Leziunea mallory weiss, maladia menetrier, sangerarea prin leziune dieulafoy, sangerarea din varice gastrice

Leziunea  MALLORY WEISS

In marea majoritate a cazurilor sangerarea se opreste spontan (80-90% din pacienti) in 24 - 48 ore. Se face profilaxia aciditatii gastrice 1-2 saptamani. Tratamentul endoscopic se face doar in sangerarea activa; se utilizeaza adrenalina 1/10000 sau proba termica; exista risc de perforatie. Se poate face angiografie cu embolizare sau perfuzie de vasopresina. Ocazional este necesara si interventia chirurgicala, care consta in sutura leziunii prin gastrotomie longitudinala; trebuie acordata atentie si unei eventuale componente esofagiene.

3. Maladia Menetrier

Pierderea de proteine de la nivelul mucoasei gastrice ar putea raspunde la atropina sau alte medicamente anricolinergice, la bromura de hexametoniu, la eradicarea H Pylori sau la blocantii H2 sau omeprazol. Rareori este indicata gastrectomia totala pentru cayurile cu hipoproteinemie severa netratabila, anemie sau imposibilitatea de a exclude malignitatea. Terapia medicala este cea mai buna varianta pentru majoritatea pacientilor, desi modificarile gastrice si hipoproteinemia ar putea persista.

Indigestia poate raspunde la antiacide, dar acest tratament nu imbunatateste procesul patologic gastric sau hipoproteinemia secundara.

4. Sangerarea prin leziune Dieulafoy

Se face hemostaza endoscopica cu adrenalina, alcool; foarte eficace este coagularea multipolara si proba termala; verificarea eficacitatii hemostazei se poate face cu ecoendoscopie Doppler. De asemenea este util sa se injecteze un tus local care sa marcheze leziunea spre a fi mai usor descoperita de chirurg in caz de recidiva a sangerarii, caz in care se face rezectie limitata.

Tratamentul este endoscopic: electrocoagulare, fotocoagulare, injectii hemostatice (alcool, moruat). Esecul terapeutic impune interventia chirurgicala; in peste 20% din cazuri, aceasta se practica fara ca sursa hemoragiei sa fi fost identificata.

5. SAngerarea din varice gastrice

Terapia medicala - plasma / sol osmotice / sange; perfuzia cu vasopresina + nitroglicerina; perfuzie cu somatostatina (octreotizi); somatostatina reduce fluxul sanguin mezenteric, fara efecte hemodinamice in alte organe; opreste sangerarea la 55-65%; nu determina reactiile adverse cu potential vital ale vasopresinei; dezavantajul major este dat de semiviata scurta; analogul sintetic al somatostatinei este octreotidul care are o semiviata mai lunga; terlipresina este un analog al vasopresinei care are eficienta inalta si nu dezvolta reactiile adverse ale vasopresinei.

Terapia medicala include tratamentul profilactic si curativ al encefalopatiei hepato-portale.

sonda Blakemore; eficacitate 75%-90% in oprirea sangerarilor acute; se tine max. 24-36 de ore altfel risc de necroza locala; este o sonda cu balonase in care unul este inflat la nivelul fornixului si altul la nivelul esofagului inferior; controleaza bine sangerarea la nivel subcardial si prin sistemul de tubulatura are controlul lichidului gastric; dezavantajul major este legat de reaparitia sangerarii la detensionarea balonaselor, fapt care se intampla la 30-50%. Complicatiile includ pneumonia de aspiratie, ruptura gastrica sau esofagiana, necroze; letalitatea este de circa 10% (3% -Bockus), si complicatiile majore apar la 20-30% (14%Bockus); este necesar sa fie utilizata de persoane bine antrenate.

Tamponada cu balon cu sonda Linton

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Scleroterapia - substante - alcool pur / etanolamina 5%, Aethoxisklerol 0,5%, 1%, 2%, moruat de sodiu, tetradecil sulfat de sodiu 2%, polidocanol, histoacryl, glucoza 50%; eficacitatea in sangerari acute 95%; in general substantele cu eficacitate pe sangerare din varice esofagiene nu sunt la fel de bune si pe cele gastrice si viceversa; cele mai eficace substante pentru varicele gastrice sunt histoacrylul si glucoza 50%; injectarea se face paravariceal sau intravariceal dar de fapt cele doua sedii sunt concomitente; mecanismul opririi sangerarii este tromoza intravariceala si inflamatia perivariceala care diminua lumenul venei.

Ligatura varicelor cu benzi elastice : mai putin bune pe cele gastrice; are eficacitate in situatiile acute; nu da complicatiile scleroterapiei injectabile; dezavantajul major este costul ridicat.

TIPS (transjugular intrahepatic portosistemic shunt); este pus de radiologi sub control Rx. Scade rapid tensiunea in sistemul port; risc de colmatare si de agravare a encefalopatiei portale; este scumpa.

Chirurgie : Operatiile majore sunt : transsectiunea, sunturile si transplantul hepatic; terapia chirurgicala se impune cand terapia medicala sau endoscopica nu a avut eficacitate.

6. Gastropatia portal hipertensivA

Nu exista corelatii intre gradul HTP si al GPH; scleroterapia agraveaza dubitabil GPH.

Trebuie mai intai exclusa sangerarea variceala lucru care nu este usor.

Terapia antisecretorie nu are efect favorabil.

7. Angiodisplazia

la peste jumatate sangerarea este autolimitata inaintea oricarei terapii

tratamentul hormonal cu preparate de tipul anticonceptionalelor (estroprogestative) - rezultate inca in studiu.

tratamentul termal este alegerea electiva - coagularea mltipolara, heater probe, laser

angiografie: se poate administra vasopresina intraarterial in zona de sangerare sau se poate face embolizare

rezectie chirurgicala daca nu exista alta solutie.

8.     Carcinomul gastric

Rezectia chirurgicala este singurul tratament curativ. 85% dintre pacienti sunt operabili, iar 50% dintre leziuni pot fi rezecate, din acestea 50% sunt potential curabile (fara extensie dincolo de limitele rezectiei). Se doreste inlaturarea si a unui segment de siguranta din tesutul sanatos, ganglionii regionali limfatici, si, daca este necesar, portiuni din organele invecinate. Marginea proximala a rezectiei ar trebui sa fie la minim 6 cm de masa tumorala. Daca tumora este localizata in antru, o rezectie curativa ar implica gastrectomia distala cu indepartarea « en bloc » a omentului, a unei portiuni de 3+4 cm din duoden si ganglionii limfatici subpilorici, si, uneori, excizia arterei gastrice stangi si a ganglionilor limfatici din imediata apropiere. Reconstructia dupa gastrectomie este preferabila a fi de tip Billroth II deoarece anastomoza gastro-duodenala ar putea fi invadata de eventuala tumora reziduala.

Tumorile jumatatii proximale a stomacului si tumorile extensive (linita plastica) fac necesare gastrectomia totala si (discutabil) splenectomia. Continuitatea se reface prin esofago-jejunostomie Roux-en-Y.

Tumorile cardiei necesita de obicei esofago-gastrectomie si splenectomie cu esofago-gastrostomie intratoracica prin toracotomie postero-laterala.

Chirurgii japonezi recomanda limfadenectomia agresiva ca manevra de rutina in rezectia cancerelor gastrice.

In cazul in care scopul rezectiei este doar unul paliativ, gastrectomia totala este preferata gastro-jejunostomiei.

Chimioterapia nu aduce rezultate notabile. Se folosesc 5-fluorouracil, metil-lomustin, adriamicina, mitomicina C, citozin-arabinozina.

Radioterapia asociata chimioterapiei ar putea conduce la un tratament adjuvant eficient.

Decesul apare datorita diseminarii catre alte organe sau prin obstructia gastrica progresiva si malnutritie

9. Limfomul gastric

Tratamentul limfomului gastric "low-grade" consta in chimioterapie pe termen lung cu ciclofosfamida. Rezectia chirurgicala urmata de radioterapie abdominala totala pare a fi tratamentul de electie pentru limfoamele "high-grade", desi nu exista insa un consens. Terapia combinata duce la o supravietuire la 5 ani de 85%. Cele mai multe recurente se produc la mai putin de 2 ani de la interventia chirurgicala. Deoarece doua treimi din recurente sunt in exteriorul abdomenului, pacientii cu risc crescut de recurenta ar trebui sa urmeze si chimioterapie postoperator.

10. Polipii  gastrici

Polipii gastrici adenomatosi ar trebui biopsiati si excizati cu ansa pe cale endoscopica. Polipii maligni ar trebui tratati ca si cancerul gastric prin rezectie chirurgicala.

11.  Leiomiomul

Aceste tumori cand sunt mari nu pot fi diferentiate cu usurinta de corespondentele maligne si ar trebui tratate prin gastrectomie cu o margine proximala de minim 4 cm. Leziunile mai mici de 4 cm pot fi extirpate de pe peretele gastric sau indepartate printr-o rezectie gastrica limitata.

12.  Leiomiosarcomul

Nu raspunde de obicei la chimio- si radioterapie.

Rezectia este tratamentul preferat. Pentru a exciza tumora in totalitate, poate fi necesara rezectia colonului adicent sau a splinei. Limfadenectomia extensiva nu este necesara deoarece aceste tumori metastazeaza pe cale hematogena in ficat si in cavitatea peritoneala, dar nu pe cale limfatica.

13. Bezoarii

Tratamentul consta dupa caz in administrare de enzime proteolitice (papaina), fragmentare mecanica cu ajutorul endoscopului, sau chiar interventie chirurgicala.

14. Hernia hiatala

Tratamentul este chirurgical, dar rareori reprezinta o urgenta. Obiectivul tratamentului este cura herniei hiatale. In cazul unui ulcer hemoragic, se impune gastrotomie polara superioara sau esogastrectomie polara superioara.

Tratamentul chirurgical al oricarei afectiuni cauzatoare de hemoragie are o mortalitate de pana la 10 ori mai mare daca este practicat in urgenta, fata de aceeasi interventie, practicata in afara episodului hemoragic. Mortalitatea postoperatorie creste daca gravitatea hemoragiei a fost supraevaluata sI s-a intervenit intempestiv, stiut fiind faptul ca 80% dintre HEMORAGII GASTRICE SUPERIOARE se opresc spontan, si ca unele afectiuni nu se trateaza chirurgical : gastritele erozive, duodenitele, esofagitele .

Dar mortalitatea creste si atunci cand nu se intervine la timp, subevaluand gravitatea hemoragiei. Prin intarziere, riscul actului chirurgical creste datorita anemierii tesuturilor, pierderii troficitatii, sporirea numarului de complicatii .

Alegerea timpului de interventie chirurgicala este de asemenea importanta. In urgenta, scopul principal este hemostaza, iar rezolvarea afectiunii cauzatoare se va practica numai daca o permit conditiile.