Elemente de planificare familiala

Elemente de planificare familiala

Metodele de planificare familiala sunt reprezentate de: contraceptie, contraceptia post‑coitala, sterilizare, intreruperea sarcinii la cerere, reproducerea umana asistata.

Definitii

Planificarea familiala. Ansamblu de mijloace si metode care permit alegerea voluntara de catre un cuplu a numarului de copii pe care ii doresc si a intervalului dintre nasteri

Contraceptie. Ansamblu de procedee prin care se inlatura riscul fecundant al unui contact sexual, intr‑un mod temporar si reversibil

Eficienta contraceptiei. Se masoara prin proportia in care fertilitatea naturala scade prin folosirea metodei contraceptive alese.

Indicele Pearl. Masoara eficienta contraceptiei prin exprimarea numarului de esecuri in functie de numarul de sarcini / 100 ani‑femeie expusa riscului. Indicele Pearl este proportional cu numarul de conceptii accidentale si durata perioadei in care femeia este supusa riscului de conceptie, si se exprima prin formula:

R =            Numar de conceptii accidentale x 1200 .

    Numarul lunilor de expunere la riscul de conceptie

Abstinenta periodica se bazeaza pe evitarea contactului sexual in perioada fertila a ciclului menstrual. Rata de esec este mare, 10‑30 sarcini/100 utilizatori/an. Este folosita in special atunci cand exista teama de efecte secundare ale altor metode, constrangeri religioase sau nu exista alte metode la indemana.

Metoda temperaturii bazale consta in masurarea zilnica a temperaturii vaginal, oral sau rectal, dimineata inainte de a cobori din pat, cu efectuarea unui grafic al acesteia si abtinerea de la contactul sexual din prima zi a ciclului pana a treia zi consecutiva de ascensiune termica (aceasta aparand in momentul ovulatiei).

Metoda glerei cervicale Billings consta in recunoasterea modificarilor ovulatorii ale mucusului cervical, acesta devenind tot mai abundent si mai filant pe masura ce se apropie ovulatia. Ultima zi in care mucusul are aceste caracteristici se numeste ziua de pic a mucusului. Contactul sexual este permis imediat dupa ciclu pana apare senzatia de mucus filant si din seara celei de‑a patra zile dupa inregistrarea pic‑ului de mucus. Folosirea acestei metode se face numai in absenta oricarei infectii vaginale sau cervicale.

Metoda calendarului este cea mai utilizata tehnica de abstinenta periodica, dar necesita pentru reusita un ciclu menstrual regulat. Se inregistreaza durata ultimelor 6 cicluri menstruale. Se calculeaza prima zi fertila scazand 18 din durata celui mai scurt ciclu si ultima zi fertila scazand 11 din durata celui mai lung ciclu.

Metoda simpto‑termica reuneste primele trei metode de abstinenta periodica, scazand atat rata insuccesului cat si durata perioadei de abstinenta.

Dispozitivul intrauterin (steriletul)

Mecanism de actiune

Impiedica nidatia prin aparitia unei reactii inflamatorii de corp strain la nivelul endometrului (cupru) sau modificarea hormonala a acestuia (progesteron)

Actiunea cuprului asupra glerei cervicale

Actiune toxica a cuprului asupra spermatozoizilor

Actiunea cuprului asupra ovocitelor si embrionului

Indicatii

Multipare care doresc contraceptie reversibila

Paciente care refuza metodele ce presupun interferenta cu actul sexual

Alaptare

Prezenta unui factor de risc pentru contraceptia hormonala

Paciente care nu au suficienta intimitate pentru manipularea altui contraceptiv

Contraindicatii absolute ale steriletului

Infectie genitala acuta sau recenta (pelviperitonita, salpingita, endometrita)

Sarcina si lehuzie

Sarcina ectopica in antecedente

Malformatii uterine

Fibrom submucos sau polip endometrial

Hemoragii genitale nediagnosticate

Cancer genital

Valvulopatii cardiace cu risc de endocardita

Coagulopatii

Tratamente imunosupresive

Boala Wilson, alergie la cupru (pentru steriletele cu cupru)

Contraindicatii relative ale steriletului

Nuliparitate (mai ales la o femeie tanara)

Parteneri multipli

Infectii anexiale in antecedente

Uter cicatricial

Stenoza de col

Dismenoreee si menoragii (cu exceptia steriletelor cu progesteron)

Anemie (cu exceptia steriletelor cu progesteron)

Tratamente antiinflamatorii de lunga durata

Displazie de col

Contraindicatii temporare ale steriletului

Vaginite, cervicite

Diabet neechilibrat

Inainte de introducerea steriletului este necesar un examen general si genital complet, efectuarea hemoleucogramei, VSH si probelor de coagulare.

Dimensiunile si forma steriletului (T sau Multiload) se aleg in functie de dimensiunile cavitatii uterine determinate prin histerometrie. Se prefera inserarea sa in timpul ciclului deoarece astfel se evita riscul de a il plasa pe o sarcina, canalul cervical este deschis, ceea ce usureaza insertia, si se evita anxietatea pacientei provocata de sangerarea legata de insertie. Daca pacienta a nascut de curand, steriletul se poate insera dupa 40 zile de la nastere (sau imediat dupa un avort spontan sau terapeutic). Pacienta trebuie avertizata ca in primele zile dupa introducerea steriletului pot apare dureri hipogastrice, modificarea culorii secretiei vaginale, menstruatii mai abundente sau chiar expulzia spontana a steriletului. De asemenea, ea trebuie invatata sa controleze prezenta firelor steriletului si sa se prezinte la control daca nu le mai poate palpa. Primul control se face la 3 luni, iar urmatoarele la 6 luni. Extragerea steriletului se face la cererea pacientei, daca a aparut o contraindicatie, daca a expirat sau la menopauza (dupa un an de amenoree).

Complicatii ale steriletului

Perforatie uterina: 0,6‑3,4‰

Expulzia spontana a steriletului: 0,7‑8,0%

Dureri pelvine: 1,4‑14,2%

Metroragii, cresterea duratei si fluxului menstrual (50-70%)

Referat: 5 motive sa bei cat mai multa limonada Referat: Procesarea fructelor si legumelor

Infectii genitale (endometrite, anexite, pelviperitonite): 2%

Sarcini intra sau extra uterine: 3‑9%

Contraceptia hormonala feminina

Contraceptivele hormonale sunt preparate de estrogeni si/sau progesteron care au o eficienta crescuta in prevenirea aparitiei sarcinii. Calea de administrare este orala, injectabila, vaginala sau transdermica.

Contraceptivele orale pot avea aceeasi doza de hormoni (monofazice), doze diferite de estrogeni si/sau progestativ (bifazice si trifazice) sau pot avea progestativ numai in a doua jumatate a ciclului (secventiale). Sunt conditionate in folii de 21 pilule sau 28 pilule, in ultimul caz fiind adaugate 7 pilule placebo pentru ca pacienta sa nu piarda reflexul de a lua o pilula zilnic.

Efecte terapeutice ale estroprogestativelor

Corectarea dereglarilor menstruale: (dismenoree, menoragii, modificari ale ritmului menstrual)

Prevenirea sarcinilor extrauterine in salpingite

Scaderea pierderilor de sange in anemia feripriva

Ameliorarea mastopatiilor benigne

Tratamentul chistilor functionali de ovar

Prevenirea cancerului de ovar

Prevenirea cancerului de endometru

Tratamentul hiperandrogeniei

Prevenirea poliartritei reumatoide

Alegerea unei pilule contraceptive

Prima consultatie

Inainte de prescrierea unui anticonceptional oral se va face o anamneza amanuntita, insistand asupra urmatoarelor aspecte:

antecedente personale si familiale

caracterele ciclului menstrual

reactiile pacientei la tratamente hormonale anterioare

fumat sau tratamente cronice

Examenul fizic general va cuprinde:

masurarea greutatii si a tensiunii arteriale

inspectia si palparea sanilor

palpare in hipocondrul drept (cautarea unei afectiuni hepatice)

examen genital complet

palparea tiroidei

examenul membrelor inferioare varice, edeme)

Examenele de laborator necesare sunt:

la toate pacientele ‑ frotiu citodiagnostic

la adolescente ‑ test pentru Chlamydia

la pacientele peste 35 ani ‑ mamografie

la pacientele peste 40 ani sau cu antecedente semnificative ‑ profil lipidic (colesterol, HDL, LDL, trigliceride), glicemie „à jeun”.

Utilizarea pilulei

Folia se incepe in prima sau a 5a zi a ciclului, in ultimul caz fiind necesara inca o metoda de contraceptie in primele 14 zile ale ciclului. Pilulele se iau la aceeasi ora in fiecare zi, cu o pauza de 7 zile intre folii daca acestea au 21 pilule sau fara pauza daca foliile sunt de 28 pilule.

Daca pacienta a uitat o pilula, aceasta trebuie luata imediat ce si‑a amintit, urmatoarea se ia la ora obisnuita, si se foloseste o metoda suplimentara de contraceptie pe durata ciclului respectiv.

Pacienta trebuie avertizata ca in primele trei luni de la inceperea pilulei pot apare mici sangerari, greturi, ameteli, senzatie de tensiune in sani, cefalee.

Supravegherea tratamentului cu contraceptive orale

Primul control se va face dupa trei luni de la inceperea pilulei si consta intr‑un examen fizic complet cu masurarea greutatii si a tensiunii arteriale. La femeile peste 40 ani sau cu antecedente semnificative, se va repeta profilul lipidic si glicemia. In continuare, controalele se vor efectua la 6 luni pentru adolescente si femeile in perioada perimenopauzala, si anual in celelalte cazuri.

Situatii care impun intreruperea contraceptiei orale

Sarcina confirmata sau banuita

Cefalee cu caracter de migrena, repetata sau cu intensitate neobisnuita

Modificari bruste ale perceptiei vizuale sau auditive

Semne ale unui debut de tromboflebita sau embolie pulmonara (durere in molet, edeme, junghi toracic, tuse de cauza necunoscuta)

Aparitia de crize epileptice sau cresterea frecventei lor

Icter, hepatita sau prurit generalizat

Crestere a tensiunii arteriale (³ 160/³ 100).

Cresterea dimensiunilor unui fibrom.

Probe functionale hepatice anormale, hepatomegalie

Imobilizare prelungita dupa un accident sau interventie chirurgicala (se intrerup cu 6 saptamani inainte)

Pilula numai cu progesteron este indicata la femeile peste 35‑40 ani, fumatoare, diabetice, care alapteaza, obeze, hipertensive, cu migrena sau alte complicatii legate de estrogenii din pilula combinata. Contraindicatiile sale sunt cancerul genital, boli arteriale cerebro‑vasculare sau coronariene, sarcina, boli hepatice acute, sangerari genitale anormale nediagnosticate. Administrarea lor este continua iar pacienta trebuie avertizata de riscul aparitiei sangerarilor intermenstruale. Este foarte important ca aceste pilule sa fie luate la ora fixa, o intarziere de numai 3 ore impunand folosirea unei metode contraceptive aditionale pentru urmatoarele 48 ore.

Contraceptivele injectabile progestative sunt preparate depot cu un efect de 2‑3 luni. Cele mai folosite sunt acetatul de medroxiprogesteron (150 mg la 3 luni) si enantatul de noretisteron (200 mg la 2‑3 luni). Sunt indicate in special in perioada de alaptare sau la femei care nu pot lua contraceptive orale (program neregulat, afectiuni psihice). Pot determina schimbari ale caracterului ciclului menstrual sau mici metroragii. Repetarea regulata a injectiei este esentiala pentru evitarea sarcinii.

Implanturile subdermice progestative constau in inserarea subdermica la nivelul bratului a 6 capsule cu 36 mg levonorgestrel de 2,4X34 mm, care asigura o protectie de 5 ani fata de sarcina. Metoda este reversibila imediat ce capsulele sunt extrase chirurgical. Momentul insertiei lor este prima saptamana a ciclului sau dupa 6 saptamani postpartum, iar controlul se face la 3 luni.

Contraceptia post‑coitala

Este necesara in cazul unui contact sexual fortat sau neprevazut, sau atunci cind apar accidente in folosirea metodelor‑bariera (ruperea prezervativului), si se bazeaza pe administrarea unor doze mari de hormoni care modifica imediat endometrul, facandu‑l impropriu pentru implantatie, sau introducerea unui DIU.

Efectele secundare ale contraceptiei post‑coitale sunt reprezentate de: greturi, varsaturi, migrene, mastodinie.

Metodele‑bariera

Metodele de contraceptie‑bariera actioneaza prin blocarea intrarii spermatozoizilor in uter. Ele pot fi temporare (prezervativul, diafragmul, cupola carvicala, spermicidele) si definitive (sterilizarea chirurgicala). Aceste metode nu au contraindicatii si sunt recomandate pentru persoanele cu parteneri multipli si contacte sexuale neregulate (prezervativul), atunci cand alte metode de contraceptie sunt contraindicate medical sau ineficiente temporar (pilule uitate, sterilet ascensionat, tratamente care scad eficienta contraceptivelor orale, in perioada fertila a ciclului combinate cu metoda abstinentei periodice, in timpul amenoreei de lactatie, in primele 3 luni dupa vasectomie, in perioada de investigare a unor simptome ginecologice).

Dezavantajul major este reprezentat de interferenta cu actul sexual, care nu este tolerata de toate cuplurile.

Prezervativul este o membrana de cauciuc destinata acoperirii penisului in erectie, cu forme, culori, lubrefiere, grosime, textura diferite. Se poate folosi ca atare sau impreuna cu un spermicid. Este singura metoda de contraceptie care asigura protejarea de boli cu transmitere sexuala. Pentru ca folosirea prezervativului sa aiba eficienta maxima, trebuie respectate o serie de reguli: acesta se pune inainte de inceperea contactului sexual, se lasa un spatiu de 0,5 cm la varful lui excluzand aerul prin comprimare cu degetele, nu se folosesc alte lubrefiante decat cele recomandate de producatorul prezervativului, dupa ejaculare penisul se retrage din vagin atata timp cat este inca in erectie si tinand prezervativul cu degetele astfel incat lichidul spermatic sa nu se imprastie, iar in cazul ruperii accidentale se foloseste imediat o metoda de contraceptie postcoitala.

Diafragma este o membrana de cauciuc inserata pe un inel de cauciuc sau metal mai rigid, in interiorul careia se pune un spermicid si apoi se introduce in vagin astfel incat sa acopere colul uterin. Diafragma este recomandata la femeile care doresc o metoda de contraceptie independenta de partener si care interfera mai putin cu momentul contactului sexual, care au la dispozitie intimitatea necesara inserarii diafragmei si conditiile de igiena necesare pentru curatarea ei. Contraindicatiile relative ale diafragmei sunt:

antecedente de soc toxico‑septic

infectii urinare repetate

malformatii sau tumori vaginale

prolaps genital

primele 12 saptamani dupa o nastere la termen

incapacitatea pacientei de a‑si pune si scoate singura diafragma.

Diametrul diafragmei (50‑105 mm) trebuie ales de medic in functie de dimensiunile vaginului pacientei. Diafragma se monteaza cu maximum 2 ore inainte de contactul sexual si se lasa pe loc cel putin 6 ore dupa acesta. Durata de utilizare a unei diafragme este 2 ani. Efectele adverse pot fi reprezentate de infectii urinare, iritatii locale, disconfort al partenerilor, vaginite.

Cupola sau capisonul cervical este un dispozitiv de cauciuc mulat pe colul uterin, care se foloseste impreuna cu un spermicid, la fel ca diafragma.

Spermicidele sunt substante chimice care distrug spermatozoizii (nonoxynol‑9, octoxynol‑9, mefengol). Pot fi conditionate sub forma de creme, foite, geluri, ovule, tablete efervescente, sprayuri sau bureti vaginali. Au eficienta redusa daca sunt folosite izolat, dar sunt foarte eficiente in asociere cu diafragma sau prezervativul. Spermicidele trebuie introduse cu cel mult o ora inainte de contactul sexual si lasate pe loc cel putin 6 ore dupa acesta. Daca intre timp se doreste un nou contact sexual, este necesara introducerea unei noi doze de spermicid.

Sterilizarea chirurgicala feminina este o metoda‑bariera definitiva care consta in obstruarea trompelor uterine. Aceasta metoda este indicata pentru femeile care au mai multii copii si care considera ca familia lor este completa, atunci cand exista o contraindicatie medicala absoluta pentru sarcina, in boli psihice sau boli genetice cu risc mare de transmitere. Metoda presupune o interventie chirurgicala, cu riscurile anestezice si tehnice inerente, care trebuie sa fie explicate foarte bine cuplului, la fel ca si ireversibilitatea metodei. Inainte de sterilizare pacienta trebuie sa semneze un consimtamant informat, acordul partenerului fiind sau nu necesar in functie de legislatia tarii respective. Sterilizarea chirurgicala se face numai in spitale dotate cu sali de operatie si conditii de anestezie corespunzatoare. Contraindicatiile absolute ale sterilizarii chirurgicale feminine sunt temporare si permanente. Cele temporare sunt reprezentate de: sarcina sau suspiciune de sarcina, infectii pelvine sau sistemice, iar pentru pacientele cu o sarcina recenta in antecedente ‑ septicemia puerperala, membrane rupte de mai mult de 24 ore, HTA persistenta dupa nastere, hemoragii ante‑sau postpartum soldate cu anemie severa, psihoza postpartum, stare de sanatate precara a nou‑nascutului, avort septic recent. Contraindicatiile relative sunt reprezentate de afectiuni care pot mari riscul sau dificultatea tehnicii chirurgicale sau anestezice: afectiuni cardiorespiratorii, HTA, DZ, discrazii sanguine, anemii severe, tumori pelvine, inflamatii pelvine in antecedente, complicatii chirurgicale abdominale sau pelvine in antecedente, obezitate gradul II sau III, hernie ombilicala, trombembolii in antecedente. Ligatura tubara se poate face in timpul unei operatii cezariene sau al altei interventii chirurgicale, in primele 24 ore postpartum sau fara legatura cu nasterea. Avantajul sterilizarii imediat postpartum il constituie posibilitatea efectuarii unei incizii ombilicale foarte mici si estetice (minilaparotomie), cu risc chirurgical minim. In afara perioadei puerperale ligatura tubara se poate efectua pe cale clasica sau laparoscopica. Modalitatile prin care se realizeaza ocluzia tubara sunt multiple, cele mai folosite fiind ligatura Pomeroy, inelul, clipul, tehnica Parkland de ligaturare dubla cu rezectia portiunii dintre ligaturi, electrocoagularea. Salpingectomia si histerectomia nu sunt tehnici de sterilizare de rutina, ele fiind rezervate pacientelor cu patologie asociata care indica aceste interventii. Complicatiile ligaturii tubare pot fi reprezentate de hemoragie intraperitoneala, peritonita, hematoame ale peretelui abdominal, infectii ale plagii operatorii, leziuni uterine, intestinale sau vezicale, embolii. In mod cu totul exceptional trompele se pot repermeabiliza dupa ligatura.

Sterilizarea chirurgicala masculina

Vasectomia consta in ocluzionarea prin ligatura si/sau sectionare a canalelor deferente masculine, astfel incat spermatozoizii sa nu mai ajunga in lichidul ejaculat. Vasectomia este una din cele mai eficiente metode de contraceptie, rata de esec fiind sub 1%. Contraindicatiile absolute temporare sunt reprezentate de infectii acute pana la vindecarea lor. Contraindicatiile relative sunt: hidrocelul sau varicocelul de dimensiuni mari, hernia inguinala, filaarioza, testicul necoborat, tumori intrascrotale, anemii sau deficite de coagulare, impotenta. Dupa interventie este necesara utilizarea unei metode contraceptive asociate pana se demonstreaza azoospermia (in general spermatozoizii dispar dupa 20 ejaculari, iar intervalul de timp in care se instaleaza azoospermia este 74 zile ‑ 12 saptamani). Interventia se efectueaza cu anestezie locala prin efectuarea a doua incizii mici in regiunea inguinala. Postoperator este recomandat repaus fizic 48 ore. Complicatiile vasectomiei pot fi : infectii locale, hematoame, granuloame de fir. Vasectomia nu afecteaza dinamica sexuala.

Reproducerea asistata

Reproducerea asistata medical se defineste ca totalitatea tehnicilor care implica manipularea clinica si biologica a ovocitelor, spermei sau amandorura, cu sau fara fertilizare in vitro, in scopul obtinerii unei sarcini. Indicatiile sunt infertilitatea de cuplu si evitarea transmiterii unei boli ereditare. Tehnicile au fost standardizate, simplificate si in prezent au o rata destul de mare de succes. Ele sunt inseminarea artificiala, transferul intrafalopian al gametilor si fertilizarea in vitro. Recoltarea ovocitelor se face fie in timpul unui ciclu natural, fie dupa stimulare ovariana cu clomifen, gonadotrofine (fara inhibarea gonadotrofinelor endogene) sau analogi de Gn‑RH (cu inhibarea gonadotrofinelor endogene), aceasta din urma crescand numarul de ovocite recoltate si implicit sansele fertilizarii. In prezent modalitatea unanim acceptata de recoltare a ovocitelor este punctia transvaginala ghidata ecografic, alte cai posibile fiiind punctia transabdominala sau recoltarea laparoscopica. Recent a devenit posibila si utilizarea ovocitelor imature recoltate prin biopsie de ovar. Recoltarea spermatozoizilor se face fie prin masturbare, fie prin punctie testiculara sau stimularea electrica a ejacularii. Sperma este capacitata in vitro prin diferite tehnici (swim‑up sau centrifugare pe gradient de Percoll) si apoi fiecare ovul recoltat este incubat separat cu un numar fix de spermatozoizi. Daca exista probleme de infertilitate masculina se poate recurge la tehnici de micromanipulare a spermei sau ovulului (injectare intracitoplasmatica sau subzonala a spermatozoizilor in ovul

A doua zi dupa incubare se face controlul microscopic al fertilizarii, 2‑3 din embrionii rezultati care arata cel mai promitator sunt transferati intrauterin in stadiul de 2‑4‑8 celule sau in stadiul de blastocist (in functie de protocolul laboratorului respectiv), iar restul pot fi congelati pentru transferuri ulterioare.

Sperma si ovocitele pot fi si ele congelate, in cazul pacientilor care urmeaza sa suporte tratamente ce pot altera calitatea gametilor (radio si chimioterapii) sau castrari chirurgicale. Pentru cuplurile cu afectiuni genetice se poate oferi diagnosticul genetic prenatal prin biopsia de celule embrionare, fiind transferati intrauterin numai embrionii sanatosi

Abrevieri:

17CS = 17 cetosteroizi.

17OH = 17 hidroxisteroizi.

BIP = boala inflamatorie pelvina.

BTS = boli cu transmitere sexuala.

DC = diatermocoagulare.

DIU = dispozitiv intrauterin.

E = estrona.

E = estradiol.

E = estriol.

EKG = electrocardiograma.

EVD = examen vaginal digital.

EVV = examen vaginal cu valvele.

FSH = hormon foliculostimulant.

GnRH = gonadotrofin releasing hormone.

Hb = hemoglobina.

HCG = hormon corionic gonadotrop.

HDL = high density lipoprotein.

HIV = virusul imunodeficientei umane.

HSG = histerosalpingografie.

Ht = hematocrit.

HTA = hipertensiune arteriala.

HUF = hemoragie uterina functionala.

LDL = low density lipoprotein.

LH = hormon luteinizant.

PG = prostaglandina.

PRL = prolactina.

RBW = reactie Bordet Wasserman.

RIA = radioimunologic assay.

RMN = rezonanta magnetica nucleara.

Tbc = tuberculoza.

TC = timp de coagulare.

THS = tratament hormonal de substitutie.

TS = timp de sangerare.

VSH = viteza de sedimentare a hematiilor.