Hemoragia digestiva

HEMORAGIA DIGESTIVA

Hemoragiile digestive

Superioare

Inferioare

Manifestari clinice

Hematemeza

Melena

Hematochezia

Sangeare oculta

HDS

cauza frecventa de internare

In Clinica Medicala III 500-600 endoscopii digestive superioare pentru HDS

Grade diferite de gravitate

urgente gastroentrologice/ chirurgie digestiva

sectii speciale pentru primirea acestor pacienti, consult interdisciplinar

CONDUITA:

evaluarea si echilibrarea statusului hemodinamic

determinarea sursei hemoragiei,

oprirea unei hemoragii active,

tratarea afectiunii care a dus la hemoragie,

preventia secundara

MANIFESTARI CLINICE:

hematemeza: varsaturi cu sange (proaspat--digerat); proximal de unghiul Treitz,

melena (dg. dif. cu administrare de preparate cu Fe, Bismut),

Hematochezie, in hemoragii masive,

oculte (cantitati mici) sub 50-100ml

GRAVITATEA HEMORAGIEI:

masiva: 20-25% din vol. Intravascular      

moderata: 10-20%

minora < 10%

soc hipovolemic

tahicardie, hipotensiune

fara semne clinice

HDS moderata/grava

2 cai venoase

ser fiziologic/ sol Ringer

oxigen,

sonda gastrica,(pana la 20% aspirat negativ)

transfuzii Ht: > 30% varstnici, > 20-25% tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atentie la hemodilutie),

monitorizare clinica, biologica

Anamneza:

Varsta,

HDS anterioare,

Afectiuni gastroenterologice,

Antecedente chirurgicale,

Alte afectiuni ! Hepatice,

AINS!!!,

Status ponderal

Afectiuni orofaringiale

Ex obiectiv:

stelute vasculare, contractura Dupuytren,

hepatosplenomegalie,

ascita,

adesea fara modificari care sa sugereze patologia cauzatoare a episodului hemoragic.

Factori de prognostic negativ al pacientilor cu HDS:

Varsta,

afectiuni asociate

cauza hemoragiei: neo, varice, etc.

exteriorizarea de sange proaspat,

soc sau hipoTA la internare,

sangerare activa la endoscopie,

sangerari din ulcere > 2cm,

sangerare debutata in spital

indicatie pentru chirurgie de urgenta

Mortalitate:

8-10% per total

la pacientii cu varice: 30%, 60% in primul an.

Cauze ale HDS:

Frecvente:

Ulcer gastric,

ulcer duodenal

varice esofagiene,

sindrom Mallory-Weiss

Mai putin frecvente:

Ulcere Dieulafoy,

ectazii vasculare,

gastropatia HTP,

ectazii vasculare antrale,

neo,

esofagite,

eroziuni gastrice

Rare:

Ulcer esofagian,

duodenita eroziva,

fistula aorto-enterica,

hemobilie,

sursa pancreatica,

Crohn,

Nedeterminate

Diagnostic:

endoscopia,

ex baritat,

angiografia,

Radioizotopic

Capsula endoscopica

altele

Endoscopia digestiva de urgenta:

dupa echilibrarea pacientilor

intubarea pacientilor in stare de soc

eventual golirea prealabila a continutului gastric ( spalaturi pe sonda gastrica)

obtinerea sau nu a consmtamintului,

Hipertensiunea portala:

varice esofagiene

varice gastrice

tip 1

tip2

gastropatia de hipertensiune portala

HTP

pana la 30% din HDS

mortalitate mare

tratament medicamentos

tratament endoscopic

TIPS, sunturi chirurgicale

transplant hepatic

Varice esofgiene:

injectare agent sclerozant:

moruat de sodiu

glucoza hipertona,

alcool

polietilon-glicol (etoxisclerol)

Varice esofagiene:

ligaturare,

endoloop,

clipuri

Varice gastrice:

Sclerozare,

!? ligaturare

injectare histoacryl

Gastropatia de HTP:

rar cauza de HDS

tratament medicamentos

rar, tratament endoscopic local

 

Ulcerul gastric si duodenal:

diagnostic si tratament endoscopic

50% din sunt autolimitate,

Factori de risc:

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

AINS

Helicobacter pylori

traumatisme, cauze neurologice, arsuri,

glucocorticoizii,

tratamentul anticoagulant

ciroza

alcoolul

starea de nutritie

Clasificarea Forrest:

1-a: sangerare in jet

b: sangerare difuza

2- a: cheag proaspat

b: vas vizibil in crater

c: crater cu depozite hematice

3. ulcer simplu

Tratament endoscopic:

injectare: agenti sclerozanti, adrenalina, ser fiziologic, fibrina

electrocoagulare mono, bipolara

coagulare Laser

plasma Argon

clipuri metalice

Eficacitate:

peste 95% din cazuri

centre specializate pe regiuni mici, accesibile

serviciu 24 din 24 ore

medici experimentati pentru rezultate bune si complicatii reduse

In caz de esec

embolizarea radiologica

tratament chirurgical

colaborare in echipa: gastroenterolog, anestezist, chirurg pentru selecta bine pacientii,

pentru a nu prelungii tratamente endoscopice repetate, riscante

Esofagita:

poate fi responsabila de < 5% din HDS

rar acuta,

mai frecvent cronica,

important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatala)

In cazuri severe tratament endoscopic local

injectare adrenalina 1/10000

nu alcool sau afenti puternic sclerozanti, risc de perforatie

Ruptura mucoasei gastrice sau esofagiene juxtacardial

5-10% din HDS

80% sunt autolimitate,

rar este nevoie si de tratament endoscopic,

injectai de agent sclerozant, bandare, hemoclip,

foarte rar este necesar tratament chirurgical

Eroziunile gastrice:

tratamete endoscopice asemanatoare cu ele din ulcer

Duodenita eroziva:

rar necesita tratament endoscopic local

Ulcerul Dieulafoy

2-6% din HDS

greu de evidentiat endoscopic in afara hemoragiei active

adesea HDS repetitive

tratament endoscopic clipare, injectare, laser

 

Neoplazii

tratamentul este de preferinta chirurgical

hemostaza peleativa endoscopica

ectazii vasculare, angiodisplazii

rare cauze

tratamentul endoscopic poate fi eficace in prima intentie

risc de recidiva a HDS, uneori se impune rezectia chirurgiala a zonelor afectate.

Tratamentul hemoragiei variceale:

Endoscopia digestiva superioara a devenit esentiala in evaluarea HTP

manifestari la nivelul tubului digestiv superior:

varice esofagiene

varice gastrice

gastropatia de HTP

Ectazii vasculare atrale

Endoscopia digestiva superioara terapeutica

De peste 35 ani

Impact moderat asupra mortalitatii

Mortalitatea datorata HDS varice 1968 - 1999

HDS varice

Problema importanta

Patologie fracventa

Mortalitate mare

Consensuri internationale:

1886 Gronigen

1990 Baveno

1992 Milan

1995 Baveno

1996 Reston

2000 Stresa

2005 Baveno  "Baveno IV"

Consens Baveno IV

Profilaxia aparitiei varicelor

Fara tratament specific

preventia primara
HDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sangerat nici o data)

de evaluat factorii de risc pentru declansarea unei hemoragii (varice mari, semne rosii, presiunea in varice).

Prima alegere: tratament medicamentos

A doua alelgere: tratament endoscopic

In hemoragia digestiva superioara

endoscopia trebuie efectuata in urgenta:

·    - pentru stabilirea sediului exact al hemoragiei

·    - pentru un tratament hemostatic endoscopic

HDS

Urgenta endoscopica

Sub 12 ore de la internare

Transfuzii: HB 8 g/dl

Tulburarile de coagulare

Fara recomandari exprese, inclusiv pentru trombocitopenie

Inainte de endoscopie

Tratamentul anemiei, hipovolemiei

Eventual intubatie

Eritromicina IV !?

Eritromicina imbunatateste calitatea endoscopiei la pacientii cu HDS

Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23

3 mg/kg in 30 min 1-2 h inainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9

250 mg in 5 minutes cu 20 min. Inainte endoscopie

Pregatire slaba                                                          Pregatire excelenta

Antibiotice!
consens

Antibioprofilaxia este parte integrala a terapiei pacientilor cu  HDS variceala si trebuie instituita de la internare

Tratamentul farmacologic

Introduse cat mai curand posibil

Inainte de endoscopie

Terlipresina

Somatostatina

Valpreotod

Octreotid

Mentinute 2-5 zile

Scleroterapia + medicatie vasoactiva versus scleroterapie

Terapia tripla:

Endoscopie

Medicamente vasoactive

Antibiotice

Norfloxacin

ciprofloxacin

Endoscopie: HDS recenta dar varice fara stigmate

Cautat alte posibile surse

Daca nu se gasesc se considera varicele ca si sursa

Hemostaza endoscopica metode:

·   - scleroterapia

·   - bandare elastica

·    -clipaj metalic

·    -alte metode (endoloop)

-histoacril- glue (varice fundice).

 

Tamponada cu balon
consens

Doar pentru sangerari masive

In asteptarea endoscopiei

Max 24 ore

Tratament endoscopic

Varice esofagiene:

Bandarea elastica

Scleroterapia

Varice gastrice

Histoacril

De combinat cu tratamentul medicamentos

Recidiva hemoragica

Noua endoscopie

TIPS

Preventia secundara:

eradicare endoscopica a varicelor:

sedinte repetitive la 7-10 zile pana la eradicarea lor,

control la 1 luna, 3 luni, bianual

Propranolol

Asociere propranolol, eradicare endoscopica ?

Resangerare

Tips

Sunt chirurgical

Transplant hepatic

HDS in tromboza de vena porta

consens

Tratament endoscopic in episodul acut si pentru preventie

Varice gastrice izolate

 

Ocluzia venei spelnice

Etiologie

Afectiuni pancreatice

Tumori

Pancreatite

pseudochiste

Ectazii vasculare antrale

Puncte rosii

Si alte localizari: duoden, cardie

Capilare ectatice

Anemie cronica

Tratament APC

 

Portal gastropathy

 

Coagulare cu plasma Argon

 

Recomandari actuale:

ligaturi pentru eradicare rapida a varicelor

scleroterapie de consolidare in ultimele sedinte  pentru o fibroza mai profunda cu rezultate mai bune pe termen indelungat

Hemoragia digestiva inferioara:

hematochezia

melena, cu gastroscopie negativa,

sangerare oculta,

Sindrom anemic fara exteriorizare clinica.

HDI: sangerare dincolo de ligamentul Treitz

Diverticuloza

Colita ischemica

Angiodisplazii, ectazii vasculare

Hemoroizi

Neoplazii

Polipi

Bolile inflamatorii intestinale

Colite infectioase

Colita de iradiere

Leziuni post AINS

Leziuni rare

Leziuni Dieulafoy

Ulceratii colonice

Diverticul Meckel

Verice rectale

Fistule aorto-enterice

Leziuni de pe intestinul subtire

HDI

Frcventa la peste 60 ani,

Cel mai adesea autolimitata

Aproximativ 20% din hemoragii digestive

Hemoragiile digestive inferioare de obicei sunt cronice si auto-limitate. Colonoscopia este primul pas in diagnosticul HDI.

diverticuli

Hemoragii post polipectomie

Pot aparea imediat

Sau tardiv la 21 zile

Alte cauze de HDI

Colite infectioase

Colitele radice

Colitele ischemice

AINS

Ulcer solitar rectal

Parazitozele

 

Examinarea proctologica

Importanta

Inainte sau dupa colonoscopie

Concluzii

Colonoscopia este cel mai important mijloc de diagnostic al HDI

EXAMINAREA TREBUIE SA FIE COMPLETA!

Are implicatii terapeutice importante.

Trebuie sa devina cat mai accesibila si mai acceptabila