I. INTRODUCERE

Leucemiile acute reprezinta un grup heterogen de proliferari maligne ale celulelor stem (suse) hematopoietice, totipotente (uncomitted) sau unipotente (comitted). Ele se caracterizeaza printr-o expansiune clonala a unor celule imature (apartinand liniei limfoide sau mieloide), care si-au pierdut capacitatea de diferentiere si maturare. Procesul proliferativ determina acumularea celulelor maligne cu invadearea maduvei osoase hematoformatoare avand drept consecinta suprimarea cresterii si diferentierii celulelor medulare normale, si diminuarea productiei de celule sanguine. Drept consecinta, survin citopenii variabile in sangele periferic. Acestea pot fi manifeste determinand asocierea unor sindroame : anemic, infectios si hemoragic. Proliferatul leucemic poate parasi maduva, trece in sange si poate invada orice organ. Practic, cateva organe sunt implicate preferential : ganglionii, ficatul, splina, tegumentele, sistemul nervos central si testicolele. Aceasta infiltratie extamedulara va determina sindromul tumoral.

II. EPIDEMIOLOGIE

Incidenta leucemiei acute variaza intre 1 si 6,5 cazuri la 100.000 de persoane din populatie, pe an. Incidenta variaza cu tipul citologic si varsta.

Leucemia acuta limfoblastica are o incidenta de aproximativ 1,5-2,5 cazuri noi/100.000 locuitori/an. Reprezinta 80% din LA la copil si 20% din LA la adult, cu 2 picuri de frecventa: la copilul de 2 - 10 ani (75% din cazuri sunt diagnosticate inainte de 6 ani) si la adultul de peste 50 ani. Este ceva mai frecventa la la baieti cu un sex ratio de 1,3/1. LAL este mai frecventa la caucazieni decat la negri.

LAM au o incidenta globala de 3 cazuri noi anual la 100.000 persoane, si reprezinta in mare parte o patologie a adultului. Incidenta creste cu varsta pentru a atinge 10 cazuri la 100.000 persoane la cei peste 80 ani. Varsta mediana la debut este in jur de 65 ani ceea ce implica o incidenta crescuta la varstele avansate, teren pe care terapia standard nu poate fi aplicata datorita toxicitatii citostaticelor utilizate.

Leucemiile acute reprezinta aproximativ 10 % din patologia neoplazica si reprezinta principala cauza de deces neoplazic la grupa de varsta sub 35 ani.

III. ETIOLOGIA

Cauza producerii leucemiei acute ramane o necunoscuta pentru majoritatea cazurilor diagnosticate.     Au fost identificati o serie de factori ce par a fi implicati in procesul de leucemogeneza :

Expunerea la radiatii

Expunerea la substante chimice - industriale (benzenul si hidrocarburile aromatice, insecticidele organo-clorurate s.a.) sau medicamentoase (cloramfenicol, AINS, arsenic si mai ales citotoxicele antineoplazice).

Virusuri - rolul lor a fost demonstrat la animale. Pentru unele virusuri, ca HTLV-I, rolul a fost demonstrat si pentru organismul uman.

Factori congenitali si familiali - agregarea familiala a unor cazuri de leucemii acute si alte neoplazii hematologice, incidenta crescuta a leucemiilor acute ale unor copii cu deficite imunologice congenitale sau unele instabilitati cromozomiale.

Pentru majoritatea cazurilor cauza ramane necunoscuta si cazurile sunt considerate primitive. Pentru un numar mai restrans de cazuri, aparitia leucemiei acute este asociata unui context bine definit ca : evolutia unor alte hemopatii (leucemia granulocitara cronica, sindroame mielodisplazice sau hemoglobinuria paroxistica nocturna), pacienti cu alte neoplazii hematologice sau nehematologice, sau alte afectiuni ce au necesitat chimioterapie si/sau radioterapie, pacienti cu transplant organic tratati cu imunosupresoare. Aceste cazuri sunt considerate secundare, si au un prognostic mult mai rezervat.

De peste 20 ani, se stie aa terapia cu citostatice anticanceroase poate sa se complice in evolutie cu aparitia de leucemii acute secundare, predominant de tip LAM. Se disting doua tipuri de LAM secundare.

A     LAM care survine dupa terapia cu agenti alkilanti - se observa la pacientii tratati pentru boala Hodgkin si se coreleaza cu tipul de tratament (MOPP) si numarul de cure. Se caracterizeaza cu un interval pana la aparitie de 5-7 ani, frecvent prezenta unei etape preleucemice mielodisplazice, caracterul adesea nediferentiat si asocierea de anomalii citogenetice ale cromozomilor 5 si/sau 7. Sunt adesea chimiorezistente si au un prognostic extrem de rezervat.

A     LAM secundare utilizarii in terapie a inhibitorilor de topoizomeraza II : epipodofilotoxine (VP16 si VM 26) si antracicline. Aceste LA apar mai ales dupa tratamentul tumorilor solide. Se caracterizeaza printr-un interval pana la instalare mai scurt, de doar 2-3 ani, absenta fazei preleucemice si asocierea de anomalii citogenetice specifie, identice cu acelea observate in LAM de novo : translocatii ce implica 11q23 pentru LAM dupa epipodofilotoxine si t(8;21), t(15;17) sau inv(16) pentru LAM dupa tratamentul cu antracicline. Manifestarile clinice sunt similare celor din LAM de novo dar prognosticul este mult mai rezervat.

IV. CLASIFICAREA LEUCEMIILOR ACUTE

Clasificarea actuala a leucemiilor acute este complexa, avand la baza coroborarea rezultatelor mai multor tehnici de analiza. Trasaturile clinice si evolutive sunt utile dar total insuficiente si uneori irelevante. Prima contributie hotaratoare a avut-o evaluarea morfologica a celulelor leucemice. Ulterior, in sprijinul caracterizarii tipului celular proliferant s-au asociat tehnici noi ca : examenul citochimic, imunofenotipic, citogenetic si, eventual, de biologie moleculara.

a)  Clasificarea FAB

Clasificarea traditionala a leucemiilor acute s-a bazat pe descrierea morfologica a tipului celular predominant prezent in maduva osoasa si relatia acesteia cu corespondenta sa normala din sistemul hematopoietic.

Clasificarea FAB, realizata in 1976 de un grup franco-americano-britanic, are la baza fenotipul celular - aspectul morfologic celular observat la examenul microscopic al frotiului medular si celui din sangelui periferic, completat de cateva tehnici de citochimie.

Desi hemograma si aspectul frotiului din sange periferic pot fi sugestive, pentru diagnosticul pozitiv, si precizarea subtipului, examenul medular este indispensabil.

Diagnosticul de leucemie acuta este stabilit in prezenta celulelor blastice care depasesc procentul de 30 % din totalul celulelor nucleate medulare

A.     Leucemiile acute limfoblastice

Clasificarea FAB recunoaste trei subtipuri de leucemii acute limfoblastice (LAL). Definirea acestora se face pe baza caracterelor morfologice ale celulelor leucemice ca : marimea celulei, aspectul cromatinei nucleare, forma nucleului, aspectul nucleolilor, cantitatea de citoplasma.

L1 - populatia limfoblastica este cvasiomogena cu celule mici (dublul dimensiunii limfocitelor normale) cu un raport nucleo-citoplasmatic crescut; nucleul cu contur regulat si cromatina omogena dar usor condensata; nucleolii sunt mici sau adesea invizibili; citoplasma este redusa cantitativ si usor sau moderat basofila. Reprezinta 80 % din LAL la copil si dor 30 % din cele ale adultului.

L2 - populatia celulara este mai heterogena ca dimensiuni si aspect, cu celule mai mari ca in L1; nucleul este neregulat, cu cromatina mai heterogena ; sunt prezenti unul sau mai multi nucleoli proeminenti; citoplasma este mai abundenta, cu basofilie variabila. Reprezintä 67% din LAL la adult si doar 18-20 % din cazurile la copil.

L3 - sau de tip Burkitt (cu celule similare celor din limfomul Burkitt). Celule sunt mari mari, cu nucleu regulat; cromatina este fin granulara si dispusa omogen; nucleolii sunt mari si evidenti; citoplasma este moderat abundenta, intens bazofila si vacuolara. Este forma cea mai rara (sub 3 % din cazuri) si cu prognostic rezervat.

Histopatologie

Biopsia maduvei osoase hematoformatoare evidentiaza :

Maduva hipercelulara, celulele leucemice infiltreaza masiv maduva si inlocuiesc celulele autohtone ;

Depozite mari de reticulina in peste 70% in cazuri

Necroza medulara afecteaza atat tesutul hematopoietic cat si stroma medulara. Se poate intinde pe arii extinse. Se manifesta prin dureri osoase spontane si la palpare. Reprezinta o complicatie importanta.

Uneori infiltrarea medulara este doar focala (fenomen prezent mai frecvent in leucemiile acute nelimfoblastice).

Celulele leucemice pot infiltra orice organ. Cele mai frecvent afectate sunt : ganglionii, splina, ficatul, tegumentele, sistemul nervos, rinichii, testiculele. Sistemul nervos central, meningele, este infiltrat in aproximativ 80% din cazuri, mai ales in formele cu celule T. Sistemul nervos central reprezinta si locul cel mai frecvent de recadere a bolii, la copil, si un organ important de recadere la adult.

B.      Leucemiile acute mieloblastice

Sistemul de clasificare FAB recunoaste opt tipuri (M0 - M7) de leucemii acute mieloblastice sau, mai corect, leucemii acute nelimfoblastice, ultimile patru tipuri prezentand diferentieri diferite de cea granulocitara. Primele patru tipuri prezinta diferentiere granulocitara, departajarea facand-o gradul de maturare al celulei leucemice. Forma M4 asociaza diferentiere granulocitara si monocitara. ~n cazul formei M5, diferentierea este predominant monocitara, pentru forma M6 diferentierea este eritrocitara iar pentru M7, megacariocitara.

A     M0 - LAM fara diferentiere. Reprezinta aproximativ 2% din LAM. Populatia blastica reprezinta peste 90%; este vorba de mieloblasti fara granulatii sau corpi Auer, nici pozitivitate pentru MPO; imunofenotipul este necesar (pozitivitate pentru ≥ 2 Ag mielozi ; CD13, CD33, mieloperoxidaza).

A     M1 - este LA mieloblastica cu maturare minima. Reprezinta 20 % din totalul LAM. Populatia blastica este formata din mieloblasti mari cu rare granulatii azurofile fine. ~n jumatate din cazuri corpii Auer sunt prezenti. Aceste celule reprezinta 80-90 % din celulele noneritroide. Diagnosticul este pozitiv daca cel putin 3-5 % din celule reactioneaza pozitiv pentru mieloperoxidaza sau negru Sudan.

A     M2 - este LA mieloblastica cu maturare. Reprezinta 20-25 % din cazurile de LAM. Aproximativ 30-80 % din celulele noneritroide sunt mieloblasti bine diferentiati, cu citoplasma bogata, cu numar variabil de granulatii azurofile si corpi Auer. Reactia pentru mieloperoxidaza este intens pozitiva.

A     M3 - este LA promielocitara. Reprezinta 8-15 % din LAM. Populatia mieloida este dominata de prezenta promielocitelor (patologice) : celule mari cu nucleu rotund sau ancosat, citoplasma abundenta cu numeroase granulatii azurofile, mai mari ca cele normale, prezenta de corpi Auer asezati in snopi, mascand adesea nucleul. Reactia mieloperoxidazica este foarte intensa. Exista si o varianta microgranulara  (20-25 % din cazuri) cu celule in care nucleul este neregulat, lobulat, reniform sau similar celui monocitar, citoplasma contine granulatii fine.

A     M4 - LA mielomonocitara este alaturi de M2 cea mai frecventa forma, reprezentand 20-25 % din cazuri. ~n maduva sunt prezenti precursori ai liniilor granulocitare si monocitare in proportii variabile. Fiecare linie reprezinta cel putin 20 % dar nu depasesc 80 % din celulele nucleate. Mieloblastii contin corpi Auer. Monoblastii sunt celule mai mari ca mieloblastii, nucleul este rotund sau ovalar cu cromatina fin dispersata, nucleolii sunt evidenti, citoplasma este abundenta cu granulatii azurofile. Exista un numar crescut de monocite si promonocite in sange. Diagnosticul este completat de citochimie cu reactii pentru mieloperoxidaza si esteraze specifice si nespecifice.

A     M5 - LA monoblastica reprezinta 5 % din LAM. Monoblastii, promonocitele si monocitele reprezinta 80 % din celulele noneritroide. Exista doua variante. ~n varianta M5a 80 % din celulele monocitare sunt monoblasti cu nucleu cu cromatina fin granulara si citoplasma abundenta, bazofila, agranulara. ~n varianta M5b un numar mai redus sunt monoblasti iar 20 % din celule prezinta maturatie. Sunt celule cu nuclei plicaturati, citoplasma albastra-cenusie si granulatii fine. Reactia pentru mieloperoxidaza este negativa, cea pentru esteraza nespecifica fiind intens pozitiva.

A     M6 - Eritroleucemia acuta, reprezinta 5 % din totalul LAM. ~n acest tip de leucemie precursorii eritrocitari reprezinta peste 50 % din celulele nucleate medulare. Precursorii eritrocitari se caracterizeaza prin modificari megaloblastice si anomalii nucleare, similare celor din mielodisplazii. Peste 30 % din celulele nucleate sunt mieloblasti. Sub aceasta cifra, se considera a fi un sindrom mielodisplazic. Corpii Auer pot fi intalniti in doua treimi din cazuri. Citochimic, eritroblastii sunt PAS pozitivi si esteraza pozitivi. Este descrisa si o forma de eritroleucemie pura, fara a asocia prezenta de mieloblasti.

A     M7 - LA megacariocitara acuta este o forma extrem de rara, reprezentand doar 1 % din LAM. Criteriile de diagnostic au fost adoptate in 1985. Citologic se caracterizeaza prin prezenta a numerosi megakarioblasti cu stadii diferite de diferentiere. Se asociaza cu cresterea fibrelor de reticulina ceea ce face adesea dificila punctia medulara. ~n general diagnosticul este dat de examenele citochimice, imunofenotipice (prezenta markerilor specifici) si ultrastructurale (prezenta peroxidazei plachetare).

b)  Examenul citochimic

Reactiile citochimice pun in evidenta prezenta unor enzime intracelulare si permit astfel, diferentierea intre LA limfoblastice si mieloblastice cat si precizarea subtipului, atunci cand examenul morfologic se dovedeste insuficient. Cele mai utilizate reactii sunt : mieloperoxidaza, acidul periodic Schiff (PAS) si esterazele.

Reactia mieloperoxidazica - detectarea unei activitati mieloperoxidazice in celulele blastice este un martor specific pentru originea lor mieloida. Reactia este intens pozitiva in granulocite, slab pozitiva in monocite si absenta in limfocite. Pozitivitatea reactiei in cel putin 3% din celulele blastice permite diagnosticul de LA nonlimfoblastica (este valabil in special pentru M0 si M7).

Reactia esterazica este utila in diferentierea seriilor granulocitara si monocitara. Naphtol-ASD-cloroacetat esteraza (denumita si esteraza specifica) este prezenta in celulele liniei neutrofile si slaba sau negativa in precursorii monocitari. Esterazele nespecifice utilizeaza ca substrat alfa-naphtilacetat esteraza, naphtol-ASD-acetat esteraza. Reactia este prezenta in monocite, granulocite, limfocite T si megakariocite. Dar reactia este intensa si difuza in monocite, in timp ce in celelalte este focala, paranucleara, si inhibata de fluorura de sodiu in monocite, fiind neinhibata in celelalte linii.

Reactia PAS coloreaza glicogenul celular. Este intens pozitiva cu aspect de granule mari sau blocuri in limfoblasti. Reactia PAS este negativa sau pozitiva cu aspect fin granular, difuz in mieloblasti. Precursorii eritrocitari sunt in mod normal, negativi. Proeritroblastii si eritroblastii bazofili din M6 dau o reactie PAS pozitiva cu un aspect particular de granulatii mari dispuse perinuclear.

c)  Examenul imunologic

Aparitia si dezvoltarea tehnicii de productie a anticorpilor monoclonali cu specificitate pentru unele structuri antigenice situate pe membrana celulara sau intracitoplasmatic in celulele sistemului hematopoietic ca si in celulele leucemice a usurat diagnosticul si clasificarea leucemiilor acute. Aceste antigene, dintre care unele au specificitate pentu o anume linie celulara sau chiar pentru o anumita etapa evolutiva a liniei celulare respective, au fost denumite "cluster of differenciation (CD)".

Se utilizeaza concomitent mai multi anticorpi pentru ca nici unul dintre ei nu are specificitate stricta pentru o anumita linie celulara dar, un profil (constelatie) antigenic(a) poate preciza linia celulara si etapa de maturare.

Panelul de anticorpi monoclonali pentru diferentiere LAM de LAL

Linia mieloida :           Anti-MPO, CD13, CD33, CDw65, CD117

Linia Limfoida B :        CD19, cCD22, CD79a, CD10

Linia Limfoida T :        cCD3, CD2, CD7

Leucemiile acute nonlimfoblastice

M0 -CD33⁺ si CD13⁺ (linie mieloida), asociate cu CD34⁺, (markerul celulelor stem), CD15^-, CD16^- (markeri cellule mieloide mature);

M1 - CD13⁺, CD33⁺, CD34⁺, CD11c⁺, HLA-DR⁺, dar CD15^-, CD16^-;

M2 - asociaza in profilul antigenic si markerii de pe celulele mieloide mai mature : CD15⁺ si CD16⁺;

M3 - CD13⁺ si CD33⁺ cu absenta markerilor de maturitate CD15^- si CD16^-, a CD34^- si mai ales HLA-DR^- prezent pe toate celelalte tipuri de LAM;

M4 si M5 - se caracterizeaza prin prezenta unui marker specific liniei monocitare CD14 cat si a CD36 marker prezent pe celulele monocitare, plachetare si eritroblastice. Diferentierea intre cele doua tipuri se face prin procentajul de celule CD14⁺ CD36⁺ care este sub 50 % in cazul M4;

M6 -  blssti mieloizi si blasti eritroizi caracterizati prin CD36⁺, CD71⁺ glicoforinei A⁺;

M7 - CD41⁺, CD42⁺, CD61⁺ (markeri trombocitari)

Leucemii acute limfoblastice

Pe suprafata celulelor limfoblastice sunt exprimate o serie de antigene (markeri) care permit clasificarea LAL in B si T, iar in interiorul lor, in diferite subtipuri corespunzatoare etapelor de maturare ale liniei limfocitare. Dintre toate antigenele identificate, singurele cu specificitate de linie sunt : imunoglobulinele de suprafata cu molecula asociata CD79, specifica pentru celulele B, si receptorul celulelor T (T Cell Receptor) cu molecula asociata CD3, specifica pentru celulele T. Alti markei identificati sunt :

pentru linia T : CD2, CD5, CD7, cCD3 (citoplasmatic), CD4, CD8

pentru linia B : CD19, cCD22, cCD79a, Cyt-miu (lanturi usoare miu citoplasmatice), CD22 (de suprafata), sIg.

Aparitia analizelor imunologice a modificat clasificarea LAL. Dintre ele, 85 % sunt de origine B, iar restul de origine T.

v     LAL de origine B (LAL-B) - exprima pe celule, in majoritatea cazurilor (peste 90 %) : HLA-DR, CD19, CD24, CD10(CALLA), CD9. Ele se subimpart in :

LAL cu celule pre-B precoce (celule pro-B) - reprezinta LAL cu forma cea mai primitiva de blasti. Se caracterizeaza prin expresia HLA-DR, TdT, CD19, cCD22, CD24 si mai ales CD10 (Comon Acute Lymphoblastic Leukemia Antigen - CALLA). Celulele nu exprima imunoglobuline pe suprafata sau intracitoplasmatic. Aceasta forma reprezinta 70 % din cazurile la copil si 50 % din cazurile la adult.

LAL cu celule pre-B - se caracterizeaza prin expresia CD20, CD22 si mai ales lanturi grele miu intracitoplasmatice, in absenta lanturilor usoare sau imunoglobuline de suprafata. Peste 90 % din cazuri exprima CD10. ~n acelasi timp exprima TdT, HLA-DR, CD19, CD20, CD24.

LAL cu celule pre-B tranzitionale - reprezinta sub 1 % din LAL. Blastii exprima lanturi grele miu intracitoplasmatic si de suprafata fara a exprima lanturi usoare.

LAL cu celule B - reprezinta 1 - 2 % din LAL. Celulele blastice exprima la nivel membranar imunglobuline complete, adesea IgM. ~n acelasi timp exprima si HLA-DR, CD19, CD20, CD24. CD10 si TdT nu mai sunt exprimate. Din punct de vedere citologic, 75 % din LAL-B sunt de tip L3. Prognosticul este rezervat cu o durata de supravietuire scurta, in medie 6 luni.

v     LAL de origine T (LAL-T) - reprezinta 10 - 15 % din toate LAL. Celulele blastice exprima o serie de marcheri antigenici ca CD2, CD3, CD4, CD5, CD7, CD8. ~n functie de asocierea acestor marcheri se poate preciza, ca si pentru LAL-B, gradul de maturare al celulei blastice.

LAL cu protimocite (stadiu T1A) - celulele blastice exprima CD7 (cel mai precoce antigen al seriei T) si CD3 intracitoplasmatic.

Analiza: Slabim cu fructe uscate? - precautie si sfatul medicului Eseu: Martini - cocktail facut traditional din gin si vermut alb sec

LAL cu timocite precoce, imature (stadiul T1B) - blastii exprima in plus CD5 si CD2 (receptorul de formare a rozetelor cu eritrocite de oaie, rozete-E)

LAL cu timocite intermediare (stadiul T2) - blastii exprima in plus CD1, CD4 si CD8

LAL cu timocite mature (stadiul T3) - in care blastii exprima fie CD4, fie CD8. Toate exprima CD3 membranar, ca si TdT

LAL cu celule T mature - blastii pierd expresia CD1 si TdT

~n trecut, aproximativ 15 - 20 % din cazurile de LA nu puteau fi incadrate ca apartinand liniei limfoide sau mieloide, fiind etichetate ca LA nediferentiate. Odata cu introducerea imunofenotipajului, o buna parte dintre ele au putut fi clasificate. Raman,insa, o serie de cazuri in care celulele blastice prezinta caractere apartinand ambelor linii celulare, mieloida si limfoida. Aceste trasaturi pot coexista pe aceeasi celula blastica (leucemie bifenotipica) sau pot coexista doua subpopulatii de blasti cu caractere limfoide sau mieloide (leucemie biliniara). Semnificatia clinica si prognostica a acestor cazuri nu sunt bine definite.

d)  Examenul citogenetic

Examinarea cariotipului celulelor leucemice permite punerea in evidenta a unor anomalii cromozomiale. Aceste sunt dobandite si nealeatorii, avand un caracter clonal. Prezenta lor a fost raportata in 60 - 80 % din cazuri. Studiul citogenetic al celulelor leucemice a avut si are o mare importanta teoretica si practica.

~n primul rand a permis intelegerea mecanismului de leucemogeneza in mare parte din cazuri. Au fost identificate o serie de gene (oncogene si antioncogene) ce par implicate major in procesul de leucemogeneza, ca si localizarea lor pe cromozomi. Aceste gene joaca un rol important in controlul procesului de proliferare si diferentiere celulara, ca si in apoptoza. Anomaliile structurale care apar la nivelul lor pot determina activarea lor in exces sau, din contra, inhibarea lor cu dereglarea proceselor celulare susnumite.

Tabloul  V

Pe de alta parte, unele anomalii cromozomiale pot fi corelate cu parametrii morfologici (ex. t(8;21) pentru M2, t(15;17) pentru M3 sau t(8;14) pentru L3) sau imunologici. Unele anomalii au o semnificatie prognostica, independenta de a altor factori de risc.

Analiza cariotipului celular se practica pe sange medular. Se recomanda realizarea sa in momentul diagnosticului, inainte de demararea tratamentului. Ulterior, se va repeta in evolutie pentru a confirma remisiunea citologica, a depista o forma rezistenta, a depiste celule reziduale sau pentru a detecta recaderea bolii.

e)  Biologie moleculara

Trei tehnici majore sunt utilizate pentru diagnosticul si supravegherea leucemiilor acute. Acestea sunt : tehnica de Southern blot, tehnica de amplificare genica in vitro (polymerase chain reaction - PCR) si tehnica de hibridizare in vitro (fluorescent in situ hybridisation - FISH).

Interesul acestor tehnici in etapa de diagnostic al LA este acela ca permite evidentierea unor produse transcrise ale genelor fuzionate, echivalente moleculare ale unor translocatii cromozomiale recunoscute ca avand un rol prognostic. Ulterior, in evolutie, interesul acestor tehnici este de a aprecia eventuala boala reziduala (minimal residual desease) si de a detecta precoce o eventuala reevolutie a bolii.

V. ASPECTE CLINICO-BIOLOGICE {I PROGNOSTICE

A. LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTIC| (LAL)

LAL este cea mai frecventa afectiune maligna la copil (reprezinta 30% din cancerele la copil si 80% din leucemiile acute). Dupa aceasta perioada, distributia este relativ uniforma cu o mediana la 30-40 de ani. La adult, LAL reprezinta 20 % din leucemiile acute.

Diagnosticul pozitiv al bolii se realizeaza pe baza coroborarii datelor anamnestice, clinice si mai ales biologice. Cele din urma sunt hotaratoare.

Manifestari clinice

Semnele si simptomele se pot instala insidios, progresiv, etalate pe mai multe saptamani sau chiar luni. Acest mod de debut ar putea semnifica un raspuns terapeutic mai durabil. Mai frecvent debutul este brusc, exploziv, uneori prin complicatii, precedand cu putin timp momentul diagnosticului. Semnele si simptomele se datoreaza citopeniilor secundare insuficientei medulare prin infiltrare leucemica, si/sau infiltrarii leucemice a unor organe extramedulare (sindromul tumoral) :

1. Semne si simptome generale : alterarea starii generale, febra sau subfebrilitati fara context infectios evident (datorita proliferatului leucemic), transpiratii, inapetenta, scadere in greutate.

2. Semne si simptome datorate insuficientei medulare :

Sindrom anemic : astenie, fatigabilitate, ameteli, vertije, paloare, dispnee, palpitatii, tahicardie, fenomene anginoase sau de decompensare cardiaca la pacientii varstnici;

Sindrom infectios : angine, adesea cu aspect ulcero-necrotic, suprainfectii recidivante, febra, pneumonii, bronhopneumonii . ;

Sindrom hemoragic : petesii, echimoze, hematoame, gingivoragii, epistaxis, meno-metroragii, mergand pana la manifestari mai grave ca hemoragii digestive, hemoragii in SNC, etc

3. Semne si simptome datorate proliferarii leucemice :

Dureri osoase sau pseudo-articulare, adesea cu caracter migrator, accentuate la compresiune (stern, metafize);

Sindrom tumoral : splenomegalie, hepatomegalie, adenopatii nedureroase, uneori hipertrofie testiculara, mai rar, tumora mediastinala. Aceste manifestari sunt mai frecvent prezente decat in LAM;

Infiltrarea SNC survine la 1-3 % din cazuri la diagnostic, procentajul crescand in evolutie sau cu ocazia recaderilor. Se manifesta prin cefalee, varsaturi precedate sau nu de greturi, sindrom meningeal, paralizii ale nervilor cranieni, mai ales perechile 6 si 7. Examenul fundului de ochi poate evidentia edem papilar (hipertensiune intracraniana) si/sau hemoragii retiniene. Punctia lombara, efectuata sistematic la diagnostic, poate pune in evidenta prezenta de celule leucemice in lichidul cefalorahidian.

Investigatii paraclinice

1. Hemograma

Hiperleucocitoza (prezenta in aproximativ 60 % din cazuri) cu predominanta celulelor blastice, asociind semne de insuficienta medulara : anemie normocroma, normocitara, aregenerativa, neutropenie, trombopenie. Prezenta celulelor blastice si a celor mature, fara elementele intermediare de maturare creaza aspectul de "hiatus leucemic".

Uneori se semnaleaza un tablou de pancitopenie cu rare celule leucemice, sau chiar absenta acestora (forme hipo sau aleucemice);

Alteori, o citopenie izolata.

2. Mielograma este indicata pentru precizarea diagnosticului pozitiv si de subtip, utilizand toate metodele semnalate mai sus (morfologica, citochimica, imunologica, citogenetica). Ea evidentiaza o maduva bogata, hipercelulara, compusa in special din celule blastice (minimum 30 %, uneori peste 80-85 %), cu diminuarea neta a liniilor celulare autohtone. Biopsia osteomedulara nu este necesara.

3. Alte examene

bilantul hemostazei pentru cautarea unei CIVD sau alte coagulopatii (mai rare ca in LAM);

dozarea LDH, B12, transcobalamina - sunt crescute datorita turnover-ului crescut al celulelor leucemice;

ionograma, ureea, creatinina (functia renala poate fi alterata la diagnostic sau survine in cursul tratamentului), calcemia, fosforemia si magnezemia (hiperfosforemia si hipocalcemia sunt semnalate in distructiile celulare crescute si impun compensarea terapeutica);

uricemia si uricuria (pot fi crescute in cazurile cu volum tumoral mare, sau in cursul tratamentului citostatic, antrenand un risc crescut pentru nefropatia urica);

bilantul bacteriologic;

punctia lombara sistematica (este obligatorie in toate cazurile de LAL pentru depistarea unei eventuale infiltrari neuro-meningee);

radiografia toracica in cautarea unei mase tumorale in mediastinul anterior. Este semnalata in 5 - 10 % din cazuri, in special in formele cu celula T.

radiografiile osoase semnaleaza prezenta la 50 % din pacientI a unor leziuni de tipul linii radio-transparente transversale situate la nivel metafizar, in apropierea zonelor de crestere sau la extremitatea oaselor lungi. Osteoporoza difuza, leziuni osteolitice corticale si trabeculare.

Diagnostic diferential

adenopatii febrile/limfocitoze reactive : mononucleoza infectioasa, toxoplasmoza, infectia cu citomegalovirus, bruceloza;

artrita reumatoida juvenila, lupusul eritematos sistemic - mai ales in formele care asociaza pancitopenie si organomegalie (adenopatii, splenomegalie). Examenul medular este hotarator;

tumori solide cu metastaze medulare - carcinomului pulmonar cu celule mici, tumora cu celule Merkel si rabdomiosarcomul, la adult, si sarcomul Ewing, rabdomiosarcomul si tumorile neuroectodermice primitive la copil;

aplazii medulare (in formele cu pancitopenie);

LAM putin diferentiate, mai ales formele M0 si M7

LAL acute secundare transformarii LLC sau unui SMD;

LMNH cu celule din manta, varianta blastica

LMNH hepatosplenic cu celule T gamma

Hematogoniile - reprezinta celule progenitoare limfoide prezente in maduva osoasa. Sunt prezente in numar crescut la copil dar apar si la adult, mai ales in maduva care regenereaza dupa chimioterapie.

Prognosticul

Aprecierea prognosticului unui caz este esentiala in stabilirea atitudinii terapeutice in acel caz. Doua criterii sunt definitorii in evaluarea prognosticului : obtinerea remisiunii complete si durata remisiunii complete (definita ca intervalul de timp de la obtinerea remisiunii complete pana la aparitia unei recaderi). Supravietuirea globala este un criteriu accesoriu, important.

Au fost identificati cinci factori esentiali :

leucocitoza peste 30.000/mm³ la diagnostic, reprezinta un factor de prognostic negativ (sansa crescuta de a avea volum tumoral extramedular mare, de recadere in SNC sau testicule, de a dezvolta clone rezistente la tratamentul initial) ;

varsta sub un an sau peste 10 ani confera un prognostic rezervat, iar la adult varsta peste 50 ani ;

fenotipul lecemiei : in contextul tratamentelor actuale, leucemiile de tip T au un prognostic mai bun decat cele non T.

prezenta unor anomalii citogenetice : prezenta crs Ph confera un prognostic extrem de rezervat. Alte anomalii : t(4;11) si t(1;19) confera tot un prognostic rezervat;

durata pana la obtinerea raspunsului terapeutic : cu cat acesta este mai tardiv (peste 4 saptamani de tratament), prognosticul este mai rezervat.

Alti factori luati in consideratie sunt :

sexul masculin, formele tumorale (masa mediastinala), formele L2, L3 (FAB)

Hb > 8 - 10 g%,

trombocitopenia,

valoarea LDH (peste 1 000 U/l)

formele T, B, mixte.

Tratamentul

Tratamentul LAL ale adultului se inspira, in mare parte, din tratamentul utilizat in cazul LAL ale copilului. La acesta, vindecarea se obtine in majoritatea cazurilor. Rezultatele tratamentului la adult sunt net inferioare celor obtinute la copil. Se pare ca varsta antreneaza o rata crescuta a complicatiilor, si o sensibilitate mai mica la citostatice a proliferatului leucemic. Totusi, strategia terapeutica din ultimile doua decade a ameliorat raspunsul terapeutic. Astfel in 70 - 80 % din cazuri se obtine o remisiune completa, iar vindecarea se inregistreaza in 25 - 30 % din cazuri.

Evolutia leucemiilor acute sub tratament cuprinde doua faze :

faza vizibila in care celulele leucemice sunt prezente in sange si maduva dezvoltandu-se in detrimentul celulelor hematopoietice normale si antrenand complicatii cu risc letal. Tratamentul are rolul de a distruge celulele leucemice permitand celulelor stem reluarea hematopoiezei normale.

faza invizibila sau de remisiune in care celule leucemice pot persista, nedetectabile cu metodele uzuale, constituind boala reziduala. Depistarea lor prin tehnici speciale ar putea permite modularea tratamentului si aprecierea riscului de recadere a bolii. Aceasta reprezinta reaparitia celulelor blastice in sange, maduva sau alte teritorii extramedulare.

Schema terapeutica a LAL cuprinde doua etape importante : tratamentul de inductie al remisiunii complete si tratamentul postremisiune.

I.            Tratamentul de inductie al remisiunii complete

Scopul tratamentului de inductie este de a obtine eradicarea bolii (reducerea numarului de celule leucemice sub nivelul detectabil prin metode conventionale, cu normalizarea clinica si hematologica). Tratamentul se realizeaza cu droguri citostatice si se etaleaza pe o durata de 4 - 8 saptamani. Terapia  are ca principii: sincronizarea ciclului celular, recrutarea celulelor aflate in faza latenta si protejarea capitalului hematopoietic (celulele stem). Respectarea principiilor se realizeaza printr-o polichimioterapie secventiala aplicata discontinuu.

Tratamentul de inductie se bazeaza pe o tripla asociere : corticoizi, vincristina si o antraciclina, la care se pot asocia, eventual, si alte chimioterapice.

Corticoizii se administreaza zilnic sau odata la doua zile. Se utilizeaza Prednison sau Metilprednisolon in doze de 40-80 mg/m² (asociind medicatia de protectie gastrica). Studii recente arata ca utilizarea de Dexmetazona pare a antrena raspunsuri superioare.

Vincristina se administreaza intravenos in doze saptamanale (zilele 1, 8, 15, 22, eventual 28) de 1,4 mg/m² (doza maxima de 2 mg pe administrare). Vindezina (Eldisine) in doza dubla, poate inlocui Vincristina. Ambele, mai ales Vinctistina, pot antrena complicatii neurologice.

Antraciclina cea mai utilizata este Daunorubicina care se administreaza intravenos in doze de 20 - 40 mg/m²/zi. Schema de administrare poate fi saptamanala sau se prefera gruparea in zilele 1-2-3 si 15-16. Se pot utiliza si alte antracicline ca Doxorubicina (Adriblastina), Epirubicina (Farmorubicina) si mai nou Mitoxantrona (Novantron) si Idarubicina. Atentie la toxicitatea cardiaca. Toti pacientii trebuie consultati, preterapeutic, in cardiologie cu practicarea unei echocardiografii si determinarea fractiei de ejectie.

La aceasta tripla asociere (standard) se pot asocia si alte citostatice :

Asparaginaza - in doze de 6.000 - 10.000 UI/m² administrate zilnic sau la doua zile, 6 - 8 administrari. Este mai rau tolerata la adult.

Ciclofosfamida administrata in doza de 1.000 mg/m² saptamanal sau cel putin in zilele 1 si 8.

Cytosin-arabinozida (Aracytina, Cytosar) in doze de 200 - 1.000 mg/m².

Protocoalele din ultimul timp utilizeaza patru citostatice : tripla asociere plus Asparaginaza (mai frecvent) sau Ciclofosfamida. Au fost testate terapii mai agresive, ca acelea din LAM sau limfoamele Burkitt. Ele au antrenat un procentaj mai mare de remisiuni dar cu un procentaj crescut de decese intraterapeutice. Utilizarea de factori de crestere (G-CSF sau GM-CSF) permite scurtarea perioadei de aplazie post-terapeutica cu diminuarea riscului infectios si diminuarea numarului de decese. Asocierea lor sistematica ar permite intensificarea terapiei de inductie.

Protocolul CALGB- inductie (sapt 1-4)

CALGB = Cancer and Leukemia Group B

La sfarsitul perioadei de aplazie post-terapie de inductie se realizeaza controlul medular pentru aprecierea raspunsului terapeutic. ~n caz de remisiune partiala sau esec terapeutic se aplica o noua cura, "de recuperare" care poate fi identica cu prima sau mai intensiva. Absenta remisiunii complete dupa inductie reprezinta un factor de prognostic rezervat. ~n caz de obtinere a remisiunii complete se trece la faza urmatoare a tratamentului.

II.          Tratamentul postinductie

Tehnicile de biologie moleculara au aratat ca dupa tratamentul de inductie persista intre 10⁸ si 10⁹ celule leucemice reziduale. ~n cazul in care terapia nu ar fi continuata, majoritatea pacientilor ar reevolua rapid. Astfel se impune un tratament de consolidare cu asocierea profilaxiei recaderilor in sistemul nervos central (SNC), urmate de un tratament de intretinere.

A.      Tratamentul de consolidare

Tratamentul de consolidare sau de intensificare se aplica numai dupa obtinerea remisiunii complete si are drept scop distrugerea tuturor celulelor leucemice, inclusiv a celor nedetectabile prin tehnicile uzuale.

Este un tratament intensiv etalat pe urmatoarele trei luni. Au fost folosite diferite scheme terapeutice constand in cure lunare care asociaza Daunorubicina (sau alte antracicline), Ciclofosfamida, Cytosin-arabinosid, Asparaginaza, Metotrexat i.v. si Metotrexat intratecal. Curele pot fi similare sau alternative (vezi Tabel).

B.      Profilaxia recaderilor in SNC

Profilaxia recaderilor in SNC se bazeaza pe premiza ca SNC reprezinta un sanctuar pentru celulele leucemice, bariera hemato-encefalica impiedicand accesul citostaticelor din sange. Profilaxia recaderilor in SNC este sistematica in absenta infiltrarii neuromeningee la debutul bolii. Studiile au aratat ca, in cazul pacientilor care nu au primit aceasta profilaxie, procentul de recaderi in SNC, izolate sau asociate cu recaderi medulare a fost net superior fata de pacientii care au beneficiat de acest tratament profilactic.

Ea poate beneficia de trei modalitati, fiecare cu toxicitatea sa :

metotrexat intratecal + iradiere craniana

metotrexat intravenos in doze mari (2 - 3 g/m²) + metotrexat intratecal

metotrexat intratecal

Tratamentul profilactic adesea utilizat este asocierea de administrari intratecale si iradiere :

Administrarile intratecale sunt in numar de 12 - 18. Primele 2 - 4 administrari se fac in timpul tratamentului de inductie, restul ulterior, inainte si dupa iradiere. Sunt autori care continua administrarile lunar, pe tot parcursul terapie de intretinere. Uzual, se administreaza Metotrexat 15 mg. La acesta se pot asocia Cytosin-arabinosid 30 mg si Acetat de metilprednisolon 40 mg.

Iradierea craniana se demareaza dupa tratamentul de consolidare (ziua 120 - 130) in doze de 15 - 24 Gy. Se aplica pe encefal si baza craniului pana la C2. ~n caz de grefa medulara in perspectiva, se omite iradierea craniana in favoarea celei corporeale totale. Datorita riscului crescut de complicatii neurocognitive si de tumori cerebrale exista tendinta de a renunta la iradieri in favoarea citostaticelor administrate intravenos, in doze mari.

~n cazul prezentei unei infiltratii in SNC la diagnostic se demareaza un tratament curativ prin administrari intratecale de Metotrexat (+/- Cytosar, corticoizi). Administrarile se realizeaza la fiecare doua zile pana la disparitia celulelor leucemice din l.c.r., apoi se continua cu tratamentul profilactic.

C.      Tratamentul de intretinere

Are scopul de a reduce la maximum riscul de reevolutie a bolii. ~n prezent, se prefera aplicarea tratamentului de intretinere pe o durara de 24 - 30 luni. Baza tratamentului o constituie administrarea orala cotidiana de 6-Mercaptopurina (Purinetol) in doza de 60 mg/m² asociata cu administrarea i.v. saptamanala de Metotrexat 20 mg/m² (sub controlul saptamanal al hemogramei). La acest tratament de baza se asociaza cure scurte de intensitate mai mare asociind diverse droguri ca Cytosar, Ciclofosfamida, Metotrexat, Asparaginaza, Etopozid (in functie de autor - nu este un consens unanim). Curele scurte se administreaza la 4 saptamani interval, ulterior acesta crescand la 6 saptamani.

Aceasta schema terapeutica este indicata in cazurile de LAL cu risc standard. ~n cazul LAL cu risc crescut (vezi mai sus) si a LAL cu crs Ph1+ se recomanda ca tratament post inductie un tratament de intensificare urmat de grefa de celule stem hematopoietice de la donator (allogrefa) sau proprii (autogrefa). ~n lipsa posibilitatilor de grefa (allo- sau auto-) se va recurge la chimioterapie utilizand alternativ doze mari de Cytosar si de Metotrexat asociate cu Mitoxantron, Asparaginaza, eventual Vindesin.

Relativ recent a fost creat un protocol bazat pe administrarea fractionata a ciclofosfamidei asociate cu vincristina, doxorubicina si dexmetazona alaturi de doze maride cytosar (Hiper-CVAD) care si-a demonstrat eficacitatea in LAL si alte neoplazii hematologice ca boala Burkitt, LMNH limfoblastic, limfomul cu celule din manta.

Tratamentul recaderilor

Majoritatea pacientilor cu LAL vor reevolua sub tratament sau la intervale variabile de la tratament. Reevolutia poate fi brutala sau progresiva. Ea poate fi medulara sau extramedulara, mai frecvent neuromeningee sau testiculara. Recaderile extramedulare pot fi izolate dar sunt urmate rapid si constant de recaderi medulare.

Tratamentul recaderilor este mai putin bine codificat. Rezultatul acestuia depinde de durata primei remisiuni. Pacientii cu o remisiune de peste 18 luni au aproape aceeasi sansa de a obtine o remisiune completa ca si prima data. Cu cat prima remisiune este mai scurta, cu atat sansa de a obtine o a doua remisiune este mai redusa.

Cand prima remisiune este lunga se poate utiliza acelasi tratament de inductie. Cu cat recaderea este mai precoce, se recomanda utilizarea de cure mai intensive cu citostatice care nu dau rezistenta incrucisata cu drogurile utilizate initial. Totusi, odata recaderea instalata prognosticul este fatal in absenta unei grefe de celule stem hematopoietice. Astfel dupa obtinerea unei a doua remisiuni pacientii vor fi orientati spre o allogrefa. ~n absenta unui donator potential vor fi adresati pentru o autogrefa sau allogrefa cu grefon de la un donator partial compatibil.

B. LEUCEMIA ACUT| MIELOBLASTIC| (LAM)

~n cazul LAM celulele de origine si proliferante sunt celule blastice care prezinta adesea markeri de diferentiere mieloida sau monocitara. ~n aproximativ 7 - 10 % din cazuri, celulele blastice prezinta markeri de diferentiere eritroida sau megakariocitara. ~n acest context termenul mai corect ar fi de Leucemii Acute NeLimfoide (LANL), dar cel de LAM este cel intrat in utilizarea comuna.

LAM poate apare la orice varsta dar este mai obisnuita la adulti, incidenta crescand cu inaintarea in varsta. Mediana varstei la diagnostic este de 60 ani. LAM reprezinta mai putin de 15 % din leucemiile la copilul sub 10 ani si 20 - 25 % din cazuri la copii intre 10 - 15 ani, in timp ce la adult, ele reprezinta 80 - 85 %.

Ca si in cazul LAL, patogenia LAM ramane obscura. Termenul comun marii majoritati de cazuri o reprezinta anomaliile cromozomiale. Acestea se pot datora unor boli congenitale (sindromul Down, Turner, Klinefelter, neurofibromatoza, anemia Fanconi, diskeratoza congenitala, s.a.) sau expunerii la toxice (medicamentoase si nemedicamentoase). Prezenta unor astfel de antecedente este mai frecvent semnalata in cazul LAM decat in LAL.

Manifestari clinice

Semne si simptome generale : alterarea starii generale, febra sau subfebrilitati fara context infectios evident (datorita proliferatului leucemic), transpiratii, inapetenta, scadere in greutate, dureri osoase.

Semne si simptome datorate insuficientei medulare

Sindrom anemic (paloare, astenie, ameteli, dispnee, palpitatii, tahicardie);

Sindrom infectios (angina ulcero-necrotica, infectii diverse si frecvente, febra);

Sindrom hemoragic (hemoragii cutanate si mucoase).

Semne si simptome datorate proliferarii leucemice (sindromul tumoral) :

hipertrofie gingivala dureroasa (in special in formele M4 si M5) ;

hepatomegalie, splenomegalie (mai rar ca in LAL) ;

adenopatii - sunt rare, prezente mai ales in formele M4, M5, putand atinge un volum tumoral impresionant si pretand la confuzie cu limfoame, boala Hodgkin ;

hematodermia sau leucemia cutis - infiltratii blastice dermo-epidermice, sub forma de leziuni nodulare violacee, nedureroase (apar in 14 % din cazuri, mai ales formele monocitare, si se asociaza adesea cu alte infiltratii extramedulare) ;

sarcomul granulocitar sau cloromul (4 - 12 %) - tumora unica cu localizare extramedulara predominant orbitara si sinusurile paranazale, dar si tubul digestiv, aparatul genitourinar, sani, mediastin, pleura peritoneu ;

infiltrarea SNC (la diagnostic si in recaderi) este mai rara ca in LAL. Apare mai frecvent la varste tinere, in formele cu hiperleucocitoza si in cele cu componenta monocitara. Poate fi asimptomatica sau se manifesta cu cefalee, paralizii de nervi cranieni sau masa expansiva intracraniana.

sindromul de leucostaza - apare la pacientii cu forme hiperleucocitare. Este un sindrom cu risc letal crescut, caracterizat prin obstructia arteriolelor din circulatia cerebrala si pulmonara prin trombi blastici. ~n plan clinic se asociaza semne neurologice (ameteli, tulburari vizuale, tinitus, ataxie, stare confuzionala, delir, somnolenta, stupoare, coma, prezenta la examenul FO de edem papilar, dilatatii venoase, hemoragii retiniene, si hemoragii intracraniene) si un sindrom de detresa respiratorie (dispnee cu tahipnee, hipoxie, infiltrate pulmonare, insuficienta respiratorie). Mai rar se poate asocia infarct miocardic, insuficienta cardiaca, priapism, hiperuricemie cu insuficienta renala. Reprezinta o urgenta terapeutica.

Investigatii paraclinice

Hemograma

hiperleucocitoza (peste 50 % din cazuri) cu predominanta celulelor blastice cu granulatii si corpi Auer, la care se asociaza pancitopenie pe liniile normale (anemie normocroma, normocitara, aregenerativa, neutropenie, trombopenie) ;

forme cu pancitopenie si absenta celulelor blastice in sangele periferic (forme hipo- sau aleucemice) ;

poate prezenta anomalii moderate, cum sunt monocitopenii izolate, ambele cazuri necesitand o mielograma.

Mielograma

evidentiaza o maduva bogata in care predomina celulele leucemice (minimum 30% din celulele nucleate), celule tinere, cu nucleu nucleolat, raport nucleo-citoplasmatic ridicat, granulatii azurofile si corpi Auer. Liniile celulare normale sunt aproape disparute. Caracterul mieloid este dat de prezenta granulatiior si pozitivitatea reactiei mieloperoxidazice. Studiul citologic ce permite clasificarea (FAB) este completat de un studiu imunologic si citogenetic (vezi mai sus).

Alte investigatii

lizozimul sanguin si medular sunt crescute (M4 si M5). Excesul de lizozim poate leza tubii renali proximali determinand hipopotasiemie;

bilantul hemostazei poate evidentia un tablou de CIVD - constant in M3 si frecvent in M5, fie la debut, fie precipitat de chimioterapia de inductie. Apare datorita eliberarii unor procoagulanti de tip factor tisular, din granulatiile blastilor.

ionograma, uricemie si uricozurie (crescute), uree si creatinina - alterate in sindromul de liza blastica ;

bilantul bacteriologic cu prelevari de produse biologice pentru depistarea germnului(lor) infectanti ;

radiografia toracica poate arata un focar infectios, sau un plaman hiperleucocitar in formele hiperleucocitare.

Pognostic

~n absenta oricarui tratament, evolutia pacientilor cu LAM este sistematic letala. Tratamentul citostatic antreneaza remisiuni intr-un procentaj variabil de cazuri cu o durata variabila pana la obtinerea unei vindecari. Deci tratamentul, respectiv obtinerea remisiunii este esentiala pentru evolutia ulterioara a pacientilor. Studiile efectuate au evidentiat existenta unor factori car pot influenta raspunsul terapeutic si durata acestuia - factorii prognostici.

Factorii prognostici definiti sunt :

1. Factori legati de pacient :

virsta de peste 45 ani si sub 2 ani - reprezinta unul din factorii cei mai importanti.

sexul - nu pare un factor independent. Procentajul mai redus de raspunsuri la sexul masculin pare legat de incidenta mai mare a unor alti factori pejorativi.

patologii asociate - prezenta lor poate antrena un procentaj crescut de decese in timpul tratamentului de inductie.

2. Factori legati de caracteristici ale LAM

formele secundare

formele citologice M0, M5, M6, M7, M3 varianta microgranulara;

imunofenotipaj : prezenta CD34, CD15 sau absenta CD13, CD14;

cariotipul medular - factor prognostic foarte important alaturi de varsta :

prognostic bun : t(8;21), t(15;17)

prognostic intermediar : cariotip intermediar, anomalii de numar ca trisomia 8, monosomia 7, inv16, deletii ale bratului lung al cromozomilor 7 si 5, deletii sau inversiuni ale ccromozomului 3, t(6;9),

prognostic rezervat : del 11q23, t(9;22), anomalii complexe.

3. Factori legati de masa tumorala

hiperleucocitoza (peste 40.000/mm³) in momentul diagnosticului.

sdr tumoral la diagnostic - hepatomegalie, splenomegalie, adenopatii, hematodermie

4. Factori legati de rezistenta celulelor leucemice la citostatice

studiul in vitro al cineticii celulare si apoptozei

studiul in vitro al chimiosensibilitatii celulelor leucemice

prezenta unor markeri ai chimiorezistentei - glicoproteina gp-170

obtinerea sau nu a remisiunii complete si durata pana la instalarea acesteia.

Au fost identificati si o serie de factori care pot influenta durata remisiunii : varsta, hiperleucocitoza, sindromul tumoral, cariotipul, durata pana la instalarea remisiunii.

Tratamentul LAM

Tratamentul LAM ale adultului se bazeaza in mod esential pe chmioterapie. Strategia terapeutica cuprinde doua etape principale : tratamentul de inductie al remisiunii complete si tratamentul postinductie. Acesta din urma comporta mai multe modalitati : tratamentul de consolidare sau de intensificare, tratamentul de intretinere, grefa de celule stem hematopoietice.

Scopul principal al tratamentului este obtinerea remisiunii complete. Aceasta este definita prin disparitia semnelor clinice de infiltrare tumorala, disparitia semnelor de insuficienta medulara (prezenta in sangele periferic a peste 1.000/mm³ neutrofile, si peste 100.000/mm² trombocite), absenta celulelor blastice din sangele periferic si o maduva normala cu celule blastice sub 5%.

Absenta RC se considera un esec desi, o remisiune partiala dupa cura de inductie se poate transforma in RC dupa o cura de reinductie. Totusi, durata RC este invers proportionala cu numarul de cure necesare obtinerii ei.

Esecul terapeutic poate fi considerat in caz de :

deces precoce, sub tratament, sau in timpul aplaziei, datorat cel mai adesea complicatiilor infectioase sau hemoragice ;

rezistente absolute sau relative, cu reaparitia celulelor blastice dupa iesirea din perioada de aplazie;

aplazie post-terapeutica prelungita, peste doua luni

persistenta localizarilor extramedulare.

I. Tratamentul de inductie

Tratamentul de inductie clasic asociaza Cytosin Arabinozid (Aracytina, Cytosar) si o antraciclina, cel mai adesea Daunorubicin :

Aracytina 100 mg/m²/zi timp de 7-10 zile sau 200 mg/m²/zi timp de 5-7 zile - se administreaza in perfuzie continua (seringa automata) sau doza zilnica fractionata in doua prize la 12 ore interval ;

Daunorubicin 45-60 mg/m²/zi timp de 2 - 3 zile consecutiv

Acest tip de asociere a fost denumit conventional "2+5" sau "3+7" in functie de numarul de zile de administrare. Se pot utiliza fiecare din cele doua citostatice si in monoterapie, obtinandu-se RC in 30 - 50 % din cazuri. ~n cazul asocierii lor se obtin 60-80% RC. Recent, au fost propuse pentru utilizare si alte antracicline (sau agenti intercalanti) ca Amsacrina, Mitoxantron (Novantron), Idarubicina. Cu primele doua rezultatele sunt similare. Idarubicina pare superioara Daunorubicinei dar cu pretul unei toxicitati hematologice sporite.

Pentru ameliorarea rezultatelor s-a incercat asocierea unui al treilea drog ca :

6-Tioguanina in doze de 100 mg/m²/zi timp de 5-7 zile - cura DAT

Etopozid (VP-16, Vepesid) in doze de 60-100 mg/m²/zi timp de 5-7 zile

sau se pot utiliza doze mari de Aracytin 1-3 g/m²/zi (dar toxicitatea este prea mare).

Se pot administra 1-3 cicluri in functie de obtinerea RC.

* Profilaxia recaderilor neuro-meningei clasica trebuie rezervata numai cazurilor cu risc de implicare a SNC : copiii sub 2 ani, formele hiperleucocitare si tumorale, formele citologice M4 si M5. Odata aparuta infiltrarea SNC, ea trebuie tratata ca si in cazul LAL dar rezultatele sunt mediocre.

Dupa cura de inductie se instaleaza apazia medulara cu cortegiul sau de complicatii, perioada care impune izolare, supraveghere si tratament de sustinere (vezi mai jos). La iesirea din aplazie se face controlul medular. ~n caz de remisiune completa, se trece la etapa urmatoare. ~n caz de raspuns incomplet se aplica o cura de reinductie, in general, similara cu prima. Absenta remisiunii complete dupa prima cura antreneaza un prognostic rezervat cu diminuarea sanselor de obtinere a unei remisiuni complete persistente.

II.Tratamentul postremisiune (consolidare si intretinere)

~n favoarea schemei terapeutice de inductie a remisiunii complete in cazul LAM exista un consens general. Nu acelasi lucru se poate spune despre tratamentul postinductie asupra caruia exista opinii si atitudini diferite.

~n mod clasic se utilizau 2 - 4 cure de consolidare (folosind aceleasi medicamente, in doze similare ca si in inductie) sau de intensificare (folosind medicamente diferite de cele utilizate in tratamentul de inductie), urmate de un tratament de intretinere etalat pe 2 - 3 ani, utilizand cure lunare de Aracitina singura sau asociata cu Tioguanina, sau asocierea 6-Mercaptopurina-Metotrexat, asociate cu cicluri alternative de intensificare.

Protocoalele recente au renuntat la intretinere si prefera o terapie mai intensiva apropiata de momentul obtinerii RC. Cel mai utilizat protocol consta in 2 - 4 cure ce asociaza Aracitina in doze mari 3 g/m² la fiecare 12 ore, timp de 4 - 6 zile cu Daunorubicina, Mitoxantrona sau Amsacrina. Aceasta asociere permite antrenarea unui procentaj important de RC prelungite. Deoarece dozele mari de Aracitina pot antrena o toxicitate neurologa (somnolenta, sindrom cerebelos), pulmonara sau oculara majora, unii autori prefera utilizarea unor doze intermediare de 0,5 - 1 g/m² de doua ori pe zi. Supravietuirea fara recaderi este de 20 - 50 %.

Dezvoltarea tehnicilor de grefa medulara a antrenat utilizarea acesteia la pacientii cu LAM.

transplantul de maduva allogenica este rezervat pacientilor relativ tineri (sub 45 - 50 ani) si cu donatori potentiali. Poate antrena o supravietuire fara recaderi de 45 - 60 %, dar asociaza o mortalitate crescuta prin efectul de grefa contra gazda si boala veno-ocluziva hepatica. Se recomanda utilizarea in prima remisiune doar pacientilor cu factori de prognostic rezervat : cu deletii 5q si 7q, trisomie 8, t(6;9), t(9;22), formele secundare unui sindrom mielodisplazic, altor hemopatii sau tratamentului citostatic. ~n rest se prefera utlizarea ei doar in caz de recadere.

transplantul de maduva autologa nu beneficiaza de efectul grefa contra gazda a precedentei si prezinta riscul contaminarii cu celule leucemice (risc diminuat de terapia ex vivo a grefonului). Eficacitatea sa este inferioara.

transplantul de celule suse periferice allogenice sau autologe este in studiu.

III.        Tratamentul recaderilor si formelor refractare

Tratamentul acestor cazuri se bazeaza pe utilizarea asocierii intre Aracitina in doze mari si una din moleculele mai recent utilizate in uz (in general antracicline):

Aracitina in doze mari + Mitoxantrona +/- Etoposid

Aracitina in doze mari + Idarubicina +/- Etoposid

Aracitina in doze mari + diaziquona

Aracitina in doze mari + Amsacrina

Etoposid in doze mari + Ciclofosfamida

Mai nou in studiu : 5-Aza-deoxicitidina, Homoharringtonina, Carboplatina, Fludarabina, Topotecan.

Pacientii care au avut o prima remisiune completa durabila, peste 6 luni, vor beneficia cel mai bine de aceste tratamente. ~ntre 50 si 65 % vor intra in a doua remisiune completa. ~n acest moment se poate recurge la o allogrefa (35 - 40 % curabilitate) sau autogrefa (20 - 30 % curabilitate).

Pentru pacientii refractari si pentru cei cu perioada de remisiune scurta se prefera utilizarea chimioterapiei mieloablative urmate de transplantul medular allogenic. Acesta poate fi aplicat in prima recadere sau dupa obtinerea celei de a doua remisiuni.

IV. Aspecte particulare

Tratamentul LA promielocitare :

se deosebeste de celalalte forme prin frecventa crescuta a sindromului de CIVD care necesita un tratament sustinut (vezi tratamentul adjuvant) si un raspuns terapeutic la un agent necitostatic -  Acidul trans-retinoic (ATRA)

ATRA administrat per os in doze de 45 mg/m²/zi in cadrul curei de inductie poate induce remisiune completa la aproximativ 70 - 90 % din pacientii cu LAM3, posedand si translocatia t(15;17). Remisiunea nu este de lunga durata si de aceea se prefera asocierea cu tratamentul citostatic clasic al LAM. Pentru intretinere nu exista un consens dar, se pare ca utilizarea acelorasi doze cotidiene de ATRA pentru mai multe luni ar asigura diminuarea riscului de recadere.

ATRA actioneaza ca un agent diferentiator permitand deblocarea procesului de diferentiere si maturare a celulelor leucemice cu restaurarea hematopoiezei nonclonale. Raspunsul se caracterizeaza prin cresterea progresiva a numarului de globule albe, cu un maxim intre zilele 12 - 14, urmata de cresterea progresiva a maturatiei mieloide si disparitia promielocitelor leucemice.

ATRA poate antrena disparitia rapida a coagulopatiei la majoritatea pacientilor, dar poate antrena o crestere majora a hiperleucocitozei cu agravarea coagulopatiei la unii pacienti. Pentru a preveni hiperleucocitoza, unii autori recomanda la pacientii cu GA peste 10.000/mm³ la debutul tratamentului sa se realizeze cu chimioterapia clasica, iar apoi sa se asocieze ATRA.

Un alt efect secundar major al ATRA este sindromul retinoic caracterizat prin febra, detresa respiratorie, pleurezie, infiltrate pulmonare (in absenta oricarei infectii), eventual edeme periferice, pericardita, insuficienta renala si hepatica. De la aparitia primelor semne se vor utiliza corticosteroizi in doze mari (Dexmetazona 10 mg la fiecare 12 ore timp de 3 - 4 zile).

Tratamentul adjuvant

Se adreseaza complicatiilior leucemiei si celor antrenate de chimioterapie.

Tratamentul anemiei - se realizeaza prin transfuzii cu masa eritrocitara atunci cand Hb scade sub 7 g/dl. Initierea transfuziilor eritrocitare va tine seama si de toleranta clinica a anemiei. Existenta unor tare organice asociate poate antrena o toleranta scazzuta a anemiei cu decompensari (crize anginoase, atacuri ischemice tranzitorii . ) obligand efectuarea transfuziilor la valori mai crescute ale hemoglobinei).

Tratamentul infectiilor :

Infectiile reprezinta complicatia majora la acesti pacienti, constituind una din principalele cauze de mortalitate in perioada de aplazie. Pacientii leucemici sunt predispusi la infectii datorita neutropeniei determinate de infiltratia leucemica si tratamentul citostatic, ruperea barierelor naturale (ex mucitele secundare chimioterapiei), si fenomenului de translocatie microbiene. Portile de intrare pentru germeni sunt reprezentate in special de tubul digestiv (faringe, esofag, intestinul subtire, rect), sinusurile, plamanul, piele (mai ales in cazul cateterelor). Factorii patogeni implicati sunt in primul rand germenii saprofiti si cei multiplii rezistenti apartinand florei selectionate, de spital.

Pot surveni infectii cu bacterii (stafilococi coagulazo-negativi, Staphyloccoccus aureus, Streptoccoccus viridans, Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas . ), fungi (Candida, Aspergillus), virusuri (Herpex simplex, Cytomegalovirus).

La acesti pacienti se recomanda izolarea in camere sterile sau cel putin curate, cu limitarea vizitelor, igiena particulara a persoanelor care au acces, obiectelor si alimentelor;

Decontaminarea cavitatii bucale prin bai de gura si gargarisme la 4 ore interval, alternativ cu solutii de bicarbonat si solutii de clorhexidin (Plak-out sau Corsodyl).

Decontaminare digestiva cu Ciprofloxacin 250 mg x 2/zi sau/si Cotrimoxazol 480 mg x 2/zi. Se poate asocia Fluconazol 100 mg/zi (profilaxie antifungica) si Acyclovir 400 mg x 2/xi.

Antibioterapia va fi instituita in momentul in care temperatura depaseste 38°C dupa efectuarea prelevarilor bacteriologice. Se demareaza empiric cu o asociere cu spectru larg care sa acopere si bacteriile gram negative: beta-lactamina/cefalosporina de a treia generatie + aminoglicozid +/- antistafilococic (Vancomicina, Fosfomicina). ~n caz de persistenta a febrei dupa 48 de ore se asociaza antistafilococicul, iar ulterior un antifungic (Amfotericina B in doze de 1 - 2 mg/kg/zi sau Fluconazol (Diflucan) in doze de 200 mg/zi). Eventual, se asociaza tratament antiviral (Aciclovir pentru Herpes sau Foscarnet pentru Cytomegalovirus).

Tratamentul profilactic antibiotic nu se mai recomanda, parand a avea mai multe dezavantaje decat avantaje.

Transfuzii de concentrat leucocitar se recomanda doar in infectii grave, abcese, celulite, ce nu par stapanite de antibioterapie ; transfuziile determina reactii alergice si au eficacitate de scurta durata.

Tratamentul hemoragiilor :

in caz de trombopenie : concentrat plachetar multi sau monodonor sub contol al anticorpilor antiplachetari, pentru mentinerea trombocitelor peste 20.000/mm³ sau peste 50.000/mm³ la cei cu tare ce favorizeaza hemoragiile. Studiile mai recente au indicat o valoare prag de 10.000/mm³ pentru initierea transfuziei.

in caz CIVD :

transfuzii de concentrat trombocitar pentru mentinerea acestora peste 20.000/mm³ la pacientii asimptomatici si peste 50.000/mm³ la cei care sangera

administratrea de crioprecipitat sau fibrinogen liofilizat pentru mentinerea fibrinogenului peste 100 mg/dl

administrarea de plasma proaspata congelata pentru corectarea TQ si aPTT la cei cu sangerare activa

in caz de absenta controlului sangerarii si corectiei parametrilor coagularii se va asocia Heparina in doze de 500 UI/ora

pentru cei care continua sa sangere sub Heparina se vor asocia droguri antifibrinolitice ca Acid epsilon-amino-caproic (AEAC) sau acid tranexamic

Reechilibrare hidro-electrolitica si acido-bazica sub controlul ionogramei sanguine si urinare.

Profilaxia sindromului de liza si a nefropatiei urice provocate de distructia celulara masiva sub actiunea citostaticelor, mai ales in formele hiperleucocitare :

aport lichidian I.V. de minimum 2-3 l/24 h cu asigurarea unei diureze corespunzatoare

alcalinizarea urinii prin administrarea de bicarbonat de sodiu 42%₀ 5O cc la fiecare litru de ser glucozat sau, 14%₀ o treime din aportul lichidian ;

Urate-oxidaza 1-3 fiole/zi (1f=1.000 UI) - determina degradarea acidului uric. Ulterior se continua cu Allopurinol 100-300 mg/zi. ~n absenta primului se poate utiliza de la inceput Allopurinol in doze de 400 - 600 mg/zi.

Combaterea leucostazei in formele hiperleucocitare :

leucafereza pana in momentul in care numarul de celule blastice scad sub 50.000/mm³

hidratare + alcalinizare ;

Hidroxiuree in doze mari sau demararea rapida a tratamentului de inductie ;

evitarea transfuziilor eritrocitare care pot agrava vascozitatea sanguina

Transfuziile la acesti pacienti, mai ales la cei candidati la allogrefa, se vor face cu produse provenind de la donatori verificati care sunt Cytomegalovirus negativi. ~n plus, se vor evita donatorii familiali (risc de alloimunizare cu afectarea procesului de grefare ulterioare).