Ingrijirea Și tratarea bolnavilor cu litiaza biliara

Data fiind evolutia imprevizibila spre complicatii acute ṣi grave ale colecistitelor litiazice, indicatia therapeutica este obisnuit chirurgicala ṣi consta in colecistectomie.

Indicatia tratamentului medical de temporizare, supraveghere, poate fi luata in discutie in cazul colecistitei cronice litiazice cu calcul unic bine tolerat.

Alte posibilitati de tratament in afara celui chirurgical al litiazei biliare ar fi:

litoliza pe cale generala cu acid biliar de tip chenodeoxicolic. Litoliza de contact cu solventi ai colesterolului ṣi bilirubinei de tipul M.T.B.E., E.D.T.A.;

litotripsia extracorporeala cu ajutorul unor unde de ṣoc ultrasonice cu efect mecanic de spargere a calculilor.

Pregatirea preoperatorie a bolnavului

Pacientul chirurgical este supus aproape fara exceptie, unor variate manevre efectuate cu scopul aducerii intr-o stare care sa-i permita a suporta cat mai bine stressul operator. Pregatirea preoperatorie se va orienta in functie de necesitatile ṣi pregatirea pacientului, adaptata cerintelor interventiei chirurgicale ce urmeaza a fi efectuata.

Interventiile chirurgicale se pot realiza in conditii programate (cele mai multe dintre acestea) ori in conditii de urgenta. Exista extrem de putine cazuri cand un pacient este supus operatiei fara o pregatire preoperatorie ṣi includem aici urgentele extreme, cand ceea ce primeaza este gestul chirurgical.

Internarea pacientului

In orice sectie chirurgicala un pacient va fi condus in salon imediat ṣi asistenta medicala il va lua obligatoriu in evidenta.

Asistenta medicala verifica identitatea pacientului, evalueaza statusul starii generale mai intai clinic, dar ṣi biologic: masoara TA, puls, temperatura.

Asigura conditii de confort in salon ṣi in pat.

Acorda sprijin pentru integrare: prezentarea colegilor de salon, orarul meselor, sala de mese, toaleta, drepturi, obligetii, regulament interior.

Asistenta se va adresa pacientului cu "Domnul x".

Se verifica foarte rapid recomandarile facute de medic in biletul de internare: de dieta, eventuale restricttii (fie alimentare, fie medicale) ṣi daca nu se specifica trebuie intrebat pacientul daca sufera de alergii.

Va fi informat pacientul asupra explorarilor care vor fi efectuate.

Pregatirea psihica

O interventie chirurgicala este in general un eveniment important in viata pacientului, asociindu-se un considerabil stres procedurii in sine.

Va fi evaluat stresul emotional ii eliminat cu mare grija de catre intreg personalul medical.

Se va stabili o relatie de incredere ṣi respect intre pacient ṣi personalul medical ṣi pentru aceasta asistenta medicala va discuta cu bolnavul in mod foarte incurajator, asigurandu-l ca totul se va desfaṣura in conditii perfecte, ca echipa operatorie (chirurgi,anesteziṣiti, cadre medii) va face tot posibilul ca interveneiia sa se desfasoare bine, eliminand starea de anxietate a pacientului.

Esential pentru mentinerea moralului ṣi asigurarea increderii pacientului este contactul direct cu personalul medical de salon ṣi chirurgical operator. Se va elimina teama pacientului ca va fi tratat ca pe banda, ca o boala ṣi nu ca un bolnav.

Asistenta medicala va da detalii asupra modului in care acesta va fi transportat in sala de operatie, despre echipa de acolo care va prelua bolnavul. Dealtfel ṣi echipa din blocul operator va face acelaṣi lucru cand preia bolnavul, il va asigura ca totul se va desfaṣura normal, explicand fiecare gest care urmeaza sa il faca, faptul ca se va trezi la terapie intensivea sau la pat, operat cu stare generala buna.

Punerea in tema a bolnavului cu toate aceste actiuni care se desfasoara asupra lui, este de mare importantta pentru a indeparta teama de necunoscut ṣi surprizele neplacute, dureroase, adesori factori de stres important, care poate determina accidente grave.

O atentie deosebita trebuie acordata pacientilor care cunosc totul despre suferitele lor, despre posibilele tratamente existente ṣi rezultatul operatiilor, cel mai adesea, date culese de pe internet. In aceste situatii este nevoie sa se aloce o perioada de timp suficienta bolnavului, trebuie sa-i fie explicate toate elementele in cuvinte simple, pe care acesta sa le inteleaga, folosind comparatii din viata de zi cu zi.

Sunt insa ṣi pacienti introvertiti, care nu agreaza discutiile legate de persoana proprie. Pentru aceṣtia trebuie avut rabdare, pacientul trebuie facut sa inteleaga faptul ca cea mai buna metoda de tratament incepe prin cunoaṣterea cat mai in amanunt a bolii , iar pentru aceasta el este principalul ajutor.

Pregatirea biologica

Se vor nota ṣi retine obligatoriu toate rezultatele clinice ce pot conduce la o contraindicatie a intervenetiei operatorii, ori care necesita investigatii ṣi consulturi suplimentare. Se vor nota in foaia de observatie anumiti parametrii ca:

greutate ṣi talie: necesare pentru dozarea medicatiei;

pulsul ṣi TA;

temperatura;

medicatia in curs;

reactiile alergice cunoscute;

anumite stari fiziologice care pot implica tulburari de coagulare ori hormonale.

Actul chirurgical ṣi cel anestezic produc unele modificari organismului operat. Printr-un tratament adecvat, pre,intra ṣi postoperator se vor remedia aceste modificari astfel ca organismul sa suporte bine operatia. Inima, plamanii, ficatul, aparatul urinar sunt cele care suferacel mai mult in timpul unei interventii chirurgicale. Pentru a stabili starea lor functionala ṣi modul cum vor raspunde intervenetiei chirurgicale se vor efectua cateva examene obligatorii ṣi anume:

daca bolnavul tuṣeste se va efectua o radiografie pulmonarya pentru a depista o eventuala boala pulmonara necunoscuta ṣi netratata care poate complica intervenetia operatorie;

se va efectua EKG;

se va recolta sange pentru: HLG, bilirubinemie, saruri biliare, colesterol total ṣi esterificat, test protrombina, dozarea proteinelor, transaminaze, electroforeza, esentiale pentru stabilirea diagnosticului ṣi deasemenea, pentru determinarea timpilor de coagulare pentru depistarea eventualelor tulburari in coagularea sangelui, glicemie pentru depistarea unui eventual diabet zaharat;

Se va recolta urina pentru determinarea pigmentilor ṣi sarurilor biliare, importante pentru stabilirea diagnosticului;

In functie de varsta ṣi natura suferintelor asociate ale bolnavului se va determina ureea pentru a stabilii starea de functionalitate a aparatului renal;

La indicatia medicului se va insoti pacientul in serviciile specializate pentru efectuarea examenului ecografic sau, dupa caz, pentru efectuarea radiografiei abdominale, ecosonografiei ṣi tomografiei computerizate, colangiografiei.

Masuri speciale de pregatire preoperatorie se refera la cazurile care prezinta mai multe afectiuni asociate bolii de baza ṣi care,netratate, ar putea pune in pericol evolutia postoperatorie ṣi chiar viata pacientului.

Bolnavii denutriti: necesita recunoasterea tulburarilor metabolice ce pot duce la caṣexie; aceṣti bolnavi trebuie sa primeasca perfuzii cu hidrolizate lipidice, sange proaspat. Asistenta medicala trebuie sa urmareasca alimentarea ṣi hidratarea correcta.

Bolnavii anemici: necesita o investigatie atenta pentru cunoaṣterea cauzei anemiei.

Pregatirea bolnavilor cardiaci: orice bolnav cunoscut cu cardiopatie trebuie sa beneficieze de consult cardiologic cu stabilirea unei scheme terapeutice.

Pregatirea bolnavului cu tulburari de coagulare: se face dupa precizarea caracterului tulburarilor respective prin cercetarea probelor de coagulare.

Pregatirea bolnavilor pulmonari: trebuie sa se tina seama de functia respiratorie a pacientilor, daca bolnavul este tuṣitor cronic ṣi ce medicatie foloseṣte in acest sens; bolnavii beneficiaza de medicatie antitusiva, mucolitica ṣi bronhodilatatoare.

Pregatirea pacientilor cu suferinta digestivea: vizeaza reechilibrarea proteica ṣi electrolititica la cei cu varsaturi alimentare, in functie de rezultatul ionogramei se administreaza ionii deficitari.

Pregatirea bolnavilor diabetici: se face selectiv in functie de gradul de compensare a bolii; necesarul de perfuzii de glucoza se face tamponat cu insulina;

Pregatirea bolnavilor obezi: Respectarea unui regim hipocaloric, recomandarea exercitiilor fizice.

Pregatirea chirurgicala propriu-zisa in vederea operatiei presupune aplicarea unei masuri care sa asigure desfaṣurarea actului chirurgical in conditii optime.

Inca de la internarea in spital pacientul va face o baie generala ṣi va imbraca haine curate.

In seara precedenta operatiei se rad tegumentele paroase din zona de abord chirurgical.

Nici un pacient ce va fi supus unei intervenetii chirurgicale, in special caand aceasta se efectueaza sub anestezie generala, nu se va mai alimenta in ultimele 6 ore preooperator. Prin aceasta se minimalizeaza riscul de varsaturi ṣi de aspiratie a acesteia in caile respiratorii atat in cursul intervenetiei chirurgicale, cat ṣi in primele ore postoperator. Scaderea aportului alimentar trebuie inceputa, insa cu o perioada de circa 24 de ore preoperator, cand se vor consuma predominant alimente lichide.

Efectuarea unei clisme evacuatorii sau administrarea de laxative ṣi pungative sunt necesare pentru pacientii operati pe tractul digestiv. O buna pregatire a intestinului limiteaza tulburarile cauzate de atonia gastrointestinala postoperatorie.

Masurile luate in cursul zilei intervenetiei chirurgicale se refera la perioada dintre trezirea pacientului ṣi ora programata pentru operatie. Acestea trebuie sa decurga intr-o stare de calm ṣi sa fie adaptate fiecarui pacient. In acest sens trebuie respectate urmatoarele obligatiuni:

Dupa trezire, toaleta va decurge normal, cu exceptia eventualului machiaj. Se va Șndeparta lacul de pe unghii; se va renunta deasemenea, la orice accesoriu (bijuterii, agrafe de par, ceasuri) ṣi se vor indeparta protezele dentare pentru a elimina riscul inghitirii ori deteriorarii lor in cursul anesteziei;

Nu se va alimenta, nu se va consuma nici macar apa ṣi, foarte important nu se va fuma. Toti aceṣti factori ar putea determina acumularea de lichide in stomac (hipersecretie acida in cazul fumatului) ceea ce ar determina riscul unui reflux gastric in caile respiratorii in cursul anesteziei;

Se va goli intestinul ṣi vezica urinara ṣi, de cele mai multe ori, se va monta o sonda urinara pentru monitorizarea diurezei;

Pacientul va fi imbracat intr-o camasa de spital curata; parul se va acoperi cu o boneta. Va fi transportat in salonul special preoperator din clinica chirurgicala intr-un pat;

La indicatia medicului anestezist se va administra pacientului un sedativ ori anxiolitic, medicamente care, prin inlaturarea senzatiei de teama aduc pacientul intr-o stare de confort preoperator;

Antibioprofilaxia reprezinta administrarea antibioticelor fara a avea drept scop vindecarea unei infectii, ci doar pentru a o preveni. La indicatia medicului se administreaza un antibiotic preoperator;

Tromboprofilaxia consta in administrarea unei substante anticoagulante care sa previna formarea de emboli cu efecte grave: embolie pulmonara, tromboza venoasa profunda. In efectuarea tromboprofilaxiei se va tine seama de natura intervenetiei, varsta ṣi riscurile tromboembolice.

Anestezia

In general intervenetia chirurgicala pentru efectuarea colecistectomiei se va desfaṣura sub anestezie generala - termen generic care defineṣte un ansamblu de intervenetii asupra pacientului care creaza conditii desfaṣurarii unei intervenetii chirurgicale in deplina siguranta ṣi un confort atat pentru pacient cat ṣi pentru medic. Acesta cuprinde:

Hipnoza - aducerea pacientului intr-o stare de somn provocat medicamentos. Administrarea medicamentelor hipnotice se face pe cale intravenousa ṣi de aceea va trebui ca orice pacient supus unei intervenetii chirurgicale sub anestezie sa aiba un abord periferic.

Analgezia - reprezinta blocarea senzatiei de durere. Aceasta se realizaeaza folosind xilina ṣi derivatele acesteia.

Relaxarea musculara este necesara, de asemenea, in cursul anesteziei generale! In cursul acestei manevre se va produce ṣi relaxarea musculaturii respiratorii. In aceste conditii pacientul va trebui ventilat artificial. Acest lucru este posibil dupa intubatia orotraheala. Pe toata durata intervenetiei chirurgicale, pacientul va trebui urmarit cu atentie pentru a constata orice disfunctie a aparatului de ventilatie.

Eseu: Determinarea gradului de rancezire a grasimii din carne si preparate din carne prin metoda kreis Eseu: Conceptul de securitate alimentara la nivel european - descoperirea principiilor regulamentului

Reducerea efectelor vegetative este asigurata prin medicatia parasimpaticolitica administrata in etapa preanesteziei.

La indicatia medicului, asistentul medical va testa orice anestezic administrat din perioada peoperatorie.

Manifestarile alergice se pot exprima fie local, prin edem, eritem ori chiar eruptie populara la locul respectiv, fie sub forma unei crize de astm sau chiar a unui ṣoc anafilactic.

Pentru a evita orice risc, se recomanda:

Monitorizarea TA ṣi a pulsului;

Urmarirea ventilatiei;

Depistarea eventualelor manifestari cutanate de alergie;

Culoarea tegumentelor;

Starea de constienta;

Eventualele semne premonitorii (somnolenta, vertij, parestezii, neliniṣte, greturi, tuse spastica)

Interventia chirurgicala

Reprezinta un ansamblu de proceduri chirurgicale prin care se urmareṣte corectarea unor tulburari in interiorul unui organism viu.

Este o activitate care implica numeroase riscuri potentiale, motiv pentru care necesita masuri speciale de prevenire. Principalul risc la nivelul blocului operator este cel infectios, motiv pentru care se impun masuri drastice de prevenire a acestuia. Pentru acesta, echipa operatorie se pregateṣte in camera adiacenta salii de operatie. Aici mainile se spala cu apa sterila ṣi sapun steril avand grija ca directia de curgere a apei sa fie dinspre degete spre coate, timp de 1-5 min.

Dupa spalare, echipa operatorie va imbraca halatele sterile ṣi manuṣile.

Instumentarul chirurgical steril este adus in sala de operatii in casolete speciale. De obicei, o caselota include tot materialul metalic necesar unei intervenetii chirurgicale, astfel incat acesta se va aṣeza in ordine pe masa de depozit. De pe aceasta, asistentul instrumentist va aṣeza pe masa propriu-zisa doar acele materiale necesare intervenetiei chirugicale.

In tot acest timp pacientul va fi asezat pe masa chirurgicala in functie de intervenetia chirurgicala.

Interventia chirurgicala clasica - decubit dorsal, cu membrele superioare fixate pe suporturi orientate strict perpendicular pe masa de operatie. Atat membrele superioare, cat ṣi cele inferioare se fixeaza pe suporturi prin cordoane late care sa nu provoace compresiuni.

Interventia laparoscopica - > pozitie anti -Trendelenburg.        

Procedee chirurgicale

Chirurgia conventionala "classica" este din ce in ce mai putin utilizata in tarile avansate. Colecistectomia classica cu abdomen deschis este procedeul de ales in cazul colecistitelor acute, ea suprimand focarul de infectie ṣi rezervorul de calculi.

Tactic ṣi tehnic ea se realizeaza anterograd sau retrograd dupa prealabila vizualizare a CBP ṣi punctie evacuatorie a colecistului, care cel mai adesea este in tensiune, plin cu bila infectata cu puroi, marit de volum. Actiunea uṣureaza intervenetia chirurgicala ṣi evita contaminarea campului operator, a cavitatii peritoneale.

Aici, mai mult ca in formele cronice, maniera anterograda este mai justificata.

Colecistectomia laparoscopica se adreseaza in special formelor necomplicate. Totuṣi examenele clinice ṣi paraclinice preoperatorii sunt cele care decid indicatia.

Colecistectomia laparoscopica incepe prin realizarea unui pneumoperitoneu dupa insuflarea printr-un ac special de 3-6l de CO₂ care creeaza astfel "o camera de lucru" care trebuie mentinuta tot timpul intervenetiei. Instrumentarul special conceput se introduce in abdomen prin 4 canale etanṣe. Prima plasata deasupra ombilicului, cu diametrul de 10mm, pentru introducerea laparoscopului cuplat la o videocamera miniaturizata. Astfel pe un monitor video TV se proiecteaza imaginea organelor intraabdominale. Prin alte canale cu diametrul de 5-10mm se introduc instrumente cu ajutorul carora se practicea colecistectomia. Principiile operatiei sunt cele din tehnica classica, diferite fiind doar mijloacele: Rezultatele postoperatorii sunt excelente: acuze dureroase minime;spitalizare 3-5 zile, reintegrarea in munca dupa o durata scurta; rezultatele cosmetice deosebit de apreciate de pacienti; imobilitatea postoperatorie comparativ cu interventia clasica practic nula.

Urmarirea postoperatorie a pacientului

Perioada postoperatorie este intervalul de timp cuprins intre recuperarea dupa anestezie ṣi externare.

Imediat dupa terminarea anesteziei, pacientul va fi trasnportat intr-un salon postanestezic ṣi aṣezat cu grija intr-un pat curat, incalzit.

Pe toata durata transportului, pacientul trebuie supravegheat de catre medicul anestezist, care va alege pozitia optima in pat a pacientului.

Se vor umari cu grija eventualele drenaje monatate intraoperator ṣi se va evalua necesitatea continuarii ventilatiei, a perfuziei.

Dupa instalarea in salonul de postanestezie, pacientul va fi urmarit continuu de o asistenta specializata. In acest salon, pacientul va ramane pana ce toate riscurile imediate ce vizeaza anestezia ṣi intervenetia chirurgicala au diminuat, urmand ca apoi sa fie transportat intr-un salon obiṣnuit din sectia chirurgicala.

Obiectivele ingrijirilor postoperatorii vizeaza:

Recuperarea rapida a pacientului;

Prevenirea, recunoaṣterea ṣi tratarea eventualelor complicatii;

3. Asigurarea confortului pacientului;

Supravegherea postoperatorie include ṣi recuperarea psihica a pacientului chiar daca principalele elemente vizate sunt functiile vitale.

In salonul de terapie intensiva, pacientul se trezeṣte in prezenta unui personal necunoscut, intr-un pat ii intr-un spatiu de asemenea necunoscut. Aceasta situatie poate sa-i creeze neliniṣte ṣi anxietate. De aceea trebuie sa li se explice ca spitalizarea intr-un salon de terapie intensivea este un procedeu obiṣnuit dupa narcoza ṣi un procedeu special pentru respectivul bolnav.

I se va arata ca in terapia intensiva lucreaza cadre de aceeaṣi calitate cu cele din saloanele obiṣnuite ṣi li se va vorbi in oarece masura familiarizat cu noul loc in care se afla. Ramane apoi sarcina asistentei de terapie intensiva sa demonstreze bolnavului ca este in deplina securitate. Acelaṣi lucru i se va explica ṣi familiei care poate sa fie alarmata ca bolnavul respectiv a fost retinut intr-un salon de terapie intensiva.

Asistenta medicala trebuie sa ṣtie ca imediat ce pacientul este in situatia de a pune intrebari in legatura cu evolutia operatiei, o va face ṣi ca majoritatea pacientilor se vor interesa daca afectiunea lor nu a fost extrem de grava.

Asistenta este datoare sa asigure bolnavul ca totul a decurs normal, ca nu a fost nimic grav, ṣi prin raspunsurile clare ṣi simple pe care le da sa creeze un cadru de incredere ṣi echilibru pentru pacient.

Pentru o evaluare correcta ṣi complexa postoperatorie,toate datele constatate in evolutia pacientului trebuie consemnate in F.O.Asistenta de salon trebuie sa fie pregatita sa ofere aceste date in orice moment.De altfel dotarile speciale din saloanele de terapie intensiva, ori din cele de recuperare postoperatorie imediata asigura

monitorizarea tuturor functiilor vitale.

Pentru a putea urmari,in mod corespunzator evolutia pacientului in perioada postoperatorie imediata,asistenta din salonul postoperator trebuie sa cunoasca o serie de date clinice:

1. faciesul:trebuie sa revina treptat la aspectul normal;orice modificare a culorii,ori a aspectului fetei(cianoza,paloare,hiperemie,edem,facies vultuos)trebuie sa ridice semne de intrebare necesitand tratament promt.

2. limba uscata:denota o hidratare insufficienta;

3. temperatura:modest crescuta(subfebrilitati-37,5-38)in primele 2-3 zile postoperator exprima o buna reactivitate a pacientului;febra mentinuta sau aparuta dupa 3 zile postoperator poate constitui cel mai frecvent, expresia unei supuratii parietale,infectii pulmonare ori urinare ṣi, prin urmare trebuie cautat focarul pentru a fi neutralizat.

4. starea de constienta a pacientului va fi evaluata prin cercetarea raspunsului acestuia la intrebari simple ori la stimuli tactili,eventual dureroṣi.

5. agitatia,dezorientarea temporo-spatiala,ori dimpotriva apatia, obnubilarea constituie semnele de alarma care trebuie comunicate imediat medicului.

6. dureri abdominale:in anumite limite sunt considerate normale postoperator,depinzand ṣi de reactivitatea organismului;acestea trebuie tratate cu analgezice adecvate;accentuarea durerilor,localizarea acestora in anumite zone ori asocierea cu fenomene iritative abdominale sugereaza fenomene peritonice ṣi trebuie semnalate imediat medicului operator.

Tratamentul propriu-zis al durerii poate fi asigurat medicamentos ori prin aṣezarea bolnavului intr-o pozitie confortabila.Tratamentul medicamentos se poate face cu antialgice minore de tipul algocalminului,administrate in dureri cu intensitate mica,antialgice majore,se pot administra pe cale enterala,ori parenterala,inclusiv intravenousa,recomandate bolnavilor cu dureri intense,frison,stare de agitatie, tahicardie,antiinflamatoare nesteroidiene(aspirina,paracetamol)cu efect antialgic minor.

7.tranzitul intestinal,de obicei incetinit prin pareze intestinale generate de intervenetia chirurgicala;absenta tranzitului de mai mult de trei zile postoperator insotit de meteorism abdominal ṣi dureri abdominale difuze sugereaza un sindrom ocluziv,necesitand intervenetii adecvate situatiilor in cauza.

Colecistectomia implica o atonie de peste 24 ore.Trebuie stiut faptul ca in cursul acestui repaus intestinal postoperator nu este necesara stimularea medicamentoasa a functiei intestinale atata timp cat abdomenul nu este meteorizat.

8.diureza:se apreciaza atat calitativ cat ṣi cantitativ.Interventia chirurgicala produce ca prim efect asupra rinichiului ,oligurie ṣi alterarea eliminarilor de sodiu ṣi potasiu.Rezulta necesitatea masurarii diurezei ṣi determinarea ionogramei ṣi sumarului de urina in zilele ce urmeaza.

Lipsa de hidratare in conditiile scaderii diurezei poate determina producerea insuficientei renale.Dupa 3-7 zile de la operatie,odata cu normalizarea activitatii simpato-adrenergice,in urma unei diureze apoase,rinichiul reintra in normal.Dezechilibre hidroelectrolitice pot genera o hipotensiune arteriala.

9.De aceea,T.A.si pulsul,trebuie masurate la fiecare ora in primele 24h postoperator,apoi la 3-4 ore,pana la depasṣirea perioadei critice.

10. functia respiratorie:dupa suprimarea ventilatiei mecanice,bolnavul va primi oxigen umidificat pe sonda endonazala;se pot administra de asemeni

aerosoli.Se va practica tapotajul toracic pentru prevenirea infectiilor respiratorii.

11.mobilizarea pasiva ṣi tapotajul zonelor declive pentru a preveni producerea unor escare de decubit ṣi se va evita decubitul dorsal prelungit.

In concluzie asistenta de terapie intensiva care are un rol deosebit de important in recuperarea postoperatorie a pacientului,trebuie sa aiba in vedere urmatoarele obiective pentru prevenirea riscului de asfixie,hemoragie sau ṣoc a pacientului aflat inca sub efectul anesteziei.

pacientul nu trebuie lasat niciodata singur;

mentinerea cailor aeriene permeabile;

supraveghere continua;

administrarea corecta a medicatiei intravenoase;

Trebuiesc avute in vedere urmatoarele aspecte:

pozitia pacientului,trebuie sa fie cu capul situat intr-o parte,cu corpul in decubit lateral;.

Aspiratia secretiilor;

Oxigenoterapia;

supravegherea permanenta a pacientului;

administrarea intravenousa de perfuzii;                 

Urmarirea plagii postoperatorii

La nivelul acesteia pot apare complicatii imediate(cu precadere de tip hemoragic)ori tardiv, aparute dupa 3-4 zile(supurative)

De la sala de operatie bolnavul vine cu plaga acoperita cu un pansament steril.Asistenta medicala trebuie sa examineze acest pansamentṣ sa-l schimbe ori de cate ori este nevoie(atunci cand acesta este imbibat cu diverse lichide rezultate din plaga),dar nu trebuie facut exces de zel in acest sens tocmai datorita faptului ca rolul pansamentului este acela de a evita contaminarea extrinsica.O plaga cu evolutie favorabila poate sa nu mai necesite pansament dupa 3-5 zile postoperator.

Trebuie retinut faptul ca una din cele mai frecvente cauze de febra postoperatorie este supuratia plagii,motiv pentru care se recomanda controlul acesteia.

Extragerea firelor de suturea cutanata se face dupa 6-7 zile in cazul majoritatii operatiilor,uneori este necesara temporizarea la 10-12 zile.

Urmarirea tuburilor de dren

Natura tuburilor de dren plasate intraoperator variaza dupa tipul operatiei efectuate.Cantitatea si natura lichidelor eliminate pe aceasta cale trebuie riguros notata in F.O.ṣi trebuie intervenit activ atunci cand se constata semne de alarma:

lichid sangvinolent in cantitate mare ori chiar sange proaspat,sugereaza o hemoragie importanta postoperatorie,adesea fiind necesara reinterventia chirurgicala de urgenta.

drenaj pleural, sugereaza persistenta infectiei cavitatii peritoneale,ceea ce poate necesita un lavaj al acesteia ii tratament antibiotic adecvat.                       

Complicatiile postoperatorii ii prevenirea lor

Complicatii postoperatorii care pot aparea:

complicatii hemoragice

complicatii bronṣice

complicatii supurative

tromboembolie

Hemoragia intraperitoneala-urmare a unei defectiuni sub o forma sau alta in modul de executie a ligaturii sau hemostaza dificila.Ea necesita reinterventie .

Complicatiile respiratorii- sunt cele mai frecvente.Ele pot fi:bronhopneumonia,bronṣita,inflamatie chimica a cailor respiratorii(bronhospasm,edem pulmonar)post aspiratie de continut gastric in caile respiratorii.

De obicei complicatia apare la 24-48 de ore de la operatie,se manifesta printr-un puls mai frecvent,respiretii mai numeroase,tuse,dureri toracice,cianoza ṣi stari de agitatie.In scurt timp apare expectoratia mai mult sau mai putin abundanta.Aceste complicatii apar de obicei la cei in varsta ,la fumatori sau la cei care varsa in timpul intrventiei operatorii ṣi au aspirat o parte din continutul digestiv.

Intubatia traheala ṣi substantele narcotice administrate pe cale respiratorie favorizeaza complicatiile pulmonare ca ṣi unele infectii ale arborelui respirator.Complicatiile respiratorii apar la bolnavii care stau mult in decubit dorsal dupa operatie.

Terapia acestei complicatii consta in primul rand in prevenirea aparitiei ei tn timpul operatiei,apoi in aranjarea correcta a pozitiei bolnavului in pat,evitarea ca acesta sa stea pe un cearceaf imbibat cu transpiretii sau secretii ,plasarea intr-o camera bine aerisita ṣi lipsita de germeni infectioṣi.Cu deosebire bolnavii mai in varsta vor fi aṣezati imediat dupa operatie alternativ cate o jumatate de ora in decubit dorsal,in decubit lateral stang,in decubit lateral drept.

Secretiile nazofaringiene vor fi aspirate,iar dupa trezire bolnavii vor fi pusi sa le evacueze singuri ṣi cat mai complex.Imediat ce bolnavul se poate mobiliza,el trebuie sa faca miṣcari cat mai lente,mai ales miscari respiratorii. Ori de cate ori se constata ca are un arbore bronṣic incarcat va fi invitat sa tuṣeasca ṣi sa expectoreze.

Asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine posibilitatea aparitiei unei astfel de complicatii,adeseori grava ṣi sa ajute bolnavul sa execute o respiretie profunda,sa-l sfatuiasca sa expectoreze,sa-i administreze medicaaia ajutatoare pe care o prescrie medicul.

Complicatii supurative.Majoritatea operatiilor se vindeca "per primam" fara sa supureze.Uneori plaga se infecteazaadin diferite motive,de obicei intraoperator.In acest caz se transporta pacientul in departamentul de septici,se redeschide plaga,cu lavaj antiseptic ṣi pansament schimbat de cate ori este nevoie.

Complicatii circulatorii.Cea mai frecventa ṣi cea mai grava din complicatiile circulatorii este boala tromboembolica.Formarea de cheaguri in vasele abdominale ṣi ale membrelor inferioare prezinta un pericol postoperator frecvent.

Anestezia ṣi actul chirurgical oricat de novice pot fi ele,pot determina uneori aparitta acestui accident.

Decubitul dorsal prelungit,lipsa de mobilizare precoce a membrelor mai ales a celor inferioare,chiar imediat dupa operaaie sunt factori determinanai ai bolii tromboembolice.La apariaia acesteia participa adeseori depresiunea respiratorie(amplitudinea foarte scazuta a miṣcarilor toracice)cauzata de decubitul dorsal prelungit.

Din cauza unei amplitudini mult scazute a miscarilor respiratorii,circulatia sangelui venos catre inima,mai ales in vena cava inferioara,este mult prea incetinita,cauza frecventa pentru formare de cheaguri.Printre factorii predispozanti se numara obezitatea,varsta inaintata,afectiuni cardio vasculare,debilitate,stari de nutriatie defectuoase,focare de infectie,prezenta de vene varicoase.

Boala tromboembolica debuteaza de obicei prin dureri la pulpa gambei,in molet,dureri sesizate de bolnav,fie cand merge,fie cand sta in pat.De multe ori aceṣti bolnavi pot fi surprinṣi de asistenta medicala masandu-ṣi pulpa,cu intentia de a-ṣi calma durerea.Este un gest inactiv,adeseori extrem de periculos,pentru ca prin masaj bolnavul poate sa-ṣi mobilizeze cheagul,ducand la o embolie grava,chiar mortala.

Tratamentul preventiv consta in mobilizarea foarte precoce in pat ṣi imediat ce este posibil,miscarea pe propriile picioare.Tratamentul curativ consta in administrarea de heparina,urmata de trombostop sub controlul examenelor de laborator(timpQuick,timp Hawel,coagulograma)a starii generale ṣi locale a bolnavului.

Aceste complicatii nu au nimic specific pentru intervenetia in sine,ele putand surveni dupa ori ce act operator.In ceea ce priveṣte frcventa cu care survin dupa colecistectomie,ca ṣi gravitatea lor,acestea depind de multipli factori:modul de solutionare operatorie,urmarirea ṣi tratamentul postoperator.

DOSAR DE INGRIJIRE

Spitalul Militar de urgenta "Ștefan Odobleja" Craiova.

Sectia:Chirurgie.

Surse: -foaia de observatie;

-pacientul;

-echipa de ingrijire;

-apartinatori;

Date de identificare:

Nume:Dicu

Prenume:Eugenia

Data naṣterii:18 05 1948

Varsta:62 ani

Nationalitate:romana

Religie:ortodoxa

Date despre spitalizare:

Data internarii:28.02.2011.

Data externarii:04.03.2011.

Diagnosticul la internare:Colecistita cronica litiazica.

Diagnosticul la externare:

Motivele internarii: -dureri in hipocondrul drept;

-greturi;

-inapetenta;

-meteorism abdominal;

Istoricul bolii:Pacienta diagnosticata de 30 ani cu sindrom dispeptic de tip biliar,affirma debutul insidios al bolii de 7 zile cu durere in hipocondrul drept de intensitate moderata,iradiatadifuz,calmata temporar de simptomatice, insotita de greturi, inapetenta, gust amar, meteorism abdominal.

Simptomatologia se accentueaza,motiv pentru care se prezinta in serviciul policlinica unde se decide internarea.

Antecedente:

Heredo-colaterale:fara importanta.

Personale-patologice:cezariana-1966,1968.

fibrom uterin operat;

ulcer duodenal operat;

apendicectomie;

Situatia familiara ṣi sociala

Situatia familiara:casatorita.

Numar copii:2

Situatie sociala:pensionera

Conditii de viata:bune.Locuinta in mediul rural.

Persoane cu care se ia legatura:-fiul:Dicu Alexandru.

-sotul:Dicu Marin.

Aspecte psihologice:

Starea de constienta:constienta,cooperanta.

Comportament:normal.

Examenul clinic general

Starea generala:buna

Starea de nutriatie:buna

Facies ṣi tegumente normal colorate.Mucoase umede.

Tesut adipos:normal reprezentat.

Sistem ganglionar limfatic:nepalpabil.

Sistem muscular :normoton,normochinetic.

Sistem osteoarticular:integru morfofunctional.

Sistem respirator:torace normal conformat.

- sonoritate pulmonarya normala.

-murmur vesicular: prezent bilateral,fara raluri.

Aparat cardio-vascular:soc apexian in spatiul V intercostal pe linia medioclaviculara stanga.

-zgomote cardiace ritmice,bine batute.

Aparat digestiv:abdomen suplu,mobil cu respiretia,dureros in hipocondrul drept.

Ficat,cai biliare,splinaiin limite normale.

Aparat uro-genital:mictiuni fiziologice.

Sistem nervos:ROT-prezente.

Sistem endocrin:normal.

Educatie sanitara.

Asistenta trebuie sa instruiasca bolnava in legatura cu intervenetia chirurgicala ṣi cu pregatirea preoperatorie necesara.Asistenta pune la curent bolnava in legatura cu regimul alimentar pe care trebuie sa-l respecte ṣi consecintele nerespectarii acestuia.Asistenta trebuie sa aduca la cunostinta bolnavei faptul ca nu trebuie sa fumeze,sa consume alcool ṣi cafea deoarece dauneaza organismului ṣi eventual interattioneaza cu medicamentele utilizate pre-,intra ṣi-postoperator.Incaperea trebuie aerisita zilnic ṣi bolnava trebuie sa respecte orarul meselor ṣi regulile de igiena personala.Apartinatorii trebuie sa respecte programul de vizite.

Anamneza asistentei medicale.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale.

1.A respira:-satisfacuta.

Pacienta are cai respiratorii permeabile,centrul respirator este maturizat,cutia thoracica are o expansiune buna,centrul respirator care regleaza respiretia functioneaza bine-are respiretie normala,frecventa respiratorie este buna-17 respiratii/minut;este supla,ritmica,ampla pe nas,miṣcarile toracice sunt simetrice.Respira bine in pozitiile ortostatism,sezand,culcat.Respiratia este de tip costal superior.

2.A se alimenta ṣi hidrata(a bea ṣi a manca):-partial satisfacuta.

Pacienta prezinta o dentitie buna,mucoasa bucala integra,roz ṣi umeda,limba este roz,gingiile sunt roz ṣi aderente dintilor.Masticatia este uṣoara,eficace,cu gura inchisa.Reflexul de deglutitie este prezent,programul meselor consta in :3 mese ṣi 2 gustari,urmate de 10 ore de repaus nocturn,consuma lichide in functie de nevoie,nu are obiceiuri alimentare deosebite.De cateva zile nevoia este deficitara-pacienta prezinta o dificultate in digestia ṣi absorbtia medicamentelor,prezinta greturi ṣi inapetenta,pierde in greutate.

3.A elimina:-nesatisfacuta.

Pacienta prezinta oligurie datorita aportului scazut;prezinta greturi.

Bolnava este constipatea,scaunul absent de 2 zile din cauza tranzitului intestinal deficitar,pierzand astfel orarul obiṣnuit al eliminarii(1scaun/zi).

Pacienta prezinta iritabilitate ṣi cefalee din cauza greturilor ṣi a imposibilitatii de a defeca.

4.A se misca,a pastra o buna postura:-partial satisfacuta.

Pacienta realizeaza miṣcari de abducttie,adductie, flexie, extensie, rotttie, pronatie,supinetie,circumductie,uneori executea exercitii fizice cu scopul de a imbunatati randamentul muṣchilor ti circulatia.

Pacienta prezinta o postura inadecvata('cocoṣ de puṣca') datorita discomfortului abdominal(dureri in hipocondrul drept),durerea iradiind posterior ṣi in sus in partea dreapta,devenind imobila in timpul intensificarii durerilor.

5.A dormi ṣi a se odihni:-nesatisfacuta.

Pacienta obiṣnuieṣte sa doarma 6-7 ore pe noapte ṣi 1-2 ore ziua dupa ce a servit masa de pranz,sa se culce la aceiaṣi ora;uneori inainte de culcare face o baie calda,serveṣte o cana cu lapte cald ṣi citeṣte.

Somnul este regenerator,calm,fara coṣmaruri,fara intreruperi,adoarme cu uṣurinta ṣi se trezeṣte odihnita,are vise agreabile,placute.

In ultimele doua zile pacienta este oboista deoarece somnul nocturn din ultimele 24 de ore,nu a fost calitativ ṣi cantitativ normal din cauza durerilor din hipocondrul drept ṣi din cauza anxietatii datorate incertitudinii fata de prognosticul medical ṣi intervenetia chirurgicala,prezinta insomnie.

6.A se imbrṣca si dezbraca:-satisfacuta.

Pacienta prezinta maturitate psiho-motorie,este ordonata,ii place sa poarte haine curate tot timpul,in orice activitate, este functionala,estetica;poarta veṣminte adecvate climatului,statutului socio-cultural.

7.A-ṣi mentine temperatura corpului in limite normale:-satisfacuta.

Pacienta are temperatura mentinuta in limite normale;culoarea tegumentelor se mentine normala conform temperaturii;seara temperatura pacientei,in urma efortului fizic din timpul zilei,nu depaṣeṣte limitele normale.

8.A fi curat,a-ṣi proteja tegumentele ṣi mucoasele:-satisfacuta.

Pacienta iṣi face duṣ zilnic,are obiceiuri de curatenie ṣi igiena potrivit varstei;are par scurt;urechile sunt curate,de configuretie normala,nasul are mucoasa nazala umeda, fosele nazale sunt libere;cavitatea bucala:dentitie buna,completa fara carii;unghiile sunt curate,taiate scurt,au culoare roz,pielea e curata,neteda,catifelata,pigmentata normal;iṣi spala dintii de 3 ori/zi,foloseṣte produse de calitate;iṣi spala parul de 2 ori/saptamana.

9.A evita pericolele:-nesatisfacuta.

Pacienta acuza durere in epigastru ṣi fosa iliaca dreapta manifestata prin facies crispat.

Practica metode de destindere,de relaxare ṣi de control al emotiilor,traieṣte intr-un mediu salubru cu umiditate cuprinsa intr 30-60%,fara poluare fonica.

Pacienta prezinta anxietate datorata incertitudinii fata de prognosticul bolii ṣi al intervenetiei chirurgicale,manifestata prin insomnie,iritabilitate,ingrijorare.

Pacienta prezinta predispozitii la infectiile respiratorii(gripa,amigdalita).

10.A comunica:-satisfacuta.

Organele de simt ale pacientei sunt intr-o stare de buna functionare(acuitate visuala,acuitate auditiva,finete gustativea ṣi olfactiva,sensibilitate tactila ṣi dureroasa),are un debit verbal uṣor, cu ritm moderat,foloseṣte un limbaj clar,precis,iṣi exprima clar gandurile,are o imagine pozitiva de sine,are o atitudine receptivea ṣi de incredere in altii,stabileṣte relatii armonioase in familie,cu prietenii,comunica cu personalul medical.

11.A actiona conform propriilor convingeri ṣi valori,de a practica religia:-satisfacuta.

Pacienta este de credinta creṣtin-ortodoxa,asista la slujbele religioase din zilele de duminica ṣi la sarbatorile mari,tine posturile mari ṣi pe cele de miercurea ṣi vinerea de peste an;iṣi face timp pentru rugaciune ṣi meditatii,participa la fapte de umanitate.Uneori doneaza lucruri in scopuri caritabile.

12.Nevoia de a fi util:-satisfacuta.

Pacienta este integra din punct de vedere fizic ṣi psihic,functiile fiziologice indeplinesc o activitate optima;uneori are tendinta la autocritica(atitudine critica fata de ideile ṣi actiunile proprii) ṣi este receptivea fata de opiniile celor din jur,incearca sa ia hotarari pe baza chibzuintei proprii(ca o forma de exprimare a independenttei vointei).Sunt prezente starile de stima de sine ṣi imagine de sine pozitiva.

13.A se recrea:-satisfacuta.

Pacienta efectueaza diverse tehnici de relaxare,organizeaza activitati recreative individuale sau in grup(jocuri distractive,de echilibrare,tonifiere,auditii muzicale,vizionari de filme),citeṣte.

14.A invata cum sa-ṣi pastreze sanatatea:-partial satisfacuta.

Pacienta are cunoṣtinte insuficiente despre boala sa,iṣi doreṣte sa afle mai multe amanunte despre acest lucru,este dornica de a acumula cunoṣtinte noi;nu cunoaṣte metode de a preveni infectiile respiratorii la care este predispusa.

Nevoile afectate

Obiective globale

Pacienta sa revina la nivelul optim de saatate;

Pacienta sa aiba stabilitya cauza ṣi intinderea leziunii;

Pacienta sa fie de accord cu tratamentul medical pentru recapatarea independenttei functionale;

Pacienta sa inteleaga importantta spitalizarii ṣi a intervenetiei chirugicale.

Obiective intermediare

Pacienta sa inteleaga importantta examenelor clinice ṣi de laborator pentru stabilirea diagnosticului;

Sa fie capabila pana la sfarṣitul spitalizarii sa iṣi recapete independentta fata de nevoile afectate ṣi sa aiba incredere in personalul medico sanitar;

Sa inteleaga necesitatea regimului alimentar, sa-l cunoasca ṣi totodata sa-l respecte.

Obiective specifice

Sa-ṣi mentina in limite optime balanta hidroelectrolitica;

Sa aiba un somn odihnitor;

Sa-i dispara durerea de la nivelul hipocondrului drept;

Sa prezinte un tranzit intestinal normal;

Sa-ṣi diminue anxietatea cu privire la intervenetia chirurgicala, urmarile acestei intervenetii, a tratamentului medicamentos.