GRIPA

DEFINITIE = infectie virala cu potential de severitate, caracterizata prin:

1. infectiozitate ridicata
2. incubatie scurta
3. epidemii extinse cu consecinte economice importante

ETIOLOGIE

-sint virusuri  gripale: A (specific animalelor) ,B si C (specifice omului)-apartin genului Orthomyxovirus din fam Orthomyxoviridae

-au aspect polimorf, sint sferice sau ovalare cu diametru de 80-120 nm, la suprafata au excrescente cu aspect de bastonase( minge cu tepi)

-genomul viral este din ARN format din 8 segmente

-nucleocapsida: are o structura de dublu helix format dintr-o nucleoproteina si fragmente de genom viral; la virusul gripal A fiecare segment genomic are rol de gena codanta pt proteinele virale= 3 polimeraze cu rol in transcrierea ARN, matricea proteica , proteine interne nestructurale, hemaglutinine, neuraminidaze

-proteina virala de membrana /matricea inveleste nucleocapsida , fiind principala proteina virala; anvelopa virala este formata dintr-un strat lipidic dublu, strat intern proteic si 2Ag glicoproteice: 1) HEMAGLUTININA=cu rol in atasarea virusului pe receptoii celulei gazda si care e dispusa la suprafata vir sub forma de spiculi; 2) NEURAMINIDAZA= are GM de 100-250 kDa, este un Ag de subtip dispus la suprafata virusului sub forma de bastonase

-variabilitatea Ag majore ale tulpinilor de vir gripale este denumita COMUTARE ANTIGENICA si diferentele antigenice apar prin alunecare noi tulpini virale

-ultima variatie antigenica modificata in fiecare an, tipurile epidemice de virusuri gripale impun prepararea anuala de vaccin specific tulpinilor de vir circulant

-tulpinile virale au o nomenclatura specifica care cuprinde : tipul viral, localizarea geografica de izolare, nr tulpinilor, anul identificarii si configuratia antigenica( Beijing/262/H₁N₁)

EPIDEMIOLOGIE

-epidemiile de gripa se produc in lunile decembri/aprilie pt emisfera nordica dar mai ales pt cea sudica

-cele mai frecvente epidemii sint cu vir tip A sau tip B( mai rar) dar si mixte

-virusul gripal A este variabil antigenic( A₀ , A₁ ,A₂) , are mai multe gazde naturale, replicarea sa se produce in caile respiratorii

-virusul gripal B are o singura varianta circulatorie

-virusurile B si C infecteaza numai omul si sint stabile antigenic

PATOGENIE

-procesul patologic al gripei incepe cu atasarea si penetrarea celulelor epiteliale din mucoasa respiratorie de catre virus

-infectia gripala distruge celulele ciliate respiratorii, zonele infectate fiind extrem de expuse colonizarii bacteriene

-raspunsul imun este puternic- cu producere de interferon, dar cu deficit de imunitate celulara

TABLOU CLINIC

Debutul: brusc, incubatie de 3-4 zile, febra de 38-39⁰C, frisoane, cefalee, transpiratii, mialgii, artralgii.

Perioada de stare: simptomatologia se accentueaza ,cu inapetenta, voma, senzatie de curbatura ( mialgii intense si artralgii), facies intens congestionat, tegumente hiperemice, hiperemie conjunctivala. Replicarea virala determina: laringite, traheite, PN interstitiale. La copii febra este intensa ( 40⁰ C) si insotita de adenopatii, laringite de tip crup majoritatea bolnavilor de gripa pot prezenta simptome clinice si semne EKG de miocardita si aritmii; formele severe evolueaza cu meningoencefalita.Dupa 3-4 zile febra si manifestarile generale se atenueaza, urmind o perioada de 1-2 sapt de tuse si astenie marcata.

FORME CLINICE

-medie

-severa cu manifestari : hemoragice ( epistaxis, hemoptizii la BPOC) , nervoase ( meningoencefalita, poliradiculonevrite) si infectii respiratorii acute

-formele complicate asociaza suprainfectii bacteriene

PROGNOSTIC: este rezervat la extremele de virsta, subnutriti, bolnavii cronici, depresii imunitare

COMPLICATII

1. astenie prelungita
2. complicatii neurologice: meningite, encefalite, meningoencefalite, sdr Guillain-Barre
3. complicatii respiratorii: PN,BPN
4. complicatii cardiace
5. sdr toxico-septic
6. suprainfectii bacteriene ale cailor respiratorii superioare
7. sdr REYE: apare la copii care in cursul infectiei gripale au urmat tratament cu Aspirina manifestari nervoase (encefalopatie), hepatomegalie

DIAGNOSTIC POZITIV

-date epidemiologice, clinice, de laborator

-diagnostic etiologic de laborator: imunofluorescenta directa, culturi pe celule renale de maimuta, serologie( ELISA, hemaglutinoinhibare, Ac fixatori de complement)

-Ac : un titru de 1140 dg poz ;un titru > 1180 titru protector ;titrul de Ac de tip IgM si IgG trebuie urmarit in dinamica de la inceputul bolii si el creste in S₄

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL: alte infectii virale respiratorii, TBC, septicemii, hepatite virale

TRATAMENTUL

-repaus fizic, izolare, hidratare

-simptomatice: antitermice, AINS

-adm de O₂ si intubatie in caz de insuficienta respiratorie

-corticoterapie in formele severe, respiratorii, neurotoxice

-Cefalosporine de generatia III la pers imunodeprimate cu/fara aminoglicozide

-mdm antigripale: AMANTADINA 200mg/zi 7 zile, RIMANTADINA, RIBAVIRINA, dar sint foarte toxice

PROFILAXIA: vaccinare antigripala confera protectie 60-90% , se efectueaza cu vaccin antigripal ce contine Ag purificate de suprafata sau din miez viral ; tulpinile vaccinale fiind adaptate in functie de schimbarile antigenice de la an la an

BOALA LYME

agent etiologic: BORRELIA BURGDOFERI

transmisa de capusa din genul Ixodes ricinus

tablou clinic polimorf; cele mai afectate organe si sisteme sint: tegumentele 60-80%, SNC-SNP( meningite, meningoencefalite, poliradiculonevrite, afectare de nervi cranieni) cardiace( miocardite, pericardite), articulare

afectarile se succed in 3 faze: I-faza primara=afectarea tegumentelor cu eritem migrator; II-faza sec=complicatii neurologice si cardiace; III-faza tertiara=complicatii articulare, afectare cardiaca cronica

boala a fost descrisa in 1910 in Suedia; in Europa primele cazuri apar in 1970- eritem cr migrator; in 1970 americanii au considerat ca aceasta boala este atit o afectiune imunologica cit si ca o boala infectioasa

in 1975-1976 s-a recunoscut caracterul multisistemic al bolii, cu ocazia aparitiei in localitatea Lyme ( SUA) a unui focar epidemic de artrite survenite la copii si adulti, precedate c-o luna inainte de un eritem inelar recidivant de tipul erythema migrans, unii bolnavi au recunoscut si episodul unei muscaturi de capusa

1976-1980cercetatorii din SUA au stabilit unitatea acestei boli, care debuteaza cu afectare primar cutanata urmata de afectarea neurologica, cardiaca, articulara fiind denumita boala Lyme

boala a fost identificata cu acelasi aspect si in Europa

1982 Burgdofer in SUA a identificat ag patogen in capusa infectata din genul Ixodes prin identificarea unei Spirochete din genul Borrelia BORRELIA BURGDOFERI

ETIOLOGIE

Ag cauzal=Spirocheta BB din fam Spirochetaceae, din genul Borrelia ( identificata la capusa Ixodes ....)

Spirocheta are o lungime de 4-30 microni si un diametru de 0,18-0,25 microni; este animata de miscari de rotatie si de translatie, are 7-11 flageli, este catalazo-negativa si microaerofila. Se cultiva pe mediul Kelly la 34-37⁰, dar cultivarea este laborioasa datorita nr scazut de germeni. Se evidentiaza prin: coloratie speciala " De Vago", teste enzimatice, imunofluorescenta.

Anumite suse isolate din Europa prezinta diferente genotipice si fenotipice fata de cele isolate in SUA, astefel explicindu-se diferentele dintre tablourile clinice ale bolii Lyme in cele 2 reg.

Spirocheta a fost izolata din tubul digestiv si saliva capusei Ixodes, precum si de la omul infectat: singe( serologie, culturi), LCR( serologie), tegument ( biopsie).

Fata de aceste Spirochete organismul reactioneaza prin formare de Ac specifici: de tip IgM in stadiul initial si de tip IgG in stadiul tardiv( ajuta la dg etiologic).

EPIDEMIOLOGIE

-afectiune multisistemica det de infectia cu BB

-boala Lyme cel mai frecvent este transmisa de capusa: Ixodes ricinus, Ixodes scapularis.

-boala Lyme este o zoonoza semnalata in mai multe tari( exceptie face Africa), in SUA 10000 cazuri/an, exista si zone endemice( Danemarca, Suedia, Finlanda, Franta, Germania, Coasta de vest, N Californiei) cu incidenta vara-toamna

-rezervorul de germeni: este variat, interesind numeroase specii de mamifere ( rozatoare salbatice, cerbi- dupa unele studii fiind rezervoare importante atit pt BB cit si pt capuse, caprioare, animale de casa, pasari); capusele infectate ramin infectate toata viata

-transmiterea: la om prin capuse Ixodes infectate, nu este cunoscuta transmitere interumana, transmiterea materno-fetala/verticala desi a fost demonstrata este o eventualitate rara; prin transfuzii de singe-BB supravietuieste indelung in singele conservat la 4⁰C se ridica suspiciunea acestui tip de transmitere; capusele pot transmite boala in orice stadiu de dezvoltare al lor ( larva, nimfa, adult)

-teren si factori de risc: boala poate afecta toate grupele de virsta, pers cele mai expuse sint cele ce frecventeaza padurile( padurari, vinatori, muncitori, agricultori)

FIZIOPATOLOGIE

Este incomplet cunoscuta; boala are 3 faze succesive incomplet delimitate.

1. faza primara: localizare la punctul de inoculare este reprezentata de ECM( eritem cutanat migrator) de unde Spirocheta in primele zile poate fi evidentiata histologic sau prin culturi; leziunea cutanata este inconstanta si se vindeca cel mai ades spontan
2. faza secundara: survine la zile/sapt de la contaminare, manifestarile sint datorate diseminarii septicemice a Spirochetei in organism (LCR, sinoviale, articulatii) remarcindu-se raspunsuri imunologice ceea ce explica simptomatologia tardiva si evolutia de durata a bolii; umoral=Ac specifici poli si monoclonali, CIC, crioglobuline; sistemul imun = limfopenie, scaderea activitatii celulelor T supresoare si killer, spirocheta este puternic inductor de IL₁ pirogen endotoxina degradarea cartilajului articular
3. faza tertiara: manifestari cronice, semne dupa luni-ani de la contaminare, procentul bolnavilor netratati in primele faze evolueaza spre faza tertiara

MANIFESTARI CLINICE

1.FAZA PRIMARA:

eritem migrator la locul inocularii, eritem inelar in jurul unei papule. Caracterele ECM: zona centrala este mai palida, periferia fiind intens stralucitoare.Prin diseminare bacteriana febra, frisoane, oboseala, mialgii, g-v, fotofobie. Intervalul mediu dintre intepatura si aparitia ECM este de 8-21 de zile. Cele mai frecvente localizari ale ECM sint: membre inf 50%, regiunea inf a trunchiului 25%, membre sup si extremitatea cefalica - mai frecvent la copii. Suspiciune de HIC in aceasta faza tulb de memorie, agitatie, tulb de comportament.

2.FAZA SECUNDARA

Manifestari cardiace( frecvent in Europa) 10-18%: dispnee, palpitatii, durere toracica, sincopa, frecvente modificari de EKG si tulburari de conducere, miocardita, pericardita, leziuni valvulare; aceste manifestari apar la 21-30 zile dupa debutul ECM.

Manifestari reumatologice = artrita Lyme: cele mai frecvent afectate sint articulatiile genunchiului, scapulohumerala, cot, mina; sint mai frecvente la copii; LS este de tip inflamator cu 25000 elem/mm3( cu predominenta PMN) cu VSH crescut si crioglobuline; artralgiile apar precoce , la 8-45 de zile de la inoculare.

Manifestari neurologice= neuroborelioza acuta/cronica: mai frecvent afecteaza meningele- meningita limfocitara cu evolutie trenanta, meningita cu lichid clar, cu limfocitoza si pleiocitoza de sute de elemente, cu proteinorahie usor crescuta si glicorahie normala ( sint caracteristice) ; adesea apar leziuni sub forma de radiculite in general senzitive ( leziuni de nervi cranieni- mai frecvent perechea VII). Afectare SNC: encefalite si meningite cu spirochete, tulburari de memorie si comportament si tulburari psihice. Afectare SNP: tablou clinic de poliradiculonevrite, lez de nervi cranieni (mai frecvent VII).

DIAGNOSTIC POZITIV

1. epidemiologic: muscatura de capusa
2. clinic: prezenta sau nu a ECM, prezenta sdr de HIC ( afectarea SNC, a meningelui), afectare cardiaca-tulburari de ritm, manifestari articulare- durere articulara
3. paraclinic: serologie din singe si LCR cu evidentierea Ag bacteriene (imunofluorescenta indirecta, ELISA, Western-Bloot, PCR), nr leucocite, VSH, Fbg, PCR, Ac IgM, Ac IgG

TRATAMENT

In fct de localizarea bolii

1. faza de ECM: ATB-terapie cu PENICILINA 250.000UI/kgc/zi 14 zile, AMOXICILINA/ AUGUMENTIN 2g/zi 14 zile, DOXICILINA 200mg/zi 14 zile, MACROLIDE/ AZITROMICINA 2* 500mg/zi 14 zile
2. afectarea nervoasa: ATB BETALACTAMIDICE ce traverseaza bariera HE pt a ajunge in LCR, CEFTRIAXONA 2g/zi la adult si 20-30 mg/kgc/zi la copil 21-30 zile

Se mai folosesc: -simptomatice = antitermice, roborante

-AINS in ECM

-CS in afectarile cardiace, articulare( faza III), neurologice

PROFILAXIE

-insecticide pt combaterea daunatorilor

-imbracaminte corespunzatoare

-observarea atenta a tegumentelor dupa expunere in natura

-vaccinare la pers ce calatoresc in zone endemice