de baza. Daca practica religioasa este foarte importanta pentru starea de bine a unei persoane sanatoase, este si mai importanta cand aceasta se imbolnaveste.

12. Nevoia de a fi preocupat pentru a fi util - ajutarea bolnavului in a fi preocupat in vederea realizarii.

Asistentul medical care ajuta bolnavul sa-si planifice ziua, poate incuraja orice activitate care il intereseaza prin a-i creea toate comditiile necesare. El trebuie sa urmareasca semne de interes pentru munca manifestate de bolnav si va sti sa ofere bolnavului ocazia de a face ceva util.

13. Nevoia de a se recreea - ajutarea bolnavului in a se recreea.

Asistentii medicali sunt responsabili de incurajarea pacientului pentru a se mobiliza cat mai precoce, a se misca, a avea activitate. El sesizeaza ceea ce ii place bolnavului, astfel incat acesta isi petrece in fiecare zi o parte din timp cu o activitate recreativa.

14. Nevoia de a invata- ajutarea bolnavului sa invete cum sa-si pastreze sanatatea.

Sfatul, pregatirea sau educatia fac parte din ingrijirile de baza ce trebuie acordate marii majoritati a persoanelor ce se prezinta pentru tratament.

Nevoile de baza, pe care asistentul le intalneste, exista indiferent de diagnosticul stabilit, chiar daca sunt influentate de acesta, sunt influentate si de varsta, fond cultural, mediu social, balanta emotionala, capacitate fizica si intelectuala.

Planul de ingrijire va indica si medicamentele sau alt tratament prescris de medic.

II. Identificarea problemelor de ingrijire.

Interpretarea datelor este un proces mental divizat in doua faze

- examinarea datelor culese si interpretarea lor

- enuntarea unei judecati clinice privind semnificatia aspectelor analizate.

Problemele de ingrijire sunt de doua feluri

- probleme clinice, care decurg din natura problemelor medicale si corespund dimensiunii interdependente in practica asistentului medical

- diagnosticul de nursing, ce corespunde dimensiunii independente in practica asistentului medical.

III. Planificarea ingrijirilor.

Procesul de planificare a ingrijirilor cuprinde doua etape

- determinarea obiectului de atins

- stabilirea mijloacelor pentru rezolvare.

IV. Aplicarea planului de nursing.

Interventiile sunt in functie de gradul de dependenta si posibilitatiile pacientului.

Nu se vor limita la actiuni de ajutor partial completat sau de supraveghere, ele vor contine probleme de educatie pentru autonomie, comunicare pentru sustinerea psiho-sociala, ca si pregatirea pentru intoarcerea la domiciliu.

V. Evaluarea.

Inseamna a determina daca pacientul a atins obiectivul stabilit.

Asistentul medical va culege date de la pacient pentru a determina daca a atins obiectivele formulate.

Daca obiectivele nu sunt atinse, va trebui sa revizuim procedura si sa-i aducem modificarile cuvenite atat la nivelul culegerii de date si a interpretarii cat si a obiectivelor si a interventiilor asistentului medical.

Procesul de ingrijire este un proces clinic care trebuie permanent reinoit.

4.Rolul asistentului medical in ingrijirea bolnavilor cu afectiuni renale

Este important si priveste toate masurilor necesare pentru diagnostic si tratament. De aceea asistentul medical trebuie sa cunoasca semnele si simptomele care exprima insuficienta renala (cefalee, greturi, varsaturi, diaree, repulsie fata de unele alimente, la care se pot adauga mirosul de amoniac al urinei, respiratiei, pana ce bolnavul poate ajunge chiar la coma). Bolnavii trebuie supravegheati permanent si orice nou semn aparut va fi semnalat medicului .

O mare atentie trebuie acordata igienei

toaleta bolnavului de cel putin doua ori pe zi sau ori de cate ori este nevoie, schimbarea lenjeriei de corp si de pat

- igiena cavitatii bucale, deoarece infectiile bucale sunt frecvente in afectiunile renale evoluand spre ulceratii

- combaterea escarelor la bolnavii imobilizati la pat, intrucat acestia au tegumentele edematiate, devenind foarte sensibile si se pot leza foarte usor

- bolnavii renali trebuie feriti de frig, ingrijiti in saloane calduroase, fara curenti de aer, cu temperatura constanta de 20 - 22 grade

- bolnavii vor fi feriti de infectii, evitandu-se amplasarea lor in saloane cu bolnavi prezentand infectii de alt tip, care se pot supraadauga.

Trebuie avut in vedere ca bolnavii cu afectiuni renale grave sunt mai receptivi la infectii.

In cursul unor afectiuni inflamatorii acute, bolnavii vor fi retinuti la pat pana la disparitia tuturor simptomelor. Mobilizarea bolnavului se face sub indicatia medicala. Orice manifestare sau modificare sub forma de albumunurie, hematurie, impune repaus la pat.

Pulsul, tensiunea, temperatura, respiratia, diureza vor fi urmarite zilnic, masurate si notate grafic in foaia de temperatura.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Asistentul medical va determina si nota cantitatile de lichide consumate si cele eliminate de bolnav, va determina densitatea la fiecare emisie de urina.

Recoltarea urinii la bolnavii agitati sau in coma se va face eventual printr-o sonda vezicala permanenta in conditii de asepsie riguroasa. Asistentul va determina densitatea fiecareiemisii de urina, turnand urina intr-un cilindru gradat de 100 ml, se aspira spuma cu ajutorul hartiei de filtru. Se introduce urodensiometrul si se citeste valoarea densitatii pe scara la cifra care corespunde pe menisc, de la suprafata urinei.

Recoltarea urinii se face fie in urinar sau in plosca. In scopul unui examen de urina, asistentul va face o educatie sistematica bolnavului, personalului auxiliar privind utilizarea bazinetului. Acestia trebuie sa stie: sa utilizeze numai bazinetul gol si curat; sa urineze fara defrecatie; sa verse imediat urina in borcanul colector de urina. La ora stabilita, bolnavul urineaza si prima urina se arunca. Urina din celelalte mictiuni, timp de 24 ore, este colectata in borcanul curat si pastrat la rece.

A doua zi, la sfarsitul celor 24 ore bolnavul urineaza si urina se aduna in borcan. Se trimit 500 ml urina omogenizata la laborator cu urmatoarele date numele si prenumele bolnavului, volumul de urina per 24 ore, varsta, greutatea, sexul, natura regimului, volumul de lichide ingerat, digestia si analiza ceruta, sectia unde se trimite rezultatul, medicamentele luate si particularitatile tratamentului.

O alta tehnica pe care o va efectua asistentul este recoltarea urinii pentru examene biochimice. Analizele se efectueaza pe urina emisa in 24 ore.

Din urina recoltata se poate efectua

- examen fizic - determinarea volumului, aspectul, culoarea, mirosul, densitatea si pH-ul

- examen biochimic - se cerceteaza albumina, glucoza, puroiul, pigmentii biliari, ionagrama urinara la care se poate adauga sedimentul urinar.

Recoltarea urinei pentru urocultura se poate efectua direct din mijlocul jetuluiurinar, 10 - 20 ml urina, intr-o eprubeta steruila cu dop de vata steril sau prin sondaj vezical, dupa ce se arunca primele picaturi de urina, se introduc 10 - 20 ml urina in eprubeta sterila prin sonda. Gura eprubetei se flambeaza inainte si dupa introducerea urinei si se astupa cu dopul de vata. Insamantarea urinei se face imediat dupa recoltare.

Recoltarea se efectueaza de preferinta dimineata, la sculare. Asistentul va aduce la cunostinta pacientului sa nu consume lichide cu 12 ore inainte de recoltare si sa nu urineze 6 ore inainte de recoltaer.

In cazul in care este nevoie sa se faca sondaj vezical, asistentul va proceda astfel

- va pregati instrumentele si materialele necasare, va pregati psihic si fizic pacientul si ii va explica necesitatea tehnica.

Daca tehnica se va efectua in salon, se izoleaza patul bolnavului cu un paravan. Se aseaza musamaua si traversa pe pat. Se aseaza bolnava in decubit dorsal, cu genunchii redicati si coapsele indepartate. Se indeparteaza perna de sub capul bolnavei, iar patura se ruleaza la picioare. Se acopera bolnava lasand accesibila numai regiunea vulvara. Se aseaza tavita renala intre coapsele bolnavei.

Se efectueaza toaleta regiunii vulvare cu apa si sapun. Asistentul se spala pe maini cu apa curenta si sapun, se dezinfecteaza cu alcool. Isi pune manusile sterile. Asistentul se aseaza in partea dreapta a bolnavei si cu policele si indexul mainii stangi se indeparteaza labiile si se evidentiaza meatul urinar. Cu un tampon imbibat in oxicianura de mercur 1/5000, se sterge orificiul uretral de sus in jos, in directia anusului si nu invers tamponul se utilizeaza o singura data. Operatia se repeta de 2 - 3 ori. Cu pensa se scoate sonda, se prinde intre degetele mediu si inelar ale mainii drepte si se lubrifiaza in intregime cu ulei steril. Sonda se orienteaza cu ciocul inainte si in sus, tinand-o ca pe un creion in timpul scrisului. Se introduce in uretra la o adancime de 4 - 5 cm cu varful cudurii spre simfiza pubiana.

Paralel cu inaintarea sondei se coboaraextremitatea externa a sondei, printr-o miscare in forma de arc. Scurgerea urinei confirma prezenta sondei in vezica. Primele picaturi de urina se scurg in tavita renala si in continuare se goleste vezica intr-un recipient pregatit sau se recolteaza potrivit scopului. Se inchide cu degetul orificiul extern al sondei si se indeparteaza sonda prin miscari inverse celor cu care s-a introdus. Asistentul se spala pe maini cu apa si sapun, efectueaza toaleta regiunii vulvare, si supravegheaza bolnava in repaus la pat. Deoarece bolnavii cu afectiuni renale pot prezenta edeme, pentru depistarea retentiei de lichide, este necesara cantarirea zilnica a bolnavului. Edemele apar la inceput dimineata, la nivelul pleoapei, fetei si apoi generalizandu-se.

In bolile renale , dietei ii revine un rol esential. Iata de ce trebuie minuntios calculate si urmarite necesitatile calorice, cantitatea su felul alimentelor.

Asistentul medical va recolta sange, pentru examene de laborator, prin punctie venoasa. El va anunta bolnavul cu 24 ore inainte si ii va explica necesitatea tehnicii. Se instiinteaza bolnavul sa nu manance dimineata si sa pastreze repaus fizic.

Asistentul va pregati materialele necesare pe o tava medicala sterila. Se aseaza bolnavul pe un scaun in pozitie sezanda cu membrul superior sprijinit in extensie, abductie si supinatie. Se dezbraca bratul ales, astfel ca hainele sa nu impiedice circulatia de reintoarcere. Se aseaza sub bratul bolnavului un prosop si apoi o musama. Se solicita bolnavul sa mentina bratul in pozitia necesara. Dupa o prealabila spalare pe maini cu apa si sapun asistentul se va dezinfecta cu alcool, apoi va pregati seringa.

Stabileste locul punctiei si examineaza calitatea si starea venelor de la plica cotului. Aplica garoul elastic la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului. Cu indexul mainii stangi se palpeaza locul pentru punctie, se dezinfecteaza locul punctionat cu un tampon cu alcool sau tinctura de iod. Solicita pacientul sa inchida pumnul. Avand seringa in mana dreapta, intre police si celelalte degete, cu indexul se fixeaza amboul acului atasat. Cu policele mainii stangi se fixeaza vena la 4-5 cm sub locul punctiei si se exercita o compresiune si tractiune in jos asupra tesuturilor vecine. Se introduce acul in mijlocul venei, in directia axului longitudinal al venei. Nu se va aborda vena din lateral si nu se va introduce acul cu bizoul orientat in jos. Se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1,5 cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul, aspirand. Se continua aspirarea pana se extrage cantitatea necesara. Se desface nodul garoului si bolnavul deschide pumnul. Se extrage acul printr-o miscare rapida acoperindu-se locul punctiei cu un tampon cu alcool facandu-se dezinfectarea locului. Se scoate acul de la seringa si sangele recoltat se scurge in recipientul pregatit.

Asistentul se va spala pe maini cu apa si sapun. Va ingriji si va supraveghea bolnavul dupa tehnica asigurandu-i o pozitie in pat cat mai comoda. Asistentul isi va reorganiza locul de munca, va pregati sangele recoltat pentru laborator, in functie de felul analizei sangele se amesteca sau nu cu substanta anticoagulanta. Se eticheteaza flaconul cu datele personale ale pacientului, data, salonul si analiza curenta. Se completeaza buletinul de analize si se duc probele la laborator. Asistentul trebuie sa cunoasca si accidentele ce pot aparea in timpul punctiei venoase si anume

- aparitia unui hematom, caz in care asistentul va retrage acul si se comprima originea cu un tampon steril timp de 1-3 minute

- acul poate sa treaca dincolo de vena, perforand si peretele ei opus in acest sens, acul trebuie scos usor si daca nu se produce extravazare ce sange se poate continua recoltarea

- bolnavul poate prezenta ameteli, paloare accentuata sau alte semne premonitoare ale lipotimiei sau colapsului punctia in acest caz trebuie terminata si se instiinteaza medicul.

Este de retinut ca punctionarea venei se face in conditiile unei asepsii perfecte. Este contraindicata flexia antebratului pe brat cu tamponul mentinut la plica cotului.

In cazul pacientilor cu insuficienta renala cronica se va urmari in, mod deosebit determinarea ureei, acidului uric, creatininei, testele de dispeoteinemie, pentru electroforeza, fosfor, calciu, ionograma.

In cazul determinarii hematocritului asistentul va recolta 1-2 ml sange care se amesteca cu 2 picaturi de heparina.

Pentru determinarea VSH se va recolta intr-o seringa sterila de 2 ml, in care se va aspira 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%, apoi printr-o punctie venoasa se va aspira in continuare sange pentru a avea un volum de 2 ml. Se scurge sange-citrat in eprubeta si se agita lent.

Pentru determinarea pH-ului sanguin se recolteaza sange fara garou, pe heparina, in conditii de stricta anaerobioza, in seringi perfect etanse, abduse cu ulei de parafina. Valoarea normala =7.30 - 7.40.

Pentru determinarea Clearance-ului creatininei asistentul medical va pregati bolnavul cu o zi inainte sa nu manance in dimineata recoltarii, sa stea culcat in pat 12 ore peste noapte si in tot timpul examenului (2 ore) timp de 20-30 de minute, inaintea probei se dau bolnavului 400 - 500 ml apa. Dupa ce a terminat de baut apa, bolnavul va urina ridicat in picioare. Urina se arunca. La ora 7 dimineata, bolnavul bea 300 ml. ceai fara zahar sau 300 ml. apa si bolnavul se culca din nou.

La ora 8 bolnavul urineaza din nou, aceasta urina se pastreaza si i se masoara volumul. Se recolteaza 5 ml. sange prin punctie venoasa si bolnavul se va culca din nou. Urina se pastreaza si se masoara volumul. Se consemneaza greutatea si inaltimea bolnavului. Din cele doua emisiuni de urina se trimit 10 ml. la laborator impreuna cu sangele recoltat pentru determinarea creatininei. Valoarea normala este 140 ml. min. Valorile scad sub 70 ml. in insuficienta renala.

O alta proba care este caracteristica in explorarile renale este proba de dilutie si concentratie Volhard.

Proba de concentratie

Asistentul medical va pregati pacientul astfel: la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida (oua, sunca, paine) fara lichide.

Recoltarea urinei se va face din doua in doua ore si se colecteaza 4 esantioane de urina. De la orele 20 pana la ora 8 dimineata se colecteaza intr-o singura proba. Se noteaza la toate esantioanele de urina volumul si densitatea.

Interpretarea se face in cursul dupa-amiezei si noaptea, ca raspuns la proba de concentratie, diureza scade mult, iar densitatea trebuie sa creasca, depasind 1028 cel putin intr-o proba.

Se considera patologic cand

- predominand diureza nocturna, lichidul ingerat se ellimina cu intarziere

- cand capacitatea de concentratie este redusa sau disparuta;

- in insuficienta renala severa densitatea variaza putin in jurul valorii de 1010 (izostenurie).

Asistentul trebuie sa stie ca bolnavii la care incarcarea cu lichid este contraindicata se face numai proba de concentratie, apreciindu-se ca un rinichi care concentreaza bine are capacitatea de dilutie normala.

Proba de dilutie :

Asistentul va pregati bolmavul cu doua zile inainte, bolnavul este supus la un regim mixt alimentar si are voie sa bea cate lichide vrea. In ziua examinarii bolnavul va sta in repaus la pat.

La ora 7:30 isi evacueaza vezica urinara. Bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apa timp de ½ de ora.

Intre orele 8-12, timp de patru ore, se recolteaza 8 probe de urina, din 30 in 30 de minute.

Se noteaza cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba.

Interpretare in mod normal, in primele patru ore, ca raspuns la hidratare, se elimina intreaga cantitate de lichid ingerata. In primele doua ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de dimineata volumul urinar depaseste 300 ml., iar densitatea urinei trebuie sa fie sub 1005 in cel putin una din probe.

Pentru bolnavii cu insuficienta renala cronica, hemodializa este indicata atunci cand nu pot beneficia de regimul dietetic si tratamentul de echilibrare umorala, deoarece functiile renale sunt definitiv compromise. Sedintele se fac in clinica, de 2-3 ori pe saptamana.

Asistentul medical va pregati pacientul pentru explorariile radiologice. Va pregati bolnavul psihic si fizic, explicandu-i importanta efectuarii acestora in precizarea diagnosticului.

Asistentul medical va administra pacientilor medicamentele prescrise de medic, va urmari orarul meselor si respectarea regimului alimentar indicat de medic.

Asistentul medical va informa pacientul cu privire la stadiul bolii sale si ii va asigura un mediu confortabil imbinand orele de repaus cu activitati relaxante si exercitii fizice pasive si active.

Va pune la dispozitia pacientului reviste si pliante cu informatii legate de boala.

CAZUL I

Domnul Radulescu Iordache, in varsta de 60 ani, domiciliat in Ploiesti, s-a prezentat la Camera de Garda a Spitalului Clinic Colentina, clinica "Medicala A", in data de 13 martie 2007 unde a fost internat cu diagnosticul insuficienta renala cronica.

Antecedente fiziologice : nesemnificative;

Antecedente patologice : ulcer perforat, operat in urma cu 12 ani; in anul 1995 a fost diagnosticat cu glomerulonefrita acuta;

Antecedente heredo-colaterale : fara importanta.

La consultul din Camera de Garda prezinta : stare de slabiciune, astenie, scadere ponderala, tegumente descuamate, halena amoniacala care il deranjeaza, mialgii, tuse cu expectoratie, usoara dispnee de effort, polakiurie, nicturie insotita de polidipsie.

La examenul clinic efectuat prezinta :

- talie 1,88 m., greutate 68 kilograme

- facies : necaracteristic

- tegumente si mucoase palide, descuamate

- fanere normal implantate

- sistemul ganglionar ganglioni superficiali nepalpabili

- aparat locomotor integru functional

- aparat respirator durere absenta, tuse cu expectoratie, dispnee de efort, frecventa respiratorie de 17 batai minut

- aparat cardio- vascular tensiune arteriala de 180/100 mm Hg, puls 116 batai/minut ;

- aparat digestiv si anexe apetit diminuat, tranzit intestinal normal, mictiuni multiple.

- sistem nervos nu prezinta tulburari de coordonare.

La analizele de laborator se constata

- uree 65 mg

acid uric 6,8 mg % ;

- creatinina : 7,2 mg % ;

- Clearance la creatinina : 20 ml./minut ;

- densitate urinara : 1014 ;

- proteinurie

- anemie (hemoglobina: 9g

Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu

- Miofilin ½ fiole x 2;

- Brofimen 3 Lg/zi;

- Zinat 500 mg/12 ore;

- Nifedipin 3 tb/zi;

- Emetiral supozitoare- la nevoie;

- Decanofort i.m. 1/ saptamana

- Bicarbonat de sodiu 15g x3/zi;

- Calciu gluconic i.v. 2 fiole

- Vitamina B12 2fiole/zi;

- Fenobarbital 1tb seara

- Unguent cu vitamina A.

Dupa consultul din camera de garda, pacientul a fost dus in salon unde se aflau si alti bolnavi cu aceiasi afectiune.

La doua zile de la internare am stat de vorba cu pacientul si am observat ca este comunicativ si s-a adaptat bine la mediul spitalicesc.

Este pensionar, de nationalitate romana, religie ortodoxa. Este casatorit si are doi copii. Locuieste intr-un apartament cu 3 camere impreuna cu unul din fii.

Domnul radulescu prezinta o usoara dispnee initia de efort, apoi de repaus.

Fumeaza de la varsta de 15 ani, zilnic, aproximativ 20 de tigarete pe zi, a incercat sa renunte dar nu a reusit.

Are o frecventa respiratorie de 17 batai/ minut.

Prezinta tuse cu expectoratie, disconfort bucal.

Pacientul are un apetit diminuat, generat de starea de boala. Matinal prezinta greturi. In cursul zilei serveste 1-2 mese in cantitate mica, netinand seama de regimul adaptat stadiului de boala. Are preferinte pentru mancaruri grase si condimentate, preparate din carne.

Consuma lichide in cantitate de 3000-3500 ml/ zi, prefera apa minerala si ceaiurile.

Elimina 10-12 mictiuni/24 ore in cantitate de aproximativ 1000 ml si prezinta 1 scaun la doua zile.

Are o inaltime de 1,78 m. si o greutate de 68 de kilograme.

Se poate deplasa si imbraca singur.

Isi face toaleta singur si are grija de aspectul sau zilnic, neglijeaza insa igiena bucala.

Il deranjeaza descuamarea tegumentelor care sunt palide.

Este o fire comunicativa, dar faptul ca este bolnav ii produce o stare de anxietate.

Adoarme greu, peste noapte se trezeste de 4-5 ori pentru a mictiona.Doarme 4-5 ore pe noapte. Somnul este odihnitor, iar dimineata se trezeste obosit si este somnolentin cursul zilei.

Ii place sa priveasca la televizor, sa citeasca presa si cel mai mult sa mearga cu nepotii la plimbare.

Bolnavul este nelinistit si tulburat din cauza situatiei in care il pune boala, este vizibil preocupat de boala sa, cauta sa afle amanunte de la ceilalti pacienti ii personalul medical, si afirma ca vrea sa traiasca sa-si vada nepotii mari.

Ii place sa mearga la biserica si sa citeasca carti religioase.

In urma analizei si sintezei datelor, am constatat ca nevoia principala perturbata este cea de a evita pericolele in care gasim

1.Manifestari de dependenta - sentimente de neliniste si tulburare

- anxietate

- greturi matinale

- nicturie

2.Sursa de dificultate:- de ordin psihic- anxietate.

3. Problema: - vulnerabilitate fata de pericole.

4. Diagnostic de ingrijire:-anxietate datorita lipsei de cunostiinte privind boala.

5.Obiective -in trei zile, pacientul va fi capabil sa-si satisfaca nevoile fundamentale perturbate.

6. Interventiile asistentului medical

rol propriu asigura conditiile de mediu adecvate

- favorizeaza adaptarea persoanei la mediul spitalicesc

sfatuieste pacientul sa comunice cu cei din jur, sa-si exprime emotiile, nevoile, frica, opiniile;

- furnizeaza informatii de care are nevoie pacientul, legate de boala sa

- invata pacientul tehnici de relaxare

- ii face masaj la nivelul mainilor, spatelui si picioarelor;

- incurajeaza pacientul la lectura, activitati pentru inlaturarea starii de anxietate;

- sustinerea bolnavului fizic si psihologic;

- va urmari ca bolnavul sa consume numai alimentele cuprinse in regim(desodat, hipoproteic).

7. Evaluare:- obiectiv atins in trei zile.

CAZUL II

Domnul Barbu Stefan, in varsta de 64 ani, domiciliat in Bucuresti, se interneaza la data de 26 martie 2007 in clinica "Medicala A" a spitalului Colentina, cu diagnosticul de insuficienta renala cronica.

Antecedente fiziologice: fara importanta;

Antecedente patologice: este cunoscut cu pielonefrita;

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta.

La internare pacientul prezinta inapetenta, greturi, varsaturi, tuse, durere lombara, dureri musculare, astenie, cefalee.

In urma examenului clinic efectuat prezinta:

- talie: 1,75 m., greutate: 80 kilograme;

- facies: necaracteristic;

- sistem ganglionar: ganglioni nepalpabili;

- aparat locomotor: prezinta proteza la nivelul membrului inferior stang; este deplasabil;

- aparat respirator: prezinta respiratie Kussmaul, uneori tuse cu expectoratie, frecvente rinite si faringite;

- aparat cardio-vascular: tensiune arteriala 190/100 mmHg, puls 90 batai/minut;

- aparat digestiv si anexe: tranzit intestinal normal, apetit prezent;

- sistem nervos: orientat temporo-spatial.

La examenul de laborator se constata

- uree 60mg%;

- acid uric:7,5 mg%;

- creatinina: 7,4 mg%;

- clearance la creatinina: 30 ml/minut;

densitate urinara: 1012;

- proteinurie cu leucociturie

- examenul ecografic evidentiaza un volum redus al rinichilor.

Diagnosticul in urma interventiilor este de insuficienta renala cronica de stadiul III- manifest.

La indicatia medicului pe perioada spitalizarii pacientul s-a aflat sub urmatorul tratament

- Miofilin ½ fiole x2

- Sirogal 3 lg/zi

- Nolicin 1 tb/12 ore

- Nifedipin 3 tb/zi

- perfuzie cu Glucoua 5% tamponata

- Naposim 3 tb/zi

- Emetiral supozitoare la nevoie.

La trei zile de la internare am incercat sa stau de vorba cu pacientul si am observat ca este anxios si mai putin comunicativ.

Este pensionar, de nationalitate romana, religie ortodoxa, vaduv, fara copii. Locuieste singur intr-un apartament cu doua camere.

Domnul Barbu prezinta respiratie Kussmaul, uneori tuse cu expectoratie frecvente rinite si faringite. Pacientul nu fumeaza.

Ii place sa manance singur, in salon si nu respecta orarul meselor. Serveste 4.5 mese pe zi si consuma alimente interzise regimului alimentar renal (carne, peste, oua, grasimi si condimentat). Ingera o cantitate redusa de lichide (500-600 ml/zi).

Are o inaltime de 1,75 m. si o greutate de 80 de kilograme.

Elimina 6-7 mictiuni pe zi in cantitate de 1000 ml. si cu scaun zilnic.

Nu-i plac plimbarile, priveste timp indelungat la televizor si ii place sa joace sah cu vecinii din bloc.

Doarme 7-8 ore pe noapte, nu doarme ziua. Ii place sa citeasca. Este o fire anxioasa, refuza comunicarea cu cadrele sanitare si nu participa la discutiile colorlaltor bolnavi.

Respecta regulile de igiena si are un aspect fizic placut.

Cand a acceptat sa dialogam a recunoscut ca inca mai este marcat de decesul sotiei si a devenit retras.

Nu practica religia.

In urma analizei si sintezei datelor, principalele nevoi fundamentale perturbate sunt

A . Nevoia de a bea si a manca

B. Nevoia de a elimina.

A. Nevoia de a bea si a manca.

1.Manifestari de dependenta: - inapetenta;

- greata si varsaturi;

- aport crescut de lipide si proteine;

-consum redus de lichide(500-600 ml/zi)

2.Sursa de dificultate: - lipsa de cunostinte.

3.Problema: - alimentatie inadecvata prin deficit.

4.Diagnostic de ingrijire: - alimentatie inadecvata datorita lipsei de cunostinte privind regimul adaptat stadiului de boala.

5.Obiectiv: - in decurs de 5 zile pacientul va fi alimentat conform unui regim alimentar corespunzator si hidratat corect.

6.Interventiile asistentului medical:

a) rol propriu - explorarea gusturilor pacientului

- explicarea necesitatii respectarii unui regim alimentar

- asigurarea unui raport crescut de lichide(1000 ml/zi);

- bolnavul va consuma lichide reci si acidu late. b) rol delegat: - la indicatiile medicului, pacientul va consuma un regim desodat si hipoproteic;

- administrarea medicatiei prescrise de medic

perfuzie cu glucoza 5 tamponata

reechilibrare hidroelectrolitica Naposin 3tb/zi, Ciocolax 1tb/zi, clisma.

7.Evaluare - obiectiv atins in 5 zile.

B. Nevoia de a elimina.

1.Manifestari de dependenta: - cantitate redusa de urina;

- varsaturi.

2.Sursa de dificultate: - de ordin fizic - dezechilibrari metabolice.

3.Problema: - eliminari inadecvate.

4.Obiectiv: - in decurs de 2 zile pacientul va prezenta un tranzit intestinal

normal, mictiuni fiziologice normale calitativ si cantitativ.

5.Interventiile asistentului medical

a) rol propriu asigurarea conditilor de mediu

- diminuarea anxietatii

- hidratarea corecta a bolnavului

- calcularea bilantului ingesta-excreta

- masurarea si notarea diurezei

- notarea numarului si aspectul varsaturilor si al scaunelor.

rol delegat - administrarea medicatiei prescrise de medic Ciocolax 1 tb/zi.

6.Evaluare - pacientul prezinta un tranzit intestinal normal.

CAZUL III

Domnul Anghel Martin, in varsta de 76 ani se interneaza la data de 15 martie 2007 in Spitalul Clinic Coloentina, sectia "Medicala A" cu diagnosticul de internare: pielonefrita cronica, insuficienta renala cronica decompensata.

Antecedente fiziologice: nesemnificative;

Antecedente patologice: insuficienta renala cronica de aproximativ 2 ani pe fondul unei pilonefrite cronice;

Antecedente heredo-colaterale: fara importanta.

La internare prezinta dispnee la eforturi mici, palpitatii, nicturie.

Sustine ca de trei saptamani remarca dispnee de efort, este inapetent, prezinta discrete edeme perimaleolare.

La examenul clinic efectuat prezinta:

- talie: 1,68m., greutate: 70 kilograme;

- facies necaracteristic

- tegumente si mucoase uscate cu nuanta cenusie

- fanere normal implantate

- sistem ganglionar: ganglioni nepalpabili;

- aparat locomotor integru functional

- aparat respirator dispnee de efort, tuse seaca

- aparat cardio-vascular palpitatii, tensiune arteriala- 180/100 mmHg, AV-116 batai/minut

- aparat digestiv si anexe: tranzit intestinal normal, mictiuni frecvente

- sistem nervos nu prezinta tulburari de coordonare.

In urma examenului de laborator se constata

- uree sanguina: 176 mg %;

- acid uric 7,8 mg %

- creatinina: 7,2 mg %;

- glicemie: 180 mg %;

- lipide totale 570 mg %

- proteine totale 7,6 g/l

- urocultura negativa

- hemoglobina 10,4 g

- densitate urinara: 1010;

- pH acid

- albumina prezenta

- sediment urinar leucocite rare, flora microbiana frecventa.

Pe perioada spitalizarii a urmat tratament cu

- Miofilin ½ fl x 2;

- Furosemid 1 fl/zi la 2 zile

- Nifedipin 3tb/zi;

- Decanofort i.m. 1flc/saptamana;

- reechilibrare hidroelectrolitica cu Dicarbonat de sodiu 15g x3/zi

- Calciu gluconic i.v. 2 fl.

- vitamina B12 2 fl./zi;

- Diazepam 1 tb seara;

- unguent cu vitamina A.

Din discutia cu bolnavul am constatat ca este comunicativ.

Este pensionar, vaduv si nu a avut copii. Locuieste singur intr-o garsoniera.

Bolnavul prezinta tuse rara seaca, dispnee de efort si nu fumeaza.

Serveste 2-3 mese/zi si nu respecta intotdeauna regimul hipoprotidicrecomandat de medic cu 1 an in urma.

Dentitia prezinta lipsuri. Ingera o cantitate de 800- 1000 ml lichide/zi.

Elimina o cantitate de 900 ml/zi avand 8-9 mictiuni/24 ore, din care 3-4 noaptea. Are un scaun la 2 zile.

Are o inaltime de 1,68 m si o greutate de 70 de kilograme.

Doarme 7-8 ore pe noapte.

Prezinta tegumente palide, uscate cu nuanta cenusie.

Ii este greu sa se ocupe de aspectul sau fizic din cauza batranetii, cu toate ca are vointa si face tot ce poate pentru a arata ingrijit.

Pacientul se simte singur, este nelinistit din cauza bolii, si faptul ca este singur ii da o stare de anxietate si nesiguranta. Singurii care-l mai ajuta sunt vecinii.

Ii place sa se plimbe singur in parc si sa se uite la televizor.

Practica religia mergand la biserica, fiind singura lui alinare.

In urma analizei si sintezei datelor am constatat ca sunt perturbate urmatoarele nevoi fundamentale

A.Nevoia de a elimina.

B.Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre.

A.Nevoia de a elimina.

1.Manifestari de dependenta - 8-9 mictiuni/24 ore

- nicturie.

2.Sursa de dificultate - de ordin fizic- nicturia.

3.Problema - eliminare urinara inadecvata.

4.Obiectiv - in decurs de 3 zile pacientul va prezenta mictiuni fiziologice normale calitativ si cantitativ si un tranzit intestinal normal.            

5.Interventiile asistentului medical:

a) rol propriu: - va face bilantul ingesta-excreta;

- va intocmi impreuna cu pacientul un orar in vederea reeducarii nevoii de a mictona;

- va masura si nota diureza.

b) rol delegat: -la indicatia medicului va recolta urina pentru urocultura si sumar de urina.

6.Evaluare - pacientul prezinta un tranzit intestinal normal

- obiectiv atins.

B.Nevoia de a-si pastra tegumentele integre.

1.Manifestari de dependenta: - tegumente palide si uscate cu nuanta cenusie;

2.Sursa de dificultate: - de ordin fizic;

3.Problema: - alterarea tegumentelor si mucoaselor;

4.Obiectiv: - pacientul va prezenta tegumente intacte in urmatoarele 3 zile;

5.Inerventiile asistentului medical:

a) rol propriu: - ajutarea pacientului sa-si faca baie si dus;

- va asigura temperatura camerei si a apei;

- ajuta pacientul sa se spele, sa se imbrace, sa se pieptene, sa-si faca toaleta cavitatii bucale, sa-si taie unghiile.

b) rol delegat: - va administra la indicatia medicului pe tegumente unguent cu vitamina A.

6.Evaluare: - pacientul prezinta tegumente si mucoase ingrijite;

- obiectiv atins.

BIBLILOGRAFIE

- Anatomia si fiziologia omului         - V. RANGA,TEODORESCU EXAREN

- Tratat de medicina interna - bolile rinichiului - RADU PAUN

L'insuffisance renale chronique in Nephrologie-BORDIER P, DRUEKE T., GENEVAL D., JUNGERS P., ZINGRAFF J., vol.1, Paris 1979, 290-359.

Renal function in chronic renal disease, Medicine - BRICKER N.S., KLAHRS S., LUBOWITZ H., RIESE LBACH R.E., 1965, 44, 263- 288.

Nefrotoxicitatea medicamentoasa si aplicarea antibioticelor in bolile renale - MANUNESCU N., Editura Medicala, Bucuresti, 1979, 560- 574.

- Tehnici de ingrijire generala a bolnavilor - GEOGETA BALTA, ANTOANETA METAXATOS, AGLAIE KYOVSKI

- Ghid de nursing - LUCRETIA TITIRCA

- Breviar de explorari functionale si de ingrijiri speciale acordate bolnavului -LUCRETIA TITIRCA