Organizarea si functionarea serviciului de chirurgie

Organizarea  si functionarea serviciului de chirurgie

Departamentul de Sanatate Publica este reprezentantul Ministerului Sanatatii in fiecare judet. El are in subjurisdictie de obicei un spital judetean si unul sau mai multe spitale municipale. Acestea, la randul lor conduc activitatea din sectiile cu paturi, precum si din policlinicile arondate, din cabinetele individuale ale medicilor de familie, de scoala si de intreprindere.

La nivelul spitalului se asigura o asistenta medicala completa de specialitate, preventiva, curativa si de recuperare a bolnavilor.

Activitatea chirurgicala se desfasoara in cadrul unei clinici sau sectii de chirurgie din spital, precum si la nivelul cabinetelor de specialitate din policlinici.

1.1.Serviciul de chirurgie

Activitatile chirurgicale din spital se desfasoara in trei mari compartimente:

in sectia cu paturi (stationar);

in blocul operator - cu activitati chirurgicale;

la camera de garda, unde se primesc pacientii, se triaza si se asigura primul ajutor.

Camera de garda trebuie sa asigure o preluare rapida, un examen complet al pacientului de catre medicul de garda, la nevoie se acorda si primul ajutor, dezbracarea, imbracarea si transportul in sectia de chirurgie.

Stationarul trebuie sa asigure conditii de cazare, tratament si alimentatie. Bolnavul este cazat in salon cu respecatarea unui anumit regim igienico-sanitar: volum minim de 10-12m de aer pentru fiecare pacient, temperatura de 20-25⁰C, pardoseala trebuie sa permita efectuarea curateniei usor de mai multe ori pe zi, cu recomandarea ca fiecare salon sa beneficieze de tualeta proprie. Sectia cu paturi trebuie sa fie impartita intr-un compartiment septic destinat bolnavilor cu afectiuni chirurgicale septice si un compartiment aseptic pentru restul pacientilor, pentru a se evita declansarea unor infectii spitalicesti.

Blocul operator se compune din sali de operatie care trebuie sa fie cat mai aproape de sectia de chirurgie. Aici exista anumite circuite in care are acces doar personalul blocului operator si pacientii care necesita interventia chirurgicala. Intrarea in blocul operator se face numai dupa ce a fost schimbata tinuta de spital in costumul de filtru, in camera de filtru (alaturata salii de operatie). Aici mai exista:

o anticamera pentru stationarea bolnavilor inainte de interventia chirurgicala si pentru administrarea preanesteziei;

un spalator si sterilizator pentru interventia chirurgicala;

grupuri sanitare pentru pacienti;

camera de trezire, unde bolnavul este supraveghiat de anestezist pana la stabilizarea functiilor vitale.

In apropierea blocului operator se afla sectia de reanimare si terapie intensiva, precum si serviciul de transfuzie.

Sectia ATI este situata in vecinatatea blocului operator si aici exista sali de operatie septice si aseptice.

1.2.Activitatea personalului medical din serviciul de chirurgie

Activitatea personalului medical dintr-un serviciu de chirurgie este deosebit de complexa, reclama o constiinciozitate perfecta, un inalt grad de responsabilitate si cunostinte temeinice de specialitate.

Atributiile asistentei medicale in stationar:

participa la efectuarea vizitei;

respecta indicatiile medicale cu privire la tratamentul prescris de medici;

verifica regimul alimentar si igiena bolnavului;

administreaza personal tratamentul;

supraveghiaza si noteaza permanent starea pacientului in foaia de observatie (temperatura, tensiunea arteriala, pulsul, drenajul pe tuburile de dren, aspiratul gastric pe sonda, diureza);

programeaza si insoteste pacientul la explorarile paraclinice;

preleveaza produsele biologice pentru analizele curente indicate de medic;

pregateste bolnavul pentru interventia chirurgicala (barbierit, spalat etc.);

raspunde de ordinea si curatenia in saloane;

asigura buna utilizare a instrumentarului avut in grija.

Atributiile asistentei medicale in blocul operator:

- primeste bolnavul in sala de operatie:

- pregateste instrumentarul pentru interventia chirurgicala;

- dupa interventia chirurgicala pregateste instrumentarul pentru sterilizare;

- asigura si raspunde de curatenia salii de operatie;

- raspunde de bunurile din gestiune.

Atributiile asistentei medicale in camera de garda:

- realizeaza primul examen al pacientului si anunta medicul de garda;

- acorda primul ajutor la nevoie, noteaza pacientul in registru si intocmeste documentele necesare internarii;

- raspunde de corecta functionare a aparaturii si de buna pastrare a instrumenta-rului;

- pregateste instrumentarul pentru sterilizare;

- asigura materialele necesare interventiei medicale.

1.3.Asepsia si antisepsia

Asepsia reprezinta totalitatea masurilor fizico-chimice ce au rol de a impiedica contaminarea plagilor traumatice sau operatorii cu agenti microbieni saprofiti sau patogeni. Asepsia este deci o metoda profilactica.

Antisepsia reprezinta totalitatea masurilor ce au ca rol distrugerea germenilor prezenti intr-o plaga traumatica sau chirurgicala cu ajutorul agentilor fizico-chimici. Antisepsia este o metoda curativa.

Presterilizarea consta in pregatirea materialului chirurgical in vederea sterilizarii, astfel:

Pregatirea materialului moale (campuri, comprese, halate, manusi, ate etc.) se face prin:

-spalare cu detergenti speciali pentru indepartarea petelor de sange, puroi, tesut;

- uscare, sortare, verificare, impaturire intr-un anumit mod:

- introducerea in casolete metalice speciale, separate pe sortimente (halate, com-prese, campuri etc.);

Pregatirea instrumentarului: dupa spalare, degresare, se pun in casolete separate, alcatuindu-se cate o trusa pentru fiecare operatie in parte.

Exista mai multe tehnici de sterilizare:

-Autoclavarea este o sterilizare cu vapori de apa supraancalziti (140⁰C), la o presiune crescuta (2,5 atm.) timp de 30 de minute. Astfel se sterilizeaza materialul moale sterilizarea fiind valabila 24-48 ore.

- Sterizarea prin fierbere in apa la 100⁰C timp de 30 de minute. Pentru ridicarea temperaturii de fierbere se adauga bicarbonat de sodiu.

- Sterilizarea prin caldura uscata se face la pupinel pentru instrumentele metalice la temperatura de 180⁰C, timp de o ora sau prin flambare timp de 20 minute.

- Sterilizarea cu vapori de formol utilizeaza un termos inchis ermetic pe fundul caruia se pun tablete de formalina, iar pe etajere se aseaza instrumentarul, sondele si tuburile de dren din cauciuc (o ora), din siliconi (doua ore). Dezavantajul acestei metode este atmosfera de vapori de formol, iritanta pentru ochi si mucoase.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

- Sterilizarea prin iradiere cu raze gama este o metoda industriala si se foloseste pentru seringi, comprese etc:

- Sterilizarea cu ultrasunete este rar folosita:

- Sterilizarea cu ultraviolete este folosita pentru incaperi deoarece actioneaza doar pe suprafete, fara a avea efect de profunzime.

- Sterilizarea prin mijloace biologice (chimioterapice antimicrobiene) se efectuiaza cu medicamente cu actiune toxica asupra microorganismelor (bacterii, ciuperci, protozoare, rikettsii. In functie de procedura de obtinere ele se clasifica in: antibiotice, chimioterapice (sulfamide, sulfoane, metronizadol, penicilina G, eritromicina, clindamicina, streptomicina, tetraciclina, cloramfenicolul, cefalosporinele etc.). Sunt situatii in care, data fiind gravitatea infectiei, tratamentul trebuie inceput imediat, inainte de cunoasterea agentului cauzal, folosind o asociatie de chimioterapice care sa acopere un spectru microbian larg.

1.4. Pregatirea personalului medico-sanitar pentru operatie

Pregatirea personalului medical pentru operatie consta in:

trecerea pe la camera de filtru unde personalul medico-sanitar isi schimba hainele si incaltamintea de spital;

urmeaza o spalare cu apa sterila si sapun in trei reprize cate doua minute fiecare: o prima spalare se face pana la cot, a doua pana la jumatatea antebratului iar a treia numai mana (in manseta);

imbracarea halatului steril cu ajutorul asistentei;

punerea mastii (tifon steril) care trebuie sa acopere nasul si barbia si a manusilor;

masa de operatie trebuie sa fie acoperita cu minim doua materiale moi (cearsafuri sterile);

masa de operatie se acopera cu patru campuri (in strat gros) si nu este permisa atingerea instrumentarului de pe aceasta;

se verifica functiile vitale ale pacientului, betadinarea pielii de la nivelul mameloanelor si pana la jumatatea coapselor;

se acopera pacientul cu campuri astfel: primul camp avand o fanta, plus patru campuri in cruce.

Antisepticele de baza sunt:

pe baza de alcool in concentratie de 70%, se foloseste pentru dezinfectia tegumentelor. Aplicat pe plaga, alcoolul este ineficient deoarece precipita proteinele sub care germenii ramasi nedistrusi continua sa se multiplice;

pe baza de iod: alcool iodat sau iod in anumite concentratii. Este un foarte bun dezinfectant al tegumentelor, cu mare putere de penetratie. Tinctura de iod este antisepticul preferat in sterilizarea regiunii operatorii;

pe baza de substante oxidoreducatoare: apa oxigenata, permanganat de potasiu, cloramina, solutie Dakin. Apa oxigenata este un bun antiseptic citofilactic, cu efect hemostatic si decolorant. Aplicata pe plagi produce spuma cu efect de curatire mecanica. Are dezavantajul ca topeste catgutul. Permanganatul de potasiu are proprietati oxidante, citofilactice, ceea ce il face util la dezinfectarea plagilor anfractuoase, irigatii vaginale etc. Cloramina in solutie de 2% are proprietati puternic bactericide si in acelasi timp ciclofilactice, ceea ce ii confera un larg spectru de utilizare, datorita eliberarii clorului in contact cu plaga. Solutia Dakin are aceleasi proprietati ca si cloramina;

pe baza de substante colorante: albastru de metil, rivanol, violet de gentiana.Sunt bune aseptice citofilactice, cu proprietati cicatrizante.

Antiseptice albumino-precipitante: saruri de argint, de mercur, acid boric. Nitratul de argint se foloseste sub forma de creioane, cristale sau solutii cu diverse concentratii. Are actiune astringenta, caustica si antiseptica de tip bacteriostatic sau bactericid. Se utilizeaza in profilaxia oftalmiei gonococice la nou-nascuti, in tratamentul plagilor infectate cu bacilul pioceanic, precum si in diverse afectiuni dermatologice. Oxicianura de mercur poate fi folosita in solutii diluate pentru dezinfectarea mucoaselor. Acidul boric este recomandat in tratarea locala a plagilor infectate cu pioceanic:

Antisepticele tensioactive citofilactice au atat capacitate dezinfectanta cat si proprietati de detergent curatind plagile de cruste si resturi tisulare. Astfel, bromocetul este larg utilizat la dezinfectarea tegumentelor, spalarea instrumentarului metalic, toaletarea plagilor si arsurilor.

1.5. Instrumentarul chirurgical

Instrumentele folosite in practica chirurgicala sunt de o foarte mare diversitate.

Dintre acestea exista insa o categorie de instrumente uzuale, folosite in orice interventie si reprezentand un minim necesar oricarei manevre, obligatoriu de cunoscut.

In cadrul instrumentelor uzuale se poate vorbi de urmatoarele categorii:

instrumente pentru sectionarea tesuturilor;

instrumente pentru prehensiunea tesuturilor;

instrumente de hemostaza;

instrumente de explorare si disociere;

instrumente pentru departare a tesuturilor;

instrumente pentru sutura;

instrumente pentru fixat campurile.

1. Instrumente pentru sectionarea tesuturilor

Clasic, sunt folosite doua tipuri: bisturiul si foarfecele.

Bisturiul - simbol al chirurgiei - este de fapt o lama taioasa fixata peun maner metalic (Fig.1a, b si c). Acestea pot fi monobloc, metalice si deci resterilizabile sau de unica folosinta.

Foarfecele chirurgicale (Fig.1d, e, f si g)) au si ele diverse forme si dimensiuni: drepte (Fig.1d si e) sau curbe (Fig.1f si g), boante (Fig.1e) sau ascutite (Fig.1d), de lungimi diferite, adaptate profunzimii unde se lucreaza si scopurilor.

2. Instrumente de prehensiune

Mana stanga a chirurgului este cea care apuca instrumental (cu pense anatomice) tesuturile, prezentandu-le celei drepte care sectioneaza, diseca sau sutureaza.

Pensele chirurgicale pot fi cu dinti sau fara dinti (Fig.1p, r, s,) si vor fi folosite in functie de calitatea tesuturilor apucate, astfel: tegumentul se va prinde cu o pensa cu dinti care inteapa usurand mentinerea; o manevra pe intestin va fi facuta de o pensa fara dinti, evitand astfel inteparea peretelui intestinal si deci contaminarea campului operator cu continut septic.

3. Instrumente de hemostaza

Acest termen defineste o intreaga serie de pense autostatice (Fig.1h, i, j, k). Ele, prin blocare la una din treptele de pe maner, raman inchise si fixate pe tesut. Termenul de hemostatice se refera la cea mai frecventa utilizare a lor. Hemostaza presupune ligaturarea sau cauterizarea vasului care sangereaza obligatoriu in urma oricarei incizii operatorii. Pentru a putea ligatura sau cauteriza un vas este necesara initial pensarea lui.

Fig.1- Instrumente chirurgicale: a-c bisturie; d-g foarfeci chirurgicale:

h-k pense hemostatice tip Pean si Kocher; l-m pense port tampon;

n-o ace tip Deschamp; p-r pense chirurgicale; t- disector; u- rac pentru campuri.

Fig.2. Pense hemostatice tip Pean

Pensele de hemostaza cel mai des folosite sunt pensele de tip Pean si Kocher. Cele de tip Pean (Fig.2) au ramurile lipsite de dinti, dar prevazute cu striuri ce se "imbuca" realizand o forcipresura festa. Aceste pense pot fi drepte (Fig.2A) sau curbe (Fig.2B) si sunt de lungime medie. Au avantajul de a nu intepa tesuturile, dar pentru anumite tesuturi au dezavantajul ca forcipresura realizata are tendinta de a fi devascularizanta, si deci predispusa necrozei. Diversele variane ca lungime, curbura si grosime a varfului au capatat urmatoarele denumiri: mosquito - cu varf foarte subtire, Alison - identice dar mai lungi, Overhold - lungi si curbe, folosite la disectii fine, la diverse profunzimi de lucru.

Pensele de tip Kocher prezinta la capat trei dinti care se intrepatrund. Ele sunt pense mai solide, fixarea puternica pe tesuturi facandu-se datorita dintilor. In hemostaza, ofera mai multa siguranta pe vasele importante. Ca si precedentele, variaza ca lungime si curbura in functie de necesitati si au capatat numele inventatorului (Miculicz, Jean Louis Faure).

4. Instrumente de explorare si disociere

Dintre acestea fac parte sonda canelata si stiletul butonat folosite pentru explorarea de traiecte, cum ar fi cele fistuloase. Prima are avantajul ca ofera posibilitatea de sectionare a traiectului explorat cu canelura sa centrala, fara riscul de a leza formatiuni anatomice invecinate.

5. Instrumente pentru departarea tesuturilor

De multe ori, explorarea in profunzime a unei plagi accidentale sau operatorii necesita anumite instrumente care sa departeze tesuturile, permitand vizualizarea elementelor profunde. Aceste instrumente pot fi de doua categorii: mobile si autostatice.

Cele mai folosite instrumente mobile sunt departatoarele tip Farabeuf (Fig.3), care constau din doua lame metalice indoite in unghi drept la ambele capete, extrem de larg utilizate si nelipsite din nici-o trusa chirurgicala. Tot in aceasta categorie intra o mare varietate de valve cu diverse forme, marimi, curburi si latimi adaptate profunzimii si zonei anatomice pe care trebuie actionat, ca si a organului ce trebuie departat, astfel incat sa se evite lezarea acestuia (ficat, splina, vezica urinara etc.). Aceste instrumente se pozitioneaza si-si modifica pozitia manual (Fig.4).

 

Fig.3 Ecartoare tip Farabeuf Fig.4 Modul de folosire a ecartoarelor

Pentru interventii abdominale sau toracice mai lungi, ecartarea cavitatii se face cu departatoare autostatice. Ele au sisteme de fixare intr-o pozitie pe care si-o mentin toata durata operatiei, nemaifiind necesara efectuarea departarii de catre un ajutor. Si ele sunt adaptate, pe diverse dimensiuni, tipului de operatie in care sunt folosite.

6. Instrumente pentru sutura

Instrumentul cu care este fixat si manevrat acul in timpul suturii se numeste portac. Sunt in general instrumente de tip pensa, dar cu o soliditate a prinderii suficient de mare pentru a evita rasucirea sau scaparea acului in timpul manevrarii (Fig.5).

Fig.5 Instrumente de sutura. Portace si ace

Cele mai folosite sunt cele de tip Mathieu deoarece au avantajul unei cremaliere la maner, care la prima apasare fixeaza acul, la cea de a doua il fixeaza si mai solid, iar in continuarea apasarii deschide bratele permitand o noua apucare. Forma manerului permite o buna rotire a mainii care sutureaza. Este mai greu de folosit in profunzime si in spatii inguste din cauza dimensiunilor mari ale manerului. In aceste cazuri se folosesc portace asemanatoare unei pense Pean dar cu o parghie de fixare intre brate mult mai solida, numite portace de tip Doyen. Ele sunt de diverse dimensiuni, adaptate spatiuluiin care se lucreaza.

7. Instrumentar pentru fixat campurile

Materialul moale (tifon, campuri pentru izolarea plagii) folosit in interventiile chirurgicale, se fixeaza la nivelul tegumentului cu ajutorul unor instrumente de tip "raci", pentru a delimita exact zona operatorie (Fig.1u).

Instrumentele prezentate reprezinta doar cateva dintre instrumentele de baza, varietatea celor folosite in general in chirurgie fiind mult mai mare.

1.6. Antibioterapia in chirurgie

Scopul antibioterapiei este de a preveni sau trata infectia prin reducerea sau eliminarea germenilor pana in faza in care imunitatea proprie a organismului poate lupta impotriva infectiei.

Utilizarea antibioticelor in chirurgie se poate face in scop:

1. Profilactic in doua situatii:

cand pacientul va suferi o operatie unde riscul de infectie este major, cum sunt interventiile chirurgicale intraabdominale, cand flora de contaminare este reprezentata de o asociere intre germeni gram-negativi si bacterii gram-pozitive aerobe si anaerobe;

cand consecintele infectiei postoperatorii pot compromite rezultatul actului operator, si anume atunci cand se practica o protezare ( de exemplu cura chirurgicala a herniei, eventratiei cu plasa sintetica, grefe etc.). Infectiile ce survin in urma folosirii protezelor sunt mai frecvent produse de coci gram-pozitivi (S. aureus, S. epidemitis) dar pot fi produse si de bacterii gram-negative.

Terapeutic. Multe infectii pot fi tratate prin administrare per os a antibioticului. Totusi, infectiile chirurgicale severe trebuie tratate cu antibiotice administrate parenteral (intravenos sau intramuscular). Initial, antibioterapia este "empirica", folosindu-se un antibiotic cu spectru larg, care se presupune a fi activ asupra germenilor susceptibili a produce acea infectie, urmand ca dupa obtinerea antibiogramei sa fie aplicat tratamentul specific, tintit, cu acel antibiotic la care germenul este mai sensibil.

Spectrul de actiune al antibioticelor este urmatorul:

a)     Penicilinele: streptococul, pneumococul,enterococul, spirochete si cateva specii de stafilococi, clostridii si coci gram-pozitivi, anaerobi, leptospire;

b)     Ampicilinele: germeni gram-pozitivi (Escherichia colli, Proteus, Gligella, Salmonella, Hemofilus Influense);

c)      Penicilinele penicilinazo-rezistente: active pe stafilococi;

d)     Cefalosporinele: streptococi si stafilococi;

e)     Carbepenemii: spectru foarte larg, inactive pe stafilococi meticilin-rezistenti;

f)      Aminoglicozidele: coci gram-negativi aerobi;

g)     Vancomicina: coci gram-pozitivi;

h)     Macrolidele: coci gram pozitivi, spectru larg;

i)       Antianaerobele (Cloranfenicol, Clindamicina, Metronidazol);

j)       Tetraciclinele: spectru larg bacteriostatic, coci gram-pozitivi, anaerobi;

k)     Clinolonele: germeni gram-negativi si stafilococi.

Antibioprofilaxia se aplica cu o ora inaintea interventiei, in doze identice cu cele din antibioterapia curativa. Se recomanda antibiotice cu spectru larg sau chiar asocierile de antibiotice in vederea acoperirii unui spectru cat mai larg:

- in chirurgia gastroduodenala: cefalosporine;

- in chirurgia biliara (exista gram-negativi euterici): cefalosporine cu amino-glicozide;

- in chirurgia intestinala si colonica (exista aerobi gram-negativi si anaerobi fecali): cefalosporine cu Metronidazol;

- amputatii de membre: penicilina cu Metronidazol;

- plagi penetrante toraco-abdominale: cefalosporine cu Metronidazol sau Ciprofloxacin cu Metronidazol;

- politraumatisme si arsuri intinse: cefalosporine:

- ginecologie (exista anaerobi): cefalosporine cu Metronidazol;

- reducerea septicitatii intestinale: Neomicina si Eritromicina.

Asocierile de antibiotice in practica chirurgicala se recomanda a fi intre:

a)     beta lactamine si aminoglicozide;

b)     beta lactamina, aminoglicozid si Metronidazol;

c) cefalosporina si aminoglicozid sau cefalosporina si Metronidazol;

d)     Ciprofloxacin si Metronidazol.

Dozele se administreaza in functie de gravitate, greutatea corporala si reactiile adverse. Tratamentul se continua cel putin 5-7 zile (dupa ce trec 48 ore de afebrilitate). Toate antibioticele poseda un anumit grad de toxicitate (penicilinele si cefalosporinele mai ridicat; aminoglicozidele mai scazut), de la hipersensibilitate si alergie pana la toxicitate in organism, in functie de doza si de timp de administrare, din acest motiv nu trebuie facut abuz de antibiotice.

Clasificarea antibioticelor:

Beta Lactaminele: penicilinele, cefalosporinele, carbepenemii, monobactamii

Aminoglicozidele: streptomicina, kanamicina, neomicina, gentamicina, tobremicina, sisomicina, netilmicina, amikrecina.

Tetraciclinele: tetraciclina, oxitetraciclina, doxicilina, minocilina.

Macrolidele: eritromicina, spiramicina,claritromicina.

Chinolone: morflozecine, ciproflozecine, peflozecime.

Derivati imidozolici: metronidozol.

Cloramfenicolul.

Lincosamine: lincomicine, clindomicine.

Glicopeptide: vancomicine.

Polipeptide ciclice: colistin, polimixina, bacitracina.