Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - epidemiologie

Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica - Epidemiologie

Nefropatia hiperuricemica cronica este o afectiune tubulointerstitiala lent progresiva, ce apare la 10-20% din pacientii cu forme mai prelungite de hiperuricemie. Gravitatea acestei nefropatii este direct dependenta de intensitatea si durata cresterii acidului uric seric.

Numeroase studii efectuate de-a lungul timpului au urmarit sa stabileasca incidenta reala a nefropatiei hiperuricemice in populatia generala.

In studiul de la Framingham (intreaga populatie a unei localitati este studiata), din 5000 de pacienti urmariti timp de peste 2 ani, 4.8% au prezentat hiperuricemie, din care 0.024% au dezvoltat nefropatie gutoasa. In cadrul acestui studiu au fost descrise si cazuri de nefropatie uratica familiala.

Unele rapoarte apreciaza ca aproape 100% din pacientii cu guta cronica au afectare renala intr-un oarecare grad. Mai mult, a fost sugerat de unii autori ca insuficienta renala poate aparea la un numar mare de pacienti (pana la 41%) cu guta cronica. Bazandu-ne pe prevalenta gutei (hiperuricemie simptomatica si artrita) de 1.3-3.7% in populatia generala si pe presupunerea ca tofii renali determina deteriorarea functiei renale, un numar insemnat de pacienti ar trebui sa aiba nefropatie gutoasa si insuficienta renala. In scopul de a determina frecventa aparitiei depozitelor de acid uric in rinichi si de a corela prezenta tofilor cu datele despre functia renala, s-a facut un studiu (studiul Basel), care a urmarit fisele autopsiilor a 11408 pacienti din anii 1968-1976. Din vreme ce aproximativ 45% din decesele acelor ani erau supuse necropsiei, datele stranse in acest studiu pot fi considerate reprezentative pentru intreaga populatie. Teoretic, aproximativ 100 de pacienti (≈1%) ar trebui sa prezinte nefropatie gutoasa si insuficienta renala severa.

In realitate, doar 39 de cazuri (0.34%) prezentau depozite renale de urat, 2 dintre ele fiind clasificate ca nefropatie hiperuricemica acuta, iar celelalte 37 (0.32%) ca nefropatie cronica.

Testele au mai aratat ca 199 de pacienti au dezvoltat insuficienta renala ireversibila.

Din cei 199 de pacienti (100%) cu insuficienta renala cronica, doar 3 (1.5%) aveau dovezi histologice de nefropatie hiperuricemica cronica "pura". Celelalte 196 de cazuri de insuficienta renala puteau fi (mai bine) explicate prin alte tipuri de boli renale (nefropatie hipertensiva, diabet insipid, glomerulonefrita, nefropatie analgezica, pielonefrita). Din 11408 pacienti (100%) studiati, doar 3 (0.03%) prezentau nefropatie hipertensiva cronica si insuficienta renala ireversibila, fara a avea o alta cauza asociata. Chiar si in grupul de 37 de pacienti cu depozite renale cronice de urat, subgrupul celor 3 (8%) cu insuficienta renala ireversibila este mic.

Din lotul total de pacienti (11408) peste 200 aveau guta. Teoretic, este corect sa presupunem ca peste 150 dintre acestia ar putea avea nefropatie hiperuricemica si aproximativ 100 de pacienti ar trebui sa aiba in plus insuficienta renala (datele experimentale contrazic aceasta ipoteza).

Intr-un studiu nepublicat H.U. Zollinger a analizat un lot de 60 de pacienti care aveau evidente clinice si/sau morfopatologice de guta. Tofii au fost gasiti fie in rinichi, fie in articulatii, fie in ambele localizari simultan. 28 de pacienti prezentau semne clinice de guta, iar 32 nu. In subgrupul pacientilor cu guta, 36% prezentau tofi renali. In total, tofi renali au fost gasiti la 37 de pacienti (62%), dintre care 13 (22%) prezentau doar afectare renala, fara a avea semne clinice de guta.

Mai mult, analizele au aratat ca 28 de pacienti aveau dovezi ale deteriorarii functiei renale, 32 neavand. In grupul celor 28 de pacienti cu functie renala alterata, 22 (79%) aveau tofi renali. Cu toate acestea, si in grupul pacientilor cu functie renala normala au fost gasiti tofi la 15 dintre acestia (47%). Analizele statistice au demonstrat existenta unei corelatii intre prezenta tofiilor renali si deteriorarea functiei renale. Analizand posibilele cauze de deteriorare a functiei renale in grupul celor 22 de pacienti cu tofi, la 19 pacienti a fost gasita pielonefrita, la 8 - nefrolitiaza, la 2 - hidronefroza, si la 2 - nefrita cronica interstitiala. Boala renala in stadiu final a fost gasita doar la pacientii cu calculi. Astfel, toate cele 22 de cazuri de alterare a functiei renale puteau fi (mai bine) explicate prin alte boli renale decat prin guta.

Folosind acidul oxonic ca un supliment dietetic, Bluestone a reusit sa produca hiperuricemie si hiperuricozurie la sobolani. Dupa 52 de saptamani, au fost gasiti tofi renali doar la cateva animale (10%), desi dupa 4 saptamani aproximativ 66% dintre sobolani prezentau tofi. Dupa un an modificarile morfologice in rinichi erau minime si limitate la fibroza interstitiala usoara. Nu au fost gasite nici anormalitati glomerulare si nici vasculare. Pe parcursul intregii perioade de 52 de saptamani functia renala a ramas normala. Singura complicatie majora era aparitia de calculi renali, gasiti la 75% din animale.

Fessel a studiat un grup de 72 de pacienti cu hiperuricemie si simptome clinice de guta, care nu au primit tratament (perioada medie in care pacientii nu au primit tratament a fost de 6 ani). Dupa o perioada medie de urmarire de 6.3 ani, a fost descoperita doar o crestere usoara a creatininei serice (1.7±0.2 mg/dl) la aproximativ 10% din pacienti. Autorul a incercat, de asemenea, sa prezica, dupa un model matematic, nivelul creatininei serice dupa 40 de ani de nivel de acid uric crescut (9.3-12.9 mg/dl). El a apreciat ca nivelul cresterii creatininei este modest, de 1.8, respectiv 2.7 mg/dl.

Berger si Yu, intr-un studiu a 524 indivizi cu guta, au gasit, la toti acesti pacienti, alterari ale functiei renale, explicabileprin alte afectiuni, ca de exemplu hipertensiune, diabet insipid sau pielonefrita. Nefropatia gutoasa de sine statatoare nu parea a afecta functia renala dupa o perioada de urmarire de 12 ani. Doar calculii renali si pielonefrita aveau efecte adverse asupra parametrilor functionali.

Bautman a gasit o inalta corelatie intre guta, alterarea functiei renale si nivelurile crescute de Pb. In studiul sau, pacientii cu nivel normal de Pb nu prezentau functie renala alterata. In acest context ar trebui mentionat ca nativii din Polinezia prezinta niveluri crescute de acid uric seric, fara a prezenta vreo progresie a insuficientei renale.