Diagnosticul diferential al apendicitei acute

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL AL APENDICITEI ACUTE

Diagnosticul diferential al apendicitei acute este esential pentru diagnosticul abdomenului acut, deoarece manifestarile clinice nu sunt specifice pentru boala data, dar sunt specifice pentru perturbarile fiziologice si functionale. Astfel, un tablou clinic identic poate fi caracteristic unei mari varietati de procese acute din interiorul sau exteriorul cavitatii peritoneale, care produc aceleasi perturbari functionale ca si apendicita acuta.

In general apendicita acuta este o afectiune destul de frecventa si una cu viza chirurgicala, insa deseori exista tendinta de a superficializa adoptarea deciziei de interventie terapeutica chirurgicala, nemailuand in calcul si posibilele afectiuni medicale cu care aceasta poate fi confundata.

Exista cateva situatii in care operatia este contraindicata, dar, in general, afectiunile care sunt confundate cu apendicita acuta sunt chirurgicale, sau daca nu, totusi nu este gresit sa intervenim cirurgical.

O grava eroare este cea a stabilirii diagnosticului preoperator, bazandu-ne doar pe cateva criterii sau dimpotriva, considerand absenta lor ca fiind sugestiva. Cu alte cuvinte, rolul diagnosticului diferential este acela de a crea o punte intre multiplele suspiciuni de diagnostic ce apar intr-o prima faza si diagnosticele de excludere, ramanand in final numai acele criterii demne de luat in calcul in vederea stabilirii unui diagnostic preoperator cat mai corect.

Acuratetea diagnosticului preoperator ar trebui sa fie in jur de 85 %. Daca este semnificativ mai redusa, inseamna ca anumite operatii sunt abuzive si atunci este de dorit un diagnostic preoperator diferential mai riguros. Pe de alta parte, o acuratete diagnostica de peste 90 % ar trebui sa ne preocupe, intrucat aceasta poate insemna ca anumiti pacienti cu apendicite acute atipice sunt "observati" indelung, in timp ce ar trebui sa se initieze tratamentul chirurgical de urgenta.

Asa cum reiese din cele spuse mai sus la 10-15% din pacientii cu diagnostic preoperator de apendicita acuta in fapt se ascunde o alta patologie, si redau in ordinea descrescatoare a frecventei: limfadenita acuta mezenterica fara prezenta unei leziuni organice (peste 75 % din cazuri), boala inflamatorie acuta pelvina, chistul ovarian bilateral, ruptura foliculului De Graff si gastroenterita acuta. De aceea, este demn de mentionat inca odata rolul salvator pe care il poate avea laparoscopia diagnostica in asemenea situatii incerte.

La patul pacientului, la o prima consultatie si evaluare a cazului, nu ne putem baza decat pe simtul clinic alaturi de un algoritm de diagnostic diferential cat mai complet si corect. In acest scop, trebuie avuti in vedere patru factori majori ce contribuie la intocmirea algoritmului de diagnostic diferential si anume:

1. pozitia anatomica a apendicelui inflamat ( pozitie normala sau varietati de pozitie)
2. stadiul procesului (inflamatie, plastron apendicular sau perforatie)
3. varsta pacientului
4. sexul pacientului

In raport cu acesti factori si avand in vedere faptul ca diagnosticul diferential e ghidat in primul rand de semnele si simptomele clinice, dintre care rolul principal revine durerii, pot fi studiate cateva dintre afectiunile chirurgicale sau medicale cu care apendicita acuta poate fi confundata.

Diagnosticul diferential al suspiciunii de apendicita acuta se va face cu urmatoarele afectiuni si anume:

Afectiuni ale intestinului gros:

Diverticuli cecali

Carcinoame ulcerate ale cecului

Diverticuli sigmoidieni

Carcinoame ulcerate sigmoidiene

Trebuie mentionat insa, ca diverticulitele sau carcinoamele ulcerate ale cecului sau al portiunii drepte a sigmoidului sunt imposibil de diferentiat de apendicita acuta. Studii diagnostice extinse ca durata, in incercarea de realizare a diagnosticului diferential preoperator, nu ofera nici o garantie in acest sens.

Afectiuni ale intestinului subtire

Diverticul Meckel

Enterita acuta regionala (ileita acuta)

Boala Crohn

Inflamatia diverticulului Meckel- determina insa un tablou clinic foarte asemanator cu al apendicitei acute, singura diferenta constand in ceea ce priveste sediul durerilor abdominale, acestea fiind localizate centroabdominal in cazul diverticulitei. Excludem insa din discutie copiii, in cazul carora este binecunoscut faptul ca o colica apendiculara debuteaza frecvent cu dureri periombilicale. Astfel diagnosticul diferential preoperator in aceste cazuri, este pur teoretic si inutil, recunoasterea se face de obicei doar in cursul operatiei, intrucat diverticulul Meckel necesita un tratament similar apendicitei si anume interventia chirurgicala de urgenta.

Enterita regionala acuta - Manifestarile enteritei acute regionale - febra, durere si aparare musculara la nivelul fosei iliace drepte precum si leucocitoza - deseori simuleaza o apendicita acuta. Diareea si starile anorexice, greata si voma, fara a fi insa frecvente, favorizeaza sustinerea diagnosticului de enterita, dar nu sunt suficiente pentru excluderea diagnosticului de apendicita acuta in absenta laparoscoiei sau celiotomiei exploratorii.

Boala CROHN - prin dureri si febra insotite de apararea musculara localizata de obicei in fosa iliaca dreapta, poate fi confundata cu o apendicita. In boala Crohn cu interesare ileocecala efectuarea doar a apendicectomiei este contraindicata, deoarece predispune la fistule stercorale.

Afectiuni la nivelul ciucurilor epiploici

Ciucurii epiploici, structuri adipoase localizate la nivelul intestinului gros, pot suferi adesea torsiuni cu infarctizarea ulterioara a acestora. Simpotomele pot fi minime sau sub forma unei dureri in aria corespunzatoare cadrului colic, cu durata de cateva zile. Modificarea caracterului durerii este neobisnuita, in acest caz, fara a exista o succesiune diagnostica a simptomelor. Pacientul nu pare bolnav, greata si voma sunt rare, iar apetitul nu este afectat de boala. Este prezent un usor grad de aparare musculara, marcat deseori de o rezistenta abdominala dar fara rigiditate.

Afectiuni ale aparatului genital:

(a) aparatul genital feminin

Rata erorilor diagnosticului de apendicita acuta este crescuta la femeile tinere. Sunt astfel prezentate in ordinea descrescatoare a frecventei, afectiunile din sfera aparatului genital feminin ce se preteaza la confuzie cu apendicita acuta:

Boala inflamatorie pelvina

Ruptura foliculului De Graff

Chist ovarian drept torsionat

Endometrioza

Piosalpinx rupt sau nu pe partea dreapta

Anexita acuta dreapta

Boala inflamatorie pelvina

Afectiunea este de regula bilaterala, dar interesarea trompei drepte poate mima o apendicita acuta. Greata si voma sunt aproape intotdeauna prezente la pacientele cu apendicita si doar la aproximativ o jumatate dintre cele cu boala inflamatorie pelvina. Cea mai mare valoare diagnostica a acestor simptome in boala inflamatorie pelvina este absenta lor. Durerea si apararea abdominala sunt de obicei scazute, iar la tuseul vaginal, mobilizarea cervixului este extrem de dureroasa.

Ruperea foliculului De Graff

Este binecunoscut faptul ca ovulatia se asociaza cu revarsare de sange si lichid folicular in peritoneul excavatiei pelvine, urmata de usoara iritatie a acestuia, tradusa clinic prin durere in etajul abdominal inferior de durata si intensitate redusa.

Daca fluidul este neobisnuit de abundent si provine de la ovarul drept, poate simula o apendicita. Durerea si apararea parietala sunt deseori difuze. Leucocitoza si febra sunt minime sau absente. Cand aceasta durere apare la jumatatea ciclului menstrual (a paisprezecea zi de ciclu menstrual) poarta denumirea de Mittelschmerz, denumire data de autorii germani.

Referat: Vitaminele - surse alimentare de vitamine Referat: 41 de sfaturi pentru viata lunga recomandate de doctor

Confuzia cu un piosalpinx rupt sau nu, cu o anexita acuta dreapta, cu un chist de ovar drept eventual torsionat sau cu o sarcina extrauterina, nu este grava deoarece toate au indicatie chirurgicala.

Endometrioza - conditie cunoscuta ca fiind datorata prezetei tesutului functional endometrial in afara cavitatii uterine, este adesea intalnita in diferite localizari cel mai frecvent la nivelul pelvisului interesand ovarele, ligamentele ovariene, fundul de sac Douglas precum si peritoneul uterovezical. Trebuie si ea avuta in vedere in cadrul diagnosticului diferential la pacientele cu istoric de endometrioza pelvina.

(b) aparatul genital masculin

Afectiunile genitale masculine ce trebuiesc diferentiate de apendicita acuta constau in:

• Torsiuni testiculare
• Epididimite acute
• Inflamatia veziculelor seminale

Atat torsiunile testiculare cat si epididimitele acute debuteaza cu dureri epigastrice ce pot masca uneori simptomele locale precoce ale acestor afectiuni, conducand totodata la erori diagnostice cu apendicita acuta, daca nu este efectuat examenul local al aparatului genital.

Inflamatia veziculelor seminale poate mima o apendicita, dar in acest caz se palpeaza o vezicula seminala marita si sensibila la tuseul rectal.

Afectiuni ale tractului urinar

Apendicita acuta survenita la un pacient al carui apendice se gaseste localizat intr-o pozitie anatomica normala si anume in fosa iliaca dreapta, in prelungirea cecului, poate fi confundata cu urmatoarele afectiuni ale tractului urinar, luand in considerare in primul rand raporturile anatomice ale apendicelui cu aceste organe:

Nefrolitiaza dreapta migrata

Litiaza ureterala

Cistopielita

Din punct de vedere clinic, in colica renala dreapta, durerile debuteaza in regiunea lombara dreapta cu iradiere pe fata interna a coapsei drepte si in organele genitale externe: labii mari sau scrot, iar prezenta tulburarilor urinare si manevra Giordano pozitiva in dreapta sunt caracteristice si sustin diagnosticul de nefrolitiaza dreapta migrata. Diagnosticul clinic este mai dificil in cea ce priveste localizarea unui calcul la nivelul ureterului pelvin, intrucat cofuzia dintre acesta si un apendicolit este frecventa (fig.14). Radiografia renovezicala simpla si examenul sumar de urina furnizeaza insa date utile diagnosticului diferential. Ecografia este foarte utila pentru diagnosticul diferential mai ales in cazurile cu obstructie asociata a tractului urinar.

Fig. 14.- Radiografie abdominala simpla evidentiind un apendicolit (sageata) localizat in cadranul drept inferior.

Sunt raportate cazuri de pacienti cu antecedente de eliminare a numerosi calculi renali din dreapta, dar la care o noua durere a fost determinata de o apendicita acuta si sub tratament antispastic diagnosticul corect a fost stabilit tardiv, in faza de peritonita.

Cistopielita prezinta o simptopatologie clinica usor de diferentiat de apendicita acuta, in sprijinul careia vine si examenul sumarului de urina.

Varietati de pozitie ale apendicelui:

Diagnosticul diferential al apendicitei acute se va face in functie de forma topografica dupa cum urmeaza:

a)      Apendicitele retrocecale - trebuie diferentiate de afectiunile urologice si dintre acestea mai ales de litiaza ureterala. Prezenta unui calcul ureteral localizat in vecinatatea apendicelui simuleaza o apendicita retrocecala. Durerea intereseaza labiile, scrotul sau penisul; hematuria, leucocitoza si / sau absenta febrei pledeaza pentru litiaza ureterala. Pielografia confirma diagnosticul.

b)      Apendicitele descendente (pelvine) - la femei trebuiesc diferentiate de afectiunile ginecologice enumerate anterior. Este bine cunoscut faptul ca diagnosticul diferential al apendicitei acute cu afectiunile ginecologice acute la femei, prezinta o serie de dificultati datorate in primul rand tabloului clinic atat de asemanator al celor doua afectiuni .

c)       Conform articolului lui Konstantinov VK, toate pacientele internate pentru o posibila apendicita acuta ar trebui supuse unei anamneze atente, insistand asupra aparatului genital, urmata de tuseu vaginal si tuseu rectal obligatoriu, precum si de ecografie pelvina. De asemenea evolutia acestor paciente trebuie atent urmarita in dinamica, cu repetarea examenului ginecologic ori de cate ori este nevoie.[13]

c)    Formele subhepatice - pot mima o colecistita acuta sau un hidrops vezicular

d) Apendicitele mezoceliace, retroileale - sunt dificil de diagnosticat, deoarece predomina ileusul si durerile centroabdominale.

e)   Apendicita acuta in stanga- este rara si dificil de diagnosticat. Daca nu se deceleaza un situs inversus, diagnosticul este orientat de obicei catre colita, sigmoidita sau diverculita. Examenul computer tomografic este singurul in masura sa stabileasca cu exactitate un diagnostic preoperator de situs inversus.

In momentul intocmirii algoritmului de diagnostic diferential, chirurgul trebuie sa aiba in vedere nu numai anomaliile de pozitie, atat de frecvente ale apendicelui, dar si stadiul in care se afla procesul inflamator de la nivelul acestuia si anume: apendice inflamat, plastron apendicular si apendice perforat.

a)     In ceea ce priveste apendicele inflamat simptomatologia data de acesta trebuie diferentiata de cea cauzata de alte posibile etiologii cu punct de plecare organele din vecinatate, aflate in raport strans cu apendicele, ce au fost discutate anterior.

b)     Apendicele perforat sau peritonita apendiculara trebuie diferentiata in primul rand de:

Apendicita acuta

Alte forme de peritonite:  

Ulcer peptic perforat

Peritonita primara

Ocluzie intestinala

Apendicita acuta - Capacitatea diferentierii apendicitei acute necomplicate de perforatia apendiculara pe baza semnelor clinice este deseori dificila, dar este extrem de importanta, tinand cont de tratamentul diferit al celor doua afectiuni.

Daca in cazul apendicitei acute datele de laborator arata o leucocitoza de aproximativ 12. 000 leu/mm³, o perforatie apendiculara trebuie suspicionata in prezenta febrei de peste 39 ^oC si a leucocitozei de peste 18. 000 leu/mm³. Diagnosticul diferential de certitudine se bazeaza pe tomografia computerizata.[14]

Ulcer peptic perforat - in ulcerul peptic perforat debutul este brusc, cu dureri epigastrice cu caracter de "lovitura de cutit", insotite de contractura abdominala, la un pacient initial afebril, care adesea prezinta antecedente de ulcer. In faza de stare durerea isi schimba sediul localizandu-se in fosa iliaca dreapta, ca urmare a scurgerii continutului digestiv prin firida parieto-colica dreapta.

Peritonita primara - simuleaza rar o apendicita acuta, dar prezinta un tablou clinic foarte asemanator peritonitei difuze, secundara perforatiei apendiculare. Diagnosticul se stabileste prin punctie aspiratie peritoneala. Daca pe frotiuri colorate Gram nu se observa alti germeni in afara cocilor, peritonita este primara si se trateaza medicamentos. Daca flora este mixta, aceasta indica o peritonita secundara.

Ocluzii intestinale - formele neglijate de perforatie apendiculara cu ileus paralitic trebuie diferentiate de ocluziile intestinale.

c) Plastronul apendicular

Trebuie diferentiat de:

• Neoplasmul primar apendicular
• Neoplasmul de cec sau colon
• TBC ileocecala
• Ileita terminala si localizarile ileale ale boli Crohn
• Invaginatii ileocecale
• Chist ovarian drept torsionat
• Tumori retroperitoneale
• Volvulus intestinal sau cecal
• Ptoza renala dreapta
• Abces de psoas
• Torsiune de epiploon
• Epiploite

Neoplasmul primar apendicular - desi este o afectiune rara trebuie totusi inclusa in diagnosticul diferential al plastronului apendicular.

Neoplasmul - de cec sau colon - anamneza atenta mai ales la varstnici, permite decelarea unor pseudo - apendicite proximal de un neoplasm de colon. Prezenta inapetentei, a scaderii ponderale si a tulburarii de tranzit in ultimile luni, atrage atentia asupra posibilitatii cancerului de colon. La radiografia abdominala pe gol se deceleaza nivelele hidro-aerice situate mai frecvent la unghiurile colonului. In prezenta acestui context clinic, interventia chirurgicala efectuata in urgenta, mai ales in situatia unui sindrom ocluziv, impune laparotomia mediana, care permite explorarea corecta a cavitatii peritoneale si sanctiunea chirurgicala adecvata.

Varsta pacientului poate fi in unele cazuri un criteriu ajutator, tinand seama de faptul ca unele afectiuni ce se preteaza la confuzii cu apendicita acuta, apar numai la anumite categorii de varsta si cel mai frecvent la copii. Acestea sunt:

• Limfadenita acuta mezenterica
• Gastroenterita acuta
• Invaginatia intestinala
• Peritonita primitiva pneumococica

Limfadenita acuta mezenterica - afectiune frecvent confundata cu apendicita acuta, se asociaza aproape invariabil cu o afectiune respiratorie superioara. Se caracterizeaza prin discrepanta dintre simptomele generale alarmante (tuse, cefalee, febra, dureri musculare difuze) si suferinta redusa din fosa ilaca dreapta - durerea fiind mult mai putin difuza si sensibilitatea nefiind localizata ca in apendicita. Apararea voluntara poate fi uneori prezenta, dar rigiditatea abdominala este rar intalnita. Poate sa apara o limfadenopatie generalizata.

Anamneza, examenul radiologic pulmonar sunt elemente care pot sugera diagnosticul corect. Probele de laborator sunt insuficiente pentru stabilirea diagnosticului corect, desi aparitia unei relative limfocitoze poate sugera o adenita mezenterica. Supravegherea pacientilor timp de cateva ore este binevenita, daca diagnosticul pare a fi de adenita mezenterica, deoarece este o afectiune autolimitanta, dar daca avem indoieli in privinta diagnosticului, este de preferat a interveni chirurgical de urgenta.

Gastroenterita acuta - este foarte frecventa in copilarie si poate fi, de obicei, usor de diferentiat de apendicita. Gastroenteritele virale, ca afectiuni autolimitante, de etiologii diferite, se caracterizeaza prin diaree apoasa abundenta, greturi si varsaturi. Crampele abdominale preceda scaunele apoase. Abdomenul se relaxeaza intre crampe, fara a evidentia prezenta altor semne clinice. Analizele de laborator sunt in limite normale.

Gastroenteritele bacteriene - si in special cele cu Salmonella, apar ca urmare a ingestiei de alimente contaminate. Ancheta epidemiologica evidentiaza atacuri similare si la alte persoane ce au consumat aceleasi alimente contaminate si vine in sprijinul diagnosticului de gastroenterita bacteriana. Semnele abdominale sunt similare cu cele din cadrul gastroenteritelor virale, dar in unele cazuri durerea abdominala este mai intensa, localizata si asociata cu sensibilitate regionala. Frisoanele si febra fac parte integranta din tabloul clinic. Datele de laborator evidentiaza valori normale ale leucocitelor.

Microorganismele cauzatoare pot fi izolate la 100 % din pacienti, dar culturile necesita un timp indelungat pentru a ajuta clinicianul sa faca un diagnostic diferential la timp al durerii abdominale.

Invaginatia intestinala - in cadrul acestei afectiuni varsta pacientului, este un factor diagnostic important, apendicita fiind rar intalnita sub varsta de doi ani, in timp ce invaginatia idiopatica intereseaza tocmai acest grup de varsta. Afectiunea apare de obicei la copilul bine hranit, debuteaza brusc cu o durere cu caracter aparent de colica. Intre episoadele colicative starea generala a copilului este buna, el parand aparent sanatos. Atacurile dureroase sunt urmate apoi, la cateva ore de la debut, de scaune muco-sangvinolente. La examenul clinic se poate palpa in fosa iliaca dreapta o formatiune tumorala alungita, ce dispare pe parcurs ce invaginatia progreseaza distal, lasand in final fosa iliaca dreapta libera.

Tratamentul optim al invaginatiei intestinale este reducerea acesteia prin irigografie, ceea ce insa poate fi catastrofal intr-o apendicita acuta, mai ales daca s-au observat anterior semnele peritonitei.

Peritonita primitiva pneumococica La copil se impune diagnosticul diferential cu peritonita primitiva pneumococica, la care febra este inalta de la inceput, iar la examenul clinic se constata un focar primitiv pulmonar sau pleural .

Dupa cum s-a discutat, diagnosticul diferential al apendicitei acute difera considerabil la pacientii de sex masculin fata de cei de sex feminin si aceasta deoarece patologia ginecologica a femeii este mult mai vasta decat cea a barbatului

In cadrul diagnosticului diferential al apendicitei acute poate fi adoptat insa si un alt algoritm de diagnostic, avand in vedere, de aceasta data, afectiunile medicale precum si cele chirurgicale cele mai frecvente cu care apendicita acuta ar putea fi in mod eronat confundata.

I. AFECTIUNILE MEDICALE - ce se preteaza la erori de diagnostic cu apendicita acuta sunt urmatoarele:

1) Afectiuni ale aparatului respirator:

• Pneumonii
• Pleurezii bazale

Ambele afectiuni se insotesc de junghi toracic drept, fiind usor de diferentiat clinic si radiologic de apendicita acuta.

2) Afectiuni gastrice:

• Gastroenteritele acute virale sau bacteriene
• Dizenteria
• Tifos exantematic
• Debutul unei hepatite epidemice
• Infectia cu Yersinia
• Infectia cu Campylobacter jejuni
• Febra tifoida

Gastroenteritele acute, febra tifoida , dizenteria, tifosul exantematic, debutul unei hepatite epidemice prin dureri abdominale precum si virozele cu manifestari digestive trebuie recunoscute deoarece interventia chirurgicala este contraindicata.

Infectia cu Yersinia enterocolitica sau pseudotuberculosis - este transmisa prin alimente contaminate, urina si fecale infectate.

Ea cauzeaza o varietate de sindroame clinice incluzand adenita mezenterica, ileita, colita si apendicita acuta. Multe infectii sunt usoare si au un caracter autolimitant, dar unele evolueaza cu septicemii sistemice cu o rata crescuta a mortalitatii in absenta tratamentului. Microorganismele cauzatoare sunt de obicei sensibile la tetraciclina, streptomicina, ampicilina si kanamicina. Suspiciunea preoperatorie a diagnosticului nu trebuie sa intarzie interventia chirurgicala, deoarece apendicita indusa de infectia cu Yersinia nu poate fi diferentiata clinic de apendicita de alta etiologie. In jur de 6 % din cazurile de adenita mezenterica si 5 % din cazurile de apendicita acuta sunt cauzate de infectia cu Yersinia.

Infectia cu Campylobacter jejuni - mimeaza si ea apendicita acuta prin simptomele pe care le genereaza si anume diaree si dureri abdominale. Diagnosticul diferential este realizat pe baza coproculturii, ce urmareste identificarea microorganismului din probe recoltate din scaun si insamantate pe medii uzulale de cultura.

Febra tifoida - este o afectiune rara in prezent, poate ca urmare a erorilor de diagnostic, fiind o boala putin studiata si rar intalnita. Este mai putin acuta decat apendicita, inregistrand un prodrom de cateva zile. Diferentierea este usor de facut datorita prezentei starii de prostratie, rash-ului maculopapular extins pe abdomen si la baza toracelui, bradicardiei si leucopeniei cu limfocitoza. Diagnosticul este confirmat prin culturi de Salmonella typhi din scaun si din sange. Perforatia intestinala, de obicei localizata la nivelul ileonului terminal, apare in 1% din cazuri si necesita interventie chirurgicala de urgenta.

3) Alte afectiuni medicale rare- precum:

• Purpura Henoch- Schonlein
• Colica saturnina
• Crizele tabetice
• Porfirinuria
• Reactii anafilactice abdominale- pot determina tablouri clinice de fals abdomen acut si se pot confunda cu o apendicita.

Purpura Henoch- Schonlein- sindrom ce apare de obicei la 2-3 saptamani dupa o infectie streptococica, se caracterizeaza prin dureri articulare, purpura si nefrita. In cadrul acestui sindrom insa, durerile abdominale sunt accentuate.

II. AFECTIUNI CHIRURGICALE:

Referindu-ne la afectiunile chirurgicale cu care trebuie efectuat diagnosticul diferential al apendicitei acute, cele mai frecvente sunt urmatoarele:

• Colecistita acuta
• Ulcerul perforat
• Infarctul enteromezenteric
• Pancreatita acuta
• Ocluzia intestinala
• Hematomul peretelui abdominal
• Sarcina extrauterina rupta

Colecistita acuta - ca si tablou clinic, aceasta afectiune poate fi confundata cu apendicita acuta numai in cazul in care aceasta din urma survine pe un apendice cu localizare retrocecala, subhepatica, deoarece durerile din colecistita acuta au localizare tipica in hipocondrul drept si iradiere tipica in umarul drept.

Ulcerul peptic perforat inchis - simuleaza apendicita acuta, daca revarsatul gastrointestinal se acumuleaza in foseta paracecala dreapta si daca perforatia se inchide spontan intr-o perioada scurta de timp, semnele clinice abdominale fiind diminuate la maxim.

III. ALTE AFECTIUNI RARE:

• Sindromul Gilbert
• Sterilet migrat, complicat cu perforatie apendiculara

Acestea sunt intr-adevar afectiuni extrem de rare, insa merita mentionate ca si posibile cauze de confuzie cu diagnosticul aparent atat de simplu al apendicitei acute.