Examene radiologice cu substante de contrast

EXAMENE RADIOLOGICE CU SUBSTANTE DE CONTRAST

Pentru ca un organ sa iasa in evidenta, trebuie ca acel organ sa aiba o capacitate proprie mai mare sau mai mica de absorbtie pentru razele Rontgen.

Sunt insa organe, care, datorita absorbtiei asemanatoare razelor Rontgen, sunt invizibile la examenul obisnuit. Aceste organe nu pot fi puse in evidenta decat daca vom putea crea, cu mijloace artificiale, contrastul necesar. Acesta se realizeaza cu ajutorul substantelor de contrast care pot diminua opacitatea (exemplu: aerul filtrat, Co₂) sau care maresc opacitatea, cum sunt substantele de contrast iodate sau sulfatul de bariu.

Sulfatul de bariu permite vizualizarea aparatului digestiv, fiind insolubil si bine tolerat. Substantele de contrast iodate (compusi oganici cu iod) pot fi solubile sau insolubile in apa. Cele solubile in apa pot fi administrate prin injectarea in vena, pentru efectuarea de urografii, colangiografii, angiocardiografii, sau in artere, pentru arteriografii. Unele sunt introduse direct in uretra, vezica, ureter (uretrografie, cistografie, pielografie retrograda, histerosalpingografie).

Compusii cu iod insolubil sunt administrati fie oral, pentru diagnosticul cailor biliare, fie sunt injectati in diferite cavitati ale organelor.

Mentionam mai jos examenele radiologice mai uzuale care folosesc substante de contrast.

Urografia intravenoasa consta in evidentierea radiologica a aparatului urinar prin injectarea intravenoasa a unei substante iodate renotrope (Odiston, Urografin). Bine condusa, urografia intravenoasa permite investigarea completa a aparatului urinar de la ne-fron pana la uretra, atat in ceea ce priveste aspectele morfologice, cat si cele functionale,

Urografia intravenoasa minutata este utilizata pentru punerea in evidenta a ischemiei renale. Substantele de contrast iodate, dozate corespunzator pe kilocorp, se injecteaza rapid (4-6 sec). Radiografiile se executa rapid - la 30 secunde 1, 2, 3, 5 minute pana la 90 - 120 de minute.                                                                    ,.

Colecistografia permite evidentierea veziculei biliare si a cailor biliare. Substanta de contrast poate fi administrata per os sau intravenos.

Colecistografia orala ramane metoda de electie pentru examenul morfologic si functional al veziculei biliare, exactitatea rezultatelor purtand merge pana la 90 - 98%.

Colecistografia intravenoasa se utilizeaza pentru studiul hepatocoledocului, al sindromului postcolecistectomie, precum si in cazurile in care nu se poate face colecistografia per os sau aceasta este negativa.

Colangiografia intravenoasa, care provoaca spasmul sfincterului Oddi cu morfina, permite si studiul cailor biliare intrahepatice, alaturi de cel al cailor extrahepatice.

Splenoportdgrafia este utilizata pentru studiul axului vascular splenoportal, cat si pentru hepatografia ce o realizeaza in faza de intoarcere. Ea ne ajuta sa precizam, de multe ori, etiologia sindromului de hipertensiune portala.

Angiocardiografia consta in radiografierea cordului si vaselor principale dupa opaci-ficarea lor. Substanta opaca cu concentratie in jur de 70% este introdusa prin injectare sau cateterismul venei cubitale sau jugulare, in cantitatea totala de aproximativ 1 ml/kilocorp. Se pot executa cu aparatele moderne radiografii in doua planuri, perpendiculare intre ele cu mai mult de 10 imagini/secunda. Variante ale acestei tehnici constau in introducerea intra-cavitara a substantei de contrast iodate prin cateter sau punctie intracardiaca.

Aortografia permite reprezentarea aortei de la origine pana la ultimele ei ramuri prin opacificarea sa cu substante de contrast iodate, injectate fie la radacina aortei prin cateter, in aorta toracica sau abdominala prin punctie sau retrograd, fie printr-o artera brahiala, mai ales la copii.

Bronhografia este metoda de explorare a bronhiilor, dupa opacifierea lor cu o substanta de contrast. Ea ne da informatii pretioase morfologice si functionale asupra bronhiilor, cat si a teritoriului pulmonar respectiv.

Histerosalpingografia (HSG) este o metoda radiologica care pune in evidenta cavitatile uterotubare prin injectarea, in interiorul uterului si a trompelor, a unor substante radioopace. Ea clarifica cazuri ginecologice dificile, si rezolta problema diagnosticului sterilitatii la femei, determinata de obliterarile tubare.

1. PREGATIREA BOLNAVILOR

intelegem prin pregatirea bolnavilor pentru examenele radiologice totalitatea masurilor ce trebuie luate pentru a permite o vizualizare, in bune conditii, a organului examinat (stomac, ficat, rinichi) si pentru desfasurarea, in bune conditii, a examenului fara accidente.

in acest domeniu al pregatirii bolnavului exista multe pareri, procedee, tehnici diferite, fiecare cu avantajele si dezavantajele sale.

in general, din pacate, nu se da importanta cuvenita pregatirii bolnavilor pentru examenele radiologice.

Se repeta din aceasta cauza examene radiologice riscante si neplacute pentru bolnav, cu risipa de materiale si energie.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Consideram ca numai printr-o colaborare stansa intre clinica si radiologie se pot obtine rezultate bune.

Redam mai jos o schema de pregatire pentru cele mai uzuale examene radiologice:

- Colecistografw per os: in general bolnavul este pregatit la fel ca la examenul radiografie pe gol. Un element important al pregatirii bolnavului il constituie evacuarea intestinului gros de gaze si resturi alimentare ale digestiei. Folosirea purgativelor, mai ales in preziua examenului, da uneori rezultate bune, dar ea poate constitui un factor iritant al intestinului, influentand si absorbtia substantei de contrast. Clisma evacuatoare da rezultate superioare, cand este bine facuta (1,5 - 2 1 ceai de musetel sau apa calduta) si eliminata in totalitate. in cazul unei defectuoase administrari, clisma poate avea efecte negative (cantitate mica de lichid, neeliminarea lichidului etc.). Un procedeu bun de indepartare a gazelor consta in administrarea, cu o ora inainte de executarea radiografiei, a unui pahar cu apa rece. Bolnavul va urma un regim de 3 - 4 zile eliminand din alimentatie produse capabile de a forma gaze in intestin (glucide). De asemenea, nu se vor administra bolnavului medicamente radioopace pe baza de bismut, bariu sau carbonat de calciu.

Cu 24 - 36 de ore inainte, de examen se recomanda bolnavului un pranz gras, cu oua, sunca, unt, mai ales la cei suspecti de staza veziculara accentuata, cu scopul de a evacua vezicula biliara.

Cantitatea de Razebil se administreaza cu 14 ore inainte de examen si se calculeaza tinand seama de faptul ca doza necesara pentru opacifierea optima a veziculei biliare este de 50 - 55 mg/kilocorp.

Colecisto-calangiografia intravenoasa: pregatirea bolnavului se face, in general, in acelasi mod ca la colecistografia per os in ceea ce priveste evacuarea intestinului. S-a renuntat la pranzul evacuator al veziculei biliare pentru majoritatea cazurilor, pastrandu-1 pentru cazurile de hipotonie si staza veziculara. Acest examen va fi executat dupa un examen clinic si de laborator atent, care trebuie sa stabileasca, intre altele, starea functiilor hepatice si renale. Testarea tolerantei la substantele de contrast iodate, deci fara valoare deosebita, va fi executata acolo unde fabrica producatoare o recomanda. Cel mai valoros si simplu test este cele intravenos de provocare, cu injectie de continuare. Se introduce 1 ml substanta de contrast iodata (de exemplu Pobilan) si se asteapta 1-3 minute. Daca nu apar fenomene de intoleranta, se continua injectarea, pentru a administra eventual medicatia de urgenta corespunzatoare. Cantitatea de Pobilan injectata depinde de greutatea pacientului. Pana la 65 de kg se infecteaza 20 ml; peste 65 kg se administreaza cate 3 ml pentru fiecare 5 kg in plus.

Premedicatia (Romergan 1-3 tablete, Napoton 1-3 tablete zilnic, administrate cui -2 zile inainte de examen) este recomandata numai pentru bolnavii anxiosi, cu labilitate deosebita neurovegetativa, cu antecedente alergice. Nu va fi folosita in toate cazurile, pentru a evita eventualele modificari ale datelor functionale furnizate de examen.

Urografia intravenoasa: clisma evacuatoare pentru degajarea intestinului de gaze sau resturi ale digestiei se executa seara si dimineata cu 2 ore inaintea examenului, cu 1,5 - 2 1 ceai de musetel sau apa calduta. Se urmareste eliminarea continutului de lichid introdus, ce este suficienta in marea majoritate a cazurilor. in situatii speciale (imposibilitatea efectuarii clismei) se poate folosi un purgativ, mai ales ulei de ricin (25 - 30 g pentru adulti).

Cura de sete, recomandata si folosita in trecut, nu-si are astazi rostul, deoarece substantele de contrast iodate folosite sunt mult mai concentrate (70 0 75%) si ne dau un

indice de opacificare suficient, in conditii normale. Dimpotriva, astazi recomandam hidratarea normala a bolnavului, pentru a-i asigura o diureza cu evacuarea normala a substantelor de contrast iodate. Bolnavul va urina cu putin timp inainte de examen, evitandu-se aparitia reflexelor de inhibitie a secretiei renale si de diluare in urina a substantelor de contrast iodate, eliminate.

Premedicatia, desi fara valoare deosebita, o vom folosi in anumite cazuri, la fel ca la colangiografia intravenoasa.

Testul de apreciere a tolerantei cel mai valoros si usor de executat este testul intravenos de provocare cu injectare in continuare.

2. EVENTUALE ACCIDENTE

Accidentele consecutive explorarile radiologice cu substante de contrast iodate, mai ales cele introduse intravascular, initial destul de crescute ca procent si intensitate, s-au diminuat, datorita imbunatatirii calitative a substantelor de contrast iodate, perfectionarii conditiilor de injectare, formarii unei experiente in ceea ce priveste selectionarea cazurilor. Totusi riscul pentru bolnavi, legat de aceste examene, este inca mare. Numarul inca crescut de accidente, debutul lor brusc, imprevizibil de multe ori pentru terapeut, le mentin inca in mare actualitate.

Teoriile actuale asupra patpgeniei acestor accidente sunt inca contradictorii, fapt ce se rasfrange, desigur, asupra posibilitatilor de prevenire si tratament.

Accidentele consecutive folosirii substantelor de contrast iodate pot fi imediate sau tardive. Cele mai frecvente sunt cele imediate, care apar in timpul injectarii. Accidentele imediate si tardive pot fi: locale sau generale.

Accidentele locale se produc mai ales in cazul arteriografiilor selective. Ele depinde de toxicitatea substantelor de contrast iodate, viteza de injectare, durata injectarii, cantitatea si calitatea subsantelor de contrast iodate, durata contactului cu endoteliul vascular. Se produc leziuni vasculare cu ischemie consecutiva si agregare din elementele figurate ale sangelui in vase. Aceste leziuni sunt in numeroase cazuri reversibile, insa pot fi si ireversibile, cu formarea de cicatrice.

Accidentele generale depind de o serie de factori care le pot favoriza, ca: terenul individului, existenta prealabila a unei insuficiente hepatice, renale sau asocierea ambelor. S-au observat accidente generale cu toate produsele de contrast.

Accidentele generale consecutive substantelor de contrast iodate pot fi grupate din punct de vedere clinic in:

Accidentele de importanta minora (aproximativ 20% din totalul examenelor) sunt de scurta durata si apar de obicei in timpul injectarii. Se caracterizeaza prin senzatia de greata, caldura in obraz, gust metalic in gura, ameteli etc. - toate rapid trecatoare.

Accidentele de gravitate medie (aproximativ 5% din totalul examenelor) apar de asemenea in timpul injectarii si se caracterizeaza prin: reactii cardio-vasculare (tahicardie, bradicardie, congestie, paloare, scaderea tensiunii arteriale), reactii respiratorii (tuse, dispnee), reactii cerebrale (cefalee, ameteli, somnolenta), reactii gastrointestinale (greturi, varsaturi), reactii cutanate (urticarie, edem).

Aceste reactii dispar destul de repede, mai ales dupa tratamentul corespunzator.

Accidentele grave debuteaza prin semne acute cardio-vasculare si respiratorii, care cedeaza greu, chiar la tratament adecvat si prompt administrat.

Accidentele mortale sunt foarte reduse. Tabloul clinic este dominat de colapsul vascular, care se instaleaza repede - resiunea arteriala scade, pulsul devine rapid, si apoi imperceptibil.

3. TRATAMENTUL ACCIDENTELOR

Tratamentul profilactic: Reprezinta folosirea cu discernamant a explorarilor radiografice cu substante de contrast iodate, cand au fost epuizate toate celelalte examene clinice si de laborator, pentru a aprecia utilitatea examenelor, starea de sanatate a bolnavilor, si pentru a sesiza eventualele contraindicatii. Trebuie sa se tina seama de urmatoarele recomandari:

- Se vor evita examenele cu substante de contrast iodate la bolnavii cu afectiuni grave hepatice si renale sau cardiovasculare, cu leucopenie, trombopenie, coagulabilitatea scazuta a sangelui.

- Varsta inaintata, peste 60 de ani, cazurile cu antecedente anafilactice, cu eozinofilie si labilitate neurovegetativa crescuta reprezinta un risc mai mare si selectionarea va trebui sa fie mai riguroasa.

Se va prefera colecistografia per os cand este posibil, nu cea prin injectare intra-venoasa.

Examenele vor fi executate numai de catre medic, sau in prezenta lui. Acesta va putea lua masurile necesare si cele mai potrivite in caz de accident.

- Dotarea obligatorie a tuturor cabinetelor de radiologie, unde se executa examene cu substante de contrast iodate, cu trusa de urgenta, permanent la indemana.

examenele vor fi executate dimineata, cand bolnavii sunt odihniti, mai calmi, in echilibru neurovegetativ mai stabil, in camere cu temperatura potrivita, bine aerisita si luminate.

Se va sta de vorba cu bolnavul, creandu-i ambianta psihica necesara, de calm si incredere.

Injectarea substantei de contrast iodate va fi executata bolnavului in decubit dorsal, dupa ce fiola a fost studiata pentru eventualele impuritati si fisuri si incalzita la temperatura corpului (nu mai mult).

Tratamentul curativ: accidentele odata declansate, trebuie intervenit prompt, fiecare secunda pierduta putand fi fatala. In primul rand, se intrerupe injectarea, acul putand fi lasat pe loc, pentru a putea eventual introduce medicatia corespunzatoare. Fiecare tratament va fi individualizat.

Tulburarile cardio-vasculare vor fi tratate cu adrenalina 1% - 0,5 ml, subcutanat, re-petandu-se la nevoie, sau chiar intravenos, prin infectare lenta a 2 - 3 ml. Se mai administreaza: hidrocortizon hemisuccinat, vasopresoare (Norartrinal, Aramina), in cantitati adecvate gravitatii cazului, precum si oxigen prin sonda sau masca sau, eventual, respiratie artificiala.

in tulburarile respiratorii, dupa caz, se administreaza oxigen, calciu clorat sau glu-conat, hiposulfit de sodiu intravenos, antihistaminice cas Romergan, Feniramin, cate o fiola intramuscular sau intravenos.

Tulburarile nervoase: alaturi de tratamentul cu antialergice si antihistaminice, se administreaza si calmante.