LITIAZA COLEDOCIANA - calculi coledocieni autohtoni, fiziopatologie, forme anatomo-clinice a litiazei coledocului

LITIAZA COLEDOCIANA

Incidenta

- cu ocazia colecistectomiilor (10-20% din cazuri)

- la necropsie 24% din cazurile de litiaza biliara au si localizare coledociana.

- prevalenta maxima a bolii (aproximativ 50% cazuri) intre 50-70 ani

- factorul geografic are rol important, in China, Japonia, Coreea, Malaezia in care infestarea populatiei cu ascarizi si clonorchis este obisnuita, localizarea coledociana este mult mai frecventa.

Provenienta

lCalculii coledocieni au trei origini:

- unii se formeaza in calea biliara principala (autohtoni)

- altii provin din vezicula biliara sau din caile biliare intrahepatice (litiaza secundara)

Calculi de origine veziculara

- in 80-90% din cazuri

- de obicei migreaza calculi mici (exceptie fistula bilio-biliara)

- structura chimica a calculilor veziculari recunoaste ca element preferential colesterina (calculii primitivi coledocieni sunt calculi pigmentari), iar daca bila este infectata, precipita si sarurile de calciu (ceea ce poate conferi calculilor caracter radioopac). Analiza chimica dovedeste existenta unui nucleu central cu compozitie identica cu cea a calculilor din colecist.

Calculi proveniti din caile biliare intrahepatice

lautohtoni (de natura pigmentara si se dezvolta de obicei proximal de stenoza unuia dintre canalele hepatice sau a hapaticului comun si cu totul rar in ramurile intrahepatice mult ectaziate).

lde migratie (provin din calculii coledocieni care spontan sau in timpul explorarilor intraoperatorii, patrund in caile intrahepatice); adesea calculii intrahepatici sunt dispusi "in cometa": un calcul voluminos (capul cometei) obstrueaza canalul si are deasupra lui altii mai mici (coada cometei). Dupa deplasarea primului calcul, ceilalti coboara in etape succesive.

Calculi coledocieni autohtoni (primari)

lCaractere ce-i deosebesc de primele 2 tipuri:

- au forma rotunjita sau cilindrica ("in capat de tigara)

- au culoare galbuie-brun, pamantie si se sfarma cu usurinta formand noroiul biliar

- din punct de vedere chimic sunt calculi pigmentari ce contin si bilirubinat de calciu si au un continut sarac in colesterina spre deosebire de cei veziculari bogati in acest compus

- cand papila este permeabila poate avea loc inclavarea calculilor primari la acest nivel, realizand aspectul de "haltera" avand capatul proximal in CBP si cel distal in duoden (exclusiv in cazul calculilor primari)

lRecidiva litiazei dupa colecistectomie este favorizata de:

- staza bilei in coledoc (cel mai important factor).

- factorul inflamator (sub actiunea beta-glicuronidazei bacteriene, bilirubina conjugata se transforma in bilirubina libera care precipita formand calculi pigmentari).

- cresterea concentratiei de bilirubina in bila (situatie intalnita in unele boli hemolitice si in thalasemie)

- infestarile parazitare cu ascarizi si clonorchis, frecvent in anumite zone geografice.

Concluzii practice:

lcalculi migrati sunt mai bine tolerati, recunosc pe o perioada de latenta pana la aparitia tabloului clinic si simpla lor extragere prin coledocotomie, urmata de drenaj Kehr este suficienta

lcalculi autohtoni sunt secundari unor suferinte coledoco-ampulare (stenoze oddiene, pancreatita cefalica etc) generatoare de staza, indepartarea lor trebuie obligatoriu insotita de repermeabilizarea coledocului terminal printr-o sfincterotomie oddiana sau ocolirea obstacolului bilio-digestiv.

Fiziopatologie (obstructia litiazica a coledocului)

lAre la baza tripletul patogenic Bergman:

prezenta calculilor in coledoc genereaza staza biliara, pe care se grefeaza apoi

infectia

lStaza biliara este conditionata de dimensiunile calculului, spasmul musculaturii netede, edemul mucoasei, determinand hipertensiune in CBP apoi in caile biliare intrahepatice si in final hepatomegalie modertaa. La polul biliar bilistaza este urmata de retentia de enzime (fosfataza alcalina), de saruri biliare (hipercolemie) si in 50% cazuri de retentia pigmentilor biliari si aparitia icterului manifest (colestaza)

lSpasmul si edemul sunt tranzitorii, obstructia nu este nici completa nici permanenta: fluxul biliar se reia pentru o perioada de timp pe langa calcul sau printre calculi "ca apa unui rau printre pietre" (cum spinul iritativ = calculul ramane fenomenele supraadaugate revin cu intermitenta, de unde caracterul fluctuant al icterului litiazic).

lInfectia se grefeaza pe acest fond, iar leziunile mucoasei din vecinatatea calculului permit penetrarea ei in grosimea peretelui coledocian. Infiltratulinflamator cuprinde tot CBP (coledocita) supletea peretilor se pierde (mai mult isi ingroasa peretii decat isi dilata lumenul), CBP isi schimba aspectul de la cel comparabil cu o vena la unul comparabil cu peretele arterial. De asemenea infiltratul favorizeaza inclavarea calculilor ( a celor cu diametru peste 5 mm) si defunctionalizarea sfincterului Oddi cu aparitia stenozei oddiene asociate.

lObstructia coledociana se repercuta asupra organelor situate la cei doi poli ai arborelui biliar:

ficat (ciroza biliara secundara, in cazul unor infectii biliare severe de tipul colangitei supurate in ficat se dezvolta abcese multiple si se instaleaza insuficienta hepato-renala acuta cu un prognostic extrem de sever):

pancreas (pancreatita acuta, pancreatita cronica cefalica care la randul ei perturba dinamica sfincterului oddi si favorizeaza bilistaza si icterul).

Anatomie patologica

Calculii coledocieni:

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

a. ca numar:

- 35% din cazuri sunt unici ( de obicei cei autohtoni, avand un nucleu central pigmentar in jurul caruia precipita colesterina in straturi concentrice, sau sarurile de calciu, si fiind friabili, adeseori voluminosi).

- calculi multipli sunt mai frecventi intalniti, au forma ovalara sau poliedrica (in ultimul caz realizand prin fatetele lor o masa compacta care umple partial lumenul coledocului = aspectul calculilor secundari, cu consistenta mai ferma si pot fi extrasi fara riscul sfarmarii).

b. ca sediu se pot gasi la orice nivel al caii biliare principale:

- in portiunea supraduodenala a CBP pastraeza un grad de mobilitate

- adeseori 60-70% din cazuri se opresc in portiunea retro-duodeno-pancreatica si cu precadere la nivelul coledocului terminal de unde extragerea poate fi dificila mai ales in caz de inclavare.

- in caile biliare intrahepatice, recunoasterea acestei localizari presupune efectuarea unei colangiografii intraoperatorii care sa vizualizeze caile intrahepatice

c. ca mobillitate:

- calculi pasabili (calculi cu diametru pana la 4 mm)

- calculi nepasabili (calculi cu diametru peste 5 mm( ce pot fi flotanti sau se pot inclava (in papila realizand sindrom coledocian icteric acut denumit si "ileus oddian" sau prin iritatia prelungita a peretelui determina coledocita, care prin spasmul supraadaugat blocheaza la un moment dat calculul).

Transformarea peretilor CBP:

- "coledoc venos" este coledocul normal

- "coledoc arterial" este coledoc cu pereti ingrosati prin proliferarea tesutului fibros, albiciosi remanieri datorate infectiei, in urma aparitiei ulceratiei in prezenta calculilor.

lPericoledocita (procesul inflamator depaseste adeseori limitele CBP, ingloband si elementese din vecinatate- artera   hepatica, vena porta = pediculita).

Hepatocoledocul in angiocolitele acute:

lInfectia prezenta in cca. 70% din cazurile de litiaza coledociana afecteaza:

- in primul rand bila (infectia beneficiaza de un mediu de cultura favorabil si de conditiile unei "cavitati inchise")

- pereti ductali - prin structura si vascularizatia sa hepatocoledocul fata de colecist are o rezistenta aparte la formarea de acese si la dezvoltarea necrozei

mucoasa si submucoasa fiind subtiri, reactiile inflamatorii nu intalnesc un teren prielnic pentru dezvoltare si in consecinta infectia CBP se limiteaza la o inflamatie a mucoasei, in timp ce restul peretelui predominant format din fibre elastice si conjunctive este mai putin interesat. Exceptie de la aceasta regula face portiunea intramurala a coledocului terminal care fiind prevazut cu o mucoasa   mai laxa si inconjurata de sfincterul Oddi, permite propagarea in profunzime a infectiei, procesul de vindecare realizandu-se cu pretul unei reactii conjunctive, reprezentata de o cicatrice stenozanta a sfincterului Oddi.

vascularizatia bogata in colaterale, provenind din surse arteriale multiple, distensia ductului biliar nu este in masura sa compromita circulatia, fapt de impiedica aparitia necrozei (se explica de ce forma cea mai frecventa a colangitelor este cea catarala).

lLeziuni anatomice asociate

- Vezicula biliara (locuita de calculi, aspect de de colecistita sclero-atrofica, colecistita acuta asociate)

- Ficatul (in icterul litiazic organul isi mareste volumul, culoarea devine verde inchis cu tenta bruna datorita impregnari cu pigmenti biliari, iar consistenta devine tot mai fera datorita proliferari tesutului fibro-conjunctiv ce ia o dispozitie concentrica in jurul canalelor biliare ajungandu-se in ultima instanta la ciroza biliara colestatica cu hipertensiune portala).

- Pancreasul :

a. pancreatita cronica (probabil consecinta propagarii infectiei pe cale canalara sau prin contiguitate), regreseaza dupa restabilirea drenajului biliar.

b. pancreatita acuta (in special prin inclavarea calculilor in papila, propagarea infectiei pe cale canalara sau prin contiguitate, refluxul biliar si hipertensiunea portala creata in canalul Wirsung.

lO litiaza coledocina neglijata, cu o evolutie de lunga durata intereseaza cei doi poli ai arborelui biliar, ficatul si pancreasul, care dicteaza prognosticul. De aici decurge in mod logic necesitatea unei indicatii chirurgicale precoce in litiaza coledocului.

Forme anatomo-clinice a litiazei coledocului

1). Forma simpla:

lprezenta de calculi bine formati, fatetati, nesfarmiciosi

lobstructia coledociana lipseste sau este pasagera

lperetele coledocului nu este modificat

lcalculii pot fi extrasi prin coledocolitotomie, urmata de drenaj biliar extern, fara sa se sfarame si cu riscul litiazei reziduale mic.

2). Forma complexa

lprezenta de calculi autohtoni sau migrati din colecist (inclavati, fugiti in caile biliare, intrahepatice, continuti de un diverticul al coledocului terminal

langiocolita, coledocita, afectarea organelor invecinate este prezenta

lextragerea calculilor este dificila, pot ramane fragmente de calculi sau calculi reziduali, de cele mai multe ori fiind necesare interventii complexe, de tipul derivatiilor biliare interne( sfincterotomia oddiana, anastomoze coledoco-duodenale sau sau chiar bilio-jejunale) si abord transduodenal.

lcolangiografia intra-operator intra-operator reprezinta cel mai precis mijloc de diagnostic in comparatie cu explorarea instrumentala si palpare.

3) Forma maligna:

leste o forma rara in care CBP, mult dilatat (uneori de calibrul unei anse intestinale) este umplut cu numerosi calculi ce plutesc intr-o magma cu noroi biliar (impietruirea coledocaina)

lprobleme de tratament, impunand asigurarea unui drenaj biliar intern, de preferinta printr-o hepatico-jejunostomie pe ansa exclusa in Y a la Roux.

lDiagnostic clinic

lTrebuie sa se retina lipsa de specificitate a semnelor clinice in sensul ca nici un simptom izolat sau un grup de simptome nu permit sa se stabileasca cu certitudine substratul lezional, natura obstacolului (functional, organic) si nici caracterul primar sau secundar al acestor leziuni.

lForme clinice ale litiazei coledociene

a. Forme de litiaza coledociana manifeste (cu icter)

b. Forme de litiaza coledociana disimulate, anicterigene.

c. Litiaza coledociana postoperatorie (litiaza reziduala si cea recidivata)

a. Formele manifeste:

- forma clasica sau icterica caracterizata prin:

sindromul coledocian sau triada lui Villard - Charcot (colica, febra si icter succedate in ordinea aparitiei lor)

durerea apare de obicei brusc la 3-5 ore dupa cina, foarte frecvent catre miezul noptii, localizata in hipocondru drept, este vie, continua, exacerbata la miscare

febra apare in pusee de 38-39 C, insotite de frison, accensiunea si deversiunea febrei sunt brutale spre deosebire de ccolecistota acuta

icterul este semnul major, apare dupa 12-24 ore de la colica, este discret, pasager. Cand sunt inclavizati calculi in papila icterul este mai intens si persistent, dar nu realizeaza acel icter melas din obstructiile neoplazice.

lExamenul obiectiv este sarac: inspectia evidentiaza icter sau subicter sclero-tegumentar; palparea in hipocondrul drept sensibilitate, dar niciodata semnul lui Courvoisier Terrier prezent.

- inclavarea calculilor in papila relizeaza o forma dominant icterica (dupa o colica vie se instaleaza un icter intens si progresiv)

- litiaza coledociana asociata cu colicistita acuta (asocierea icterului cu blocul inflamator subhepatic)

- litiaza CBP asociata cu litiaza interhepatica (pentru stabilirea diagnosticului colangiografia intraoperatorie)

- forma cu icter izolat (colangiografie IV, colangiografie endoscopica retrograda, scintigrafie de cai biliare in functie de nivelul bilirubinei, sau laparotomie exploratorie)

- formele grave

llitiaza CBP asociata cu pancreatita acuta

llitiaza CBP asociata cu angiocolita.

b. Formele de litiaza coledociana disimulate, anicterigene:

forma frusta (cu semne coledociene minore)

l(colangiografia IV evidentiaza calculi in colecist, eventual un coledoc dilatat si vizibil mai mult de 3 ore, rareori calculi in CBP, aceasta forma se insoteste adeseori de leziuni de pancreatita cronica cefalica pe fondul carora se pot grefa pusee de pancreatita acuta)

forme de litiaza coledociana latenta asociata cu litiaza veziculara patenta

lrareori calculii coledocieni sunt identificati preoperator, cel mai adesea in cursul explorarilor intraoperatorii si nu arareori raman necunoscuti, realizand asa-zisa litiaza reziduala de aceea se considera ca (in special la bolnavii cu colecistita acuta) este necesar sa se practice colangiografia intraoperatorie de rutina.

lrealizeaza doua variante:

- forma dureroasa pura (confuzia se face cu litiaza veziculara)

- litiaza coledociana latenta insotita de colecistita acuta (procesul inflamator extins si asupra pediculului hepatic, face dificila aprecierea macroscopica)

forma febrila pura (forma cu angiocolita)

forma dispeptica (balonari postprandiale, eructatii, constipatie/diaree)

forma casectizanta (colici biliare asociate cu scadere ponderala 20 kg/luni)

forma latenta (forma muta)

c. Litiaza coledociana postoperatorie

- calculi reziduali (ramasi dupa o interventie pe caile biliare)

- calculi recidivanti (calculi nou formatti la un bolnav supus unei interventii biliare cu cel putin doi ani in urma).

lDiagnostic paraclinic

Investigatii de laborator:

- bilirubinemia (retentie biliara):

lin icterele benigne, cu obstructie incompleta valori 2-15 mg%, predominand bilirubina directa

ldupa restabilirea drenajului biliar, cel mai rapid revine la normal bilirubina directa.

- fosfataza alcalina (retentie biliara)::

lcreste in icterele obstructive

ldupa restabilirea drenajului biliar revine mai incet la normal ca bilirubinemia.

- transaminazele serice (citoliza hepatica).

lin icterele mecanice se mnetin in limite normale

lafectarea hepatocitului de catre colestaza

- albuminemia (hipofunctie celulara ); cand concentrattia serica scade sub 5mg% orice interventie chirurgicala trebuie contraindicata, pana la corectarea deficitului, deoarece sinteza acestora este dependenta hepatocitar.

- timpul de protrombina (hipofunctie celulara):

ltimpul de protrombina normal: 11,5-12,5 sec, iar indicele de protrombina normal: min. 77%.

lcresterea timpului de protrombina si/sau scaderea indicelui de protrombina, fara corectarea lor ulterioara in urma testului Loller complet, sau cu 15%, denota o absorbtie redusa de vit. K (icter mecanic).

- lipoproteina X (hipofunctie hepatica):

lmai sensibila ca bilirubina /FA

lpeste 400mg% indica colestaza extrahepatica.

- globulinemia (hiperactivitate mezenchimala, sindron inflamator):

lalfa 2 globulinele si gama globulinele cresc in icterele obstructive.

Explorari paraclinice

Neinvazive:

1) colangiografia IV:

lcontraindicatii : bilirubinemie peste 3 mg%, hiperfunctie tiroidiana, intoleranta la iod

lopacifierea neomogena a coledocului sugereaza prezenta litiazei

lin ceea ce priveste coledocul terminal, stenozele Oddiene benigne pot fi evidentiate prin semne indirecte: diltarea CPB peste 10 mm, trecerea cu intarziere a substantei de contact in duoden (peste 180 min.) sau chiar absenta trecerii, refluxul puternic al substantei de contrast in caile biliare intrahepatice sau in ductul pancreatic (care in mod normal nu se vizualizeaza) si conturul prea bine desenat al coledoc.

2) ecografia de cai biliare:

lpoate stabili diametrul CBP si eventual prezenta calculilor coledocieni

lavantaje: contraindicatiile colangiografiei IV

3) scintigrafia de cai biliare:

lavantaje: se poate practica la nivele ale bilirubinei 7-8 mg%

lpermite diagnosticul diferential intre icterele hepato-celulare si cele obstructive (in primul caz radiotrasorul nefiind extras de hepatocite, nu se mai obtin imagini ale cailor biliare in primele 24 ore.

4) tomografia cailor biliare:

lutilitate limitata in diagnosticul suberintelor CBP.

Invazive

1) colangiografia transparietohepatica

2) colangiografia retrogada endoscopica

3) laparoscopia

4) laparotomia exploratorie

Tratament

lAre ca obiectiv indepartarea calculilor din CBP si verificarea atat a vacuitatii CBP cat si a permeabilitatii ei pentru tranzitul biliar.

lTratamentul chirurgical consta in coledoctomie supraduodenala, cu extragerea calculilor atat in amonte cat si in aval de coledocatomie. Dupa extragerea calculilor, operatia se termina cu un drenaj Kehr urmat de o colangiografie de control, sau anastomaza biliodigestiva. Coledocoscopia intraoperatorie cu coledoscopul rigid sau flexibil este utila pentru verificarea vacuitatii CBP si extragerea calculilor restanti.

lRezolvarea litiazei CBP transduodenopapilar, se realizeaza prin patrunderea in duoden cu un duodenoscop flexibil cu vedere laterala, reperarea papilei Vater, cateterizarea ei, executarea unei colangiografii retrogade (pentru verificarea topografiei si numarului calculilor), iar dupa o prealabila papilotomie necesara extragerii calculilor mari, se patrunde in CBP retrograd cu o sonda prevazuta cu un cosulet (Dormia) si se extrag sub control radiologic calculii.

Coledocoduodenoanastomoza L-L