Gastroenteritele parazitare

GASTROENTERITELE PARAZITARE

Enterita giardiazica. Giardia lamblia este cel mai comun parazit intestinal, raspandit in toata lumea. Epidemiologic, apa de robinet a fost incriminata ca principala sursa a infectiei. Alimentele si bauturile preparate cu apa contaminata, salata provenita din surse contaminate prin manipulare si - la sugar - apa folosita pentru prepararea laptelui industrial pot reprezenta surse de infectie. Transmiterea mana-gura este plauzibila caci rudele copiilor infectati sunt si ele frecvent infectate.

Au fost gasite rate ridicate de infectare la copiii din crese si din alte institutii de copii. Patogenic, nu se cunoaste cu exactitate mecanismul prin care actioneaza parazitul. Fusese postulat ca tulburarile sunt determinate de obstructia mecanica generata de multitudinea de paraziti care blocheaza mucoasa intestinului subtire, dar au fost gasiti bolnavi cu simptome marcate, desi numarul de paraziti infectanti era mic. Invazia mucoasei si submucoasei a fost frecvent dovedita. Nici acest aspect si nici modificarile morfologice ale epiteliului vilos si columnar nu se coreleaza constant cu gravitatea simptomelor. Pot exista variatii geografice ale patogenitatii parazitilor si este de asemenea posibil ca in unele circumstante sa actioneze - concomitent sau sinergic - si alti germeni (enterobacterii, virusuri, fungi), amplificand gravitatea infectiei parazitare initiale.

Malabsorbtia - eveniment posibil in giardiaza, fie ca este acuta si temporara ca intr-o diaree acuta fie ca este de lunga durata - poate fi consecinta deconjugarii sarurilor biliare, secundara ea insasi dezvoltarii excesive a bacteriilor, sau este efectul direct al prezentei parazitului. Sinergic mai pot actiona disfunctia pancreatica exocrina, "elemente" de pseudosprue si chiar "elemente" de boala celiaca.

Electronooptic s-a dovedit ca puternicul disc de "sugere" al trofozoitului poate produce iritatie mecanica asupra microvililor mucoasei intestinale. Se considera ca leziunile produse de acest parazit sunt rapid reversibile daca boala este tratata cu succes; totusi, simptomele pot persista in unele cazuri. Lezarea microvililor poate duce la deficienta de lactaza (sau alte dizaharide, mai putin obisnuit; eventual mai poate fi implicata xilaza). Este in plus afectata absorbtia vitaminei B₁₂ .

In acest mod "leziunea" intestinala pare sa fie plasata la nivel enzimatic, fiind detectabila histochimic si nu morfologic (celular). De ce unii copii sunt bolnavi acut (realizand o boala diareica), recurent sau cronic (realizand un asa-numit abdomen cronic dureros sau dureri abdominale recurente cu localizare periombilicala, sau diskinezii biliare), iar alti copii, de asemenea infectati cu Giardia lamblia, raman complet asimptomatici (acestia din urma fiind mult mai numerosi) - nu este cunoscut cu exactitate.

Este plauzibil ca o serie de factori depinzand de gazda joaca un rol semnificativ in patogeneza. A fost astfel descrisa asocierea infestarii giardiazice cu hipogamaglobulinemia; s-a dovedit de asemenea ca asocierea cu hipo- sau aclorhidria atesta faptul ca acesta favorizeaza infestarea insasi. In schimb a fost demonstrat si un oarecare grad de imunitate dobandita fata de parazit, desi reinfestarea la om este o eventualitate comuna.

Clinic, asa cum am anticipat infestarea cu Giardia lamblia realizeaza mai multe forme de boala sau - in conceptia unora - mai multe faze ale bolii. Cand apar, simptomele sunt semnalate dupa (9)-12-15 zile de la infestare. In faza acuta este tipica diareea cu scaune apoase, urat mirositoare, explozive, asociate cu distensie abdominala marcata, dureri epigastrice, eructatii, anorexie, greturi si varsaturi. Oboseala, febra inconstanta (mica sau moderata), frisoanele si cefaleea pot completa tabloul clinic.

Aceste manifestari acute pot mima perfect o enterita acuta virala si chiar dizenteria bacilara (shigelloza), toxiinfectia alimentara, dizenteria amoebiana, diareea "calatorilor" produsa de E.coli enterotoxigenic. Pentru giardiaza pledeaza insa absenta obisnuita a sangelui si mucusului in scaun, distensia abdominala marcata si celelalte semne si simptome, digestive sau extradigestive pe care le-am descris.

Eseu: Lista completa a E-urilor si alimentele in care se gasesc Eseu: Determinarea grasimii din smantana prin metoda acidobutirometrica

Hemoragiile de la nivelul mucoasei cavitatii bucale, limbii si gingiilor sunt trenante si pot aparea dupa consumul de dulciuri, manipularea unor jucarii sau cu prilejul unor manevre injectabile. Extractia dintilor temporari este urmata de hemoragii nesemnificative, dar extractia celor permanenti trebuie sa se efectueze dupa suplimentarea cu F VIII.

Hematemeza, melena, hematuria si hemoptizia sunt mai rare la varste mici. Hematuria este de origine renala si poate fi declansata de un traumatism lombar sau de un proces infectios, fiind necesara diferentierea de glomerulonefrita. In formele de hemofilie severa, hematuria este putin dureroasa si poate persista zile sau saptamani. Poate aparea uropatie obstructiva prin obstructia lumenului uretral cu cheaguri de sange.

Epistaxis-ul apare la traumatisme sau infectii locale. Plagile taiate la nivelul tegumentelor sunt urmate de hemoragii masive.

Hemoragiile SNC (subdurale, epidurale, intracerebrale si subarahnoidienene), cele retroperitoneale si retrofaringiene sunt de mare gravitate cu risc letal. In caz de supravietuire, hemoragiile SNC pot produce un sindrom lezional minim cerebral, hidrocefalie, ataxie, hemipareze si afazie sau sindrom de sectiune medulara.

Hematologic

Hemograma evidentiaza de obicei o anemie hipocroma, hiposideremica, dar hemoragiile mari pot capata aspect de anemie posthemoragica acuta.

Timpul de coagulare, timpul Howell sunt mult prelungite, la fel timpul de tromboplastina partiala (PTT) si PTT sensibilizat cu kaolin. O alta modificare caracteristica este scaderea accentuata a timpului de generare a tromboplastinei.

Testul de liza a cheagurilor de euglobinice poate fi normal sau patologic. Fibrinogenul poate fi usor crescut compensator, iar trombelestograma prezinta un traseu specific cu "r" si "k" foarte alungite si "ma" normal.

Determinarea F VIII evidentiaza valori scazute si se exprima in procente.

Diagnosticul diferential este sustinut de o serie de teste cu valori normale in hemofilie: timpul de sangerare, numarul de trombocite, timpul Quick, rezistenta capilara si retractia cheagului.

Diagnostic

Anamneza evidentiaza sangerari anormale in antecedentele personale (sectionarea cordonului ombilical, dupa circumcizie, extractii dentare, amigdalectomie, etc.). Antecedentele heredo-colaterale pot identifica rude de sex masculin cu hemofilie manifesta.

Examenul clinic evidentiaza hemoragii specifice (hemartroze si hematoame) care apar dupa traumatisme minore sau spontan in prezenta unui FVIII cu valori sub 5%. Formele medii si usoare se pot manifesta numai cu ocazia unor extractii dentare, interventii chirurgicale, injectii intramusculare etc.

Examenele paraclinice se pot clasifica in:

examene de triaj: numar de trombocite, timpul de consum de protrombina, timpul de cefalina, timpul de trombina, trombelastograma si TS;

teste de depistare: timpul Quick si Howell;

teste de tipizare: testul de generare de tromboplastina;

de dozare a factorului antihemofilic deficitar (F VIII si F IX).

Tratamentul hemofiliei este substitutiv, folosindu-se sange proaspat, plasma, crioconcentrat, fractiunea I Cohn, F VIII purificat. Utilizarea sangelui proaspat este o metoda perimata pentru ca nu aduce decat cantitati insuficiente de factori antihemofilici (care au un timp de injumatatire de 12 ore). De aceea sangele proaspat obtinut de la un donator cunoscut trebuie administr

De obicei, faza acuta dureaza numai 3-4 zile fara ca - in majoritatea cazurilor - sa fi fost precizata cauza bolii diareice acute sub care se prezinta. Simptomele digestive pot insa trena chiar si luni, putandu-se vorbi de o boala cronica si antreneaza atunci pierdere in greutate si un esec al "prosperarii". A treia eventualitate evolutiva este persistenta sau recurenta unor manifestari digestive si generale, de la usoare la moderate.

In aceasta forma (sau faza) boala evolueaza cu episoade de scurta durata, marcate de prezenta unor scaune nelegate, urat mirositoare, galbene, spumoase ce plutesc in apa din olita sau toaleta. Intre perioadele de exacerbare se poate nota constipatia. In sfarsit o a 4-a eventualitate este durerea abdominala recurenta sau cronica, periombilicala, sau simplul disconfort epigastric superior.

Aceasta manifestare poate fi complet independenta de modificarile periodice ale scaunelor sau se coreleaza cu acestea. Poate  fi de asemenea consecinta unei diskinezii biliare.

Tratament. Etiologic (antiparazitar), Metronidazolul ramane chimioterapicul cel mai larg folosit, in doza de 15-(20) mg/kgc/zi, divizat in trei prize, timp de 7 zile (indiferent de varsta si greutatea corporala, nu va fi depasita doza de 750 mg/zi); la sugar doza poate fi redusa la 10mg/kgc/zi. O alternativa la folosirea timp de 7 zile a Metronidazolului este doza de 20-50 mg/kgc, in 3 administrari zilnice unice, pentru o saptamana. Sub forma de sirop (Flagyl continand 125 mg/o lingurita) se recomanda o lingurita (= 1/2 tableta de 250 mg) de 2 ori/zi sub greutatea corporala de 15 kg; 125 mg de 3 ori/zi la 15-20 kg, 250mg de 2 ori/zi pentru 20-30 kg 250 mg de 3ori/zi pentru o greutate mai mare de 30 kg. Tinidazolul (Fasigyn) se administreaza in una sau doua doze unice(la 4 zile interval) de 50 mg/kgc/doza (unii autori recomanda si a treia doza dupa alte 3 zile). Medicamentul nu este unanim autorizat (nu se foloseste in SUA de exemplu). Nimorazolul nu a intrat in uzul curent. Furazolidonul este considerat medicamentul de electie in formele diareice ale sugarului si copilului mic (6 mg/kgc/zi, in 4 prize divizate, 7-10 zile).

Mai putin folosita la noi (indicata frecvent in SUA) este chinacrina, 2-3 mg/kgc/doza in 3 doze/zi, sau 10mg/kgc/zi timp de 7 zile. Profilactic : fierberea apei 10 min sau "purificarea" cu compusi iodati (prin clorinare apa nu "este eliberata" de prezenta chisturilor de Giardia); pregatirea corecta a alimentelor, spalarea viguroasa a salatelor si a fructelor. Nu exista chimioprofilaxie eficienta.