Membrul superior - topografia generala a membrului superior

Membrul superior

Topografia generala a membrului superior

Membrul superior este format din centura sau radacina si din extremitatea libera.

Centura este segmentul de legatura cu trunchiul; membrul liber are trei segmente:

- proximal - bratul, care leaga centura cu membrul liber;

- intermediar - antebratul;

- distal sau terminal - mana cu cinci degete.

Partile constitutive ale membrului superior sunt:

- regiunea umarului - centura scapulara; totalitatea formatiunilor moi care unesc bratul de torace;

- regiunea bratului;

- regiunea cotului sau cubitala - face legatura bratului cu antebratul;

- regiunea antebratului;

- regiunea carpului sau gatul mainii - leaga antebratul de mana;

- mana cu cinci degete, care dinspre medial spre lateral sunt: police sau degetul mare, indexul sau aratatorul, medius sau degetul mijlociu, inelarul si degetul mic.

Fata de trunchi, membrul superior este delimitat astfel: verticala dintre mijlocul claviculei si marginea inferioara a plicii axilare anterioare (anterior), marginea interna a scapulei (posterior), fata superioara a claviculei si articulatiei acromio-claviculare, marginea superioara a scapulei (superior) si orizontala care uneste extremitatea toracala a plicilor axilare anterioara si posterioara (inferior).

Scheletul membrului superior este ilustrat in fig.1. Clavicula se articuleaza cu sternul prin articulatia sternoclaviculara si cu scapula prin articulatia acromioclaviculara (scapula nu se articuleaza cu scheletul axial).

Osul bratului, humerusul, se articuleaza cu centura scapulara la nivelul articulatiei umarului si cu radiusul si ulna, oase ale antebratului, la nivelul articulatiei cotului. Dintre aceste oase, contributia ulnei este mai mare in articulatia cotului, iar a radiusului in articularea cu oasele carpiene.

Principalele artere care vascularizeaza membrul superior sunt vizibile in fig.2. In partea dreapta, in mediastinul anterosuperior, ia nastere din aorta trunchiul brahiocefalic. Acesta se divide in artera carotida comuna, pentru extremitatea cefalica si artera subclaviculara, care iriga membrul superior. In partea stanga, artera subclaviculara are originea direct din aorta; trece in axila pe fata superioara a primei coaste si pe sub clavicula si devine artera axilara. Aceasta paraseste axila, la marginea libera a muschiului pectoral mare, trece in regiunea brahiala si devine artera brahiala. Imediat sub articulatia cotului, artera brahiala se divide in arterele ulnara si radiala, care au traiectul pe partea anterioara a antebratului. La nivelul mainii, aceste vase se unesc din nou formand cele doua arcade palmare, superficiala si profunda.

Arterele mari sunt situate pe partea anterioara a membrului superior, regiunile posterioaare ale membrului superior fiind vascularizate de ramuri ale arterelor din regiunile anterioare. Regiunea scapulara primeste ramuri de la arterele subclaviculara si axilara, regiunea posterioara a bratului este vascularizata de artera brahiala profunda, ramura a arterei brahiale, iar regiunea posterioara a antebratului de artera interosoasa posterioara, care provine din artera ulnara.

Sangele venos este drenat de vase superficiale subcutanate, care se varsa in vena axilara. Structurile profunde sunt drenate de vene perechi, ce au traseu comun cu arterele si care se varsa in vena axilara. Vena axilara este singura vena impara profunda a membrului superior. De la nivelul marginii anterioare a claviculei devine vena subclaviculara.

Elementele nervoase ale membrului superior descind din regiunea cervicala si se intalnesc cu formatiunile vasculare in axila.

Tegumentul din regiunea umarului este inervat de nervii supraclaviculari (C3, C4) din plexul cervical. Plexul brahial este format din ramurile anterioare ale nervilor C5, C6, C7, C8 si T1. Din acest plex pleaca ramuri care inerveaza restul membrului superior (fig.3).

Nervii median, musculo-cutanat si ulnar inerveaza tegumentul si muschii regiunilor anterioare sau flexoare ale membrului superior, in timp ce nervii axilar, radial si interosos posterior inerveaza tegumentul si muschii regiunilor posterioare sau extensoare.

Trebuie retinut faptul ca aceste artere si nervi deservesc, de asemenea, scheletul si articulatiile membrului superior.

Anatomia de suprafata a regiunii umarului

Deoarece membrul superior este in stransa legatura cu trunchiul, mai precis cu toracele, vor fi descrise si unele detalii ale acestuia.

In fig.4 se observa la baza gatului, pe linia mediana, depresiunea suprasternala sau incizura jugulara a sternului. Cei doi muschi sternocleidomastoidieni converg spre extremitatile acestei depresiuni. Lateral de depresiunea suprasternala se poate palpa extremitatea mediala a claviculei, corpul acesteia fiind orientat transversal, spre acromionul scapulei. Marginea anterioara a claviculei se poate palpa, fiind situata subcutanat, de forma unui "S" italic, convexa medial si concava lateral. Superior si inferior de clavicula se afla depresiunile numite fosa supraclaviculara, respectiv infraclaviculara.

Desi articulatia acromioclaviculara nu se poate palpa bine, putem palpa totusi extremitatea laterala a acromionului; atunci cand membrul superior este in adductie, tuberculul mare al humerusului se afla imediat inferior de acromion, reprezentand punctul cel mai lateral al regiunii umarului.

Inferior de acromion conturul umarului este format de muschiul deltoid. Medial de tuberculului mare humeral se afla tuberculul mic al acestuia, care este separat de primul prin santul bicipital. Ambii tuberculi se rotesc odata cu bratul, exceptie facand un al treilea reper osos situat medial de tuberculul mic, numit proces coracoid al scapulei.

Revenind la zona mediana, articulatia manubriosternala se poate palpa ca o proeminenta situata inferior depresiunii suprasternale; la acest nivel se formeaza unghiul sternal (Louis), ascutit anterior, care devine reper pentru al 2-lea cartilaj costal si coasta a 2-a, in functie de care se pot numara coastele (coasta a 1-a fiind situata sub clavicula).

La barbat, mamelonul este situat, cu aproximatie, anterior spatiului 4 intercostal, la circa 10 cm lateral de linia mediana.

La persoanele cu musculatura dezvoltata se observa marginea inferioara a muschiului pectoral mare, orientata superior si lateral, delimitand peretele anterior al bazei axilei. Marginea superioara a acestui muschi coboara de la nivelul extremitatii mediale a claviculei si formeaza cu muschiul deltoid depresiunea deltopectorala.

Posterior, marginea acromionului este continuata de spina scapulei, care are un traiect inspre marginea interna a scapulei. Extremitatea inferioara a marginii mediale a scapulei se termina la nivelul unghiului inferior, situat la nivelul procesului spinos al vertebrei T7.

Structurile superficiale ale membrului superior

Structurilor superficiale ale membrului superior sunt descrise din punct de vedere sistematic, nu topografic.

Inervatia tegumentara

Tegumentul membrului superior este inervat de ramuri cutanate provenite din ramurile ventrale ale nervilor C3-C8 si ale nervilor T1-T2.

Nervii supraclaviculari (plexul cervical) inerveaza tegumentul regiunii umarului. Tegumentul bratului este inervat lateral de nervii cutanati brahiali superior (nervul axilar) si inferior (nervul radial), iar medial de nervul intercostobrahial (nervul intercostal al doilea) si de nervul cutanat medial al bratului (fasciculul medial al plexului brahial). Tegumentul posterior este inervat de nervul cutanat posterior al bratului (nervul radial).(fig.5).

Tegumentul de la nivelul antebratului este inervat anterolateral de nervul cutanat lateral al antebratului (nervul musculocutanat), iar anteromedial de nervul cutanat medial al antebratului (fasciculul medial al plexului brahial), in timp ce posterior inervatia este asigurata de nervul cutanat posterior al antebratului (nervul radial).

Inervatia senzitiva a palmei este data lateral de ramuri cutanate ale nervului median, iar medial de ramuri cutanate din nervul ulnar. Linia de demarcatie a teritoriilor deservite de cei doi nervi se afla pe linia mediana a inelarului. De notat ca ramura superficiala a nervului radial inerveaza tegumentul eminentei tenare.

Tegumentul de pe fata dorsala a mainii este inervat lateral de ramura superficiala a nervului radial, iar medial de nervul ulnar. Pielea la nivelul patului unghial si a falangei distale este inervata de ramuri ale nervilor palmari, pentru primele sapte laturi laterale.

Sistemul venos superficial

Venele digitale palmare si dorsale si venele palmare se dreneaza intr-o retea venoasa situata pe fata dorsala a mainii. De la extremitatile laterala si mediala a retelei venoase dorsale pornesc ascendent spre antebrat si brat doua vene, care primesc tributare de-a lungul lor.( fig.6).

Medial se situeaza vena bazilica, care la nivelul jumatatii anteromediale a bratului perforeaza fascia profunda si contribuie, impreuna cu cele doua vene brahiale, la formarea venei axilare, principala vena profunda a membrului superior.

Lateral se afla vena cefalica, cu traiect pe fata anterolaterala a antebratului si cotului, comunicand cu vena bazilica prin vena cubitala mediana. Aceasta vena scurta, constanta si vizibila de obicei este imobila, fiind preferata pentru punctia venoasa. Urcand anterolateral pe brat, vena cefalica ajunge in santul deltoidopectoral si apoi in fosa infraclaviculara. Aici, perforeaza fascia profunda (fascia clavipectorala) si se varsa in vena axilara.

Uneori, punem in evidenta o vena mediana a antebratului, care dreneaza portiunea palmara centrala si care se uneste cu vena cubitala.

Drenajul limfatic superficial

Vasele digitale palmare receptioneaza vasele digitale dorsale si formeaza trunchiuri cu traiect ascendent spre antebrat si brat, de-a lungul venelor cefalica si bazilica.

Portiunea palmara centrala este drenata de vase care au traiect comun cu vena mediana a antebratului.

Vasele care acompaniaza vena cefalica se termina la nivelul nodulilor limfatici infraclaviculari sau traverseaza impreuna cu vena fascia profunda, pentru a ajunge in nodulii axilari.

De-a lungul vaselor limfatice care insotesc vena bazilica se interpune in regiunea cubitala un nodul limfatic supratrohlear, insa principalul drenaj limfatic este realizat de nodulii axilari profunzi.

Majoritatea limfaticelor se termina la nivelul nodulilor axilari, care vor fi descrisi detaliat odata cu regiunea axilara.

Scheletul umarului si al toracelui

Inainte de a descrie musculatura comuna umarului si toracelui, detaliem oasele care formeaza centura scapulara si osteotoracele.

Centura scapulara

Centura scapulara sustine membrul superior, iar dispozitia orizontala a claviculei il mentine la distanta fata de trunchi.

Centura scapulara este formata de clavicula si omoplat si este mult mai mobila in comparatie cu centura pelviana. Se articuleaza cu trunchiul la nivelul articulatiei sternoclaviculare. (fig.7).

Clavicula

Clavicula are forma literei S italic. Corpul sau cilindric are o margine anterioara convexa, medial si concava, lateral. Extremitatea mediala este mai voluminoasa si se articuleaza cu sternul si cu primul cartilaj costal la nivelul articulatiei sternoclaviculare. Extremitatea laterala este turtita si se articuleaza cu acromionul scapulei prin articulatia acromioclaviculara. Fata inferioara prezinta santul muschiului subclavicular, tuberculul conoid si linia trapezoidala. Pe ultimele doua formatiuni se insera ligamentul coracoclavicular, care leaga clavicula de procesul coracoid al scapulei. Tot pe fata inferioara, la nivel medial, se gaseste o suprafata rugoasa pe care se insera ligamentul costoclavicular. (fig. 8 A si B).

Ariile de insertie musculara de la nivelul claviculei sunt ale muschilor pectoral mare si deltoid pe marginea anterioara, a muschiului sternocleidomastoidian pe fata superioara, a muschiului trapez pe marginea posterioara si a muschiului subclavicular pe fata inferioara.

Dezvoltarea claviculei este deosebita prin faptul ca cei doi centrii primari de osificare apar in mezenchim in timpul saptamanii a 6-a de viata intrauterina, inaintea celorlalti centrii de osificare. Zona mediala si laterala a mezenchimului se transforma in cartilaj, pe baza caruia clavicula creste in lungime. Un centru secundar de osificare apare la capatul proximal tardiv, in jurul varstei de 18 ani si se uneste in scurt timp cu corpul claviculei. Deci, procesul de osificare al claviculei este mixt, partial endoconjunctiv, partial endocondral.

Scapula/Omoplatul

Referat: Clasificarea alimentelor permise pentru mentinerea echilibrului ponderal Document online: Trebuie inlocuit zaharul copiilor cu indulcitori?

Scapula este un os lat, de forma triunghiulara, situat posterolateral la nivelul osteotoracelui. Osul are trei margini - mediala, laterala si superioara si trei unghiuri - inferior, superior si lateral. Unghiul lateral se pierde intr-o expansiune osoasa numita cavitate glenoidala, care este sustinuta de colul scurt al omoplatului. De pe suprafata superioara a colului scapulei se proiecteaza superior si anterior procesul coracoid, al carui varf se poate palpa sub clavicula si lateral de fosa infraclaviculara. Fata anterioara a osului este usor excavata si formeaza fosa subscapulara, care prezinta creste pentru insertii musculare. (fig.9). Fata posterioara este impartita de o spina intr-o portiune superioara mai mica - fosa supraspinoasa si o portiune inferioara, mult mai larga - fosa infraspinoasa. (fig.10). Spina are o buza superioara si una inferioara, aceasta din urma prezentand o suprafata turtita posterior; aceasta se largeste lateral si formeaza acromionul. Acromionul are o suprafata articulara mediala prin care se articuleaza cu clavicula. Cavitatea glenoidala se articuleaza cu capul humeral. Deasupra cavitatii glenoidale se afla tuberculul supraglenoidal, iar inferior tuberculul infraglenoidal, (fig.11).

Locurile de insertie musculoligamentare de la nivelul scapulei sunt (fig. 9):

- pe fata anterioara a omoplatului:

muschiul subscapular ocupa cea mai mare parte a suprafetei si crestelor osoase;

muschiul dintat anterior pe marginea mediala si se extinde pana la unghiul inferior.

- pe procesul coracoid:

capul scurt al bicepsului brahial;

coracobrahialul;

pectoralul mic;

ligamentul coracoclavicular, care leaga procesul coracoid de clavicula.   

- pe procesul glenoidal (fig.11):

capul lung al bicepsului brahial, pe tuberculul supraglenoidal;

capul lung al tricepsului brahial, pe tuberculul infraglenoidal.

- pe fata dorsala a omoplatului (fig.11):

muschiul supraspinos in fosa supraspinoasa;

muschiul infraspinos in fosa infraspinoasa.

- pe marginea mediala (fig.10):

muschiul ridicator al scapulei;

muschii romboid mare si mic.

- pe marginea laterala (fig.10):

muschiul rotund mic;

muschiul rotund mare.

- pe acromion si spina (fig.10):

muschiul deltoid, care se prinde de clavicula si pe extremitatea laterala a acromionului, sub buza inferioara a spinei;

muschiul trapez, care se ataseaza pe buza superioara a spinei, pe extremitatea mediala a acromionului si pe clavicula

Scapula se dezvolta printr - un proces endocondral. In saptamana a 8-a de viata intrauterina apare un centru de osificare pentru corp, iar pentru procesul coracoid centrul de osificare apare la un an dupa nastere. La pubertate apar restul centrilor de osificare destinati procesului coracoid, cavitatii glenoidale, acromionului, marginii mediale si unghiului inferior. Toti centrii secundari de osificare fuzioneaza cu corpul in jurul varstei de 20 de ani.

Osteotoracele

Este necesara o descriere scurta a scheletului toracic pentru a se intelege mai bine modul de insertie al muschilor membrului superior la acest nivel, cat si a articulatiei sternoclaviculare.

Scheletul toracelui este format din 12 perechi de coaste, care se articuleaza posterior cu vertebrele toracice, de unde au un traiect anterior si inferior.(fig.12) La extremitatea anterioara coastele prezinta cate un cartilaj costal. Cartilajele primelor sapte perechi de coaste se articuleaza cu sternul. Urmatoarele trei cartilaje se unesc intre ele, iar prin intermediul cartilajului coastei a saptea cu sternul, in timp ce cartilajele ultimelor doua perechi de coaste sunt libere.

Sternul este format din doua parti, una superioara, manubriul care se articuleaza cu corpul sternului prin articulatia manubriosternala sau manubriocorporeala. Extremitatea inferioara este reprezentata de procesul xifoidian, structura cartilaginoasa.

Marginea superioara a manubriului prezinta median depresiunea jugulara, iar lateral de ea depresiunile claviculare, simetrice Imediat sub acestea se gasesc fetele articulare pentru primele sapte cartilaje costale.

Articulatiile centurii scapulare

Articulatia sternoclaviculara

Aceasta articulatie este formata din fata articulara sternala a extremitatii mediale a claviculei, incizura claviculara a manubriului sternal si cartilajul primei coaste; este o articulatie sinoviala, caracterizata prin prezenta unui disc intraarticular, care imparte in doua cavitatea articulara. Articulatia este inconjurata de o capsula fibroasa, intarita de ligamentele sternoclaviculare anterior si posterior. Un alt ligament care stabilizeaza articulatia este ligamentul costoclavicular, ligament bilaminar, care leaga extremitatea interna a claviculei de primul cartilaj costal.( fig.13)

In aceasta articulatie se produc mai multe tipuri de miscari - rotatia, coborarea, ridicarea, proiectia anterioara si proiectia posterioara, care sunt asociate cu miscari ale centurii scapulare.

Articulatia acromioclaviculara

Articulatia acromioclaviculara (fig.13) este o articulatie sinoviala, realizata intre fata articulara acromiala de pe extremitatea laterala a claviculei si marginea mediala a acromionului.

Axa lunga a articulatiei se afla in plan antero-posterior, iar axa scurta este oblica atunci cand clavicula se suprapune acromionului. Aceasta articulatie este inconjurata de o capsula fibroasa intarita superior de ligamentul acromioclavicular. Un al doilea ligament, mai puternic - coracoclavicular, limiteaza miscarile efectuate in articulatie

Scheletul bratului

Humerusul

Este un os lung, care prezinta o extremitate superioara voluminoasa (epifiza proximala), la nivelul careia se gaseste o formatiune ce reprezinta o treime dintr-o sfera - capul humeral, rotunjit si neted medial si prin intermediul caruia humerusul se articuleaza cu cavitatea glenoidala a omoplatului.(fig.14)

Corpul sau diafiza humerala este cilindric in portiunea superioara, pentru ca mai jos sa devina turtit antero-posterior. Extremitatea inferioara (epifiza inferioara) are forma neregulata si prezinta doi epicondili, lateral si medial, intre care se afla trohleea, de forma unui mosor, prin care se articuleaza cu ulna si o formatiune rotunda, capitulul prin care se articuleaza cu radiusul.

Anterior, la nivelul capului humeral se gaseste medial tuberculul mic, separat prin santul intertubercular de tuberculul mare situat lateral; prin santul intertubercular trece tendonul capului lung al bicepsului brahial (se mai numeste culisa bicipitala). Portiunea articulara a capului humeral este separata de tuberculi printr-o depresiune numita col anatomic.(fig.15). Capul si tuberculii humerali se unesc cu diafiza humerusului prin colul chirurgical.

Santul intertubercular coboara pe diafiza, care prezinta in treimea medie o proeminenta rugoasa numita tuberozitatea deltoidiana. Pe fata posterioara, la nivelul tuberculului mare se gasesc trei mici suprafete destinate insertiilor musculare, precum si santul nervului radial, care coboara oblic din medial spre lateral.

Locurile de insertie musculara sunt:

- pe fetele anterolaterala si anteromediala ale diafizei:

muschiul deltoid pe tuberozitatea deltoidiana;

muschiul coracobrahial pe marginea mediala a diafizei;

muschiul pectoral mare pe creasta externa a santului intertubercular, muschiul dorsal mare inferior santului, iar muschiul rotund mare pe creasta interna a santului intertubercular.

- pe tuberculul mic:

muschiul subscapular.

- pe tuberculul mare:

muschiul supraspinos pe fateta superioara;

muschii infraspinos si rotund mic pe fatetele mijlocie si inferioara.

- pe fata posterioara a diafizei:

capul lateral al tricepsului brahial, deasupra santului nervului radial;

capul medial al muschiului triceps brahial spre si inferior de santul nervului radial.

Humerusul se dezvolta prin osificare endocondrala. Centrul primar de osificare al diafizei apare in saptamana a opta de viata intrauterina, iar centrii secundari apar dupa nastere. Centrul de osificare al capului humeral apare la 6 luni, fiind urmat de cei pentru tuberculi la 2 si la 5 ani. Toti cei trei centrii fuzioneaza la 6 ani pentru a forma epifiza proximala, care se uneste cu diafiza la 12 ani. La extremitatea inferioara, centrii secundari apar la nivelul celor doi epicondili, la nivelul capitulului si a trohleei intre 1 si 12 ani. Cei trei centrii laterali fuzioneaza unul cu celalalt inainte de a se uni cu diafiza, la 16 ani. De aceea, epicodilul medial este separat printr-o extensie a osificarii diafizei si nu se uneste cu aceasta pana la 20 ani.

Muschii care unesc membrul superior cu trunchiul

Muschiul trapez

Muschiul trapez este un muschi lat, triunghiular situat in partea posterioara a toracelui si gatului, de fiecare parte a liniei mediane. Impreuna, cei doi muschi simetrici au forma unui trapez.

Insertia proximala a muschiului este pe linia nuchala superioara, protuberanta occipitala externa, ligamentul nuchal (care se prinde de procesele spinoase ale vertebrelor cervicale), procesele spinoase si ligamentele supraspinoase ale vertebrelor toracale. De la aceasta lunga linie de insertie, fibrele musculare converg spre centura scapulara, inserandu-se pe buza superioara a spinei scapulare, pe marginea posterioara a acromionului si pe marginea posterioara a treimii laterale a claviculei.

Fibrele musculare superioare coboara spre clavicula, fibrele intermediare au un traiect mai mult orizontal spre acromion si spina, iar fibrele inferioare converg spre un tubercul mic situat la extremitatea mediala a spinei. (fig.16). Inervatia trapezului este asigurata de fibre motorii ale nervului accesor. Actiunea trapezului este rotirea scapulei si abductia membrului superior.

Muschiul ridicator al scapulei

Dupa indepartarea muschiului trapez, se pot vedea muschii ridicator al scapulei si muschii romboizi.

Muschiul ridicator al scapulei descinde de la tuberculii posteriori ai procesului transvers al vertebrei C4 spre marginea mediala a scapulei, intre unghiul superior si spina. Impreuna cu muschii romboizi roteste scapula in pozitia opusa trapezului, coboara umarul si deplaseaza spre medial unghiul inferior. Muschiul este inervat de nervii C3 si C4 si de ramuri ale nervului dorsal al scapulei.

Muschii romboizi

Muschii romboizi mare si mic au o origine continua de la nivelul extremitatii inferioare a ligamentului nuchal, spina vertebrei C7 si procesele spinoase ale primelor cinci vertebre toracale. Fibrele musculare coboara lateral pentru a se insera pe marginea mediala a scapulei, sub muschiul ridicator al omoplatului. Ambii muschi sunt inervati de nervul dorsal al scapulei, ramura a plexului brahial. Actiunea lor este de a stabiliza miscarea umarului spre posterior si impreuna cu ridicatorul scapulei, rotesc medial unghiul inferior al omoplatului.

Muschiul dorsal mare

Acest muschi, ca si trapezul este un muschi lat si voluminos. Desi este un muschi al membrului superior, el are originea de pe procesele spinoase ale ultimelor sase vertebre toracale, procesele spinoase ale vertebrelor lombare, cele ale vertebrelor sacrale si de pe creasta iliaca prin intermediul fasciei toracolombare, care se insera aici; unele fibre ale muschiului se insera pe ultimele patru coaste. Fibrele converg spre regiunea umarului unde se rasucesc, contribuind la formarea peretelui posterior al axilei. La acest nivel muschiul este inlocuit printr-un tendon lat, care se insera in santul intertubercular al humerusului. Muschiul dorsal mare este inervat de nervul toracodorsal, din fasciculul posterior al plexului brahial.

Impreuna cu pectoralul mare, muschiul dorsal mare este un important adductor, extensor si rotator medial al bratului in articulatia umarului.(fig.16).

Muschii cu origine la nivelul peretelui anterior al toracelui

Muschiul pectoral mare

Acesta este un muschi in forma de evantai, care are o origine larga de pe marginea anterioara a jumatatii mediale a claviculei, de pe primele sase cartilaje costale si sternul adiacent. Alte fibre pornesc de pe fascia care acopera muschiul oblic extern al abdomenului. Portiunile claviculara si sternocostala sunt delimitate printr-un sant mic. Muschiul este convergent spre brat unde se insera pe buza externa a santului intertubercular humeral. Fibrele inferioare urca sub cele superioare pentru a forma marginea inferioara incurbata a muschiului, de la nivelul peretelui anterior al toracelui. (fig.17). Tendonul plat prin care muschiul se prinde pe humerus este format din doua lame. Fibrele claviculare si cele sternocostale superioare se intalnesc la nivelul lamei superficiale, in timp ce fibrele sternocostale inferioare ating succesiv zonele cele mai inalte ale lamei profunde, unde se rasucesc sub portiunea superioara a muschiului.

Pectoralul mare este inervat de cei doi nervi pectorali, lateral si medial. De notat ca denumirile lor provin de la ramurile plexului brahial de origine si nu din pozitia acestora unul fata de celalalt.

In timpul disectiei se observa ca nervul pectoral lateral atinge suprafata profunda a muschiului, medial de nervul pectoral medial, care de obicei strabate pectoralul mic inainte de a aborda pectoralul mare. Toate fibrele pectoralului mare actioneaza impreuna cu ale muschiului dorsal mare in adductia bratului. De asemenea, imprima si miscarea de rotatia interna a bratului; actioneaza si ca un muschi inspirator accesor.

Muschiul pectoral mic

Pectoralul mic este situat sub pectoralul mare, avand originea pe coastele 3, 4 si 5, aproape de cartilajele lor costale. Fibrele sale converg pe procesul coracoid al scapulei. Este inervat de nervii pectoral lateral si medial si intervine in miscarile de basculare posterioara si proiectie anterioara a scapulei. (fig.17).

Muschiul dintat anterior.

Muschiul dintat anterior este un muschi lat care inconjoara peretele toracic antero-lateral. Are originea prin digitatiuni musculare de pe fata externa a primelor opt perechi de coaste si de pe fascia care acopera muschii intercostali.

Primele patru digitatiuni se insera la nivelul unghiului superior si pe extremitatea superioara a marginii laterale a scapulei, iar ultimele patru digitatiuni converg spre unghiul inferior. (fig.18). Dintatul anterior este inervat de nervul toracic lung din plexul brahial. Acest nerv trece prin axila pana pe suprafata superficiala a muschiului si poate fi lezat in extirparea nodulilor limfatici intr-o mastectomie radicala, conducand la paralizia muschiului (scapula in vant)..

Actiunea muschiului este de proiectie anterioara si rotatie a scapulei.

Muschiul subclavicular

Este un muschi mic intins intre coasta intai si fata inferioara a claviculei. Inervatia este asigurata de o ramura din plexul brahial, nervul subclavicular. Muschiul subclavicular coboara clavicula, dar actiunea sa este dificil de demonstrat.

Muschiul sternocleidomastoidian

Desi este situat la nivelul gatului, muschiul sternocleidomastoidian se insera atat la nivelul centurii scapulare, cat si la nivelul osteotoracelui. Porneste de pe procesul mastoidian al osului temporal si de pe linia nuchala superioara si coboara oblic spre anterior, pentru a se insera pe manubriul sternal printr-un tendon proeminent si pe treimea mediala a fetei superioare a claviculei.

Ca si trapezul, muschiul este inervat de fibre motorii din nervul accesor. Principala sa actiune este de rotire a capului.

Fascia clavipectorala

Fascia clavipectorala este o ingrosare a fasciei profunde care se intinde de la periostul claviculei la fascia axilara. Fascia inconjoara muschiul subclavicular si muschiul pectoral mic, apoi ajunge la fascia axilara pe care o sustine.(fig.19).

Muschii regiunii scapulare

Sunt muschi scurti si puternici situati intre scapula si extremitatea superioara a humerusului, care stabilizeaza si ajuta la miscarile articulatiei umarului.

Muschiul subscapular

Muschiul are un aspect penat si se insera pe aproape toata fosa subscapulara. (fig.20). Fibrele sale au directie laterala si converg spre un tendon care se prinde de tuberculul mic humeral. Dupa cum se va vedea ulterior, acest muschi formeaza cea mai mare parte a peretelui posterior al axilei.(fig.21).

Ca si alti muschi scurti care inconjoara umarul (cei care alcatuiesc 'coiful rotatorilor'), tendonul muschiul subscapular fuzioneaza cu portiunea anterioara a capsulei fibroase a articulatiei umarului si in acest mod o intareste. Intre tendon si colul scapulei se formeaza bursa subscapulara, care comunica cu articulatia umarului,.

Muschiul subscapular este inervat de cei doi nervi subscapulari, superior si inferior. Impreuna cu alti muschi scurti care vor fi descrisi, stabilizeaza capul humerusului in cavitatea glenoida. Este un rotator medial al humerusului in articulatia umarului.

Muschiul supraspinos

Supraspinosul porneste din fosa supraspinoasa a scapulei si de pe fascia supraspinoasa. Tendonul sau trece pe sub acromion si peste articulatia umarului pentru a se insera pe fateta superioara de pe tuberculul mare humeral. Tendonul fuzioneaza cu capsula articulatiei umarului si este separat de acromion prin bursa subacromiala.

Muschiul este inervat de nervul suprascapular, iar rolul sau este de muschi prim motor in abductia umarului.

Muschiul infraspinos

Infraspinosul se insera in fosa infraspinoasa si pe fascia cu acelasi nume. Fibrele sale sunt directionate ascendent spre articulatia umarului, iar tendonul sau consolideaza capsula inainte de a se insera pe fateta mijlocie de pe tuberculul mare humeral. Bursa infraspinoasa, care poate comunica cu cavitatea articulara, este uneori prezenta intre tendon si capsula.

Muschiul este inervat de nervul suprascapular printr-o ramura care trece pe sub ligamentul suprascapular.

Rolul sau este de a roti lateral bratul si alaturi de alti muschi scurti de a stabiliza articulatia umarului.

Muschiul rotund mic

Muschiul rotund mic este un muschi subtire care porneste de pe cele 2/3 superioare ale marginii laterale a scapule, fibrele sale urca spre posterior si se insera pe fateta inferioara a marelui tubercul humeral si pe o mica portiune din diafiza.

Rotundul mic este inervat de o ramura a nervului axilar.

Impreuna cu ceilalti muschi scurti stabilizeaza articulatia umarului si produce rotatia laterala a bratului.

'Coiful rotatorilor'

Muschii subscapular, supraspinos, infraspinos si rotundul mic formeaza impreuna muschii 'coifului rotatorilor' (manseta rotatorilor), fiind dispusi in jurul articulatiei umarului, exceptand portiunea inferioara a acesteia. Dispozitia lor serveste mentinerii capului humeral in cavitatea glenoidala.( fig.22).

Muschiul rotund mare

Muschiul rotund mare porneste de pe suprafata dorsala a marginii laterale a scapulei, sub zona de insertie a muschiului rotund mic. Este posibil ca acest muschi sa reprezinte o portiune din muschiul subscapular, care a migrat pe fata dorsala a scapulei, inervatia celor doi fiind comuna; fibrele sale, ca si cele ale muschiului subscapular, trec in sus si lateral pe suprafata anterioara a humerusului, unde se prind pe buza mediala a santului intertubercular.

Insertia humerala este imediat sub cea a subscapularului, pe tuberculul mic. Este inervat de nervul subscapular inferior si este adductor si rotator medial al bratului. (fig.23).

Spatiile lui Velpeau sau hiaturile axilare

Muschii situati sub articulatia scapulohumerala sunt astfel dispusi incat permit trecerea unor structuri din regiunea axilara (anterioara) spre regiunile posterioara - scapulara si cea laterala - deltoidiana.(fig.24). Cele doua spatii sau hiaturi axilare, sunt delimitate in felul urmator:

Hiatul axilar lateral, spatiul birondo-humero-tricipital, de forma patrulatera, asigura comunicarea dintre regiunea axilara si regiunea deltoidiana :

superior - muschiul rotund mic;

inferior - muschiul rotund mare;

lateral - colul chirurgical al humerusului;

medial - capul lung al muschiului triceps brahial.

Prin acest spatiu trec nervul axilar si artera circumflexa humerala posterioara.

Hiatul axilar medial, spatiul birondo-omo-tricipital, de forma triunghiulara, asigura comunicarea dintre regiunea axilara si regiunea scapulara :

superior - muschiul rotund mic;

inferior - muschiul rotund mare;

lateral - capul lung al muschiului triceps brahial;

medial - marginea laterala a scapulei.

Prin acest spatiu trece artera circumflexa a scapulei, ramura a arterei axilare.

Muschiul deltoid

Acest muschi puternic acopera articulatia umarului, avand originea pe treimea laterala a marginii anterioare a claviculei, pe marginea laterala a acromionului si pe buza inferioara a marginii posterioare a spinei scapulei. Se insera pe humerus la nivelul tuberozitatii deltoidiene, sub insertia muschiului pectoral mare.

Muschiul este separat de structurile articulare subjacente prin bursa subacromiala si tendonul muschiului supraspinos, bursa fiind de fapt mai mult subdeltoidiana. (fig.25).

Muschiul deltoid este inervat de nervul axilar, o ramura din fasciculul posterior al plexului brahial.

Fiind inserate in "V", fibrele musculare ale deltoidului inconjoara humerusul anterior, lateral si posterior. Acest tip de insertie confera deltoidului o mare varietate de actiune. Fibrele anterioare servesc la proiectia anterioara si rotatia interna a bratului, fibrele posterioare la proiectia posterioara si rotatia externa, in timp ce fasciculul mijlociu este abductor.

Articulatia umarului

Articulatia umarului sau articulatia scapulohumerala este o articulatie sinoviala multiaxiala de tip sferoidal.

Suprafetele articulare sunt reprezentate de cavitatea glenoidala a scapulei si capul humeral, care este mai voluminos, astfel incat este necesar ca suprafata cavitatii glenoide sa fie marita printr-un inel fibrocartilaginos numit labru/cadru glenoidal.

Intreaga articulatie este inconjurata de o capsula fibroasa, care se insera proximal pe cavitatea glenoidala, in afara labrului. Superior, capsula include originea capatului lung al bicepsului brahial. Distal, capsula se ataseaza de marginea suprafetei articulare a capului humerusului. Laxitatea capsulei permite marea mobilitate de miscare a articulatiei. Anterior, capsula prezinta un mic orificiu prin care cavitatea sinoviala comunica cu bursa subscapulara, iar lateral un al doilea orificiu prin care trece tendonul bicepsului. (fig.26).

Pe suprafata anterioara, capsula este consolidata de trei ligamente puternice, ligamentele glenohumerale superior, mijlociu si inferior. Superior, ligamentul coracohumeral intareste capsula facand legatura intre radacina procesului coracoid si marele tubercul al humerusului.

Tendonul capului lung al bicepsului, care are originea pe tuberculul supraglenoidal, strabate capsula articulara si ajunge la nivelul bratului printre cei doi tuberculi humerali, mare si mic (culisa bicipitala), fiind mentinut pe suprafata osoasa de ligamentul humeral transvers. Acest tendon nu se afla in interiorul cavitatii sinoviale, insa este inconjurat de o teaca sinoviala la nivelul santului intertubercular.

Fara a avea o legatura directa cu articulatia, ligamentul coracocromial formeaza un arc deasupra acesteia prevenind dislocarea superioara.( fig.27).

Datorita naturii multiaxiale a acestei articulatii sferoidale, bratul poate efectua miscari de flexiune, extensiune, abductie, adductie, circumductie si de rotatie.

Muschi flexori ai articulatiei

- Muschiul pectoral mare - fascicul clavicular si sternocostal;

- Muschiului deltoid - fibrele anterioare.

Muschi extensori ai articulatiei

- Muschiului deltoid - fibrele posterioare;

- Muschiul rotund mare;

- Muschiul dorsal mare.

Muschi abductori ai articulatiei

- Muschiului deltoid;

- Muschiul supraspinos.

Muschi adductori ai articulatiei

- Muschiul pectoral mare;

- Muschiul dorsal mare;

- Muschiul subscapular;

- Muschii rotunzi mare si mic;

- Muschiul infraspinos.

Muschi rotatori laterali

-Muschiul infraspinos;

-Muschiul rotund mic;

- Muschiului deltoid - fibrele posterioare.

Muschi rotatori mediali

- Muschiul pectoral mare;

- Muschiului deltoid - fibrele anterioare;

- Muschiul dorsal mare;

- Muschiul rotund mare;

- Muschiul subscapular.

Circumductia este miscarea rezultata prin combinatia miscarilor de flexiune, extensiune, abductie si adductie. (fig.28).

Articulatia este inervata de nervii invecinati: suprascapular, axilar si pectoral lateral.