Extremitatea cefalica - aspecte normale

Extremitatea cefalica - aspecte normale

In cursul sarcinii sunt necesare cel putin doua examinari ecografice pentru depistarea anomaliilor extremitatii cefalice:

Prima realizata intre 13-22 SA deceleaza majoritatea malformatiilor SNC - anencefalia, spina bifida, meningoencefalocelul, hidrocefalia.

Cea de a doua intre 28-32 SA permite confirmarea unei eventuale microcefalii sau diagnosticul hidrocefaliilor moderate sau tardive

Craniul

Reperele de evidentiere (in sectiunile transversale) sunt:  simetria, linia mediana, cu ventriculul 3 si septul pellucid, ventriculii laterali si plexurile coroide, scizura Sylviana, fosa posterioara care contine cerebelul si cisterna magna

Studiul ecografic al encefalului necesita trei tipuri de sectiuni:

Transversale

Sectiunea DBP (descrisa anterior)

Sectiunea deasupra planului DBP- la nivelul careia se evidentiaza cu mai multa acuratete ventriculii laterali

Sectiunea sub planul DBP - permite evidentierea pedunculilor cerebrali, fantei Bichat

Sectiunea fosei posterioare - permite analiza cerebelului si a cisternei magna

Sagitale - studiaza profilul craniului fetal Cele mediane evidentiaza: scizura interemisferica, corpii calosi, ventriculul 4, iar cele laterale apreciaza in special ventriculii laterali

Frontale - evidentiaza conturul osos, care descrie ľ dintr-un cerc aproape perfect

Anomalii cranioencefalice

Cele mai frecvente malformatii cranioencefalice decelate ecografic sunt:

Anomalii ale biometriei cefalice

Microcefalia - DBP si CC sub p3 pentru varsta gestationala

Macrocefalia - DBP si CC peste p10 pentru varsta gestationala

Anomalii ale contururilor craniene

Anencefalia - absenta boltii palatine

Meningoencefalocelul - defect al boltii craniene si hernierea meningelor si a tesutului cerebral

Deformarile conturului osos - dolicocefalie (DBP redus dar CC normala), brahicefalia (DBP crescut dar CC normala), craniostenozele

Dilatarile ventriculare

dimensiunea maxima admisa a ventriculului lateral este de 10 mm Exista doua situatii:

Ventriculomegalia produsa de distructia cerebrala prin infectie, hemoragie sau hipoxie sau malformativa( disgenizia de corp calos, holoposencefalia)

Hidrocefalia se produce prin:(Fig 14.20) hiperproductia de LCR, defect de resorbtie a LCR, obstructia circulatiei LCR

Aspecte lichidiene intracerebrale anormale

Hidrancefalia - distructia emisferelor cerebrale prin tromboza arterelor carotide interne

Porencefalia - prezenta cavitatilor cu LCR in interiorul parenchimului cerebral. Se produce prin leziuni hipoxic - ischemice localizate

Chistul arahnoidian - localizat in special in fosa cerebrala medie

Chistul plexurilor coroide

Anomalii tisulare

Calcifierile intracerebrale - pot apare in contextul infectiilor cu toxoplasma gondii, CMV, sau a unei hemoragii intracerebrale

Lipomul intracranian, teratomul intracranian

Anomalii ale fosei posterioare

Fosa posterioara cu dimensiuni crescute - hipertrofia cisternei magna, hipoplazia cerebelului

Fosa posterioara de volum normal- aplazia sau hipoplazia vermisului cerebelos, aplazia sau hipoplazia emisferelor cerebeloase

Fosa posterioara de dimensiuni reduse - malformatia Chiari II, rombencefalosinapsa

Coloana vertebrala - aspecte normale

Coaloana vertebrala poate fi analizata ecografic de la 14-15 SA

Elementele ecografice care permit afirmarea dezvoltarii normale a coloanei vertebrale sunt stratul cutanat continuu, alinierea lamelor laterale in sectiune sagitala, fara lipsuri sau incurbari, convergenta lamelor laterale in sectiunile transversale

Fiecare vertebra prezinta 3 zone ecogene care corspund celor 3 centrii de osificare primitivi: ecoul median, anterior, corespunzand corpului vertebral si 2 centrii laterali, posterior, la locul de unire a pediculilor, lamelor si apofizei articulare

Coloana vertebrala - aspecte patologice
Disrafia spinala ( spina bifida) - malformatia axului mielo-vertebral care intereseaza constituientii acestuia: canalul rahidian, invelisurile meningeale, maduva, radacinile medulare

Iniencefalia- reprezinta absenta diferentierii tubului neural la nivel occipital si spinal inalt si deflectarea extrema a craniului

Anomaliile rahidiene strict osoase

Anomaliile de curbura

Aparatul digestiv si peretele abdominal anterior - aspecte normale

Diferitele componente ale aparatului digestiv pot fi identificate ecografic dupa 13-14 SA - componentele cavitatii orale, palatul osos, orofaringele, stomacul, ansele intestinale, blocul hepatosplenic

Studiul ecoanatomic a abdomenului fetal se realizeaza in urmatoarele sectiuni transversale:

nSectiunea DAT - in care se evidentiaza blocul hepatosplenic, stomacul, vena porta, coloana vertebrala

nSectiunea la nivelul insertiei abdominale a cordonului ombilical( CO) pentru a exclude o hernie ombilicala.

nSectiunea la nivelul rinichilor - care determina imaginea "in ochelari"in raport cu coloana vertebrala.

nSectiunea la nivelul pelvisului - care evidentiaza vezica urinara

Aparatul digestiv si peretele abdominal anterior - aspecte patologice

Malformatiile aparatului digestiv reprezinta 15% din totalul malformatiilor fetale

Laparoschizisul

reprezinta o evisceratie intestinala printr-un orificiu parietal paraombilical. Ansele eviscerate sunt libere in cavitatea amniotica

Omfalocelul

reprezinta o herniere a organelor abdominale printr-un defect parietal median situat la baza CO. Continutul hernial are o membrana limitanta

Atrezia esofagiana

se produce prin stoparea procesului de separare intre esofag si trahee. Semnele indirecte ecografice sunt: polihidramniosul, absenta imaginii stomacului

Atrezia duodenala

semnele ecografice sunt: polihidramniosul, dilatare a stomacului si duodenului

Atrezia interstinala

diagnosticul ecografic este sugerat de polihidramnios, dilatarea anselor intestinale in amonte de obstacol, acestea prezentand unde peristaltice continue

Tumorile intraabdominale

chistul coledocului, chistul ovarian, chistul mezenteric

Aparatul respirator - aspecte normale

Plamanii fetali sunt vizibili ecografic de la 13 SA sub forma unor plaje ecogene - omogene, granulate. Reflectivitatea lor variaza in functie de varsta gestationala

Examinarea ecografica se realizeaza in urmatoarele sectiuni:

Sectiunile transversale

Sectiunea toracica inalta - evidentiaza lobii pulmonari superiori

Sectiunea celor "4 cavitati cardiace"- plamanii circumscriu aria cardiaca posterior si lateral

Analiza: Elixirul cristalin din Sare Analiza: Identificarea peroxidazei

Sectiunea toracica joasa - evidentiaza lobul inferior stang

Sectiunile parasagitale toraco-abdominale

Sectiunile frontale subcostale

permit evidentierea lobilor pulmonari inferiori si a diafragmului

Examenul ecografic al toracelui fetal permite aprecierea urmatoarelor elemente: biometria(masurarea DTT a CT), ecostructura pulmonara - care se raporteaza la cea a blocului hepato-splenic, miscarile respiratorii, existenta unor formatiuni intratoracice, deplasarea mediastinului sau a cordului

Aparatul respirator - aspecte patologice

Hipoplazia pulmonara - se constituie in urmatoarele circumstante - oligohidramnios, formatiuni intratoracice compresive, afectiuni osoase

Hidrotoracele

Ecografic se traduce printr-o imagine transonica localizata la periferia cutiei toracice. Cel mai frecvent este un chilotorace determinat de o displazie a limfaticelor intratoracice

Malformatia chistica adenomatoida congenitala

- proliferarea anormala a structurilor bronhiolare terminale

- defect de inductie parenchimatoasa in teritoriile adiacente.

Ecografic conform clasificarii Adzik exista 2 forme:

Tipul macrochistic - contine chiste cu dimensiuni peste 5 mm

Tipul microchistic - contine chiste cu dimensiuni sub 5 mm

Sechestrele pulmonare

Reprezinta o malformatie caracterizata prin:

Separarea unui teritoriu pulmonar, lobar sau segmentar de conexiunile bronsice si vasculare normale

Vascularizatia acestui teritoriu este asigurata de artere heterotopice.

Aspectul ecografic este de formatiune hiperecogena, omogena situata de obicei la baza toracelui, mai ales in segmentul pulmonar postero-bazal stang

Chistele bronhogene

Aspectul ecografic este de structura transonica, bine delimitata, cu perete propriu, localizata in parenchimul pulmonar, de obicei unilateral

Hernia diafragmatica

Reprezinta absenta inchiderii totale sau partiale a diafragmului, mai ales in zona postero-laterala Semnele ecografice sunt: absenta cupolei diafragmatice, prezenta unor imagini lichidiene intratoracice(stomac, anse intestinale), diminuarea DAT, intarzierea de crestere intrauterina

Aparatul cardio-vascular - aspecte normale

Explorarea ecografica necesita ecografie 2D, TM, Doppler

Ecografia bidimensionala

Cea  mai utilizata sectiune este o sectiune transversala a "celor 4 cavitati cardiace"

Ecografia TM

permite masurarea unor structuri cardiovasculare, evaluarea indicilor functiei ventriculare si a functiei contractile atriale

Ecografia Doppler

permite aprecierea velocitatilor cardiace, directia fluxurilor, precum si a diverselor aspecte malformative cardio-vasculare

Aparatul cardio-vascular - aspecte patologice

Tumorile cardiace - rabdomiomul, fibromul, teratomul, mixomul

Hipoplazia VS - VS este hipoplazic, hiperecogen, orificiile mitral si aortic atrezice

Hipoplazia VD - VD este mic, valva pulmonara are aspectul unui diafragm imperforat, iar valva tricuspida este tesita

Ventriculul comun- exista o singura cavitate ventriculara

Tetralogia Fallot - diagnosticul este suspectat atunci cand se evidentiaza o "aorta incalecata" deasupra celor 2 ventriculi

Transpozitia marilor vase - aorta deriva din VD, iar artera pulmonara din VS

Trunchiul arterial comun - deriva din cord deasupra celor 2 ventriculi, dand nastere arterelor coronare, aortei si arterelor pulmonare

Alte malformatii cardio-vasculare - canalul atrio-ventricular, malpozitia ventriculo-atriala, ingustarile valvulare severe, anomaliile valvelor atrio-ventriculare, miocardiopatiile, aritmiile

Indicatiile ecocardiografiei fetale sunt:

Antecedente familiale de malformatii congenitale cardiace - riscul de recurenta este de 1 la 50.

Diabetul zaharat matern

Expunerea in trimestrul I de sarcina la anumiti agenti teratogeni: litiu, fenitoin, steroizi.

Decelarea prin examen ecografic a altei malformatii fetale

Decelarea unei aritmii fetale

Existenta unui hidrops fetal neimun

Aparatul urinar - aspecte normale

Rinichiul

Poate fi reperat ecografic dupa 13 SA. Ecoanatomia renala poate fi apreciata in sectiuni sagitale, transversale sau frontale

Ecografic se vor evidentia urmatoarele elemente:

Capsula renala hiperecogena sub 1 mm

Parenchimul renal care are la termen o grosime de 8-10 mm

Hilul renal - hiperecogen. Uneori se poate decela bazinetul sub forma unei zone transonice a carei lungimi nu depaseste 20 mm la termen iar grosimea este de 1 mm pentru fiecare luna de sarcina

Ureterele

in mod normal nu sunt vizibile ecografic

Vezica urinara

devine vizibila de la 9 SA, fiind intotdeauna evidentiabila dupa 20 SA. Aspectul ecografic este de structura rotunjita, transonica, situata la baza abdomenului

Aparatul urinar - aspecte patologice
Anomaliile aparatului urinar sunt cele mai frecvente malformatii fetale depistate antenatal (20%)

Patologia malformativa a cailor urinare

reprezinta 70% din totalul malformatiilor urinare depistate antenatal

Hidronefroza

reprezinta dilatarea cavitatilor pielocaliceale

Ecografic apare ca o imagine lichidiana, ovalara situata in zona centrala a rinichiului Parenchimul renal poate sa fie ingustat

Exista 4 grade in functie de nivelul de dilatare pielica

Uretrohidronefroza

dilatarea ureterului se traduce sub forma unei structuri tubulare, transonice, rectilinie sau torsionata. Prezenta acesteia sugereaza un obstacol la nivelul jonctiunii uretero-vezicale

Aspectele patologice ale parenchimului renal

agenezia renala bilaterala( sindromul Potter)

anomaliile de migrare (ectopia renala)

boala polichistica hepato-renala( tipul I Potter)

displazia multichistica (tipul II Potter)

polichistoza renala de tip adult ( tipul III Potter)

displazia renala obstructiva (tipul IV Potter)

Maformatiile vezicii urinare

Exista doua situatii ecografice :

Vezica urinara de volum crescut - situatie in care se va cauta un obstacol subvezical (valve ale uretrei posterioare, atrezie uretrala)

Vezica urinara neevidentiabila - situatie care sugereaza anomalii ale parenchimului renal, sau anomalii parietale( extrofie vezicala, limb body wall syndrome)

Factorii de prognostic in caz de malformatii ale aparatului urinar sunt

caracterul uni sau bilateral

nivelul obstructiei

malformatiile fetale asociate

varsta sarcinii   (precocitatea aparitiei leziunilor este un factor de prognostic rezervat)

prezenta compresiunilor intraabdominale

alterarea severa a ecostructurii renale

importanta dilatarii cailor urinare

masurarea diurezei orare

biochimia urinii fetale prelevate prin punctie vezicala

Evaluarea ecografica a aberatiilor cromozomiale

Examenul ecografic detine un rol important in screeningul si diagnosticul aberatiilor cromozomiale fetale, prin decelarea unor semne de apel ale acestor afectiuni. Se realizeaza o selectare a gravidelor care prezinta un risc de a avea un fat cu o anomalie cromozomiala, gravide care vor fi supuse unor metode invazive de diagnostic genetic: amniocenteza, punctia de vilozitate coriala, punctia cordonului ombilical (cordocenteza).

Alaturi de examenul ecografic triplul test amelioreaza semnificativ rata diagnosticului. Acesta reprezinta o metoda neinvaziva (prelevare de sange matern). Se realizeaza la 16-17 SA prin evaluarea a trei constante: titrul βHCG-ului, titrul estriolului neconjugat, titrul de α feto-proteina.

Diagnosticul ecografic in trimestrul I de sarcina

Translucenta mucala

- in trimestrul I de sarcina tesuturile moi din zona nucala poarta denumirea de translucenta mucala

- masurarea acestei zone trebuie sa fie foarte exacta cuprinzand doar zona transonica retrocervicala, excluzand grosimea occiputului

- evaluarea se realizeaza intre 9-13 SA

- valorile considerate normale sunt 1,2 mm la 10 SA si 2 mm la 13 SA

- principalele afectiuni fetale sugerate prin cresterea grosimii translucentei nucale sunt

- sindromul Turner

- displaziile scheletice

- trisomiile 13, 18, 21

Alte semne ecografice sugestive: aspectele polimorfe ale sarcinii oprite in evolutie

- anomalii ale veziculei ombilicale - intarzierea cresterii embrionare - anomalii ale ritmului cardiac embrionar - decelarea unor malformatii

Trisomia 21 - Sindromul Down

Cele mai importante semne decelate ecografic sunt:

Pliul nucal

- Tesutul din zona posterioara a cefei masoara 1-5 mm la o varsta de gestatie cuprinsa intre 15 si 20 SA

- Masurarea se realizeaza de la nivelul tabliei externe a osului occipital pana la limitea externa a tegumentului nucal

Malformatiile fetale majore: defectele cardiace ventriculoseptale, hipoplazia cerebeloasa, atrezia duodenala, omfalocelul, dilatarile pielocaliceale

Lungimea femurului - aspect de femur scurt

Lungimea humerusului - aspect de humerus scurt

Aspectul hiperecogen al intestinelor

Alte anomalii decelate (markeri minori)

- aspectul brahicefalic al craniului

indicele de brahicefalie = diametrul occipito-frontal / DBP = normal

- anomalii ale degetului 5 al mainii - hipoplazie a falangei medii

- plica simiana la nivelul palmei

- aspectul particular al profilului - nas mic si buze proeminente

Trisomia 13 - Sindromul Pateau

Cele mai frecvente aspecte ecografice sunt: anomaliile cardiace, fantele labio-palatine, anomalii craniene, polidactilia, ventriculomegalia

Trisomia 18 - Sindromul Edward

Cele mai sugestive aspecte ecografice sunt: agenezia de corp calos, anomaliile cardiace, chistele plexurilor coroide, ICIU, hernia diafragmatica

Sindromul Turner (XO)

Cele mai frecvente aspecte decelate ecografic sunt: anomaliile cardiace, anomaliile renale, femurul scurt

Moartea fetala intrauterina

Definitie. Reprezinta moartea produsului de conceptie la o varsta gestationala peste 12 SA

Diagnosticul ecografic se realizeaza prin urmatoarele aspecte

- absenta totala a activitatii cardiace

- absenta miscarilor fetale active

In situatia in care intervalul de timp intre moartea fetala si examinarea ecografica este mai mare se pot determina urmatoarele semne ecografice

- biometrie fetala mult redusa comparativ cu varsta gestationala

- aspect de "dublu contur cranian" prin decolarea tegumentului

- incalecarea oaselor craniene

- incurbarea coloanei vertebrale

-colectii lichidiene intraabdominale si intratoracice

Lichidul amniotic

Reprezinta masa de lichid cuprinsa in interiorul cavitatii amniotice, constituind mediul dezvoltarii produsului de conceptie

Volumul, reglarea si formarea LA

Reprezinta un proces complex si dinamic necesitand interactiunea intre compartimentele fetal, placentar si matern. Anomaliile de volum ale LA sunt semne de apel pentru patologia materno-fetala

Cantitatile din LA estimate sunt:

20 ml la 7 SA

200 ml la 16 SA

980 ml la 34 SA

800 ml la 40 SA

Limitele admise sunt 200-2000 ml

Volumul LA se afla sub dependenta proceselor de formare si eliminare a LA

In geneza LA intervin: tegumentul fetal, plamanul fetal, rinichiul fetal, membranele amniocoriale

In procesul de resorbtie intervin: deglutitia fatului, membranele amniocoriale

Aspectul ecografic

LA apare ca sub forma unor lacune anecogene situate intre structurile fetale si placenta. Aprecierea ecografica a cantitatii de LA se realizeaza prin doua tipuri de metode:

Metode calitative (subiective) - in functie de raportul existent intre structurile fetale si cisternele de LA.

Metode cantitative: aprecierea diametrului vertical al celei mai mari cisternei de LA ( normal 2-8 cm), indicele amniotic - masurarea diametrului vertical al celei mai mari cisterne de LA in cele 4 cadrane ale uterului( normal 8-18 cm).

Oligohidramniosul

Reprezinta reducerea volumului de LA sub 200 ml. Cele mai frecvente cauze sunt: anomaliile cromozomiale, malformatiile urinare, sarcina prelungita, insuficienta utero-placentara. Volumul LA reprezinta cel mai important parametru al profilului biozific fetal alaturi de: tonusul fetal, miscarile fetale active, miscarile respiratorii fetale, inregistrarea ritmului cardiac fetal

Polihidramniosul

Reprezinta un volum de LA peste 2000 ml. Cele mai frecvente cauze sunt: malformatiile SNC, malformatiile gastro-intestinale, malformatiile cardio-vasculare, malformatiile scheletului, sarcina multipla, diabetul zaharat, izo-imunizarea Rh, infectiile corioamniotice( complexul TORCH)

Placenta

Reprezinta anexa fetala cea mai importanta, rezultand in urma fuziunii trofoblastului de origine fetala cu decidua bazala materna. Cei mai importanti parametrii analizati ecografic sunt:

Structura

Monitorizarea ecografica a maturizarii placentare se bazeaza pe aprecierea modificarilor de structura la nivelul placii bazale, placii coriale si a tramei placentare propriuzise. Aceste modificari sunt redate in gradele de maturare placentara (dupa Grannum 0, 1, 2, 3)

Grosimea

reprezinta distanta maxima intre placa bazala si placa coriala

placenta creste rapid pana la 20 SA, apoi ritmul de crestere se reduce pana la 33-36 SA La aceasta varsta gestationala placenta atinge grosimea maxima de 36-40 mm

Ulterior grosimea se stabilizeaza pentru a descreste usor spre termen

Grosimea placentei creste patologic in hidropsul fetal, diabetul zaharat matern si scade in caz de polihidramnios, preeclampsie, insuficienta placentara

Localizarea

Se poate aprecia ecografic de la 14 SA si necesita vezica urinara in stare de repletie

Stabilirea localizarii placentei presupune masurarea distantei intre marginea inferioara a placentei si orificiul cervical intern - normal peste 8 cm

Poate interveni insa fenomenul de migrare placentara, prin care placenta poate ascensiona in raport cu OCI

Cele mai frecvente localizari ale placentei sunt:

Grupa I - localizare fundica (aprox 58%)

Grupa II - localizare corporeala pe peretele anterior sau posterior (aprox. 35%)

Grupa III - localizare la nivelul segmentului inferior (aprox. 7%)

Placenta praevia

se defineste ca insertia totala sau partiala a placentei la nivelul segmentului inferior al uterului. Prezinta un potential de hemoragie in cursul sarcinii, situatie in care reprezinta o urgenta obstetricala

Exista mai multe forme anatomoclinice

Tipul I - laterala - marginea inferioara a placentei se afla la 5-8 cm fata de OCI

Tipul II - marginala - marginea inferioara a placentei atinge OCI

Tipul III - partial centrala - placenta acopera partial OCI

Tipul IV - centrala - placenta acopera in intregime OCI Nasterea pe cale vaginala nu este posibila

Alte aspecte patologice decelate ecografic

trombozele interviloase

infarctele si necrozele vasculare

chistele subcoriale

tumorile placentare

hematoamele deciduale

De retinut
Examenul ecografic endovaginal permite diagnosticul precoce al sarcinii - la aprox. 5 SA

nExamenul ecografic stabileste varsta gestationala pe baza unor date de biometrie si date morfologice precum si viabilitatea sarcinii. Prin ecografie endovaginala pot fi decelate aspectele de patologie in sarcina de trimestru I care permit aprecierea prognosticului acesteia

nEvaluarea ecografica a cresterii fetale intrauterine permite depistarea ICIU, care poate reprezenta modalitatea de manifestare a suferintei fetale cronice

nIn trimestrele II si III de sarcina se poate evalua anatomia fetala. Perioada optima de realizare este 22-24 SA- ecografia morfolenta

nCele mai frecvente malformatii fetale depistate ecografic sunt malformatiile urinare, digestive, ale SNC, cardio-vasculare, pulmonare, faciale, osoase

nExamenul ecografic deceleaza semne de apel pentru aberatiile cromozomiale fetale, selectand pacientele care vor fi supuse unor metode invazive de diagnostic - ecografia interventionala

nEvaluarea ecografica a LA permite aprecierea normala sau patologica a dinamicii LA (producere si resorbtie). Modificarile cantitative ale LA sunt semne de apel pentru multiple aspecte patologice materno-feto-placentare

nStudiul ecografic al placentei se refera in special la aprecierea structurii, grosimii si localizarii placentei. Ecografia detine un rol important in diagnosticul si prognosticul placentei praevia

nPe langa datele morfologice ecografia furnizeaza informatii privind functionalitatea unitatii feto-materno-placentare si implicit starea fetala intrauterina - profilul biofizic fetal, ecografia Doppler

nMonitorizarea ecografica a evolutiei sarcinii reprezinta o metoda indispensabila a consultatiilor prenatale, permitand ameliorarea continua a prognosticului materno-fetal