Hiperuricemiile

HIPERURICEMIILE

Prin Hiperuricemie se intelege cresterea valorilor acidului uric in sange, peste 70 mg la litru la barbati si 60 mg la femei. Cresterea valorilor uricemiei, constituie un factor de risc pentru guta, litiaza renala, nefropatia interstitiala etc. Homeostazia uratilor plasmatici este mentinuta de balanta dintre aport (intrari) si excretie (iesiri). Acidul uric este produsul de eliminare care rezulta din metabolismul nucleoproteinelor (purinelor). Aportul rezulta din ingestia de purine, din catabolismul nucleoproteinelor celulare si din transformarea directa in acid uric, a unei parti a purinelor sintetizate de organism plecand de la substantele de care dispune (glicocol, glutamina, acid aspartic).

Eliminarile de acid uric, se realizeaza prin degradare intestinala si eliminare prin rinichi. Acidul uric se gaseste liber in plasma. Cand ajunge la o limita de concentrare, precipita. Precipitarea in tesuturi, care provoaca tofii gutosi, poate fi redizolvata. Aceasta insemneaza ca tofii gutosi pot fi influentati prin tratament. in raport cu mecanismele care determina hiperuricemia, aceasta poate fi primara (idiopatica) sau secundara.

Hiperuricemiileprimare, apar la 3% dintre adultii barbati (la femei mai putin). in numeroase cazuri exista un factor genetic. Se datoresc:

excesului de aport (nucleoproteinele aduse cu alimentele, substante uricogene ca alcoolul si lipidele, catabolismul acizilor nucleici in tesuturi).

- exagerarea procesului sintezei 'de novo' a purinelor.

- eliminarea renala si intestinala insuficienta a acidului uric.

- distrugerea insuficienta a acidului uric in organism. Hiperuricemii secundare, apar in:

- supraalimentatia proteica in special purinica.

- boli renale ca insuficienta renala cronica, boala polichistica renala, pielonefrita cronica etc.

catabolismul exagerat al nucleoproteinelor celulare, care apare in poliglobulii, anemii hemolitice, sindroame mieloproliferative, mielom, leucoza mieloida, neoplazii etc., cu hiperproductie de acid uric endogen.

hiperuricemia medicamentoasa: dupa administrarea de diuretice (salidiuretice, diuretice mercuriane, acetazolamida), dupa administrare de salicilat de sodiu sau aspirina.

- in anumite boli ca diabetul cu cetoacidoza, inanitie, obezitate.

1. GUTA

1.1 Definitie

Este o boala metabolica caracterizata biochimic prin hiperuricemie, iar clinic prin manifestari articulare acute sau cronice si prin leziuni viscerale, in special renale.

Numita in trecut podagra, este cea mai cunoscuta manifestare a hiperuricemiei. Este o tulburare complexa a metabolismului proteic, asociata cu alterarea metabolismului lipidic si glucidic.

Etiopatogenie. Incidenta gutei este variabila (0,2 - 0,3 pana la 2 - 5% din totalul artropatiilor reumatice). Sexul masculin este de obicei afectat, incepand de la 30 - 40 de ani. La femei apare de obicei la menopauza, sub forma cronica. Se pare ca abuzurile alimentare, sedentarismul sunt factori care pot fi pusi in discutie. in trecut se intalnea frecvent in randul claselor avute. Astazi se intalneste de obicei in straturile profesionale in legatura directa cu supraalimentatia hiperproteica. Se insista tot mai mult asupra ereditatii, factorii genetici fiind accentuati de conditiile de mediu si alimentatie.

Referat: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica Referat: Painea - ce paine si in ce cantitate ingrasa?

Profilul subiectului cu risc de guta ar fi: fiecare al doilea subiect este supraponderal; 70 - 100% din subiect au o nefropatie uratica, cand apare primul acces de guta; la 60 -80% din cazuri apare hipertensiunea arteriala; un procent similar prezinta tulburari ale metabolismului lipidic; circa 60% dintre gutosi au o tulburare de tip diabetic (Seiler).

Anatomie patologica. Leziunea caracteristica consta in formarea unor noduli de marime variata (de la dimensiunea unei alune la cea a unei caise), localizat la nivelul articulatiilor sau periarticular (la degete), ori la pavilionul urechii, numiti toffi gutosi. Tofful gutos contine acid uric, calciu si colesterol. Leziunile duc la distractii osoase cu formarea de geode.

1.2. Simptomatologie.

Se deosebeste guta articulara si guta abarticulara.

1.2.1. Guta articulara este forma clasica, obisnuita. Cuprinde patru etape in evolutia sa:

- Preguta adica predispozitia la guta, clinica asimptomatica, egala cu hiperuricemia familiala.

- Accesul acut de guta. Apare de obicei la 50 de ani la barbati si 60 de ani la femei. Se delimiteaza factori favorizanti si factori declansatori.

- Factorii favorizanti sunt: profesiunile expuse la abuz alimentar, deci la consum crescut de purine (bucatari, ospatari, mezelari, macelari), microtraumatisme repetate, abuz de alcool sau bauturi acidulate cu acid carbonic, efortul fizic si sederea indelungata la pat, expunerea la frig si umiditate, reactii alergice, infectii acute, interventii chirurgicale, surmenaj fizic si intelectual, cure termale, roentgenterapie, eliminare urinara scazuta de acid uric.

- factorii declansatori sunt: fie cresterea brusca a uricemiei peste 6,4 mg%, fie eliberarea in articulatii de cristale din tofii cartilaginosi sau sinoviali, care determina o reactie inflamatorie acuta.

- prodroamele, apar la 65% dintre bolnavi. Acestea sunt: iritabilitate, astenie, insomnie, cefalee, constipatie, anxietate, dureri gastrice, anorexie, colici ureterale, disurie, poliurie, frisoane, febra. Hiperuricemia poate lipsi in timpul accesului.

- localizarea accesului acut este 70% din cazuri monoarticulara. Cu timpul accesele se inmultesc si prind si alte articulatii. Clinic accesul acut incepe brusc, de obicei in plina noapte, rareori spre dimineata, sau dupa cum se spune la 'cantarul cocosilor'. Durerea este violenta, insuportabila, localizata articular in 80% din cazuri la articulatia metatar-sofalangiana a degetului mare, halucele. Local se constata tumefactie rapida, turgescenta venelor, tegumente calde si foarte dureroase la cea mai mica miscare sau la atingere, coloratie rosio-violacee. Dintre manifestarile generale apar: febra, frisoane, tahicardie, cefalee, greata, varsaturi, uneori flebita in jurul articulatiei. Durerile se reduce in timpul zilei si dupa 5-10 zile, criza dispare uneori fara tratament.

Cu timpul crizele devin mai frecvente, mai prelungite, mai putin dureroase. Adeseori prind si alte articulatii. Se descrie o forma supraacuta, o forma atenuata si mai rar forme poliarticulare.

- Perioadele dintre atacuri sunt asimptomatice, desi boala progreseaza

- Stadiul cronic, astazi mai putin intalnit, se caracterizeaza prin accese frecvente la intervale tot mai scurte, prin prezenta toffilor gutosi la nivelul articulatiilor si prin aparitia artropatiilor uratice. Artropatiile apar la picior, glezna, genunchi, mana, cot, pumn. Depunerea de urati provoaca leziuni degenerative, cu aparitia de artroze secundare, cu deformari si anchiloze fibroase, cu tumefieri si dureri permanente sau exacerbate de miscari. Bolnavul poate deveni un adevarat invalid. Tofii gutosi, se datoresc depunerii de acid uric in tesutul mezenchimal, atat in partile moi cat si pe oase. Se dezvolta pe nesimtite, si apar in 50% din cazurile de guta. Uneori preced cu 1 - 2 ani primul atac. Tofii sunt granuloame nodulare si se datoresc precipitarii cristalelor de urati, au dimensiuni variabile, de la o gamalie de ac pana la un ou de gaina. Sunt moi sau pietroase si uneori se inflameaza sau se ulcereaza.

1.2.2. Formele abarticulare apar sub forma afectarii tendinoase, ale aponevrozelor palmare si plantare, uneori ca localizari musculare (mialgii difuze care cedeaza la tratamentul cu uricozurice). Alteori sub forma de localizari hipodermice, flebite, nevralgii, arteriopatii etc. Teoretic orice tesut poate fi impregnat cu acid uric.

1.3. Complicatii

- Litiaza urica, apare in 25% din cazuri. Poate sa apara si in formele abarticulare si uneori chiar in cazurile cu valori normale ale uricemiei. Factorii esential este ph-ul urinar acid, care cedeaza greu la alcalinizarea urinei. Riscul major este infectia urinara mult mai frecventa decat la alte forme de calculoza renala.

- Nefropatia interstitiala gutoasa, apare la circa 20% dintre bolnavi. Poate aparea si in cazuri de simple hiperuricemii si poate surveni chiar in afara litiazei urice. Afectarea renala se manifesta prin proteinurie, leucociturie si uneori hematurie microscopica. Se asociaza adesea cu hipertensiunea arteriala. Uneori evolueaza catre insuficienta renala.

1.4. Tratament

1. Tratamentul accesului gutos se face cu:

Colchicina (folosita de peste 2000 de ani), administrata in comprimate de 1 mg, pornind de la 4 mg in prima zi, 3 mg a doua zi, 2 mg a treia zi etc. Dozele se scad in raport cu evolutia si se administreaza de obicei doua saptamani, uneori mergand cu doze mici de 1 - 2 mg/zi pana la 6 luni. Accesul acut dispare in mod obisnuit in 4 - 8 zile. Se poate administra si i.v.

- Fenilbutazona si derivatul sau Oxifenilbutazona dau rezultate superioare. Se administreaza 0,5 - 1 g/zi, 5-6 zile, oral sau i.m. Efectele secundare sunt mai reduse ca cele care apar dupa Colchicina.

- in atacurile severe, se administreaza 40 - 50 u.i. A.C.T.H., la 12 ore i.m. sau Predni-son 20 - 40 mg in 24 de ore.

Agentii uricozurici (Probenecid si Sulfinpirazona), sau inhibitorii xantinoxidazei (Allopurinol), sunt mai indicati in formele cronice sau intre crize.

Se completeaza tratamentul cu repaus la pat, regim lacto-fructo-vegetarian, hipocaloric si bogat in lichide.

2. Tratamentul hiperuricemiilor si al gutei intre crize.

- Regimul va fi hipocaloric, hipolipidic si cu restrictie calorica globala. Normalizarea greutatii scade pana la 2 mg% hiperuricemia. Se interzic viscerele. Se interzic de asemenea alimentele excitante, alcoolul, condimentele, cafeaua si ceaiul si in general alimentele bogate in purine (ficat, creier, icre, rinichi, extracte de carne, sardele, mezeluri). Sunt permise zilnic pana la 200 mg de purine. Se vor evita glucidele, grasimile si proteinele in exces. Se recomanda ingestia de 2 - 3 litri lichide in 24 de ore.

Medicatia. Colchicina este mai putin indicata (1 mg Colchicina timp mai indelungat).

- Uricozuricele, ca Probenecidul (Benemid), Sulfinpirazona (Anturan), si derivatii de benzofuran: Benziodarona, Benzarona (Amplivix, Fragivix), Benzbromarona, pot fi utile. Uricozuricele scad glicemia prin cresterea eliminarii urinare de acid uric.

Uricostaticele, dau rezultate superioare. Dintre acestea se folosesc: Acidul orotic, care blocheaza acidul uric; inhibitorii xantinoxidazei, care se administreaza in doze de 100 mg zilnic (uneori 400 mg), sub forma de Allopurinol, (Zyloric sau Milurit) si Tiopurinol.

- Uratoxidaza, este cel mai puternic uricostatic, scazand cel mai mult uricemia.

- Ca medicatie adjuvanta, se administreaza Fenilbutazona (6-8 zile, 300 - 800 mg/zi), Indometacin, Brufen, Prednison, deci medicatia antiinflamatoare.